Hormon ersättnings terapi - Hormone replacement therapy

Denna artikel handlar om hormonersättningsterapi vid klimakteriet. För andra former, se Hormonterapi .

Hormonersättningsterapi ( HRT ), även känd som menopausal hormonbehandling eller postmenopausal hormonbehandling , är en form av hormonbehandling som används för att behandla symptom i samband med kvinnlig klimakteriet . Dessa symptom kan inkludera värmevallningar , vaginal atrofi , accelererad huden åldras, vaginal torrhet , minskad muskelmassa , sexuell dysfunktion , och benförlust . De är till stor del relaterade till de minskade nivåerna av könshormoner som uppstår under klimakteriet.

De huvudsakliga hormonella medicinerna som används i HRT för klimakteriebesvär är östrogener och gestagener , bland vilka progesteron är det viktigaste naturligt förekommande kvinnliga könshormonet och också ett tillverkat läkemedel som används vid klimakteriet av klimakteriet. Även om båda kan ha symtomatiska fördelar, läggs gestagen specifikt till östrogenregimer när livmodern fortfarande är närvarande. Oöppnad östrogenbehandling främjar förtjockning av endometri och kan öka risken för cancer , medan gestagen minskar denna risk. Androgener som testosteron används ibland också. HRT är tillgängligt via en mängd olika vägar .

De långsiktiga effekterna av HRT på de flesta organsystem varierar beroende på ålder och tid sedan den senaste fysiologiska exponeringen för hormoner, och det kan finnas stora skillnader i individuella regimer, faktorer som har gjort det svårt att analysera effekter. Den Kvinnors Health Initiative (WHI) är en pågående studie av över 27.000 kvinnor som började 1991, med den senaste analyserna tyder på att när påbörjas inom 10 år i klimakteriet minskar HRT all dödlighet och risker av kranskärlssjukdom, osteoporos, och demens; efter 10 år är de fördelaktiga effekterna på dödlighet och kranskärlssjukdom inte längre uppenbara, även om det finns minskade risker för höft- och ryggradsfrakturer och en ökad risk för venös tromboembolism vid oral intag.

"Bioidentiskt" hormonersättning är en utveckling under 2000 -talet och använder tillverkade föreningar med "exakt samma kemiska och molekylära struktur som hormoner som produceras i människokroppen." Dessa är huvudsakligen steroider som härrör från växter och kan vara en komponent i antingen registrerade läkemedel eller specialtillverkade sammansatta preparat, med det senare i allmänhet inte rekommenderat av tillsynsorgan på grund av deras brist på standardisering och formell tillsyn. Bioidentiskt hormonersättning har otillräcklig klinisk forskning för att fastställa dess säkerhet och effekt från och med 2017.

De nuvarande indikationerna för användning från United States Food and Drug Administration (FDA) inkluderar kortvarig behandling av klimakteriebesvär , såsom vasomotoriska värmevallningar eller vaginal atrofi , och förebyggande av osteoporos .

Medicinsk användning

Godkända användningar av HRT i USA inkluderar kortvarig behandling av klimakteriebesvär såsom värmevallningar och vaginal atrofi och förebyggande av osteoporos. Den American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) godkänner HRT för symtomatisk lindring av klimakteriebesvär, och förespråkar dess användning bortom 65 års ålder i lämpliga scenarier. Den nordamerikanska Menopause Society (NAMS) 2016 årsmöte nämnde att HRT kan ha fler fördelar än risker hos kvinnor före 60 års ålder.

Ett uttalande från konsensusexperter publicerat av The Endocrine Society uppgav att när det tas under perimenopausen eller de första åren av klimakteriet medför HRT färre risker än tidigare publicerat och minskar alla dödsorsaker i de flesta scenarier. Den American Association of Clinical endokrinologer (AACE) har också släppt ställningstaganden om godkännande av HRT i lämpliga scenarier.

Kvinnor som får denna behandling är vanligtvis post- , peri- eller kirurgiskt klimakteriet . Klimakteriet är den permanenta menstruationsavbrottet som orsakas av förlust av äggstocksfollikulär aktivitet, definierad som början tolv månader efter den sista naturliga menstruationscykeln. Denna tidpunkt på tolv månader delar klimakteriet i tidiga och sena övergångsperioder som kallas 'perimenopaus' och 'postmenopaus'. För tidig klimakteriet kan uppstå om äggstockarna avlägsnas kirurgiskt , vilket kan göras för att behandla äggstockscancer eller livmodercancer .

Demografiskt sett finns den stora majoriteten av tillgängliga data om postmenopausala amerikanska kvinnor med samtidiga redan existerande tillstånd och en medelålder på över 60 år.

Klimakteriebesvär

Symtom på klimakteriet

HRT ges ofta som en kortvarig lindring av klimakteriebesvär under perimenopausen . Potentiella klimakteriebesvär inkluderar:

Den vanligaste av dessa är förlust av sexuell drift och vaginal torrhet .

Hjärtsjukdom

Riskerna för kranskärlssjukdom med HRT varierar beroende på ålder och tid sedan klimakteriet.

Effekten av HRT i klimakteriet verkar vara divergerande, med lägre risk när den startas inom fem år, men ingen effekt efter tio. Det kan finnas en ökning av hjärtsjukdomar om HRT ges tjugo år efter klimakteriet. Denna variation har lett till att vissa recensioner tyder på att det inte finns någon signifikant effekt på sjuklighet. Dessutom är det ingen skillnad i långtidsdödlighet från HRT, oavsett ålder.

En Cochrane -granskning föreslog att kvinnor som började HRT mindre än 10 år efter klimakteriet hade lägre dödlighet och kranskärlssjukdom , utan någon stark effekt på risken för stroke och lungemboli . De som började behandlingen mer än 10 år efter klimakteriet visade liten effekt på dödlighet och kranskärlssjukdom, men ökad risk för stroke. Båda terapierna hade ett samband med venösa blodproppar och lungemboli.

HRT med östrogen och progesteron förbättrar också kolesterolnivåerna . Med klimakteriet minskar HDL , medan LDL , triglycerider och lipoprotein ökar, mönster som vänds med östrogen. Utöver detta, HRT förbättrar hjärtsammandragning , koronarblodflöde, sockermetabolism , och minskar blodplättaggregatbildning och plackbildning . HRT kan främja omvänd kolesteroltransport genom induktion av kolesterol ABC -transportörer . HRT resulterar också i en stor minskning av det pro-trombotiska lipoproteinet a . Studier av kardiovaskulär sjukdom med testosteronbehandling har blandats, varav några tyder på ingen effekt eller en mild negativ effekt, även om andra har visat en förbättring av surrogatmarkörer som kolesterol, triglycerider och vikt. Testosteron har en positiv effekt på kärlens endotelfunktion och ton med observationsstudier som tyder på att kvinnor med lägre testosteron kan ha större risk för hjärtsjukdom. Tillgängliga studier begränsas av liten urvalsstorlek och studiedesign. Lågt könshormonbindande globulin, som uppstår med klimakteriet, är associerat med ökat kroppsmassindex och risk för typ 2 -diabetes.

Blodproppar

Koagel i den större saphenösa venen ; oral östrogen är förknippad med ökad risk för venösa blodproppar på grund av ökad leverbildning av vitamin K -beroende blodproppar .

