Cancer smärta - Cancer pain

Smärta vid cancer kan uppstå från en tumör som komprimerar eller infiltrerar närliggande kroppsdelar; från behandlingar och diagnostiska procedurer; eller från hud, nerv och andra förändringar som orsakas av hormonobalans eller immunsvar. Mest kronisk (långvarig) smärta orsakas av sjukdomen och mest akut (kortvarig) smärta orsakas av behandling eller diagnostiska förfaranden. Men strålbehandling , kirurgi och kemoterapi kan ge smärttillstånd som kvarstår långt efter att behandlingen har avslutats.

Förekomsten av smärta beror huvudsakligen på platsen för cancer och stadiet av sjukdomen. Vid varje given tidpunkt upplever ungefär hälften av alla som diagnostiseras med malign cancer smärta, och två tredjedelar av dem med avancerad cancer upplever smärta av en sådan intensitet att det påverkar deras sömn, humör, sociala relationer och dagliga aktiviteter negativt .

Med kompetent behandling kan cancersmärta elimineras eller kontrolleras väl i 80% till 90% av fallen, men nästan 50% av cancerpatienterna i den utvecklade världen får mindre än optimal vård. I hela världen får nästan 80% av människor med cancer lite eller ingen smärtstillande medicin. Cancervärk hos barn och personer med intellektuella funktionsnedsättningar rapporteras också vara underbehandlade.

Riktlinjer för användning av läkemedel för hantering av cancersmärta har publicerats av Världshälsoorganisationen (WHO) och andra. Vårdpersonal har en etisk skyldighet att se till att patienten eller patientens vårdnadshavare, när det är möjligt, är välinformerad om riskerna och fördelarna med deras smärtlindringsalternativ . Tillräcklig smärtbehandling kan ibland förkorta en döendes liv något.

Smärta

Smärta klassas som akut (kort sikt) eller kronisk (lång sikt). Kronisk smärta kan vara kontinuerlig med enstaka kraftiga ökningar i intensitet (bloss) eller intermittenta: perioder av smärtfrihet varvat med perioder av smärta. Trots att smärta kontrolleras väl av långtidsverkande läkemedel eller annan behandling, kan det ibland uppstå bländningar; detta kallas genombrottssmärta och behandlas med snabbverkande smärtstillande medel.

Majoriteten av personer med kronisk smärta märker minne och uppmärksamhetssvårigheter. Objektiv psykologisk testning har hittat problem med minne, uppmärksamhet, verbal förmåga, mental flexibilitet och tänkhastighet. Smärta är också förknippat med ökad depression , ångest, rädsla och ilska. Ihållande smärta minskar funktion och övergripande livskvalitet och är demoraliserande och försvagande för den som upplever smärta och för dem som bryr sig om dem.

Smärtans intensitet skiljer sig från dess obehaglighet. Till exempel är det möjligt genom psykokirurgi och vissa läkemedelsbehandlingar, eller genom förslag (som vid hypnos och placebo ), att minska eller eliminera obehag av smärta utan att påverka dess intensitet.

Ibland känns smärta i en del av kroppen som om den kommer från en annan del av kroppen. Detta kallas refererad smärta .

Smärta vid cancer kan produceras genom mekanisk (t.ex. klämning) eller kemisk (t.ex. inflammation) stimulering av specialiserade smärtsignaliserande nervändar som finns i de flesta delar av kroppen (kallad nociceptiv smärta ), eller så kan det orsakas av sjuka, skadade eller komprimerade nerver, i vilket fall det kallas neuropatisk smärta . Neuropatisk smärta åtföljs ofta av andra känslor som nålar .

Patientens egen beskrivning är det bästa måttet på smärta; de kommer vanligtvis att bli ombedda att uppskatta intensiteten på en skala från 0–10 (med 0 är ingen smärta och 10 är den värsta smärtan de någonsin har känt). Vissa patienter kan emellertid inte kunna ge muntlig feedback om deras smärta. I dessa fall måste du lita på fysiologiska indikatorer som ansiktsuttryck, kroppsrörelser och vokaliseringar som stön.

