Spridad intravaskulär koagulation - Disseminated intravascular coagulation

Spridad intravaskulär koagulation
Andra namn Spridad intravaskulär koagulopati, konsumtiv koagulopati, defibreringssyndrom
Akut trombotisk mikroangiopati - pas - mycket hög mag.jpg
Mikrograf som visar akut trombotisk mikroangiopati på grund av DIC i en njurbiopsi . Ett koagel är närvarande i hilum av glomerulus (centrum av bilden).
Specialitet Hematologi
Symtom Bröstsmärta , andfåddhet , benvärk, talproblem, problem med att röra på kroppen, blödning
Komplikationer Organsvikt
Typer Akut, kronisk
Orsaker Sepsis , kirurgi , större trauma , cancer , graviditetskomplikationer , ormbett , frostskador , brännskador
Diagnostisk metod Blodprov
Differentialdiagnos Trombotisk trombocytopen purpura , hemolytiskt-uremiskt syndrom
Behandling Riktas på det underliggande tillståndet
Medicin Trombocyter , kryoprecipitat , färskt fruset plasma , heparin
Prognos 20–50% risk för dödsfall
Frekvens 1% av de personer som är inlagda på sjukhus

Disseminerad intravaskulär koagulation ( DIC ) är ett tillstånd där blodproppar bildas i hela kroppen och blockerar små blodkärl . Symtom kan vara bröstsmärta , andfåddhet , benvärk, talproblem eller problem med rörliga delar av kroppen. När koagulationsfaktorer och trombocyter förbrukas kan blödning uppstå. Detta kan inkludera blod i urinen , blod i avföringen eller blödning i huden. Komplikationer kan inkludera organsvikt .

Relativt vanliga orsaker inkluderar sepsis , kirurgi , större trauma , cancer och graviditetskomplikationer . Mindre vanliga orsaker inkluderar ormbett , frostskador och brännskador . Det finns två huvudtyper: akut (snabb debut) och kronisk (långsam debut). Diagnosen är vanligtvis baserad på blodprov . Fynd kan innefatta låga blodplättar , lågt fibrinogen , hög INR eller hög D-dimer .

Behandlingen är främst riktad mot det underliggande tillståndet. Andra åtgärder kan innefatta att ge trombocyter , kryoprecipitat eller färskfryst plasma . Bevis för att stödja dessa behandlingar är dock dåliga. Heparin kan vara användbart i den långsamt utvecklande formen. Cirka 1% av de personer som läggs in på sjukhus påverkas av tillståndet. Hos personer med sepsis ligger mellan 20% och 50%. Risken för död bland de drabbade varierar från 20 till 50%.

tecken och symtom

I DIC leder den bakomliggande orsaken vanligtvis till symptom och tecken, och DIC upptäcks vid laboratorietester. Uppkomsten av DIC kan vara plötslig, som vid endotoxisk chock eller fostervattenemboli , eller det kan vara lömskt och kroniskt, som vid cancer. DIC kan leda till multiorgansvikt och utbredd blödning.

Orsaker

DIC kan förekomma under följande förhållanden:

Leversjukdom , HELLP -syndrom , trombotisk trombocytopen purpura , hemolytiskt uremiskt syndrom och malign hypertoni kan efterlikna DIC men härrör från andra vägar.

Patofysiologi

Koagulationskaskaden av sekundär hemostas.

Under homeostatiska förhållanden upprätthålls kroppen i en finjusterad balans mellan koagulation och fibrinolys . Aktiveringen av koagulationskaskaden ger trombin som omvandlar fibrinogen till fibrin ; den stabila fibrinkoageln är slutprodukten av hemostas . Det fibrinolytiska systemet fungerar sedan för att bryta ner fibrinogen och fibrin. Aktivering av det fibrinolytiska systemet genererar plasmin (i närvaro av trombin), som är ansvarig för lyseringen av fibrinkoaglar. Nedbrytningen av fibrinogen och fibrin resulterar i polypeptider som kallas fibrin -nedbrytningsprodukter (FDP) eller fibrinsplittade produkter (FSP). I ett tillstånd av homeostas är närvaron av plasmin kritisk, eftersom det är det centrala proteolytiska enzymet för koagulering och är också nödvändigt för nedbrytning av blodproppar eller fibrinolys.

