Serotoninsyndrom - Serotonin syndrome

Får inte förväxlas med SSRI -avbrottssyndrom .
Serotoninsyndrom
Andra namn Serotonintoxicitet, serotonintoxidrom, serotoninsjukdom, serotonintorm, serotoninförgiftning, hyperserotonemi, serotonergt syndrom, serotoninchock
Serotonin-2D-skeletal.svg
Serotonin
Specialitet Kritisk vårdmedicin , psykiatri
Symtom Hög kroppstemperatur , agitation, ökade reflexer , darrningar , svettningar , vidgade pupiller , diarré
Vanlig start Inom en dag
Orsaker Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare), tricykliska antidepressiva medel (TCA), amfetaminer , petidin (meperidin), tramadol , dextrometorfan , ondansetron , kokain
Diagnostisk metod Baserat på symtom och medicinering
Differentialdiagnos Neuroleptiskt malignt syndrom , malign hypertermi , antikolinerg toxicitet , värmeslag , meningit
Behandling Aktiv kylning
Medicin Bensodiazepiner , cyproheptadin
Frekvens Okänd

Serotoninsyndrom ( SS ) är en grupp symptom som kan uppstå vid användning av vissa serotonerga läkemedel eller läkemedel . Graden av symtom kan sträcka sig från mild till svår, inklusive dödsfall. Symtom i milda fall inkluderar högt blodtryck och snabb puls ; oftast utan feber . Symtom i måttliga fall inkluderar hög kroppstemperatur , agitation, ökade reflexer , darrningar , svettningar , utvidgade pupiller och diarré . I allvarliga fall kan kroppstemperaturen stiga till mer än 41,1 ° C (106,0 ° F). Komplikationer kan innefatta anfall och omfattande muskelnedbrytning .

Serotonergt syndrom orsakas vanligtvis av användning av två eller flera serotonerga läkemedel eller läkemedel. Detta kan inkludera selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare), tricykliska antidepressiva medel (TCA), amfetaminer , petidin (meperidin), tramadol , dextrometorfan , buspiron , L-tryptofan , 5 -HTP , johannesört , triptaner , ecstasy (MDMA), metoklopramid eller kokain . Det förekommer i cirka 15% av SSRI -överdoser. Det är en förutsägbar följd av överskott av serotonin på centrala nervsystemet (CNS). Symptomen börjar vanligtvis inom en dag efter extra serotonin.

Diagnosen baseras på en persons symptom och historia av läkemedelsanvändning. Andra tillstånd som kan ge liknande symptom som neuroleptiskt malignt syndrom , malign hypertermi , antikolinerg toxicitet , värmeslag och meningit bör uteslutas. Inga laboratorietester kan bekräfta diagnosen.

Initial behandling består av avbrytande läkemedel som kan bidra. Hos de som är upprörda kan bensodiazepiner användas. Om detta inte är tillräckligt kan en serotoninantagonist såsom cyproheptadin användas. För dem med hög kroppstemperatur kan aktiva kylningsåtgärder behövas. Antalet fall av serotonergt syndrom som uppstår varje år är oklart. Med lämplig behandling är risken för död mindre än en procent. Det uppmärksammade fallet med Libby Zion , som allmänt accepteras att ha dött av serotonergt syndrom, resulterade i förändringar i den medicinska utbildningen i staten New York .

tecken och symtom

Clonus ses hos en person med serotonergt syndrom

Symptomen börjar vanligtvis snabbt, uppstår ofta inom några minuter efter förhöjda serotoninnivåer. Serotonins syndrom omfattar ett brett spektrum av kliniska fynd. Milda symtom kan bestå av ökad hjärtfrekvens , frossa, svettningar , vidgade pupiller , myoklonus (intermittent ryck eller ryckningar) samt överreagerande reflexer . Många av dessa symtom kan emellertid vara biverkningar av läkemedlet eller läkemedelsinteraktionen som orsakar överdrivna nivåer av serotonin; inte en effekt av förhöjt serotonin i sig. Skakningar är en vanlig bieffekt av MDMA : s verkan på dopamin , medan hyperreflexi är symptomatiskt för exponering för serotoninagonister . Måttlig berusning inkluderar ytterligare avvikelser som hyperaktiva tarmljud, högt blodtryck och hypertermi ; en temperatur så hög som 40 ° C (104 ° F). De överaktiva reflexerna och klonus i måttliga fall kan vara större i de nedre extremiteterna än i de övre extremiteterna . Mentala förändringar inkluderar övervakning eller sömnlöshet och agitation . Svåra symptom inkluderar allvarliga ökningar av hjärtfrekvens och blodtryck som kan leda till chock . Temperaturen kan stiga till över 41,1 ° C (106,0 ° F) i livshotande fall. Andra avvikelser inkluderar metabolisk acidos , rabdomyolys , anfall , njursvikt och spridd intravaskulär koagulation ; dessa effekter uppstår vanligtvis som en följd av hypertermi.

