Kronisk smärta - Chronic pain

Kronisk smärta
Specialitet Smärthantering

Kronisk smärta klassificeras som smärta som varar längre än tre till sex månader. Inom medicinen bestäms ibland skillnaden mellan akut och kronisk smärta av tiden sedan starten. Två vanliga markörer är smärta som fortsätter efter 3 månader och 6 månader sedan starten, men vissa teoretiker och forskare har placerat övergången från akut till kronisk smärta efter 12 månader. Andra använder termen akut för smärta som varar mindre än 30 dagar, kronisk för smärta av mer än sex månaders varaktighet och subakut för smärta som varar från en till sex månader. En populär alternativ definition av kronisk smärta , utan någon fast varaktighet, är "smärta som sträcker sig utöver den förväntade läkningstiden".

Kronisk smärta kan ha sitt ursprung i kroppen, eller i hjärnan eller ryggmärgen. Det är ofta svårt att behandla. Epidemiologiska studier har funnit att 8% - 11,2% av människorna i olika länder har kronisk utbredd smärta. Olika icke-opioida läkemedel rekommenderas initialt för att behandla kronisk smärta, beroende på om smärtan beror på vävnadsskada eller är neuropatisk . Psykologiska behandlingar inklusive kognitiv beteendeterapi och acceptans- och engagemangsterapi kan vara effektiva för att förbättra livskvaliteten hos personer med kronisk smärta. Vissa personer med kronisk smärta kan dra nytta av opioidbehandling medan andra kan skadas av det. Personer med icke-cancervärk som inte har hjälpts av icke-opoida läkemedel kan rekommenderas att prova opioider om det inte finns någon historia av missbruksstörning och ingen psykisk sjukdom . Om kronisk smärta inte lindras bör opioider avbrytas.

Personer med kronisk smärta tenderar att ha högre depression och även om det exakta sambandet mellan komorbiditeterna är oklart, fann en studie från 2017 om neuroplasticitet att "skada sensoriska vägar för kroppssmärtor har visat sig dela samma hjärnregioner som är involverade i humörhantering. " Kronisk smärta kan bidra till minskad fysisk aktivitet på grund av rädsla för att göra smärtan värre. Smärtintensitet, smärtkontroll och motståndskraft mot smärta kan påverkas av olika nivåer och typer av socialt stöd som en person med kronisk smärta får, och påverkas också av personens socioekonomiska status .
Ett sätt att förutsäga en persons upplevelse av kronisk smärta är den biopsykosociala modellen , enligt vilken en individs upplevelse av kronisk smärta kan påverkas av en komplex blandning av deras biologi, psykologi och deras sociala miljö.

Klassificering

Huvudartikel: Smärta § Klassificering

Den internationella sammanslutningen för studier av smärta definierar kronisk smärta som smärta utan biologiskt värde, som kvarstår tidigare normal vävnad läkning. DSM-5 känner igen en kronisk smärtsjukdom, somatiska symtomstörningar. Kriterierna inkluderar smärta som varar längre än sex månader.

International Classification of Disease, Eleventh Revision ( ICD-11 ) föreslår sju kategorier för kronisk smärta.

  1. Kronisk primär smärta: definieras av 3 månader av ihållande smärta i en eller flera delar av kroppen som är oförklarlig av ett annat smärttillstånd.
  2. Kronisk cancersmärta: definieras som cancer eller behandlingsrelaterad visceral (inom de inre organen), muskuloskeletala eller beniga smärtor.
  3. Kronisk posttraumatisk smärta: smärta som varar 3 månader efter en skada eller operation, exklusive infektiösa eller redan existerande tillstånd.
  4. Kronisk neuropatisk smärta: smärta orsakad av skador på det somatosensoriska nervsystemet .
  5. Kronisk huvudvärk och orofacial smärta : smärta som har sitt ursprung i huvudet eller ansiktet och som inträffar i 50% eller fler dagar under en 3 -månadersperiod.
  6. Kronisk visceral smärta: smärta med ursprung i ett inre organ.
  7. Kronisk muskuloskeletal smärta: smärta med ursprung i ben, muskler, leder eller bindväv.