Orsak

Cirka 75 procent av cancervärken orsakas av själva sjukdomen; merparten av resten orsakas av diagnostiska procedurer och behandling.

Tumörrelaterad

Tumörer orsakar smärta genom att krossa eller infiltrera vävnad, utlösa infektion eller inflammation, eller släppa ut kemikalier som gör normalt icke-smärtsamma stimuli smärtsamma.

Invasion av ben av cancer är den vanligaste källan till cancersmärta. Det brukar kännas som ömhet, med konstant bakgrundsvärk och förekomst av spontan eller rörelserelaterad förvärring, och beskrivs ofta som svår. Revbenfrakturer är vanliga vid bröst-, prostata- och andra cancerformer med revbensmetastaser.

Det vaskulära (blod) systemet kan påverkas av solida tumörer. Mellan 15 och 25 procent av djup ventrombos orsakas av cancer (ofta genom att en tumör komprimerar en ven), och det kan vara den första antydan om att cancer är närvarande. Det orsakar svullnad och smärta i benen, särskilt vad, och (sällan) i armarna. Den övre hålvenen (en stor ven som bär cirkulerande, de-syresatt blod in i hjärtat) kan komprimeras av en tumör, vilket orsakar övre hålvenen syndrom , vilket kan orsaka smärta i bröstkorgen bland andra symptom.

När tumörer komprimerar, invaderar eller inflammerar delar av nervsystemet (såsom hjärnan, ryggmärgen , nerver , ganglier eller plexa ) kan de orsaka smärta och andra symtom. Även om hjärnvävnad inte innehåller några smärtsensorer kan hjärntumörer orsaka smärta genom att trycka på blodkärlen eller membranet som inkapslar hjärnan ( hjärnhinnorna ), eller indirekt genom att orsaka vätskeansamling ( ödem ) som kan komprimera smärtkänslig vävnad .

Smärta från cancer i organen , såsom mage eller lever ( visceral smärta ), är diffus och svår att lokalisera och hänvisas ofta till mer avlägsna, oftast ytliga, platser. Invasion av mjuk vävnad av en tumör kan orsaka smärta genom inflammatorisk eller mekanisk stimulering av smärtsensorer eller förstörelse av rörliga strukturer som ligament, senor och skelettmuskler.

Smärta som produceras av cancer i bäckenet varierar beroende på den drabbade vävnaden. Det kan dyka upp på platsen för cancern men det strålar ofta diffust till överlåret och kan hänvisa till nedre delen av ryggen, de yttre könsorganen eller perineum .

Diagnostiska procedurer

Vissa diagnostiska förfaranden, såsom ländryggen punktering (se post-dural-punktering huvudvärk ), venpunktion , paracentes , och thoracentesis kan vara smärtsamt.

Behandlingsrelaterat

Potentiellt smärtsamma cancerbehandlingar inkluderar:

• immunterapi som kan ge led- eller muskelsmärta;
• strålbehandling, som kan orsaka hudreaktioner, enterit , fibros, myelopati , bennekros , neuropati eller plexopati ;
• kemoterapi, ofta förknippad med kemoterapiinducerad perifer neuropati , mukosit , ledvärk , muskelsmärta och buksmärta på grund av diarré eller förstoppning;
• hormonbehandling , som ibland orsakar smärta
• riktade terapier , såsom trastuzumab och rituximab , som kan orsaka muskel-, led- eller bröstsmärta;
• angiogeneshämmare som bevacizumab , kända för att ibland orsaka benvärk;
• kirurgi, vilket kan orsaka postoperativ smärta, smärta efter amputation eller myalgi i bäckenbotten .