I DIC är koagulations- och fibrinolysprocesserna dysreglerade, och resultatet är utbredd koagulation med resulterande blödning. Oavsett den utlösande händelsen av DIC, när den väl initierats, är patofysiologin för DIC likartad under alla förhållanden. En kritisk förmedlare av DIC är frisättningen av ett transmembrant glykoprotein som kallas vävnadsfaktor (TF). TF finns på ytan av många celltyper (inklusive endotelceller, makrofager och monocyter) och är normalt inte i kontakt med den allmänna cirkulationen, men exponeras för cirkulationen efter vaskulär skada. Till exempel frigörs TF som svar på exponering för cytokiner (särskilt interleukin 1 ), tumörnekrosfaktor och endotoxin . Detta spelar en stor roll i utvecklingen av DIC vid septiska tillstånd. TF finns också rikligt i vävnader i lungor, hjärna och placenta. Detta hjälper till att förklara varför DIC lätt utvecklas hos patienter med omfattande trauma. Vid exponering för blod och trombocyter binder TF med aktiverad faktor VIIa (normalt närvarande i spårmängder i blodet) och bildar det extrinsiska tenaskomplexet. Detta komplex aktiverar vidare faktor IX och X till IXa respektive Xa, vilket leder till den gemensamma koagulationsvägen och den efterföljande bildningen av trombin och fibrin.

Frisättningen av endotoxin är den mekanism genom vilken gramnegativ sepsis provocerar DIC. Vid akut promyelocytisk leukemi orsakar behandling förstörelse av leukemiska granulocytprekursorer, vilket resulterar i frisättning av stora mängder proteolytiska enzymer från deras lagringskorn, vilket orsakar mikrovaskulär skada. Andra maligniteter kan öka uttrycket av olika onkogener som resulterar i frisättning av TF och plasminogenaktivatorinhibitor-1 (PAI-1), vilket förhindrar fibrinolys.

Överskott av cirkulerande trombin beror på överskott av aktivering av koagulationskaskaden. Överskottet av trombin klyver fibrinogen, vilket i slutändan lämnar efter sig flera fibrinproppar i cirkulationen. Dessa överskott av blodproppar fäller trombocyter för att bli större blodproppar, vilket leder till mikrovaskulär och makrovaskulär trombos. Detta fastställande av blodproppar i mikrocirkulationen, i de stora kärlen och i organen är det som leder till ischemi, nedsatt organperfusion och ändorganskador som uppstår med DIC.

Koagulationshämmare förbrukas också i denna process. Minskade hämmarnivåer tillåter mer koagulation så att en positiv återkopplingsslinga utvecklas där ökad koagulation leder till mer koagulation. Samtidigt inträffar trombocytopeni och detta har tillskrivits infångning och konsumtion av trombocyter. Koagulationsfaktorer förbrukas vid utveckling av flera blodproppar, vilket bidrar till blödningen som ses med DIC.

Samtidigt hjälper överskott av cirkulerande trombin till omvandling av plasminogen till plasmin, vilket resulterar i fibrinolys. Nedbrytningen av blodproppar resulterar i ett överskott av FDP, som har kraftfulla antikoagulerande egenskaper, vilket bidrar till blödning. Överskottet av plasmin aktiverar också komplement- och kininsystemen. Aktivering av dessa system leder till många av de kliniska symptom som patienter som upplever DIC uppvisar, såsom chock, hypotoni och ökad vaskulär permeabilitet. Den akuta formen av DIC anses vara ett extremt uttryck för den intravaskulära koagulationsprocessen med en fullständig nedbrytning av de normala homeostatiska gränserna. DIC är associerad med en dålig prognos och en hög dödlighet.

Det har dock funnits en ny utmaning för de grundläggande antagandena och tolkningarna av patofysiologin hos DIC. En studie av sepsis och DIC i djurmodeller har visat att en starkt uttryckt receptor på ytan av hepatocyter, benämnd Ashwell-Morell-receptorn , är ansvarig för trombocytopeni vid bakteriemi och sepsis på grund av Streptococcus pneumoniae (SPN) och möjligen andra patogener. Den trombocytopeni som observerades vid SPN -sepsis berodde inte på ökad konsumtion av koagulationsfaktorer som trombocyter, utan var istället ett resultat av denna receptors aktivitet som möjliggjorde att hepatocyter kunde få i sig och snabbt rensa trombocyter från cirkulationen. Genom att ta bort protrombotiska komponenter innan de deltar i koagulopatin hos DIC minskar Ashwell-Morell-receptorn DIC: s svårighetsgrad, minskar trombos och vävnadsnekros och främjar överlevnad. Blödningen som observerats i DIC och bland vissa vävnader som saknar denna receptor kan därför vara sekundär till ökad trombos med förlust av den mekaniska kärlbarriären.