Symtomen beskrivs ofta som en klinisk triad av abnormiteter:

Orsak

Ett stort antal läkemedel och gatudroger kan orsaka serotonergt syndrom när de tas ensamma i höga doser eller i kombination med andra serotonerga läkemedel. Tabellen nedan visar några av dessa läkemedel.

Klass Läkemedel som kan framkalla serotonergt syndrom
Antidepressiva medel Monoaminoxidashämmare (MAO -hämmare) , TCA , SSRI , SNRI , nefazodon , trazodon
Opioider Dextropropoxifen , tramadol , tapentadol , petidin (meperidin), fentanyl , pentazocin , buprenorfin oxikodon , hydrokodon
CNS -stimulantia MDMA , MDA , metamfetamin , lisdexamfetamin , amfetamin , fentermin , amfepramon (dietylpropion), serotoninfrisättande medel som hallucinogena substituerade amfetaminer , sibutramin , metylfenidat , kokain
5-HT 1 -agonister Triptaner
Psychedelics 5-Metoxi-diisopropyltryptamin , alfa-metyltryptamin , LSD
Örter Johannesört , syrisk rue , panax ginseng , muskotnöt , yohimbe
Andra Tryptofan , L-Dopa , valproat , buspiron , litium , linezolid , dextrometorfan , 5-hydroxitryptofan , klorfeniramin , risperidon , olanzapin , ondansetron , granisetron , metoklopramid , ritonavir , metaxalon

Många fall av serotonintoxicitet förekommer hos personer som har fått i sig läkemedelskombinationer som synergistiskt ökar synaptiskt serotonin. Det kan också uppstå på grund av en överdos av ett enda serotonergt medel. Kombinationen av MAO-hämmare med prekursorer som L-tryptofan eller 5-HTP utgör en särskilt akut risk för livshotande serotonergt syndrom. Fallet med kombination av MAO -hämmare med tryptaminagonister (allmänt känt som ayahuasca ) kan innebära liknande faror som deras kombination med prekursorer, men detta fenomen har beskrivits i allmänna termer som " osteffekten ". Många MAO -hämmare irreversibelt monoaminoxidas . Det kan ta minst fyra veckor innan detta enzym ersätts av kroppen i fall av irreversibla hämmare. När det gäller tricykliska antidepressiva medel är det bara klomipramin och imipramin som riskerar att orsaka SS.

Många mediciner kan ha antagits felaktigt orsaka serotonergt syndrom. Till exempel har vissa fallrapporter implicerat atypiska antipsykotika vid serotonergt syndrom, men det verkar utifrån deras farmakologi att det är osannolikt att de orsakar syndromet. Det har också föreslagits att mirtazapin inte har några signifikanta serotonerga effekter och därför inte är ett dubbelverkande läkemedel. Bupropion har också föreslagits orsaka serotonergt syndrom, men eftersom det inte finns några bevis för att det har någon signifikant serotonerg aktivitet, anses det osannolikt att det producerar syndromet. År 2006 utfärdade USA: s Food and Drug Administration en varning som tyder på att den kombinerade användningen av SSRI eller SNRI och triptanmedicin eller sibutramin potentiellt kan leda till allvarliga fall av serotonergt syndrom. Detta har bestritts av andra forskare eftersom inget av fallen som rapporterats av FDA uppfyllde Hunter -kriterierna för serotonergt syndrom. Tillståndet har dock inträffat i överraskande kliniska situationer, och på grund av fenotypiska variationer mellan individer har det associerats med oväntade läkemedel, inklusive mirtazapin.

Den relativa risken och svårighetsgraden av serotonerga biverkningar och serotonintoxicitet, med enskilda läkemedel och kombinationer, är komplex. Serotoninsyndrom har rapporterats hos patienter i alla åldrar, inklusive äldre, barn och till och med nyfödda barn på grund av exponering i livmodern . Den serotonerga toxiciteten hos SSRI ökar med dosen, men även vid överdosering är det otillräckligt för att orsaka dödsfall från serotonergt syndrom hos friska vuxna. Förhöjningar av centrala nervsystemet serotonin når vanligtvis endast potentiellt dödliga nivåer när läkemedel med olika verkningsmekanismer blandas ihop. Olika läkemedel, andra än SSRI, har också kliniskt signifikant styrka som serotoninåterupptagshämmare (t.ex. tramadol , amfetamin och MDMA ) och är associerade med allvarliga fall av syndromet.