Effekter av hormonersättningsterapi på venös blodproppsbildning och potential för lungemboli kan variera med olika östrogen- och gestagenterapier och med olika doser eller användningsmetoder. Jämförelser mellan administreringsvägar tyder på att när östrogener appliceras på huden eller slidan, finns det en lägre risk för blodproppar, medan vid oral användning ökar risken för blodproppar och lungemboli. Hud- och vaginalvägar för hormonbehandling är inte föremål för första passmetabolism och saknar därför de anabola effekter som oral terapi har på leversyntes av vitamin K -beroende koagulationsfaktorer , vilket möjligen förklarar varför oral behandling kan öka blodproppsbildningen.

Medan en granskning från 2018 visade att att ta progesteron och östrogen tillsammans kan minska denna risk, rapporterade andra recensioner en ökad risk för blodproppar och lungemboli när östrogen och gestagen kombinerades, särskilt när behandlingen startades 10 år eller mer efter klimakteriet och när kvinnorna var äldre än 60 år.

Risken för venös tromboembolism kan minskas med bioidentiska preparat, även om forskning om detta endast är preliminär.

Risk för venös tromboembolism (VTE) med hormonbehandling och preventivmedel (QResearch/CPRD)
Typ Rutt Mediciner Oddskvot (95% KI )
Menopausal hormonbehandling Oral Estradiol ensam
    ≤1 mg/dag
    > 1 mg/dag		 1,27 (1,16–1,39)*
1,22 (1,09–1,37)*
1,35 (1,18–1,55)*
Konjugerade östrogener ensam
    ≤0.625 mg / dag
    > 0,625 mg / dag		 1,49 (1,39–1,60)*
1,40 (1,28–1,53)*
1,71 (1,51–1,93)*
Estradiol/medroxiprogesteronacetat 1,44 (1,09–1,89)*
Estradiol/dydrogesteron
    ≤1 mg/dag E2
    > 1 mg/dag E2 		1,18 (0,98–1,42)
1,12 (0,90–1,40)
1,34 (0,94–1,90)
Estradiol/noretisteron
    ≤1 mg/dag E2
    > 1 mg/dag E2 		1,68 (1,57–1,80)*
1,38 (1,23–1,56)*
1,84 (1,69–2,00)*
Estradiol/norgestrel eller estradiol/drospirenon 1,42 (1,00–2,03)
Konjugerade östrogener/medroxiprogesteronacetat 2.10 (1.92–2.31)*
Konjugerade östrogener/norgestrel
    ≤0,625 mg/dag CEE
    > 0,625 mg/dag CEE 		1,73 (1,57–1,91)*
1,53 (1,36–1,72)*
2,38 (1,99–2,85)*
Tibolon ensam 1,02 (0,90–1,15)
Raloxifene ensam 1,49 (1,24–1,79)*
Transdermal Estradiol ensam
   ≤50 μg/dag
   > 50 μg/dag		 0,96 (0,88–1,04)
0,94 (0,85–1,03)
1,05 (0,88–1,24)
Estradiol / gestagen 0,88 (0,73–1,01)
Vaginal Estradiol ensam 0,84 (0,73–0,97)
Konjugerade östrogener ensamma 1,04 (0,76–1,43)
Kombinerad preventivmedel Oral Etinylestradiol/noretisteron 2,56 (2,15–3,06)*
Etinylöstradiol/levonorgestrel 2,38 (2,18–2,59)*
Etinylestradiol/norgestimat 2,53 (2,17–2,96)*
Etinylöstradiol/desogestrel 4,28 (3,66–5,01)*
Etinylöstradiol/gestoden 3,64 (3,00–4,43)*
Etinylöstradiol/drospirenon 4,12 (3,43–4,96)*
Etinylöstradiol/cyproteronacetat 4,27 (3,57–5,11)*
Anmärkningar: (1) Kapslade fall-kontrollstudier (2015, 2019) baserat på data från QResearch och Clinical Practice Research Datalink (CPRD) databaser. (2) Bioidentiskt progesteron inkluderades inte, men det är känt att det är förknippat med ingen ytterligare risk i förhållande till enbart östrogen. Fotnoter: * = Statistiskt signifikant ( p <0,01). Källor : Se mall.

Stroke

Flera studier tyder på att risken för HRT-relaterad stroke är frånvarande om behandlingen startas inom fem år efter klimakteriet, och att föreningen är frånvarande eller till och med förebyggande när den ges via icke-orala vägar. Risken för ischemisk stroke ökade under tiden för intervention i WHI, utan någon signifikant effekt efter avslutad behandling och ingen skillnad i dödlighet vid långsiktig uppföljning. När oral syntetisk östrogen eller kombinerad behandling med östrogen-gestagen försenas till 5 år från klimakteriet har kohortstudier på svenska kvinnor föreslagit en koppling till hemorragisk och ischemisk stroke . En annan stor kohort av danska kvinnor föreslog att den specifika administreringssättet var viktigt och fann att även om oralt östrogen ökade risken för stroke, hade absorptionen genom huden ingen påverkan och vaginal östrogen hade faktiskt en minskad risk.

Endometrial cancer

Endometriecancer kan associeras med HRT, särskilt hos dem som inte tar ett gestagen .

Hos postmenopausala kvinnor minskar kontinuerligt kombinerat östrogen plus progestin förekomsten av endometriecancer. Varaktigheten av gestagenterapi bör vara minst 14 dagar per cykel för att förhindra endometriell sjukdom.

Endometrial cancer har grupperats i två former i samband med hormonersättning. Typ 1 är den vanligaste, kan associeras med östrogenbehandling och är vanligtvis låg. Typ 2 är inte relaterad till östrogenstimulering och vanligtvis högre betyg och sämre prognos. Den endometriehyperplasi som leder till endometrial cancer med östrogenterapi kan förhindras genom samtidig administrering av progestogen . Den omfattande användningen av högdos östrogener för preventivmedel på 1970-talet tros ha lett till en signifikant ökning av förekomsten av endometriecancer av typ 1.

Paradoxalt nog främjar gestagener tillväxt av livmoderfibrer , och ultraljud i bäckenet kan utföras innan HRT påbörjas för att säkerställa att det inte finns några underliggande livmoders- eller endometriella lesioner.

Androgener stimulerar inte endometrial proliferation hos kvinnor efter klimakteriet och verkar hämma proliferationen som östrogen inducerar till en viss grad.

Det finns otillräckliga bevis av hög kvalitet för att informera kvinnor som överväger hormonersättningsterapi efter behandling för livmodercancer.

Bröstcancer

Studier av sambandet mellan bröstcancer och hormonersättning är inkonsekventa och varierar med typen av ersättning och tid sedan klimakteriet. Medan vissa utvärderingar tyder på en ökad risk, minskar den i andra. Denna inkonsekvens av effekt har föreslagits innebära en brist på meningsfull inverkan av HRT på risken för bröstcancer.

Det finns en icke-statistiskt signifikant ökad andel bröstcancer för hormonersättningsterapi med syntetiskt progesteron. Risken kan minskas med bioidentiskt progesteron, även om den enda prospektiva studien som föreslog att detta var understyrd på grund av sällsynta bröstcancer i kontrollpopulationen . Det har hittills inte gjorts några randomiserade kontrollerade studier . Den relativa risken för bröstcancer varierar också beroende på intervallet mellan klimakteriet och HRT och vägen för syntetisk gestagenadministrering.