Kronisk smärta kan delas in i " nociceptiv " (orsakad av inflammerad eller skadad vävnad som aktiverar specialiserade smärtsensorer som kallas nociceptorer ) och " neuropatisk " (orsakad av skada på eller störning i nervsystemet).

Nociceptiv smärta kan delas in i "ytlig" och "djup" och djup smärta i "djup somatisk " och " visceral ". Ytlig smärta initieras genom aktivering av nociceptorer i huden eller ytliga vävnader. Djup somatisk smärta initieras genom stimulering av nociceptorer i ledband, senor, ben, blodkärl, fasciae och muskler, och är tråkig, värkande, dåligt lokaliserad smärta. Visceral smärta har sitt ursprung i inälvorna (organ). Visceral smärta kan vara väl lokaliserad, men ofta är det extremt svårt att lokalisera, och flera viscerala regioner producerar "refererad" smärta när de är skadade eller inflammerade, där känslan är belägen i ett område avlägset från platsen för patologi eller skada.

Neuropatisk smärta är indelad i "perifer" (med ursprung i det perifera nervsystemet ) och " centrala " (med ursprung i hjärnan eller ryggmärgen). Perifer neuropatisk smärta beskrivs ofta som "brännande", "stickningar", "elektriska", "stickande" eller "nålar".

Orsaker

Patofysiologi

Under ihållande aktivering kan överföring av smärtsignaler till dorsalhornet ge upphov till ett smärtlindringsfenomen . Detta utlöser förändringar som sänker tröskeln för smärtsignaler som ska överföras. Dessutom kan det orsaka att nonnociceptiva nervfibrer reagerar på, genererar och överför smärtsignaler. Den typ av nervfibrer som antas generera smärtsignalerna är C-fibrerna , eftersom de har långsam konduktivitet och ger upphov till en smärtsam känsla som kvarstår under en lång tid. Vid kronisk smärta är denna process svår att vända eller stoppa när den väl är etablerad. I vissa fall kan kronisk smärta orsakas av genetiska faktorer som stör neuronal differentiering, vilket leder till en permanent sänkt tröskel för smärta.

Kronisk smärta av olika orsaker har karakteriserats som en sjukdom som påverkar hjärnans struktur och funktion. MR -studier har visat onormal anatomisk och funktionell anslutning, även under vila som involverar områden relaterade till behandling av smärta. Ihållande smärta har också visat sig orsaka förlust av grå substans , vilket är reversibelt när smärtan har försvunnit.

Dessa strukturella förändringar kan förklaras av neuroplasticitet . Vid kronisk smärta omorganiseras den somatotopiska representationen av kroppen olämpligt efter perifer och central sensibilisering. Detta kan orsaka allodyni eller hyperalgesi . Hos individer med kronisk smärta visade EEG förändrad hjärnaktivitet, vilket tyder på smärtframkallade neuroplastiska förändringar. Mer specifikt ökade den relativa beta -aktiviteten (jämfört med resten av hjärnan), den relativa alfa -aktiviteten minskade och theta -aktiviteten minskade.

Dysfunktionell dopaminhantering i hjärnan kan potentiellt fungera som en gemensam mekanism mellan kronisk smärta, sömnlöshet och depression . Astrocyter , mikroglia och satellitglialceller har också visat sig vara dysfunktionella vid kronisk smärta. Ökad aktivitet av mikroglia, förändringar av mikrogliala nätverk och ökad produktion av kemokiner och cytokiner av mikroglia kan förvärra kronisk smärta. Astrocyter har observerats förlora sin förmåga att reglera nervcellernas upphetsning, vilket ökar spontan neural aktivitet i smärtkretsar.