Även om den mest betydande hälsorisken i samband med överdoser av opioider är andningsdepression , är det fortfarande möjligt för en individ att utveckla serotonergt syndrom från vissa opioider utan medvetslöshet. De flesta fall av opioidrelaterat serotoninsyndrom innebär emellertid samtidig användning av ett seroterge läkemedel, såsom antidepressiva medel . Icke desto mindre är det inte ovanligt att individer som tar opioider också tar antidepressiva läkemedel på grund av smärta och depression.

Fall där opioider ensamma är orsaken till serotoninsyndrom ses vanligtvis med tramadol , på grund av dess dubbla mekanism som en serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare . Serotonergt syndrom orsakat av tramadol kan vara särskilt problematiskt om en person som tar läkemedlet inte är medveten om riskerna med det och försöker självmedicinera symtom som huvudvärk, agitation och skakningar med fler opioider, vilket ytterligare förvärrar tillståndet.

Patofysiologi

Serotonin är en signalsubstans involverad i flera komplexa biologiska processer inklusive aggression, smärta, sömn, aptit, ångest, depression, migrän och kräkningar. Hos människor noterades effekterna av överskott av serotonin första gången 1960 hos patienter som fick en monoaminoxidashämmare (MAO -hämmare) och tryptofan . Syndromet orsakas av ökat serotonin i centrala nervsystemet . Det misstänktes ursprungligen att agonism hos 5-HT 1A- receptorer i centrala grå kärnor och medulla var ansvarig för utvecklingen av syndromet. Ytterligare studier har fastställt att överstimulering av främst 5-HT 2A- receptorerna verkar bidra väsentligt till tillståndet. 5-HT 1A- receptorn kan fortfarande bidra genom en farmakodynamisk interaktion där ökade synaptiska koncentrationer av en serotoninagonist mättar alla receptorsubtyper. Dessutom kan noradrenerg CNS -hyperaktivitet spela en roll då koncentrationerna av noradrenalin i CNS ökar vid serotonergt syndrom och nivåer tycks korrelera med det kliniska resultatet. Andra neurotransmittorer kan också spela en roll; NMDA -receptorantagonister och GABA har föreslagits påverka utvecklingen av syndromet. Serotonintoxicitet är mer uttalad efter överterapeutiska doser och överdoser , och de smälter samman i ett kontinuum med de toxiska effekterna av överdosering.

Spektrum koncept

Ett postulerat "spektrumkoncept" av serotonintoxicitet betonar den roll som progressivt ökande serotoninnivåer spelar för att förmedla den kliniska bilden när biverkningar smälter samman till toxicitet. Dos-effekt-förhållandet är effekterna av progressiv förhöjning av serotonin, antingen genom att höja dosen av ett läkemedel eller kombinera det med ett annat serotonergt läkemedel som kan ge stora förhöjningar av serotoninnivåerna. Vissa experter föredrar termerna serotonintoxicitet eller serotonintoxidrom, för att mer exakt återspegla att det är en form av förgiftning .

Diagnos

Det finns inget specifikt test för serotonergt syndrom. Diagnos sker genom symptomobservation och undersökning av personens historia. Flera kriterier har föreslagits. De första utvärderade kriterierna infördes 1991 av Harvey Sternbach . Forskare utvecklade senare Hunter Toxicity Criteria Decision Rules, som har bättre känslighet och specificitet , 84% respektive 97%, jämfört med guldstandarden för diagnos av en medicinsk toxikolog. Från och med 2007 var Sternbachs kriterier fortfarande de vanligaste.

De viktigaste symptomen för diagnos av serotoninsyndrom är tremor, extrem aggressivitet, akatisi eller klonus (spontan, inducerbar och okulär). Fysisk undersökning av patienten bör omfatta bedömning av djupa senreflexer och muskelstelhet, torrhet i munslemhinnan , pupillernas storlek och reaktivitet, tarmljudens intensitet, hudfärg och närvaron eller frånvaron av svettning . Patientens historia spelar också en viktig roll vid diagnos, undersökningar bör omfatta förfrågningar om användning av receptbelagda och receptfria läkemedel, olagliga ämnen och kosttillskott , eftersom alla dessa medel har varit inblandade i utvecklingen av serotonergt syndrom. För att uppfylla Hunter Criteria måste en patient ha tagit ett serotonergt medel och uppfylla ett av följande villkor:

