Hänvisad smärta - Referred pain

Hänvisad smärta
Medveten uppfattning om viscerala förnimmelser kartläggs till specifika delar av kroppen, som visas i detta diagram. Vissa känslor känns lokalt, medan andra upplevs som påverkar områden som är ganska avlägsna från det inblandade organet.
Identifierare
Maska	D053591
Anatomisk terminologi [ redigera på Wikidata ]

Henvisad smärta , även kallad reflekterande smärta , är smärta som uppfattas på en annan plats än platsen för den smärtsamma stimulansen. Ett exempel är fallet med angina pectoris orsakad av en hjärtinfarkt ( hjärtinfarkt ), där smärta ofta känns i vänster sida av nacke , vänster axel och rygg snarare än i bröstkorgen (bröstet), platsen för skadan . Den internationella sammanslutningen för studier av smärta har inte officiellt definierat begreppet; därför har flera författare definierat det annorlunda.

Strålande smärta skiljer sig något från hänvisad smärta. till exempel kan smärtan relaterad till hjärtinfarkt antingen hänvisas eller utstråla smärta från bröstet. Hänvisad smärta är när smärtan är belägen bort från eller intill det inblandade organet; till exempel när en person bara har smärta i käken eller vänster arm , men inte i bröstet. Hänvisad smärta har beskrivits sedan slutet av 1880-talet. Trots en ökande mängd litteratur om ämnet är den biologiska mekanismen för hänvisad smärta okänd, även om det finns flera hypoteser.

Egenskaper

• Storleken på refererad smärta är relaterad till intensiteten och varaktigheten av pågående / framkallad smärta.
• Temporal summering är en potent mekanism för generering av refererad muskelsmärta.
• Central hyperexcitabilitet är viktigt för graden av hänvisad smärta.
• Patienter med kroniska muskuloskeletala smärtor har förstorat hänvisade smärtområden till experimentella stimuli. Den proximala spridningen av refererad muskelsmärta ses hos patienter med kronisk muskuloskeletal smärta och mycket sällan ses den hos friska individer.
• Modalitetsspecifika somatosensoriska förändringar förekommer i hänvisade områden, vilket betonar vikten av att använda ett multimodalt sensoriskt testsystem för bedömning.
• Hänvisad smärta upplevs ofta på samma sida av kroppen som källan, men inte alltid.

Mekanism

Det finns flera föreslagna mekanismer för hänvisad smärta. För närvarande finns det inget definitivt samförstånd om vilket som är korrekt. Hjärtens allmänna viscerala sensoriska smärtfibrer följer sympatikerna tillbaka till ryggmärgen och har sina cellkroppar belägna i bröstkorgens ryggganglier 1-4 (5). I allmänhet följer smärtfibrer i bröstkorgen och buken allmänna viscerala afferenta (GVA) smärtfibrer tillbaka till samma ryggmärgsegment som gav upphov till de preganglioniska sympatiska fibrerna. Centrala nervsystemet (CNS) uppfattar smärta från hjärtat som kommer från den somatiska delen av kroppen som levereras av bröstkorgens ryggmärgsegment 1-4 (5). Klassiskt är smärtan förknippad med hjärtinfarkt i mitten eller vänstra sidan av bröstet där hjärtat faktiskt är beläget. Smärtan kan stråla ut till vänster sida av käken och in i vänster arm. Hjärtinfarkt kan sällan förekomma som refererad smärta och detta förekommer vanligtvis hos personer med diabetes eller äldre ålder. Också, de dermatom av denna region av kroppsväggen och övre extremiteten har sina neuronala cellkroppar i samma dorsala rotganglier (T1-5) och synaps i samma andra ordningens neuroner i ryggmärgssegmenten (T1-5) som den allmänna inre sensoriska fibrer från hjärtat. CNS urskiljer inte tydligt om smärtan kommer från kroppsväggen eller från inälvorna, men den uppfattar smärtan som kommer från någonstans på kroppsväggen, dvs smärta i underbenet, smärta i vänster arm / hand, smärta i käken.

Konvergent-projektion

Detta representerar en av de tidigaste teorierna om ämnet hänvisad smärta. Den är baserad på arbetet från WA Sturge och J. Ross från 1888 och senare TC Ruch 1961. Konvergent projektion föreslår att afferenta nervfibrer från vävnader konvergerar till samma ryggmärgsneuron, och förklarar varför hänvisad smärta tros vara segmenterad i mycket på samma sätt som ryggmärgen. Dessutom visar experimentella bevis att när lokal smärta (smärta vid stimuleringsstället) intensifieras intensifieras den hänvisade smärtan också.