Infektion

De kemiska förändringarna i samband med infektion av en tumör eller dess omgivande vävnad kan orsaka snabbt eskalerande smärta, men infektion förbises ibland som en möjlig orsak. En studie visade att infektion var orsaken till smärta hos fyra procent av nästan 300 personer med cancer som remitterades för smärtlindring. En annan rapport beskrev sju personer med cancer, vars tidigare välkontrollerade smärta eskalerade betydligt under flera dagar. Antibiotikabehandling gav smärtlindring hos dem alla inom tre dagar.

Förvaltning

Cancer smärtbehandling syftar till att lindra smärta med minimala negativa behandlingseffekter, vilket ger personen en god livskvalitet och funktionsnivå och en relativt smärtfri död. Även om 80–90 procent av cancersmärta kan elimineras eller kontrolleras väl, får nästan hälften av alla människor med cancervärk i den utvecklade världen och mer än 80 procent av människor med cancer i världen mindre än optimal vård.

Cancer förändras med tiden, och smärtlindring måste återspegla detta. Flera olika typer av behandling kan behövas när sjukdomen fortskrider. Smärthanterare bör tydligt förklara för patienten orsaken till smärtan och de olika behandlingsmöjligheterna, och bör, liksom läkemedelsbehandling, överväga att direkt modifiera den underliggande sjukdomen, höja smärttröskeln, avbryta, förstöra eller stimulera smärtvägar och föreslå livsstilsförändring. Lindringen av psykologisk, social och andlig nöd är en nyckelelement i effektiv smärtlindring.

En person vars smärta inte kan kontrolleras väl bör remitteras till palliativ vård- eller smärtlindringsspecialist eller klinik.

Psykologisk

Att hantera strategier

Hur en person reagerar på smärta påverkar intensiteten av sin smärta (måttligt), graden av funktionsnedsättning de upplever och smärtans påverkan på deras livskvalitet . Strategier som används av människor för att hantera cancersmärta inkluderar att ta hjälp av andra; fortsätter med uppgifter trots smärta; distraktion; ompröva missanpassade idéer; och bön eller ritual.

Vissa människor med smärta tenderar att fokusera på och överdriva smärtans hotfulla mening och uppskatta sin egen förmåga att hantera smärta som dålig. Denna tendens kallas "katastrofaliserande". De få studier som hittills genomförts för att katastrofalisera vid cancersmärta har föreslagit att det är förknippat med högre nivåer av smärta och psykisk nöd. Människor med cancersmärta som accepterar att smärta kommer att kvarstå och ändå kunna engagera sig i ett meningsfullt liv var mindre mottagliga för katastrofalisering och depression i en studie. Personer med cancersmärta som har tydliga mål, och motivationen och medlen för att uppnå dessa mål, befanns i två studier uppleva mycket lägre nivåer av smärta, trötthet och depression.

Människor med cancer som är övertygade om sin förståelse av sitt tillstånd och dess behandling och som är säkra på sin förmåga att (a) kontrollera sina symtom, (b) framgångsrikt samarbeta med sina informella vårdare och (c) kommunicera effektivt med vårdgivare upplever bättre smärtresultat. Läkare bör därför vidta åtgärder för att uppmuntra och underlätta effektiv kommunikation och bör överväga psykosocialt ingripande.

Psykosociala ingrepp

Psykosociala ingrepp påverkar mängden smärta som upplevs och i vilken grad det stör det dagliga livet. och American Institute of Medicine och American Pain Society stödjer införandet av expertkvalitetskontrollerad psykosocial vård som en del av cancervärkshantering. Psykosociala ingrepp inkluderar utbildning (bland annat om korrekt användning av smärtstillande läkemedel och effektiv kommunikation med kliniker) och utbildning i hanteringsförmåga (förändring av tankar, känslor och beteenden genom utbildning i färdigheter som problemlösning, avslappning, distraktion och kognitiv omstrukturering ) . Utbildning kan vara mer användbart för personer med cancer i stadium I och deras vårdare, och utbildning i hanteringsförmåga kan vara mer användbar i etapp II och III.