Förvaltning

Huvudartikel: Smärtbehandling

Smärtbehandling är en gren av medicin som använder ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt. Den kombinerade kunskapen från olika medicinska yrken och allierade hälsoyrken används för att lindra smärta och förbättra livskvaliteten för dem som lever med smärta. Den typiska smärtlindringsteamet innefattar läkare (särskilt anestesiologer), rehabiliteringspsykologer , sjukgymnaster , arbetsterapeuter , läkarmedarbetare och sjuksköterska . Akut smärta försvinner vanligtvis med en utövare; behandling av kronisk smärta kräver emellertid ofta en samordnad insats från ett behandlingsteam. Fullständig, långvarig remission av många typer av kronisk smärta är sällsynt.

Nonopioider

Initialt rekommenderade insatser är icke opioidbaserade terapier. Icke-opioidbehandling av kronisk smärta med läkemedel kan inkludera acetaminofen (paracetamol) eller NSAID .

Olika andra nonopioida läkemedel kan användas, beroende på om smärtan beror på vävnadsskada eller är neuropatisk (smärta orsakad av ett skadat eller dysfunktionellt nervsystem). Det finns begränsade belägg för att cancersmärta eller kronisk smärta från vävnadsskador till följd av tillstånd (t.ex. reumatoid artrit ) behandlas bäst med opioider. För neuropatisk smärta kan andra läkemedel vara mer effektiva än opioider, såsom tricykliska antidepressiva medel , serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare och antikonvulsiva medel . Vissa atypiska antipsykotika, såsom olanzapin , kan också vara effektiva, men bevisen för att stödja detta är i mycket tidiga skeden. Hos kvinnor med kronisk smärta kan hormonella mediciner som p -piller ("pillret") vara till hjälp. När det inte finns några bevis för en enda bäst passform kan läkare behöva leta efter en behandling som fungerar för den enskilda personen. Det är svårt för läkare att förutsäga vem som kommer att använda opioider bara för smärtlindring och vem som kommer att utveckla ett beroende. Det är också utmanande för läkare att veta vilka patienter som ber om opioider eftersom de lever med ett opioidberoende. Att hålla tillbaka, avbryta eller avbryta opioidbehandling hos människor som har nytta av det kan orsaka skada.

Interventionell smärtbehandling kan vara lämpligt, inklusive tekniker såsom brytpunkt injektioner , neurolytic block och strålbehandling . Det finns inga bevis av hög kvalitet för att stödja ultraljud , men det har visat sig ha en liten effekt på att förbättra funktionen vid ospecifika kroniska ryggsmärtor.

Psykologiska behandlingar, inklusive kognitiv beteendeterapi och acceptans- och engagemangsterapi, kan vara till hjälp för att förbättra livskvaliteten och minska smärta. Korta mindfulness-baserade behandlingsmetoder har använts, men de rekommenderas ännu inte som förstahandsbehandling. Effektiviteten av mindfulness-baserad smärtlindring (MBPM) har stötts av en rad studier.

Bland äldre vuxna kan psykologiska ingrepp hjälpa till att minska smärta och förbättra själveffekten för smärtlindring. Psykologiska behandlingar har också visat sig vara effektiva hos barn och tonåringar med kronisk huvudvärk eller blandade kroniska smärttillstånd.

Även om träning har erbjudits som en metod för att minska kronisk smärta och det finns några bevis på fördel, är detta bevis preliminärt. För personer som lever med kronisk smärta resulterar träning i få biverkningar.

Opioider

Hos dem som inte har dragit nytta av andra åtgärder och inte har någon historia av vare sig psykisk ohälsa eller missbruksproblem kan behandling med opioider prövas. Om betydande fördelar inte uppstår rekommenderas att de stoppas. Hos dem som använder opioider kan stopp eller minskning av deras användning förbättra resultaten inklusive smärta.