Den senaste uppföljningen av Women's Health Inititiative-deltagarna visade en lägre förekomst av bröstcancer hos posthysterektomi-deltagare som tog hästostrogen ensam, även om den relativa risken ökades om östrogen togs med medroxiprogesteron. Östrogen ges vanligtvis bara ensamt vid en hysterektomi på grund av effekten av oöppnat östrogen på livmodern.

HRT har starkare associerats med risk för bröstcancer hos kvinnor med lägre kroppsmassindex (BMI). Ingen bröstcancerassociation har hittats med BMI över 25 år. Det har föreslagits av vissa att frånvaron av signifikant effekt i några av dessa studier kan bero på selektiv recept för överviktiga kvinnor som har högre baseline -östron eller mycket lågt progesteronserumnivåer efter oral administrering som leder till en hög tumörinaktiveringshastighet.

Att utvärdera responsen av bröstvävnadstäthet på HRT med hjälp av mammografi verkar hjälpa till att bedöma graden av risk för bröstcancer i samband med terapi; kvinnor med tät eller blandad tät bröstvävnad har högre risk att utveckla bröstcancer än de med vävnad med låg densitet.

Mikroniserat progesteron verkar inte vara associerat med risk för bröstcancer när det används i mindre än 5 år med begränsade data som tyder på en ökad risk vid användning under längre tid.

En retrospektiv Cox proportionell riskanalys från Richard Neapolitan godkände den minskade risken för bröstcancer med konjugerad häst östrogenanvändning ensam, men föreslog också att konjugerad hästöstrogen med medroxiprogesteronacetat var associerat med en riskminskning av bröstcancer och att bioidentisk hormonbehandling inte var associerad med en statistiskt signifikant effekt. Det har inte gjorts några prospektiva randomiserade kliniska prövningar som jämför de två administreringssätten med avseende på bröstcancer.

För kvinnor som tidigare har haft bröstcancer rekommenderas att man först överväger andra alternativ för menopausala effekter, till exempel bisfosfonater eller selektiva östrogenreceptormodulatorer (SERM) för osteoporos, kolesterolsänkande medel och aspirin för hjärt-kärlsjukdom och vaginal östrogen för lokala symptom. Observationsstudier av systemisk HRT efter bröstcancer är i allmänhet betryggande. Om HRT är nödvändigt efter bröstcancer kan enbart östrogenbehandling eller östrogenbehandling med gestagen vara säkrare alternativ än kombinerad systemisk behandling. Hos kvinnor som är BRCA1- eller BRCA2 -mutationsbärare verkar HRT inte påverka risken för bröstcancer. Det relativa antalet kvinnor som använder HRT som också får regelbundna mammografiundersökningar är högre än hos kvinnor som inte använder HRT, en faktor som har föreslagits bidra till olika bröstcancerdetekteringsgrader i de två grupperna.

Med androgenbehandling har prekliniska studier föreslagit en hämmande effekt på bröstvävnad, men majoriteten av epidemiologiska studier tyder på en positiv koppling.

Världsomspännande epidemiologiska bevis på risk för bröstcancer med klimakteriet hormonbehandling ( CGHFBC , 2019)
Terapi <5 år 5–14 år 15+ år
Fall RR (95% CI ) Fall RR (95% CI ) Fall RR (95% CI )
Östrogen ensam 1259 1,18 (1,10–1,26) 4869 1,33 (1,28–1,37) 2183 1,58 (1,51–1,67)
    Av östrogen
        Konjugerade östrogener 481 1,22 (1,09–1,35) 1910 1,32 (1,25–1,39) 1179 1,68 (1,57–1,80)
        Estradiol 346 1,20 (1,05–1,36) 1580 1,38 (1,30–1,46) 435 1,78 (1,58–1,99)
        Estropipat (estronsulfat) 9 1,45 (0,67–3,15) 50 1,09 (0,79–1,51) 28 1,53 (1,01–2,33)
        Estriol 15 1,21 (0,68–2,14) 44 1,24 (0,89–1,73) 9 1,41 (0,67–2,93)
        Andra östrogener 15 0,98 (0,46–2,09) 21 0,98 (0,58–1,66) 5 0,77 (0,27–2,21)
    På väg
        Orala östrogener - - 3633 1,33 (1,27–1,38) - -
        Transdermala östrogener - - 919 1,35 (1,25–1,46) - -
        Vaginala östrogener - - 437 1,09 (0,97–1,23) - -
Östrogen och gestagen 2419 1,58 (1,51–1,67) 8319 2,08 (2,02–2,15) 1424 2,51 (2,34–2,68)
    Av gestagen
        (Levo) norgestrel 343 1,70 (1,49–1,94) 1735 2.12 (1.99–2.25) 219 2,69 (2,27–3,18)
        Noretisteronacetat 650 1,61 (1,46–1,77) 2642 2,20 (2,09–2,32) 420 2,97 (2,60–3,39)
        Medroxyprogesteronacetat 714 1,64 (1,50–1,79) 2012 2,07 (1,96–2,19) 411 2,71 (2,39–3,07)
        Dydrogesteron 65 1,21 (0,90–1,61) 162 1,41 (1,17–1,71) 26 2,23 (1,32–3,76)
        Progesteron 11 0,91 (0,47–1,78) 38 2,05 (1,38–3,06) 1 -
        Promegestone 12 1,68 (0,85–3,31) 19 2,06 (1,19–3,56) 0 -
        Nomegestrolacetat 8 1,60 (0,70–3,64) 14 1,38 (0,75–2,53) 0 -
        Andra gestagener 12 1,70 (0,86–3,38) 19 1,79 (1,05–3,05) 0 -
    Efter progestogenfrekvens
        Kontinuerlig - - 3948 2,30 (2,21–2,40) - -
        Intermittent - - 3467 1,93 (1,84–2,01) - -
Progestogen ensam 98 1,37 (1,08–1,74) 107 1,39 (1,11–1,75) 30 2.10 (1.35–3.27)
    Av gestagen
        Medroxyprogesteronacetat 28 1,68 (1,06–2,66) 18 1,16 (0,68–1,98) 7 3,42 (1,26–9,30)
        Noretisteronacetat 13 1,58 (0,77–3,24) 24 1,55 (0,88–2,74) 6 3,33 (0,81–13,8)
        Dydrogesteron 3 2,30 (0,49–10,9) 11 3,31 (1,39–7,84) 0 -
        Andra gestagener 8 2,83 (1,04–7,68) 5 1,47 (0,47–4,56) 1 -
Diverse
    Tibolon - - 680 1,57 (1,43–1,72) - -
Anmärkningar: Metaanalys av världsomspännande epidemiologiska bevis på klimakteriet hormonbehandling och risk för bröstcancer av Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (CGHFBC). Helt justerade relativa risker för nuvarande kontra aldrig-användare av klimakteriet hormonbehandling. Källa : Se mall.
Risk för bröstcancer med menopausal hormonbehandling i stora observationsstudier (Mirkin, 2018)
Studie Terapi Hazard ratio (95% CI )
E3N-EPIC: Fournier et al. (2005) Östrogen ensam 1,1 (0,8–1,6)
Östrogen plus progesteron
    Transdermal östrogen Oralt
    östrogen		 0,9 (0,7–1,2)
0,9 (0,7–1,2)
Inga händelser
Östrogen plus
    gestagen Transdermal östrogen Oralt
    östrogen		 1.4 (1.2–1.7)
1.4 (1.2–1.7)
1.5 (1.1–1.9)
E3N-EPIC: Fournier et al. (2008) Oralt östrogen ensam 1,32 (0,76–2,29)
Oralt östrogen plus gestagen
    Progesteron
    Dydrogesteron
    Medrogestone
    Klormadinonacetat
    Cyproteronacetat
    Promegestone
    Nomegestrolacetat
    Noretisteronacetat
    Medroxiprogesteronacetat
Analyseras inte en
0,77 (0,36-1,62)
2,74 (1,42-5,29)
2,02 (1,00-4,06)
2,57 (1,81-3,65)
1,62 (0,94-2,82)
1,10 (0,55-2,21)
2,11 (1,56-2,86)
1,48 (1,02-2,16 )
Transdermal östrogen ensam 1,28 (0,98–1,69)
Transdermal östrogen plus gestagen
    Progesteron
    Dydrogesteron
    Medrogestone
    Chlormadinonacetat
    Cyproteronacetat
    Promegestone
    Nomegestrolacetat
    Noretisteronacetat
    Medroxyprogesteronacetat
1,08 (0,89–1,31)
1,18 (0,95–1,48)
2,03 (1,39–2,97)
1,48 (1,05–2,09)
Ej analyserat a
1,52 (1,19–1,96)
1,60 (1,28–2,01)
Ej analyserat a
Ej analyserat a
E3N-EPIC: Fournier et al. (2014) Östrogen ensam 1,17 (0,99–1,38)
Östrogen plus progesteron eller dydrogesteron 1,22 (1,11–1,35)
Östrogen plus gestagen 1,87 (1,71–2,04)
CECILE: Cordina-Duverger et al. (2013) Östrogen ensam 1,19 (0,69–2,04)
Östrogen och gestagen
    progesteron
    Progestiner
        Progesteron derivat
        Testosteron derivat		 1,33 (0,92–1,92)
0,80 (0,44–1,43)
1,72 (1,11–2,65)
1,57 (0,99–2,49)
3,35 (1,07–10,4)
Fotnoter: a = Ej analyserat, färre än 5 fall. Källor : Se mall.
Risk för bröstcancer med menopausal hormonbehandling efter längd i stora observationsstudier (Mirkin, 2018)
Studie Terapi Hazard ratio (95% CI )
E3N-EPIC: Fournier et al. (2005) a Transdermal östrogen plus progesteron
    <2 år
    2–4 år
    ≥4 år
0,9 (0,6–1,4)
0,7 (0,4–1,2)
1,2 (0,7–2,0)
Transdermal östrogen plus gestagen
    <2 år
    2–4 år
    ≥4 år
1,6 (1,3–2,0)
1,4 (1,0–1,8)
1,2 (0,8–1,7)
Oralt östrogen plus gestagen
    <2 år
    2–4 år
    ≥4 år
1,2 (0,9–1,8)
1,6 (1,1–2,3)
1,9 (1,2–3,2)
E3N-EPIC: Fournier et al. (2008) Östrogen plus progesteron
    <2 år
    2–4 år
    4–6 år
    ≥6 år
0,71 (0,44–1,14)
0,95 (0,67–1,36)
1,26 (0,87–1,82)
1,22 (0,89–1,67)
Östrogen plus dydrogesteron
    <2 år
    2–4 år
    4–6 år
    ≥6 år
0,84 (0,51–1,38)
1,16 (0,79–1,71)
1,28 (0,83–1,99)
1,32 (0,93–1,86)
Östrogen plus andra gestagener
    <2 år
    2–4 år
    4–6 år
    ≥6 år
1,36 (1,07–1,72)
1,59 (1,30–1,94)
1,79 (1,44–2,23)
1,95 (1,62–2,35)
E3N-EPIC: Fournier et al. (2014) Östrogener plus progesteron eller dydrogesteron
    <5 år
    ≥5 år
1,13 (0,99–1,29)
1,31 (1,15–1,48)
Östrogen plus andra gestagener
    <5 år
    ≥5 år
1,70 (1,50–1,91)
2,02 (1,81–2,26)
Fotnoter: a = Oralt östrogen plus progesteron analyserades inte eftersom det var ett lågt antal kvinnor som använde denna terapi. Källor : Se mall.