En persons anpassning till cancer beror avgörande på stöd från sin familj och andra informella vårdare, men smärta kan allvarligt störa sådana mellanmänskliga relationer, så människor med cancer och terapeuter bör överväga att involvera familj och andra informella vårdare i expertkvalitetskontrollerade psykosociala terapeutiska ingrepp .

Mediciner

WHO: s riktlinjer rekommenderar snabb oral administrering av läkemedel när smärta uppstår, startar, om personen inte har svår smärta, med icke-opioida läkemedel som paracetamol , dipyron , icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel eller COX-2-hämmare . Om fullständig smärtlindring inte uppnås eller sjukdomsprogression kräver en mer aggressiv behandling, läggs milda opioider som kodein , dextropropoxifen , dihydrocodein eller tramadol till den befintliga icke-opioidregimen. Om detta är eller blir otillräckligt, ersätts milda opioider med starkare opioider som morfin, medan den icke-opioida behandlingen fortsätter, eskalerar opioiddosen tills personen är smärtfri eller maximal möjlig lindring utan oacceptabla biverkningar har uppnåtts. Om den inledande presentationen är svår cancersmärta, bör denna stegningsprocess hoppas över och en stark opioid bör startas omedelbart i kombination med ett icke-opioid smärtstillande medel. En Cochrane-granskning från 2017 visade dock att det inte finns några bevis av hög kvalitet för att stödja eller motbevisa användningen av icke-steroida antiinflammatoriska medel ( NSAID ) ensam eller i kombination med opioider för tre steg i WHO: s trestegscancer-smärtstege och att det finns mycket låg kvalitetsbevis för att vissa personer med måttlig eller svår cancersmärta kan få betydande fördelar inom en eller två veckor.

Vissa författare utmanar giltigheten av det andra steget (milda opioider) och hävdar att deras högre toxicitet och låga effekt hävdar att milda opioider kan ersättas av små doser av starka opioider (med eventuellt undantag för tramadol på grund av dess påvisade effekt i cancersmärta, dess specificitet för neuropatisk smärta och dess låga lugnande egenskaper och minskad potential för andningsdepression jämfört med konventionella opioider).

Mer än hälften av personer med avancerad cancer och smärta kommer att behöva starka opioider, och dessa i kombination med icke-opioida smärtmedicin kan ge acceptabel smärtlindring i 70–90 procent av fallen. Morfin är effektivt för att lindra cancersmärta, även om oxikodon visar överlägsen tolerans och smärtlindringseffekt, även om kostnaden kan begränsa dess värde i vissa vårdsystem. Biverkningar av illamående och förstoppning är sällan tillräckligt allvarliga för att motivera stopp av behandlingen. Sedation och kognitiv försämring uppträder vanligtvis med initialdosen eller en signifikant ökning av dosen av en stark opioid, men förbättras efter en eller två veckors konsekvent dosering. Antiemetisk och laxerande behandling bör påbörjas samtidigt med starka opioider för att motverka vanligt illamående och förstoppning. Illamående försvinner normalt efter två eller tre veckors behandling, men laxermedel måste aggressivt underhållas. Buprenorfin är en annan opioid med vissa bevis på dess effekt men endast bevis av låg kvalitet som jämför den med andra opioider.

Smärtstillande läkemedel ska inte tas "på begäran" utan "efter klockan" (var 3–6 timme), med varje dos som ges innan den föregående dosen har gått ner, i tillräckligt höga doser för att säkerställa kontinuerlig smärtlindring. Personer som tar morfin med långsam frisättning bör också förses med morfin omedelbart ("räddning") för att använda vid behov för smärtspikar ( genombrottssmärta ) som inte undertrycks av den vanliga medicinen.