Vissa personer med kronisk smärta har nytta av opioidbehandling och andra inte; vissa skadas av behandlingen. Möjliga skador inkluderar minskad könshormonproduktion, hypogonadism , infertilitet, nedsatt immunförsvar, fall och frakturer hos äldre vuxna, neonatal abstinenssyndrom , hjärtproblem, sömnstörning, opioidinducerad hyperalgesi , fysiskt beroende , missbruk, missbruk och överdosering.

Alternativ medicin

Alternativ medicin avser hälsopraxis eller produkter som används för att behandla smärta eller sjukdom som inte nödvändigtvis anses vara en del av konventionell medicin. När man hanterar kronisk smärta, faller dessa metoder i allmänhet in i följande fyra kategorier: biologisk, sinne-kropp, manipulativ kropp och energimedicin.

Genomförande av kostförändringar, som anses vara en biologiskt baserad alternativ medicinpraxis, har visat sig hjälpa till att förbättra symtomen på kronisk smärta över tid. Lägga tillägg till en diet är en vanlig kostomläggningen när man försöker att lindra kronisk smärta, med några av de mest studerade kosttillskott är: Acetyl-L-karnitin , alfaliponsyra och E-vitamin . E -vitamin är kanske det mest studerade av de tre, med starka bevis på att det hjälper till att sänka neurotoxiciteten hos dem som lider av cancer, multipel skleros och hjärt -kärlsjukdomar.

Hypnos , inklusive självhypnos , har preliminära bevis. Hypnos kan specifikt erbjuda smärtlindring för de flesta och kan vara ett säkert alternativ till läkemedel. Bevis stöder inte hypnos för kronisk smärta på grund av ryggmärgsskada.

Preliminära studier har visat att medicinsk marijuana är fördelaktigt vid behandling av neuropatisk smärta, men inte andra typer av långvarig smärta. Från och med 2018 är bevisen för dess effekt vid behandling av neuropatisk smärta eller smärta i samband med reumatiska sjukdomar inte starka för någon fördel och ytterligare forskning behövs. För kronisk icke-cancer smärta, en färsk studie drog slutsatsen att det är osannolikt att cannabinoider är mycket effektiva. Det krävs dock mer noggrann forskning om cannabis eller cannabisbaserade läkemedel.

Tai Chi har visat sig förbättra smärta, stelhet och livskvalitet vid kroniska tillstånd som artros, ländryggssmärta och osteoporos. Akupunktur har också visat sig vara en effektiv och säker behandling för att minska smärta och förbättra livskvaliteten vid kronisk smärta inklusive kroniskt bäckensmärtsyndrom .

Transkraniell magnetisk stimulering för att minska kronisk smärta stöds inte av bevis av hög kvalitet, och de visade effekterna är små och kortsiktiga.

Spabehandling kan potentiellt förbättra smärta hos patienter med kronisk ryggsmärta, men fler studier behövs för att ge starkare bevis på detta.

Medan vissa studier har undersökt effekten av johannesört eller muskotnöt för behandling av neuropatisk (nerv) smärta, har deras resultat väckt allvarliga bekymmer om deras resultat är korrekta.

Kinesio Tape har inte visat sig vara effektivt för att hantera kronisk ospecifik ryggsmärta.

Myofascial frisättning har använts i vissa fall av fibromyalgi , kronisk ryggsmärta och tennisarmbåge men det finns inte tillräckligt med bevis för detta som behandlingsmetod.

Epidemiologi

Kronisk smärta varierar i olika länder och påverkar allt från 8% till 55,2% av befolkningen. Det påverkar kvinnor i högre takt än män, och kronisk smärta använder en stor mängd vårdresurser runt om i världen.