Äggstockscancer

HRT är förknippat med en ökad risk för äggstockscancer , där kvinnor som använder HRT har cirka ytterligare ett fall av äggstockscancer per 1 000 användare. Denna risk minskar när gestagenterapi ges samtidigt, i motsats till enbart östrogen, och minskar också med ökande tid sedan behandlingen avbryts. När det gäller den specifika subtypen kan det finnas en högre risk för serös cancer , men ingen koppling till klar cell , endometrioid eller slemhinnig äggstockscancer . Hormonell behandling hos överlevande av äggstockscancer efter kirurgiskt avlägsnande av äggstockarna anses generellt ha förbättrat överlevnadsgraden.

Andra maligniteter

Kolorektal cancer

I WHI hade kvinnor som tog kombinerad östrogen-progesteronbehandling lägre risk att få kolorektal cancer . Men de cancerformer de hade var mer benägna att ha spridit sig till lymfkörtlar eller avlägsna platser än kolorektal cancer hos kvinnor som inte tog hormoner. Hos överlevande av kolorektal cancer anses användningen av HRT leda till lägre risk för återfall och total dödlighet.

Livmoderhalscancer

Det verkar finnas en signifikant minskad risk för livmoderhalscellulös cellcancer hos postmenopausala kvinnor som behandlats med HRT och en svag ökning av adenokarcinom. Inga studier har rapporterat en ökad risk för återfall när HRT används med överlevande av livmoderhalscancer.

Sexuell funktion

Se även: Testosteron (medicinering) § Kvinnor
Atrofi av slemhinnan i slidan som uppstår vid klimakteriet.

HRT kan hjälpa till med bristen på sexuell lust och sexuell dysfunktion som kan uppstå vid klimakteriet. Epidemiologiska undersökningar av kvinnor mellan 40–69 år tyder på att 75% av kvinnorna förblir sexuellt aktiva efter klimakteriet. Med ökande livslängd lever kvinnor idag en tredjedel eller mer av sina liv i ett postmenopausalt tillstånd, en period under vilken hälsosam sexualitet kan vara en integrerad del av deras livskvalitet .

Minskad libido och sexuell dysfunktion är vanliga problem hos postmenopausala kvinnor, en enhet som hänvisas till hypoaktiv sexuell lustsjukdom (HSDD); dess tecken och symtom kan båda förbättras med HRT. Flera hormonella förändringar sker under denna period, inklusive en minskning av östrogen och en ökning av follikelstimulerande hormon . För de flesta kvinnor sker majoriteten av förändringen under de sena perimenopausala och postmenopausala stadierna. Minskning av könshormonbindande globulin (SHBG) och inhibin (A och B) förekommer också. Testosteron finns hos kvinnor på en lägre nivå än män, toppar vid 30 års ålder och sjunker gradvis med åldern; det finns mindre variation under klimakteriet övergången i förhållande till östrogen och progesteron.