Oral analgesi är det billigaste och enklaste leveranssättet. Andra leveransvägar som sublingual , topisk, transdermal, parenteral , rektal eller ryggrad bör övervägas om behovet är akut, eller vid kräkningar, nedsatt sväljning, obstruktion av mag -tarmkanalen, dålig absorption eller koma. Nuvarande bevis för effektiviteten av fentanyl depotplåster för att kontrollera kronisk cancersmärta är svaga, men de kan minska klagomål om förstoppning jämfört med oralt morfin.

Lever- och njursjukdom kan påverka den biologiska aktiviteten hos analgetika. När personer med nedsatt lever- eller njurfunktion behandlas med orala opioider måste de övervakas för eventuellt behov av att minska dosen, förlänga doseringsintervaller eller byta till andra opioider eller andra leveranssätt. Fördelen med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel bör vägas mot deras gastrointestinala, kardiovaskulära och njurrisker.

Inte all smärta ger helt åt klassiska smärtstillande medel, och läkemedel som inte traditionellt anses vara smärtstillande men som i vissa fall minskar smärta, såsom steroider eller bisfosfonater , kan användas samtidigt med smärtstillande medel i vilket skede som helst. Tricykliska antidepressiva , klass I -antiarytmika eller antikonvulsiva medel är de läkemedel som valts för neuropatisk smärta. Sådana hjälpmedel är en vanlig del av palliativ vård och används av upp till 90 procent av människor med cancer när de närmar sig döden. Många adjuvanser har en betydande risk för allvarliga komplikationer.

Ångestminskning kan minska obehag av smärta men är minst effektivt för måttlig och svår smärta. Eftersom ångestdämpande medel som bensodiazepiner och större lugnande medel bidrar till sedering bör de endast användas för att hantera ångest, depression, störd sömn eller muskelspasmer.

Interventionell

Om den smärtstillande och adjuvansbehandling som rekommenderas ovan inte lindrar smärtan på ett adekvat sätt, finns ytterligare alternativ tillgängliga.

Strålning

Strålbehandling används när läkemedelsbehandling misslyckas med att kontrollera smärtan hos en växande tumör, till exempel vid benmetastaser (vanligast), penetration av mjuk vävnad eller komprimering av sensoriska nerver. Ofta är låga doser tillräckliga för att producera smärtlindring, som antas bero på tryckminskning eller, eventuellt, störning av tumörens produktion av smärtfrämjande kemikalier. Radiofarmaka som riktar sig mot specifika tumörer har använts för att behandla smärta vid metastatiska sjukdomar. Lättnad kan inträffa inom en veckas behandling och kan pågå från två till fyra månader.

Neurolytiskt block

Ett neurolytiskt block är avsiktlig skada av en nerv genom applicering av kemikalier (i vilket fall proceduren kallas " neurolys ") eller fysiska medel som frysning eller uppvärmning (" neurotomi "). Dessa ingrepp orsakar degeneration av nervens fibrer och tillfällig störning av överföring av smärtsignaler. I dessa förfaranden bevaras det tunna skyddsskiktet runt nervfibern, basalskiktet , så att den, när en skadad fiber växer sig, rör sig inom sitt basala laminerör och ansluter till rätt lös ände, och funktionen kan återställas. Kirurgiskt skärande av en nerv bryter dessa basala laminerör, och utan att de kanaliserar de återväxande fibrerna till sina förlorade anslutningar kan ett smärtsamt neurom eller avbrottssmärta utvecklas. Det är därför det neurolytiska föredras framför det kirurgiska blocket.

Ett kort "repetitionsblock" med lokalbedövning bör prövas före det egentliga neurolytiska blocket, för att bestämma effekt och upptäcka biverkningar. Syftet med denna behandling är att eliminera smärta eller minska smärtan till den punkt där opioider kan vara effektiva. Även om det neurolytiska blocket saknar långsiktiga resultatstudier och evidensbaserade riktlinjer för dess användning, för personer med progressiv cancer och annars obotlig smärta, kan det spela en viktig roll.