Kritik mot den här modellen uppstår på grund av dess oförmåga att förklara varför det finns en fördröjning mellan början av hänvisad smärta efter lokal smärtstimulering. Experimentella bevis visar också att smärta som hänvisas ofta är enkelriktad. Till exempel orsakar stimulerad lokal smärta i den främre tibialmuskeln hänvisad smärta i den ventrala delen av fotleden; emellertid hänvisas smärta som rör sig i motsatt riktning har inte visats experimentellt. Slutligen är tröskeln för lokal smärtstimulering och den hänvisade smärtstimuleringen olika, men enligt denna modell borde de båda vara desamma.

Konvergens-underlättande

Konvergenslindring utformades 1893 av J MacKenzie baserat på Sturge och Ross idéer. Han trodde att de inre organen var okänsliga för stimuli. Dessutom trodde han att icke-nociceptiva afferenta ingångar till ryggmärgen skapade det han kallade "ett irriterat fokus". Detta fokus fick vissa stimuli att uppfattas som refererad smärta. Emellertid fick hans idéer inte ett brett godkännande från kritiker på grund av dess avskedande av visceral smärta.

Nyligen har denna idé återfått viss trovärdighet under en ny term, central sensibilisering . Central sensibilisering uppstår när nervceller i ryggmärgs rygghorn eller hjärnstam blir mer lyhörda efter upprepad stimulering av perifera nervceller, så att svagare signaler kan utlösa dem. Fördröjningen i uppträdande av refererad smärta som visas i laboratorieexperiment kan förklaras på grund av den tid som krävs för att skapa den centrala sensibiliseringen.

Axon-reflex

Axon-reflex föreslår att den afferenta fibern är tvådelad innan den ansluts till rygghornet . Bifurcated fibrer finns i muskel-, hud- och intervertebrala skivor. Ändå är dessa neuroner sällsynta och är inte representativa för hela kroppen. Axon-Reflex förklarar inte heller tidsfördröjningen före uppträdande av hänvisad smärta, tröskeldifferenser för att stimulera lokal och hänvisad smärta och somatosensorisk känslighetsförändring i området med refererad smärta.

Överkänslighet

Hyperexcitabilitet antar att hänvisad smärta inte har någon central mekanism. Det står dock att det finns en central egenskap som dominerar. Experiment som involverade skadliga stimuli och inspelningar från rygghornet hos djur avslöjade att hänvisade smärtsensationer började minuter efter muskelstimulering. Smärta kändes i ett mottagligt fält som var ett avstånd från det ursprungliga mottagningsfältet. Enligt hyperexcitabilitet skapas nya mottagliga fält som ett resultat av öppningen av latenta konvergerande afferenta fibrer i rygghornet. Denna signal kan då uppfattas som refererad smärta.

Flera egenskaper är i linje med denna mekanism för hänvisad smärta, såsom beroende av stimulans och tidsfördröjningen i uppkomsten av hänvisad smärta jämfört med lokal smärta. Men utseendet på nya mottagliga fält, som tolkas som refererade smärta, strider mot majoriteten av experimentella bevis från studier inklusive studier av friska individer. Vidare uppträder hänvisad smärta generellt inom några sekunder hos människor i motsats till minuter i djurmodeller. Vissa forskare tillskriver detta en mekanism eller inflytande nedströms i supraspinalvägarna. Neuroimaging-tekniker som PET- skanning eller fMRI kan visualisera de underliggande neurala processvägar som är ansvariga för framtida testning.

Talamisk-konvergens

Talamisk konvergens antyder att hänvisad smärta uppfattas som sådan på grund av summeringen av neurala ingångar i hjärnan, i motsats till ryggmärgen, från det skadade området och det hänvisade området. Experimentella bevis på talamisk konvergens saknas. Smärtstudier utförda på apor avslöjade emellertid konvergens mellan flera vägar på separata kortikala och subkortikala nervceller.

Exempel

Laboratorietestmetoder

Smärta studeras i laboratoriemiljö på grund av den större mängden kontroll som kan utövas. Till exempel kan modalitet, intensitet och tidpunkt för smärtsamma stimuli kontrolleras med mycket mer precision. Inom denna inställning finns det två huvudsakliga sätt att referera smärta studeras.

Algogena ämnen

Under senare år har flera olika kemikalier använts för att framkalla hänvisad smärta inklusive bradykinin, substans P , capsaicin och serotonin . Innan något av dessa ämnen blev utbrett i användningen användes emellertid en lösning av hyperton saltlösning istället. Genom olika experiment bestämdes att det fanns flera faktorer som korrelerade med saltlösning, såsom infusionshastighet, saltlösningskoncentration, tryck och mängden saltlösning som användes. Mekanismen genom vilken saltlösningen inducerar ett lokalt och refererat smärtpar är okänt. Vissa forskare har kommenterat att det kan bero på osmotiska skillnader, men det är inte verifierat.