Ett globalt samförståndsuttalande har meddelat att postmenopausalt testosteronersättning till nivåer som är ungefärliga före menopausala nivåer kan vara en effektiv behandling för HSDD. Säkerhetsinformation för testosteronbehandling är inte tillgänglig efter 2 års kontinuerlig behandling, men dosering över fysiologiska nivåer rekommenderas inte. Testosteronplåster har visat sig återställa sexuell lust hos kvinnor efter klimakteriet. Det finns otillräckliga data för att utvärdera effekten av testosteronersättning på hjärtsjukdomar, bröstcancer, där de flesta försöken har inkluderat kvinnor som tagit samtidigt östrogen och progesteron och med testosteronbehandling i sig själv som relativt kort. Vid fastställandet av denna begränsade data har testosteronbehandling inte associerats med biverkningar.

Inte alla kvinnor är lyhörda, särskilt de med redan existerande sexuella svårigheter. Östrogenersättning kan återställa vaginala celler, pH -nivåer och blodflöde till slidan, som alla tenderar att försämras i början av klimakteriet. Smärta eller obehag med sex verkar vara den mest lyhörda komponenten för östrogen. Det har också visat sig ha positiva effekter på urinvägarna. Östrogen kan också minska vaginal atrofi och öka sexuell upphetsning , frekvens och orgasm .

Effekten av hormonersättning kan minska hos vissa kvinnor efter långvarig användning. Ett antal studier har också funnit att de kombinerade effekterna av östrogen/androgenersättningsterapi kan öka libido och upphetsning över östrogen ensam. Tibolone , en syntetisk steroid med östrogena, androgena och gestagena egenskaper som finns i Europa, har förmågan att förbättra humör, libido och fysisk symptomatologi. I olika placebokontrollerade studier har förbättringar av vasomotoriska symptom, känslomässigt svar, sömnstörningar, fysiska symtom och sexuell lust setts, även om det också har en liknande riskprofil som konventionell HRT.

Neurodegenerativa störningar

För förebyggande, föreslog WHI att HRT kan öka risken för demens om det initieras efter 65 års ålder, men har ett neutralt resultat eller är neuroskyddande för personer mellan 50–55 år. Andra studier av perimenopaus har visat att HRT konsekvent är associerat med en lägre risk för Alzheimers. Med Parkinson finns det en konsekvent mekanism inom grundvetenskaper som tyder på en skyddande effekt, även om kliniska och epidemiologiska studier visar att det inte har visat någon koppling eller otvetydiga resultat. En dansk studie föreslog dock en ökad risk för Parkinson med HRT, även om detta endast var statistiskt signifikant i cykliska doseringsscheman.

När det gäller behandling har randomiserade studier visat att HRT förbättrar exekutions- och uppmärksamhetsprocesser utanför demenssammanhang hos postmenopausala kvinnor, både hos de som är asymptomatiska och hos personer med lätt kognitiv funktionsnedsättning. Östrogenersättning tycks förbättra motoriska symtom och aktiviteter i det dagliga livet hos kvinnor efter klimakteriet med Parkinson, med en betydande förbättring av UPDRS -poängen . Kliniska prövningar har också visat att testosteronersättning är associerad med små statistiskt signifikanta förbättringar av verbalt lärande och minne hos postmenopausala kvinnor. DHEA har inte visat sig förbättra kognitiv prestanda efter klimakteriet. Pre-kliniska studier indikerar att endogent östrogen och testosteron är neuroskyddande och kan förhindra deponering av amyloid i hjärnan.

Muskel och ben

Det finns en stor minskning av risken för höftfraktur under behandlingen; detta kvarstår efter att HRT stoppats, men i mindre grad. Det hjälper också kollagenbildning , vilket i sin tur förbättrar intervertebral skiva och benstyrka.

Hormonersättningsterapi i form av östrogen och androgen kan vara effektivt för att vända effekterna av åldrande på muskler. Lägre testosteron är associerat med lägre bentäthet och högre fritt testosteron är associerat med lägre höftfraktur hos äldre kvinnor. Testosteronbehandling, som kan användas för minskad sexuell funktion, kan också öka bentätheten och muskelmassan.

Bieffekter

Biverkningar vid HRT förekommer med varierande frekvens och inkluderar:

Allmänning

Ovanlig

Kontraindikationer

Följande är absoluta och relativa kontraindikationer för HRT:

Absoluta kontraindikationer

Relativa kontraindikationer

Historia och forskning

Utvinningen av cees från urin från gravida ston ledde till marknadsföring 1942 av Premarin , en av de tidigare formerna av östrogen som skall införas. Från den tiden fram till mitten av 1970-talet administrerades östrogen utan tilläggsgestagen. Från och med 1975 började studier visa att utan progestogen resulterade ostridig östrogenbehandling med Premarin i 8-faldigt ökad risk för endometriecancer , vilket så småningom fick försäljningen av Premarin att rasa. Det var erkänt i början av 1980 -talet att tillsatsen av ett gestagen till östrogen minskade denna risk för endometrium. Detta ledde till utvecklingen av kombinerad östrogen -gestagenterapi, oftast med en kombination av konjugerat hästöstrogen (Premarin) och medroxiprogesteron (Provera).

Försök

Kvinnors hälsainitiativförsök genomfördes mellan 1991 och 2006 och var de första stora, dubbelblinda , placebokontrollerade kliniska prövningarna av HRT hos friska kvinnor. Deras resultat var både positiva och negativa, vilket tyder på att det under själva hormonterapin ökar invasiv bröstcancer , stroke och lungproppar . Andra risker inkluderar ökad endometriecancer , gallblåsersjukdom och urininkontinens , medan fördelarna inkluderar minskade höftfrakturer , minskad förekomst av diabetes och förbättring av vasomotoriska symptom. Det finns också en ökad risk för demens med HRT hos kvinnor över 65 år, men vid yngre åldrar verkar det vara neuroskyddande. Efter att HRT upphörde fortsatte WHI att observera sina deltagare och fann att de flesta av dessa risker och fördelar försvann, även om en viss förhöjning av risken för bröstcancer kvarstod. Andra studier har också föreslagit en ökad risk för äggstockscancer .

WHI -armen som fick kombinerad östrogen- och gestagenterapi stängdes för tidigt 2002 av dess datakontrollkommitté (DMC) på grund av upplevda hälsorisker, även om detta inträffade ett helt år efter att data tyder på ökad risk blev uppenbara. År 2004 stängdes också armen av WHI där patienter efter hysterektomi som behandlades med enbart östrogen stängdes av DMC. Klinisk medicinsk praxis förändrades baserat på två parallella Women's Health Initiative (WHI) studier av HRT. Tidigare studier var mindre och många av kvinnor som valde hormonbehandling. En del av parallellstudierna följde över 16 000 kvinnor i genomsnitt 5,2 år, varav hälften tog placebo , medan den andra hälften tog en kombination av CEE och MPA (Prempro). Denna WHI-östrogen-plus-gestagen-studie avbröts i förtid 2002 eftersom preliminära resultat föreslog risker med kombinerade CEE och progestiner överskred deras fördelar. Den första rapporten om den stoppade WHI-östrogen-plus-gestagenstudien kom i juli 2002.

Initiala data från WHI 2002 föreslog att dödligheten skulle vara lägre när HRT påbörjades tidigare, mellan 50 till 59 år, men högre när det började efter 60 års ålder. Hos äldre patienter var det en uppenbar ökad förekomst av bröstcancer , hjärtinfarkt , venös trombos och stroke , även om en minskad förekomst av kolorektal cancer och benfraktur . Vid den tidpunkten rekommenderade WHI kvinnor med icke-kirurgisk klimakteriet att ta den lägsta möjliga dosen HRT för kortast möjliga tid för att minimera associerade risker. Några av WHI -resultaten hittades återigen i en större nationell studie gjord i Storbritannien , känd som Million Women Study (MWS). Som ett resultat av dessa fynd minskade antalet kvinnor som tog HRT snabbt. År 2012 drog USA: s förebyggande arbetsgrupp (USPSTF) slutsatsen att de skadliga effekterna av kombinerad östrogen- och gestagenterapi sannolikt översteg fördelarna med kronisk sjukdom.