Skärning eller förstörelse av nervvävnad

Kirurgisk skärning eller förstörelse av perifer eller central nervvävnad används nu sällan vid behandling av smärta. Förfaranden inkluderar neurektomi, kardotomi, lesionering av dorsal rotinträdeszon och cingulotomi.

Genomskärning eller borttagning av nerver ( neurektomi ) används hos personer med cancersmärta som har kort livslängd och som är olämpliga för läkemedelsbehandling på grund av ineffektivitet eller intolerans. Eftersom nerver ofta bär både sensoriska och motoriska fibrer, är motorisk försämring en möjlig bieffekt av neurektomi. Ett vanligt resultat av detta förfarande är "avstängningsvärk" där smärta återkommer med högre intensitet, 6–9 månader efter operationen.

Cordotomi innebär att man skär ner nervfibrer som rinner upp på framsidan/sidan (anterolateral) kvadranten i ryggmärgen och bär värme och smärtsignaler till hjärnan.

Pancoast -tumörsmärta har effektivt behandlats med skador på dorsal root entry zone (förstörelse av ett område i ryggmärgen där perifera smärtsignaler passerar till ryggmärgsfibrer); detta är en stor operation som medför risken för betydande neurologiska biverkningar.

Cingulotomi innebär att man skär ner nervfibrer i hjärnan. Det minskar obehag av smärta (utan att påverka dess intensitet), men kan ha kognitiva biverkningar.

Hypofysektomi

Hypofysektomi är förstörelsen av hypofysen och har minskat smärta i vissa fall av metastaserande bröst- och prostatacancer.

Patientkontrollerad analgesi

Intratekal pump

En extern eller implanterbar intratekal pump ger en lokalbedövning som bupivakain och/eller en opioid som morfin och/eller zikonotid och/eller någon annan nonopioid smärtstillande som klonidin (för närvarande är endast morfin och zikonotid de enda medlen som godkänts av amerikansk mat och Drug Administration for IT analgesia) direkt in i det vätskefyllda utrymmet ( subaraknoidhålan ) mellan ryggmärgen och dess skyddande hölje, vilket ger förbättrad analgesi med minskade systemiska biverkningar . Detta kan minska smärtnivån i annars svårbehandlade fall.

Långvarig epidural kateter

Det yttre lagret av höljet som omger ryggmärgen kallas dura mater . Mellan detta och de omgivande kotorna är epiduralrummet fyllt med bindväv, fett och blodkärl och korsas av ryggradsnerven. En långvarig epiduralkateter kan sättas in i detta utrymme i tre till sex månader för att leverera bedövningsmedel eller analgetika. Linjen som bär läkemedlet kan vara gängad under huden för att dyka upp på framsidan av personen, en process som kallas "tunneling", rekommenderas med långvarig användning för att minska risken för att någon infektion vid utgångsplatsen når epiduralrummet.

Ryggmärgsstimulering

Elektrisk stimulering av ryggmärgens dorsala kolumner kan ge analgesi. Först implanteras ledningarna, styrs av fluoroskopi och feedback från patienten, och generatorn bärs externt i flera dagar för att bedöma effekten. Om smärtan minskar med mer än hälften anses behandlingen vara lämplig. En liten ficka skärs in i vävnaden under huden på de övre skinkorna, bröstväggen eller buken och ledningarna trädas under huden från stimuleringsstället till fickan, där de är fästa vid den välpassade generatorn. Det verkar vara mer användbart med neuropatisk och ischemisk smärta än nociceptiv smärta, men nuvarande bevis är för svaga för att rekommendera dess användning vid behandling av cancersmärta.