Använda elektrisk stimulering

Intramuskulär elektrisk stimulering (IMES) av muskelvävnad har använts i olika experimentella och kliniska miljöer. Fördelen med att använda ett IMES-system över en standard som hyperton saltlösning är att IMES kan slås på och av. Detta gör det möjligt för forskaren att utöva en mycket högre grad av kontroll och precision när det gäller stimulans och mätning av svaret. Metoden är lättare att genomföra än injektionsmetoden eftersom den inte kräver särskild utbildning i hur den ska användas. Frekvensen för den elektriska pulsen kan också regleras. För de flesta studier behövs en frekvens på cirka 10 Hz för att stimulera både lokal och hänvisad smärta.

Med användning av denna metod har det observerats att signifikant högre stimulansstyrka behövs för att erhålla hänvisad smärta i förhållande till den lokala smärtan. Det finns också en stark korrelation mellan stimulusintensiteten och intensiteten av hänvisad och lokal smärta. Man tror också att denna metod orsakar en större rekrytering av nociceptorenheter vilket resulterar i en rumslig summering. Denna rumsliga summering resulterar i en mycket större spärr av signaler till rygghornet och hjärnstammens nervceller.

Använd vid klinisk diagnos och behandling

Hänvisad smärta kan vara ett tecken på nervskada. En fallstudie på en 63-årig man med en skada som drabbats av under sin barndom utvecklade hänvisade smärtsymptom efter att hans ansikte eller rygg hade berörts. Efter till och med en lätt beröring fanns det skott i hans arm. Studien drog slutsatsen att hans smärta möjligen berodde på en neural omorganisation som sensibiliserade områden i hans ansikte och rygg efter att nervskador uppstod. Det nämns att detta fall är mycket likt det som patienter med fantomsekreter syndrom lider av. Denna slutsats baserades på experimentellt bevis som VS Ramachandran samlade in 1993, med skillnaden att armen som har ont fortfarande är fäst vid kroppen.

Ortopedisk diagnos

Från ovanstående exempel kan man se varför förståelse av hänvisad smärta kan leda till bättre diagnoser av olika tillstånd och sjukdomar. 1981 beskrev sjukgymnast Robin McKenzie vad han kallade centralisering . Han drog slutsatsen att centralisering sker när hänvisad smärta rör sig från en distal till en mer proximal plats. Observationer till stöd för denna idé sågs när patienter böjde sig bakåt och framåt under en undersökning.

Studier har rapporterat att majoriteten av patienter som upplevt centralisering kunde undvika ryggkirurgi genom att isolera området med lokal smärta. De patienter som inte upplevde centralisering måste dock genomgå operation för att diagnostisera och rätta till problemen. Som ett resultat av denna studie har det gjorts ytterligare forskning om eliminering av hänvisad smärta genom vissa kroppsrörelser.

Ett exempel på detta kallas smärta i kalven. McKenzie visade att den hänvisade smärtan skulle flytta närmare ryggraden när patienten böjde sig bakåt i full förlängning några gånger. Ännu viktigare, den hänvisade smärtan skulle försvinna även efter att rörelserna stoppades.

Allmän diagnos

Som med myokardiskemi hänvisas smärta i en viss del av kroppen till en diagnos av rätt lokalt centrum. Somatisk kartläggning av hänvisad smärta och motsvarande lokala centra har lett till att olika topografiska kartor har tagits fram för att hjälpa till att lokalisera smärtan baserat på de hänvisade områdena. Till exempel kan lokal smärta stimulerad i matstrupen producera hänvisad smärta i övre delen av buken, de sneda musklerna och halsen. Lokal smärta i prostata kan utstråla hänvisad smärta till buken, nedre delen av ryggen och vadmusklerna. Njursten kan orsaka visceral smärta i urinledaren eftersom stenen långsamt passerar in i utsöndringssystemet. Detta kan orsaka enorm smärta i nedre delen av buken.

Vidare har ny forskning visat att ketamin , ett lugnande medel, kan blockera hänvisad smärta. Studien genomfördes på patienter som lider av fibromyalgi , en sjukdom som kännetecknas av ledvärk och muskelsmärta och trötthet. Dessa patienter undersöktes specifikt på grund av deras ökade känslighet för nociceptiva stimuli. Vidare uppträder hänvisad smärta i ett annat mönster hos fibromyalgiska patienter än icke-fibromyalgiska patienter. Ofta manifesterar sig denna skillnad som en skillnad i termer av det område som den hänvisade smärtan finns (distal vs proximal) jämfört med den lokala smärtan. Området är också mycket mer överdrivet på grund av den ökade känsligheten.

Referenser