År 2002 när den första WHI -uppföljningsstudien publicerades, med HRT hos postmenopausala kvinnor, hade både äldre och yngre åldersgrupper en något högre förekomst av bröstcancer , och både hjärtinfarkt och stroke ökade hos äldre patienter, men inte hos yngre deltagarna. Bröstcancer ökade hos kvinnor som behandlades med östrogen och ett gestagen, men inte med östrogen och progesteron eller östrogen ensam. Behandling med ostoppat östrogen (dvs en östrogen ensam utan gestagen) är kontraindicerad om livmodern fortfarande är närvarande, på grund av dess proliferativa effekt på endometriet . WHI fann också en minskad förekomst av kolorektal cancer när östrogen och ett gestagen användes tillsammans, och viktigast av allt, en minskad förekomst av benfrakturer. I slutändan fann studien olika resultat för alla orsaker till dödlighet med HRT och fann att det var lägre när HRT påbörjades under 50–59 år, men högre när det började efter 60 års ålder. Författarna till studien rekommenderade kvinnor med icke-kirurgisk klimakteriet ta den lägsta möjliga dosen hormoner under den kortaste tiden för att minimera risken.

De data som publicerades av WHI föreslog kompletterande östrogen ökad risk för venös tromboembolism och bröstcancer men var skyddande mot osteoporos och kolorektal cancer , medan påverkan på hjärt -kärlsjukdom var blandad. Dessa resultat fick senare stöd i försök från Storbritannien, men inte i nyare studier från Frankrike och Kina. Genetisk polymorfism tycks vara associerad med interindividuell variation i metaboliskt svar på HRT hos postmenopausala kvinnor.

Resultat av Women's Health Initiative (WHI) menopausala hormonbehandling randomiserade kontrollerade studier
Kliniskt resultat Hypoteserad
effekt på risk 		Östrogen och gestagen
( CE 0,625 mg/dag po + MPA 2,5 mg/dag po)
(n = 16 608, med livmoder, 5,2–5,6 år uppföljning) 		Östrogen ensamt
( CE 0,625 mg / dag po)
(n = 10.739, ingen livmoder, 6,8-7,1 år uppföljning)
HR 95% CI AR HR 95% CI AR
Kranskärlssjukdom Minskade 1.24 1.00–1.54 +6 / 10 000 PY 0,95 0,79–1,15 −3 / 10 000 PY
Stroke Minskade 1.31 1,02–1,68 +8 / 10 000 PY 1,37 1.09–1.73 +12 / 10 000 PY
Lungemboli Ökat 2.13 1.45–3.11 +10 / 10 000 PY 1,37 0,90–2,07 +4 / 10 000 PY
Venös tromboembolism Ökat 2.06 1,57–2,70 +18 / 10 000 PY 1.32 0,99–1,75 +8 / 10 000 PY
Bröstcancer Ökat 1.24 1,02–1,50 +8 / 10 000 PY 0,80 0.62–1.04 −6 / 10 000 PY
Kolorektal cancer Minskade 0,56 0,38–0,81 −7 / 10 000 PY 1,08 0,75–1,55 +1 / 10 000 PY
Endometrial cancer - 0,81 0,48–1,36 −1 / 10 000 PY - - -
Höftfrakturer Minskade 0,67 0,47–0,96 −5 / 10 000 PY 0,65 0,45–0,94 −7 / 10 000 PY
Totala frakturer Minskade 0,76 0,69–0,83 −47 / 10 000 PY 0,71 0,64–0,80 −53 / 10 000 PY
Total dödlighet Minskade 0,98 0,82–1,18 −1 / 10 000 PY 1.04 0,91–1,12 +3 / 10 000 PY
Globalt index - 1.15 1.03–1.28 +19 / 10 000 PY 1,01 1.09–1.12 +2 / 10 000 PY
Diabetes - 0,79 0,67–0,93 0,88 0,77–1,01
Gallblåsan sjukdom Ökat 1,59 1.28–1.97 1,67 1.35–2.06
Stressinkontinens - 1,87 1.61–2.18 2.15 1,77–2,82
Uppmana inkontinens - 1.15 0,99–1,34 1.32 1.10–1.58
Perifer artärsjukdom - 0,89 0,63–1,25 1.32 0,99–1,77
Trolig demens Minskade 2.05 1.21–3.48 1,49 0,83–2,66
Förkortningar: CE = konjugerade östrogener . MPA = medroxiprogesteronacetat . po = per muntlig . HR = riskförhållande . AR = hänförlig risk . Pys = personår år . CI = konfidensintervall . Anteckningar: Provstorlekar (n) inkluderar placebomottagare , som var ungefär hälften av patienterna. "Globalt index" definieras för varje kvinna som tiden för tidigaste diagnos för kranskärlssjukdom , stroke , lungemboli , bröstcancer , kolorektal cancer , endometriecancer (endast östrogen plus progestogrupp), höftfrakturer och död av andra orsaker. Källor: Se mall.

WHI rapporterade statistiskt signifikanta ökningar av bröstcancer , kranskärlssjukdom , stroke och lungemboli . Studien fann också statistiskt signifikanta minskningar av antalet höftfrakturer och kolorektal cancer . "Ett år efter att studien stoppades 2002 publicerades en artikel som indikerar att östrogen plus gestagen också ökar risken för demens." Slutsatsen av studien var att HRT -kombinationen uppvisade risker som uppvägde dess uppmätta fördelar. Resultaten rapporterades nästan universellt som risker och problem i samband med HRT i allmänhet, snarare än med Prempro, den specifika patenterade kombinationen av CEE och MPA som studerades.

Efter att den ökade koagulationen i de första WHI -resultaten rapporterades 2002 minskade antalet fyllda Prempro -recept med nästan hälften. Efter WHI -resultaten valde en stor andel av HRT -användare bort dem, vilket snabbt följdes av en kraftig minskning av bröstcancerfrekvensen. Minskningen av bröstcancerfrekvensen har fortsatt under de följande åren. Ett okänt antal kvinnor började ta alternativ till Prempro, som blandade bioidentiska hormoner, även om forskare har hävdat att sammansatta hormoner inte skiljer sig signifikant från konventionell hormonbehandling.

Den andra delen av parallellstudierna innehöll kvinnor som var efter hysterektomi och fick därför antingen placebo progestogen eller CEE ensamma. Denna grupp visade inte de risker som visades i kombinationshormonstudien, och studien som endast var östrogen stoppades inte 2002. Men i februari 2004 stoppades den också. Medan det var en minskning av förekomsten av bröstcancer med 23% hos deltagarna som endast studerat östrogen, ökade risken för stroke och lungemboli något, främst hos patienter som började HRT över 60 år.

Flera andra stora studier och metaanalyser har rapporterat minskad dödlighet för HRT hos kvinnor yngre än 60 år eller inom 10 år efter klimakteriet, och en diskutabel eller frånvarande effekt på dödligheten hos kvinnor över 60 år.