Kompletterande och alternativ medicin

På grund av den dåliga kvaliteten på de flesta studier av komplementär och alternativ medicin vid behandling av cancersmärta är det inte möjligt att rekommendera integration av dessa behandlingar i hanteringen av cancersmärta. Det finns svaga bevis för en blygsam fördel av hypnos; studier av massageterapi gav blandade resultat och ingen hittade smärtlindring efter 4 veckor; Resultaten av Reiki och beröringsterapi var otydliga; akupunktur, den mest undersökta behandlingen, har inte visat någon fördel som tilläggsmedicin mot cancer. bevisen för musikterapi är otvetydiga; och vissa växtbaserade ingrepp som PC-SPES, mistel och sågpalmetto är kända för att vara giftiga för vissa människor med cancer. Det mest lovande beviset, även om det fortfarande är svagt, är för kropp-kroppsinterventioner som biofeedback och avslappningstekniker.

Hinder för behandling

Trots att Världshälsoorganisationen (WHO) och andra har publicerat och tillgängliga enkla och effektiva bevisbaserade riktlinjer för smärtbehandling , har många vårdgivare en dålig förståelse för viktiga aspekter av smärtlindring, inklusive bedömning , dosering , tolerans , missbruk och biverkningar , och många vet inte att smärta kan kontrolleras väl i de flesta fall. I Kanada till exempel får veterinärer fem gånger mer träning i smärta än läkare och tre gånger mer utbildning än sjuksköterskor. Läkare kan också behandla smärta av rädsla för att bli granskade av ett tillsynsorgan.

Systemiska institutionella problem vid smärtlindring inkluderar brist på resurser för adekvat utbildning av läkare, tidsbegränsningar, underlåtenhet att hänvisa personer för smärtlindring i klinisk miljö, otillräcklig försäkringsersättning för smärtlindring, brist på tillräckliga lager av smärtstillande läkemedel i fattigare områden, föråldrad statlig politik för hantering av cancersmärta och alltför komplexa eller restriktiva regerings- och institutionella bestämmelser om förskrivning, utbud och administration av opioida läkemedel.

Människor med cancer kan inte rapportera smärta på grund av behandlingskostnader, en övertygelse om att smärta är oundviklig, en motvilja mot biverkningar i behandlingen, rädsla för att utveckla beroende eller tolerans, rädsla för att distrahera läkaren från att behandla sjukdomen eller rädsla för att maskera ett symptom som är viktigt för att övervaka sjukdomens framsteg. Människor kan vara ovilliga att ta adekvat smärtstillande medicin eftersom de inte är medvetna om sin prognos , eller kan vara ovilliga att acceptera sin diagnos. Underlåtenhet att rapportera smärta eller vilseledande ovilja att ta smärtstillande medicin kan övervinnas genom känslig coachning.

Epidemiologi

Smärta upplevs av 53 procent av alla som diagnostiseras med malign cancer, 59 procent av de som får cancerbehandling, 64 procent av personer med metastaserad eller avancerad sjukdom och 33 procent av personerna efter avslutad kurativ behandling. Det finns knappa bevis på förekomsten av smärta vid nydiagnostiserad cancer. En studie fann smärta hos 38 procent av de som nyligen diagnostiserades, en annan fann att 35 procent av sådana personer hade upplevt smärta under de föregående två veckorna, medan en annan rapporterade att smärta var ett tidigt symptom i 18–49 procent av fallen. Mer än en tredjedel av personer med cancersmärta beskriver smärtan som måttlig eller svår.

Primära tumörer på följande platser är associerade med en relativt hög förekomst av smärta:

• Huvud och nacke (67 till 91 procent)
• Prostata (56 till 94 procent)
• Livmodern (30 till 90 procent)
• Genitourinära systemet (58 till 90 procent)
• Bröst (40 till 89 procent)
• Bukspottkörtel (72 till 85 procent)
• Matstrupe (56 till 94 procent)

Alla personer med avancerat multipelt myelom eller avancerat sarkom kommer sannolikt att uppleva smärta.