Aktivering av de inre och yttre koagulationsvägarna orsakar överskott av trombbildning i blodkärlen. Förbrukning av koagulationsfaktorer på grund av omfattande koagulation orsakar i sin tur blödning.

Diagnos

Blodfilm som visar röda blodkroppsfragment ( schistocyter )

Diagnosen DIC ställs inte på ett enda laboratorievärde, utan snarare konstellationen av laboratoriemarkörer och en konsekvent historia av en sjukdom som är känd för att orsaka DIC. Laboratoriemarkörer som överensstämmer med DIC inkluderar:

  • Karakteristisk historia (detta är viktigt eftersom svår leversjukdom i huvudsak kan ha samma laboratoriefynd som DIC)
  • Förlängning av protrombintiden (PT) och den aktiverade partiella tromboplastintiden (aPTT) återspeglar den underliggande förbrukningen och försämrad syntes av koagulationskaskaden .
  • Fibrinogennivån ansågs initialt vara användbar vid diagnosen DIC men eftersom det är en akutfasreaktant kommer den att förhöjas på grund av det underliggande inflammatoriska tillståndet. Därför kan en normal (eller till och med förhöjd) nivå inträffa i över 57% av fallen. En låg nivå överensstämmer dock mer med DIC: s förbrukningsprocess.
  • Ett snabbt sjunkande antal trombocyter
  • Höga nivåer av fibrinnedbrytningsprodukter, inklusive D-dimer , finns på grund av den intensiva fibrinolytiska aktiviteten som stimuleras av närvaron av fibrin i cirkulationen.
  • Det perifera blodprovet kan visa fragmenterade röda blodkroppar ( skistocyter ) på grund av skjuvspänning från trombi . Detta resultat är emellertid varken känsligt eller specifikt för DIC

En diagnostisk algoritm har föreslagits av International Society of Thrombosis and Hemostasis. Denna algoritm verkar vara 91% känslig och 97% specifik för diagnosen öppen DIC. En poäng på 5 eller högre är kompatibel med DIC och det rekommenderas att poängen upprepas dagligen, medan en poäng under 5 är suggestiv men inte bekräftande för DIC och det rekommenderas att den upprepas endast ibland: Det har rekommenderats att en poängsystem används för diagnos och hantering av DIC när det gäller att förbättra resultatet.

  • Förekomst av en underliggande sjukdom som är känd för att vara associerad med DIC (nej = 0, ja = 2)
  • Globala koagulationsresultat
    • Trombocyttal (> 100k = 0, <100k = 1, <50k = 2)
    • Fibrin-nedbrytningsprodukter som D-Dimer (ingen ökning = 0, måttlig ökning = 2, stark ökning = 3)
    • Förlängd protrombintid (<3 sek = 0,> 3 sek = 1,> 6 sek = 2)
    • Fibrinogennivå (> 1,0 g/L = 0; <1,0 g/L = 1)

Behandling

Behandlingen av DIC är centrerad kring behandling av det underliggande tillståndet. Transfusioner av trombocyter eller färskfryst plasma kan övervägas vid betydande blödningar eller de som har ett planerat invasivt förfarande. Målmålet för sådan transfusion beror på den kliniska situationen. Kryoprecipitat kan övervägas hos personer med låg fibrinogenhalt . Behandling av trombos med antikoagulantia som heparin används sällan på grund av blödningsrisk.

Rekombinant humant aktiverat protein C rekommenderades tidigare hos personer med svår sepsis och DIC, men drotrecogin alfa har inte visat någon fördel och togs bort från marknaden 2011.

Rekombinant faktor VII har föreslagits som en "sista utväg" för personer med svår blödning på grund av obstetriska eller andra orsaker, men slutsatser om dess användning är fortfarande otillräckliga.

Prognos

Prognosen varierar beroende på den underliggande sjukdomen och omfattningen av den intravaskulära trombosen (koagulation). Prognosen för dem med DIC, oavsett orsak, är ofta dyster: mellan 20% och 50% av patienterna kommer att dö. DIC med sepsis (infektion) har en betydligt högre dödlighet än DIC i samband med trauma.

Epidemiologi

DIC observeras i ungefär 1% av akademiska sjukhusinläggningar. DIC förekommer i högre takt hos personer med bakteriell sepsis (83%), allvarligt trauma (31%) och cancer (6,8%).

Referenser

Klassificering
Externa resurser