Även om forskning hittills har varit betydande, krävs ytterligare undersökning för att till fullo förstå skillnader i effekt för olika typer av HRT och tidsperioder sedan klimakteriet.

Tillgängliga blanketter

Se även: Sex-hormonellt medel och Lista över könshormonala läkemedel som finns i USA

Det finns fem stora mänskliga steroidhormoner: östrogener, gestagener, androgener , mineralokortikoider och glukokortikoider . Östrogener och gestagener är de två som oftast används vid klimakteriet. De finns i en mängd olika FDA-godkända och icke-FDA-godkända formuleringar.

Hos kvinnor med intakta livmoder ges östrogener nästan alltid i kombination med gestagener, eftersom långvarig obehandlad östrogenbehandling är förknippad med en markant ökad risk för endometrial hyperplasi och endometriecancer . Omvänt, hos kvinnor som har genomgått en hysterektomi eller inte har en livmoder krävs ingen gestagen, och östrogen kan användas ensam. Det finns många kombinerade formuleringar som inkluderar både östrogen och gestagen.

Specifika typer av hormonersättningar inkluderar:

Tibolone - ett syntetiskt läkemedel som finns i Europa men inte USA - är mer effektivt än placebo men mindre effektivt än kombinationshormonbehandling hos kvinnor efter klimakteriet. Det kan ha en minskad risk för bröst- och kolorektal cancer, men omvänt kan det vara associerat med vaginal blödning, endometriecancer och öka risken för stroke hos kvinnor över 60 år.

Vaginal östrogen kan förbättra lokal atrofi och torrhet, med färre systemiska effekter än östrogener som levereras via andra vägar. Ibland kan ett androgen, vanligtvis testosteron, läggas till för att behandla minskad libido .

Kontinuerlig kontra cyklisk

Dosen varieras ofta cykliskt för att närmare efterlikna äggstockshormoncykeln, med östrogener som tas dagligen och gestagener tas i ungefär två veckor varje månad eller varannan månad, ett schema som kallas "cykliskt" eller "kombinerat i sekvens". Alternativt kan 'kontinuerlig kombinerad' HRT ges med en konstant daglig hormondos. Kontinuerlig kombinerad HRT är associerad med mindre komplex endometrial hyerplasi än cyklisk. Påverkan på brösttäthet verkar vara liknande i båda behandlingstiderna.

Östrogendoser för menopausal hormonbehandling
Rutt/form Östrogen Låg Standard Hög
Oral Estradiol 0,5–1 mg/dag 1-2 mg/dag 2–4 mg/dag
Estradiol valerat 0,5–1 mg/dag 1-2 mg/dag 2–4 mg/dag
Estradiolacetat 0,45–0,9 mg/dag 0,9–1,8 mg/dag 1,8–3,6 mg/dag
Konjugerade östrogener 0,3–0,45 mg/dag 0,625 mg/dag 0,9–1,25 mg/dag
Esterifierade östrogener 0,3–0,45 mg/dag 0,625 mg/dag 0,9–1,25 mg/dag
Estropipat 0,75 mg/dag 1,5 mg/dag 3 mg/dag
Estriol 1-2 mg/dag 2–4 mg/dag 4–8 mg/dag
Etinylöstradiol a 2,5 μg/dag 5–15 μg/dag -
Nässpray Estradiol 150 μg/dag 300 μg/dag 600 μg/dag
Transdermalt plåster Estradiol 25 μg/dag b 50 μg/dag b 100 μg/dag b
Transdermal gel Estradiol 0,5 mg/dag 1–1,5 mg/dag 2-3 mg/dag
Vaginal Estradiol 25 μg/dag - -
Estriol 30 μg/dag 0,5 mg 2x/vecka 0,5 mg/dag
IM- eller SC -injektion Estradiol valerat - - 4 mg 1x/4 veckor
Estradiol cypionat 1 mg 1x/3–4 veckor 3 mg 1x/3-4 veckor 5 mg 1x/3–4 veckor
Estradiolbensoat 0,5 mg 1x/vecka 1 mg 1x/vecka 1,5 mg 1x/vecka
SC -implantat Estradiol 25 mg 1x/6 månader 50 mg 1x/6 månader 100 mg 1x/6 månader
Fotnoter: a = Används inte längre eller rekommenderas på grund av hälsoproblem. b = Som en enda plåster applicerad en eller två gånger i veckan (använd i 3-4 dagar eller 7 dagar), beroende på formuleringen. Obs: Doser är inte nödvändigtvis likvärdiga. Källor: Se mall.

ADMINISTRERINGSVÄG

En intrauterin anordning är en möjlig administreringsväg för HRT.

Läkemedlen som används vid klimakteriet HRT finns i många olika formuleringar för användning på olika administreringssätt :

Nyligen utvecklade former av läkemedelsleverans påstås ha ökad lokal effekt lägre dosering, färre biverkningar och konstanta snarare än cykliska serumhormonnivåer. Transdermal och transvaginal östrogen, i synnerhet, undviker första passage -metabolism genom levern. Detta förhindrar i sin tur en ökning av koagulationsfaktorer och ackumulering av antiöstrogena metaboliter, vilket resulterar i färre negativa biverkningar, särskilt med avseende på hjärt-kärlsjukdomar och stroke.

Bioidentisk hormonbehandling

Huvudartikel: Bioidentisk hormonbehandling

Bioidentisk hormonbehandling (BHT) är användningen av hormoner som är kemiskt identiska med de som produceras i kroppen. Även om förespråkarna för BHT hävdar fördelar jämfört med icke-bioidentisk eller konventionell hormonbehandling, känner FDA inte igen termen '' bioidentiskt hormon '', och säger att det inte finns några vetenskapliga bevis för att dessa hormoner är identiska med deras naturligt förekommande motsvarigheter. Det finns dock FDA -godkända produkter som innehåller hormoner som klassificerats som "bioidentiska".

Bioidentiska hormoner kan användas i antingen farmaceutiska eller sammansatta preparat, varvid de senare i allmänhet inte rekommenderas av tillsynsorgan på grund av deras brist på standardisering och tillsyn. De flesta klassificeringar av bioidentiska hormoner tar inte hänsyn till tillverkning, källa eller leveransmetod för produkterna, och beskriver såväl icke-FDA-godkända sammansatta produkter som FDA-godkända läkemedel som "bioidentiska". Den brittiska Menopause Society har utfärdat en konsensusuttalande om godkännande av distinktionen mellan "sammansatta" former (cBHRT), beskrivs som oreglerad, skräddarsydd av special apotek och föremål för tung marknadsföring och "reglerade" farmaceutisk kvalitet former (rBHRT), som genomgår formell tillsyn av enheter som FDA och utgör grunden för de flesta kliniska prövningar. Vissa läkare som rekommenderar blandad bioidentisk HRT använder också saliv- eller serumhormonella tester för att övervaka svar på terapi, en metod som inte stöds av nuvarande kliniska riktlinjer i USA och Europa.

Bioidentiska hormoner i läkemedel kan ha mycket begränsade kliniska data, utan några randomiserade kontrollerade prospektiva studier som hittills jämför dem med deras animaliska motsvarigheter. Vissa prekliniska data har antytt en minskad risk för venös tromboembolism , hjärt-kärlsjukdom och bröstcancer . Från och med 2012 godkände riktlinjer från North American Menopause Society , Endocrine Society , International Menopause Society och European Menopause and Andropause Society den minskade risken för bioidentiska läkemedel för dem med ökad koagulationsrisk.