  • Spontan klonus , eller
  • Inducerbar klonus plus agitation eller diafores , eller
  • Okulär klonus plus agitation eller diafores , eller
  • Skakningar plus hyperreflexi , eller
  • Hypertonism plus temperatur> 38 ° C (100 ° F) plus okulär klonus eller inducerbar klonus

Differentialdiagnos

Serotonintoxicitet har en karakteristisk bild som i allmänhet är svår att förväxla med andra medicinska tillstånd , men i vissa situationer kan det bli okänt eftersom det kan misstas som en virussjukdom , ångestsyndrom , neurologisk störning , antikolinerg förgiftning, sympatomimetisk toxicitet eller förvärrad psykiatrisk tillstånd. Det tillstånd som oftast förväxlas med serotonergt syndrom är neuroleptiskt malignt syndrom (NMS). De kliniska kännetecknen för neuroleptiskt malignt syndrom och serotonergt syndrom delar några funktioner som kan göra det svårt att skilja dem åt. Under båda tillstånden utvecklas autonom dysfunktion och förändrad mental status . Men de är faktiskt väldigt olika tillstånd med olika underliggande dysfunktion (serotoninöverskott vs dopaminblockad ). Både tidskursen och de kliniska egenskaperna hos NMS skiljer sig väsentligt från serotonintoxicitet. Serotonintoxicitet börjar snabbt efter administrering av ett serotonergt läkemedel och reagerar på serotoninblockad såsom läkemedel som klorpromazin och cyproheptadin . Dopaminreceptorblockad (NMS) uppträder långsamt, utvecklas vanligtvis under flera dagar efter administrering av ett neuroleptiskt läkemedel och svarar på dopaminagonister som bromokriptin .

Differentialdiagnos kan bli svår hos patienter som nyligen utsatts för både serotonerga och neuroleptiska läkemedel. Bradykinesi och extrapyramidal "blyrör" -styvhet finns klassiskt i NMS, medan serotonergt syndrom orsakar hyperkinesi och klonus ; dessa distinkta symptom kan hjälpa till med differentiering.

Förvaltning

Hanteringen bygger främst på att stoppa användningen av de utfällande läkemedlen, administrering av serotoninantagonister som cyproheptadin och stödjande vård inklusive kontroll av agitation, kontroll av autonom instabilitet och kontroll av hypertermi. Dessutom kan de som äter stora doser serotonerga medel dra nytta av gastrointestinal dekontaminering med aktivt kol om det kan administreras inom en timme efter överdosering. Intensiteten av behandlingen beror på symptomens svårighetsgrad. Om symtomen är lindriga kan behandlingen endast bestå av att läkemedlet eller medicinerna som stötas avbryts, erbjuda stödåtgärder, ge bensodiazepiner mot myoklonus och vänta på att symptomen ska försvinna. Måttliga fall bör ha alla termiska och kardiorespiratoriska avvikelser korrigerade och kan dra nytta av serotoninantagonister. Serotoninantagonisten cyproheptadin är den rekommenderade initiala behandlingen, även om det inte har gjorts några kontrollerade studier som visar dess effekt för serotonergt syndrom. Trots avsaknaden av kontrollerade prövningar finns det ett antal fallrapporter som beskriver uppenbar förbättring efter att personer har fått cyproheptadin. Djurförsök tyder också på en fördel av serotoninantagonister. Cyproheptadine är endast tillgängligt som tabletter och kan därför endast administreras oralt eller via ett nasogastriskt rör . det är osannolikt att det är effektivt hos personer som administreras aktivt kol och har begränsad användning i allvarliga fall. Cyproheptadin kan stoppas när personen inte längre upplever symtom och halveringstiden för serotonerga läkemedel redan har gått.

Ytterligare farmakologisk behandling för allvarliga fall inkluderar administrering av atypiska antipsykotiska läkemedel med serotoninantagonistaktivitet, såsom olanzapin . Kritiskt sjuka människor bör få ovanstående behandlingar samt sedering eller neuromuskulär förlamning. Personer som har autonom instabilitet som lågt blodtryck kräver behandling med direktverkande sympatomimetika som epinefrin , noradrenalin eller fenylefrin . Omvänt kan högt blodtryck eller takykardi behandlas med kortverkande antihypertensiva läkemedel såsom nitroprussid eller esmolol ; längre verkande läkemedel som propranolol bör undvikas eftersom de kan leda till hypotoni och chock . Orsaken till serotonintoxicitet eller ackumulering är en viktig faktor för att bestämma behandlingsförloppet. Serotonin kataboliseras av monoaminoxidas A i närvaro av syre , så om försiktighet vidtas för att förhindra en osäker stigning i kroppstemperatur eller metabolisk acidos, kommer syresättning att hjälpa till att överföra överskottet av serotonin. Samma princip gäller för alkoholförgiftning. I fall av serotonergt syndrom orsakat av monoaminoxidashämmare hjälper syresättning inte att skicka serotonin. I sådana fall är hydrering det största problemet tills enzymet regenereras.