Juridiska och etiska överväganden

Det internationella avtalet om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter tvingar undertecknande nationer att göra smärtbehandling tillgänglig för dem inom deras gränser som en plikt enligt den mänskliga rätten till hälsa. Underlåtenhet att vidta rimliga åtgärder för att lindra lidande för de som har ont kan ses som underlåtenhet att skydda mot omänsklig och förnedrande behandling enligt artikel 5 i den allmänna deklarationen om de mänskliga rättigheterna . Rätten till adekvat palliativ vård har bekräftats av USA: s högsta domstol i två fall, Vacco mot Quill och Washington mot Glucksberg , som avgjordes 1997. Denna rättighet har också bekräftats i lagstadgad lag, till exempel i California Business. och Professional Code 22, och i andra rättspraxis prejudikat i kretsdomstolar och i andra prövningsdomstolar i USA. I lagen om medicinsk behandling från Australian Capital Territory från 1994 anges att en "patient under vård av en vårdpersonal har rätt att få lättnad från smärta och lidande i den utsträckning som är rimlig under omständigheterna".

Patienter och deras vårdnadshavare måste informeras om allvarliga risker och de vanliga biverkningarna av smärtbehandlingar. Vad som verkar vara en uppenbart acceptabel risk eller skada för en professionell kan vara oacceptabel för den person som måste ta den risken eller uppleva biverkningen. Till exempel kan människor som upplever smärta vid rörelse vara villiga att avstå från starka opioider för att njuta av vakenhet under sina smärtfria perioder, medan andra skulle välja sedering dygnet runt för att förbli smärtfritt. Vårdgivaren ska inte insistera på behandling som någon avvisar, och får inte ge behandling som vården anser är mer skadlig eller riskfylldare än de möjliga fördelarna kan motivera.

Vissa patienter - särskilt de som är dödligt sjuka - kanske inte vill vara med och fatta beslut om smärtlindring och kan delegera sådana val till sina behandlare. Patientens deltagande i hans eller hennes behandling är en rättighet, inte en skyldighet, och även om minskat engagemang kan leda till mindre än optimal smärtbehandling, bör sådana val respekteras.

När läkare blir bättre informerade om det ömsesidigt beroende förhållandet mellan fysisk, känslomässig, social och andlig smärta och den visade nyttan för fysisk smärta genom att lindra dessa andra former av lidande, kan de vara benägna att ifrågasätta patienten och familjen om mellanmänskliga relationer . Om inte personen har bett om ett sådant psykosocialt ingripande - eller åtminstone fritt samtyckt till sådana ifrågasättningar - skulle detta vara en etiskt oberättigad intrång i patientens personliga angelägenheter (analogt med att tillhandahålla läkemedel utan patientens informerade samtycke).

En professionell vårdgivares skyldighet att lindra lidande kan ibland komma i konflikt med skyldigheten att förlänga livet. Om en dödligt sjuk person föredrar att vara smärtfri, trots en hög sederingsnivå och risk för att förkorta sitt liv, bör de förses med önskad smärtlindring (trots kostnaden för sedering och eventuellt något kortare liv). Om en person inte kan vara involverad i denna typ av beslut, tillåter lagen och läkarkåren i Storbritannien läkaren att anta att personen föredrar att vara smärtfri, och därför kan leverantören ordinera och administrera adekvat smärtstillande, även om behandlingen kan påskynda döden något. Det antas att den underliggande dödsorsaken i detta fall är sjukdomen och inte den nödvändiga smärtlindringen.

En filosofisk motivering för detta tillvägagångssätt är doktrinen om dubbel effekt , där fyra villkor är nödvändiga för att motivera en handling som involverar både en god och en dålig effekt:

• handlingen måste vara bra överlag (eller åtminstone moraliskt neutral)
• personen som agerar måste bara tänka på den goda effekten, med den dåliga effekten som en oönskad bieffekt
• den dåliga effekten får inte vara orsaken till den goda effekten
• den goda effekten måste uppväga den dåliga effekten.

Referenser

Vidare läsning

Klassificering	D ICD - 10 : G89.3 MeSH : D000072716