En retrospektiv Cox proportionell riskanalys har föreslagit att, i skillnad från tidigare studier, är konjugerat hästöstrogen och medroxiprogesteronacetat associerat med en riskminskning av bröstcancer, medan bioidentisk hormonbehandling är associerad med något ökad risk.

Förening

Blandning för HRT avskräcks i allmänhet av FDA och den medicinska industrin i USA på grund av bristande reglering och standardiserad dosering. Den amerikanska kongressen beviljade FDA uttryckligen men begränsad tillsyn över sammansatta läkemedel i en ändring 1997 av Federal Food, Drug and Cosmetic Act (FDCA), men de har stött på hinder i denna roll sedan den tiden. Efter 64 patienters dödsfall och 750 skadade patienter från ett meningitutbrott 2012 på grund av förorenade steroidinjektioner, godkände kongressen 2013 Drug Quality and Security Act , som godkände att FDA skapade en frivillig registrering för anläggningar som tillverkade sammansatta läkemedel och förstärkte FDCA -regler för traditionell sammansättning. DQSA och dess förstärkning av bestämmelse §503A i FDCA stelnar FDA: s myndighet att tillämpa FDCA -reglering av föreningar av bioidentisk hormonbehandling.

I Storbritannien, å andra sidan, är sammansättning en reglerad verksamhet. Den medicin- och sjukvårdprodukterna Regulatory Agency reglerar kompoundering utförs under en tillverknings Specials licens och General Pharmaceutical rådet reglerar kompoundering utföras inom ett apotek. Allt testosteron som föreskrivs i Storbritannien är bioidentiskt, och dess användning stöds av National Health Service . Det finns också försäljningstillstånd för manliga testosteronprodukter. National Institute for Health and Care Excellence riktlinje 1.4.8 säger: "överväga testosterontillskott för kvinnor i klimakteriet med låg sexuell lust om HRT ensam inte är effektivt". Fotnoten tillägger: "vid tidpunkten för publicering (november 2015) hade testosteron inte ett brittiskt marknadsföringstillstånd för denna indikation hos kvinnor. Bio-identiskt progesteron används vid IVF-behandling och för gravida kvinnor som riskerar för tidigt arbete. . "

Samhälle och allmän uppfattning

Wyeth kontrovers

Se även: Medicinsk spökskrivare

Wyeth , nu ett dotterbolag till Pfizer , var ett läkemedelsföretag som marknadsförde HRT -produkterna Premarin (CEE) och Prempro (CEEs + MPA). Under 2009 resulterade tvister med Wyeth i att 1500 dokument släpptes som avslöjade metoder för marknadsföring av dessa läkemedel. Dokumenten visade att Wyeth beställde dussintals spökskrivna recensioner och kommentarer som publicerades i medicinska tidskrifter för att främja obevisade fördelar med dess HRT -produkter, minska deras skador och risker och kasta konkurrerande terapier i ett negativt ljus. Från mitten av 1990-talet och fortsatte i över ett decennium, fortsatte Wyeth en aggressiv "publiceringsplan" -strategi för att marknadsföra sina HRT-produkter genom användning av spökskrivna publikationer. Det arbetade främst med DesignWrite, ett medicinskt skrivföretag. Mellan 1998 och 2005 hade Wyeth 26 artiklar som marknadsförde sina HRT -produkter publicerade i vetenskapliga tidskrifter.

Dessa gynnsamma publikationer betonade fördelarna och minskade riskerna med dess HRT -produkter, särskilt "missuppfattningen" av sambandet mellan sina produkter och bröstcancer. Publikationerna försvarade kardiovaskulära "fördelar" med sina produkter, minskade risker som bröstcancer och främjade off-label och obevisade användningsområden som förebyggande av demens, Parkinsons sjukdom , synproblem och rynkor . Dessutom betonade Wyeth negativa meddelanden mot SERM raloxifen för osteoporos, instruerade författare att betona det faktum att "alternativa behandlingar har ökat i användningen sedan WHI även om det finns få bevis för att de är effektiva eller säkra ...", kallade in ifrågasätta kvaliteten och den terapeutiska ekvivalensen hos godkända generiska CEE -produkter och ansträngde sig för att sprida uppfattningen att de unika riskerna för CEE och MPA var en klasseffekt av alla former av klimakteriet av klimakteriet: "Sammantaget visar dessa data att nytta/riskanalysen som rapporterades i Women's Health Initiative kan generaliseras till alla postmenopausala hormonersättningsprodukter. "

Efter publiceringen av WHI -data 2002 sjönk aktiekurserna för läkemedelsindustrin och ett stort antal kvinnor slutade använda HRT. Lagren i Wyeth, som levererade Premarin och Prempro som användes i WHI -försöken, minskade med mer än 50%och återhämtade sig aldrig helt. Några av deras artiklar som svar främjade teman som följande: "WHI var bristfällig; WHI var en kontroversiell prövning; befolkningen som studerades i WHI var olämplig eller var inte representativ för den allmänna befolkningen av kvinnor i klimakteriet; resultat av kliniska prövningar bör inte vägleda behandling för individer; observationsstudier är lika bra eller bättre än randomiserade kliniska prövningar; djurstudier kan vägleda kliniskt beslutsfattande; riskerna med hormonbehandling har överdrivits; fördelarna med hormonbehandling har eller kommer att bevisas , och de senaste studierna är en aberration. " Liknande fynd observerades i en 2010-analys av 114 ledare, recensioner, riktlinjer och brev från fem branschbetalda författare. Dessa publikationer främjade positiva teman och utmanade och kritiserade ogynnsamma prövningar som WHI och MWS. 2009 förvärvades Wyeth av Pfizer i en affär värd 68 miljoner dollar. Pfizer, ett företag som producerar Provera och Depo-Provera (MPA) och som också har ägnat sig åt medicinsk spökskrivning, fortsätter att marknadsföra Premarin och Prempro, som fortfarande är bästsäljande mediciner.

Enligt Fugh-Berman (2010), "Idag, trots slutgiltiga vetenskapliga data om motsatsen, tror många gynekologer fortfarande att fördelarna med [HRT] uppväger riskerna hos asymptomatiska kvinnor. Denna icke-bevisbaserade uppfattning kan vara ett resultat av decennier av noggrant orkestrerat företagsinflytande på medicinsk litteratur. " Hela 50% av läkarna har uttryckt skepsis mot stora försök som WHI och HERS. De positiva uppfattningarna hos många läkare av HRT trots stora försök som visar risker som potentiellt överväger alla fördelar kan bero på ansträngningar från läkemedelsföretag som Wyeth.

Popularitet

1990 -talet visade en dramatisk nedgång i receptbelagda priser, men på senare tid har de börjat stiga igen. Transdermal behandling, delvis på grund av dess bristande ökning av venös tromboembolism, är nu ofta förstahandsvalet för HRT i Storbritannien . Konjugat häst östrogen, i distinktion, har en potentiellt högre trombosrisk och används nu inte vanligt i Storbritannien, ersatt av östradiolbaserade föreningar med lägre trombosrisk. Orala progestogenkombinationer, såsom medroxiprogesteronacetat, har förändrats till dyhydrogesteron på grund av bristande koppling av det senare till venös koagel.

Anteckningar

Referenser

externa länkar