Agitation

Specifik behandling för vissa symptom kan krävas. En av de viktigaste behandlingarna är kontroll av agitation på grund av den extrema risken för skada på personen själv eller vårdgivare, bensodiazepiner ska administreras vid första tecknet på detta. Fysiska begränsningar rekommenderas inte för agitation eller delirium eftersom de kan bidra till dödlighet genom att genomdriva isometriska muskelsammandragningar som är förknippade med svår mjölksyraacidos och hypertermi. Om fysiska begränsningar är nödvändiga för svår omrörning måste de snabbt ersättas med farmakologisk sedering . Agitationen kan orsaka en stor mängd muskelnedbrytning. Denna uppdelning kan orsaka allvarliga skador på njurarna genom ett tillstånd som kallas rabdomyolys .

Hypertermi

Behandling för hypertermi inkluderar att minska muskelöveraktivitet via sedering med bensodiazepin. Mer allvarliga fall kan kräva muskelförlamning med vecuronium , intubation och artificiell ventilation. Suxametonium rekommenderas inte för muskelförlamning, eftersom det kan öka risken för hjärtrytmi från hyperkalemi i samband med rabdomyolys. Antipyretiska medel rekommenderas inte eftersom ökningen av kroppstemperaturen beror på muskelaktivitet, inte på en hypotalamisk temperatur vid börvärdet.

Prognos

Vid avbrott av serotonerga läkemedel försvinner de flesta fall av serotonergt syndrom inom 24 timmar, även om delirium i vissa fall kan kvarstå i ett antal dagar. Symptomen kvarstår vanligtvis under en längre tidsperiod hos patienter som tar läkemedel som har en lång eliminering halveringstid , aktiva metaboliter, eller en utdragen verkningstid.

Fall har rapporterat att kroniska symtom kvarstår, och antidepressivt avbrott kan bidra till pågående funktioner. Efter lämplig medicinsk behandling är serotonergt syndrom i allmänhet associerat med en gynnsam prognos.

Epidemiologi

Epidemiologiska studier av serotoninsyndrom är svåra eftersom många läkare inte är medvetna om diagnosen eller missar syndromet på grund av dess varierande manifestationer. 1998 visade en undersökning som gjordes i England att 85% av de allmänläkare som hade skrivit ut antidepressiva nefazodon var omedvetna om serotonergt syndrom. Förekomsten kan öka eftersom ett större antal pro-serotonerga läkemedel (läkemedel som ökar serotoninnivåerna) nu används i klinisk praxis. En övervakningsstudie efter marknadsföringen identifierade en förekomst av 0,4 fall per 1000 patientmånader för patienter som tog nefazodon . Dessutom anses omkring 14 till 16 procent av personer som överdoserar SSRI utveckla serotonergt syndrom.

Anmärkningsvärda fall

Fenelzin är en MAO -hämmare som bidrog till serotoninsyndrom i Libby Zion -fallet

Den mest kända exemplet på serotonin syndrom var död Libby Zion 1984. Sion var en nybörjare på Bennington College vid hennes död den 5 mars 1984, vid 18 års ålder Hon dog inom 8 timmar från sin akuta tillträde till New York Hospital Cornell Medical Center . Hon hade en pågående historia av depression och kom till Manhattan -sjukhuset på kvällen den 4 mars 1984 med feber, upprördhet och "konstiga ryckrörelser" i kroppen. Hon verkade också desorienterad ibland. Akutmottagningsläkarna kunde inte diagnostisera hennes tillstånd definitivt men tog emot henne för hydrering och observation. Hennes död orsakades av en kombination av petidin och fenelzin . En medicinsk praktikant ordinerade petidinet. Fallet påverkade doktorandutbildning och arbetstid. Gränser sattes för arbetstider för medicinska doktorander , vanligen kallade praktikanter eller invånare, i sjukhusutbildningsprogram, och de kräver nu också närmare övervakning av överläkare.

Se även

Referenser

externa länkar

Klassificering
Externa resurser