En storskalig telefonundersökning av 15 europeiska länder och Israel visade att 19% av de svarande över 18 år hade lidit i mer än 6 månader, inklusive den senaste månaden, och mer än två gånger under den senaste veckan, med smärtintensitet på 5 eller mer för det sista avsnittet, på en skala från 1 (ingen smärta) till 10 (värsta tänkbara). 4839 av dessa respondenter med kronisk smärta intervjuades ingående. Sextiosex procent fick sin smärta intensitet vid måttlig (5-7) och 34% vid svår (8-10); 46% hade konstant smärta, 56% intermittent; 49% hade lidit i 2–15 år; och 21% hade fått diagnosen depression på grund av smärtan. 61 procent kunde eller kunde inte arbeta utanför hemmet, 19% hade förlorat ett jobb och 13% hade bytt jobb på grund av deras smärta. Fyrtio procent hade otillräcklig smärtlindring och mindre än 2% träffade en smärtlindringsspecialist.

I USA har kronisk smärta uppskattats förekomma hos cirka 35% av befolkningen, och cirka 50 miljoner amerikaner upplever delvis eller fullständigt funktionshinder som en följd. Enligt Institute of Medicine lever det cirka 116 miljoner amerikaner med kronisk smärta, vilket tyder på att ungefär hälften av amerikanska vuxna har något kroniskt smärttillstånd. Uppskattningen av Mayday Fund på 70 miljoner amerikaner med kronisk smärta är något mer konservativ. I en internetstudie beräknades förekomsten av kronisk smärta i USA vara 30,7% av befolkningen: 34,3% för kvinnor och 26,7% för män.

I Kanada uppskattas att ungefär 1 av 5 kanadensare lever med kronisk smärta och hälften av dem har levt med kronisk smärta i 10 år eller längre. Kronisk smärta i Kanada förekommer också mer och är allvarligare hos kvinnor och i Kanadas ursprungsbefolkningar .

Resultat

Sömnstörningar och sömnlöshet på grund av medicinering och sjukdomssymtom upplevs ofta av personer med kronisk smärta. Dessa tillstånd kan vara svåra att behandla på grund av den höga potentialen för läkemedelsinteraktioner, särskilt när tillstånden behandlas av olika läkare.

Allvarlig kronisk smärta är förknippad med ökad risk för död under en tioårsperiod, särskilt från hjärtsjukdomar och andningssjukdomar. Flera mekanismer har föreslagits för denna ökning, till exempel ett onormalt stressrespons i kroppens endokrina system . Dessutom verkar kronisk stress påverka riskerna för hjärt- och lunghälsa ( kardiovaskulär ) genom att öka hur snabbt plack kan byggas upp på artärväggarna ( åderförkalkning ). Ytterligare forskning behövs dock för att klargöra sambandet mellan svår kronisk smärta, stress och kardiovaskulär hälsa.

En ny systematisk granskning visade också att kronisk smärta kan öka risken för krock bland förare.

Psykologi

Personlighet

Två av de vanligaste personlighetsprofilerna som finns hos personer med kronisk smärta av Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) är omvandlingen V och den neurotiska triaden . Omvandlingen V personlighet uttrycker överdriven oro över kroppskänslor, utvecklar kroppssymtom som svar på stress och misslyckas ofta med att känna igen sitt eget känslomässiga tillstånd, inklusive depression . Den neurotiska triadpersonligheten uttrycker också överdriven oro över kroppskänslor och utvecklar kroppsliga symptom som svar på stress, men är krävande och klagande.

Vissa utredare har hävdat att det är denna neuroticism som orsakar akut smärta att bli kronisk, men kliniska bevis pekar åt andra hållet, till kronisk smärta som orsakar neuroticism. När långvarig smärta lindras genom terapeutiskt ingrepp sjunker poäng på den neurotiska triaden och ångest , ofta till normala nivåer. Självkänsla, ofta låg hos personer med kronisk smärta, visar också förbättring när smärtan har försvunnit.

Det har föreslagits att katastrofalisering kan spela en roll vid upplevelsen av smärta. Smärta katastrofaliserar är tendensen att beskriva en smärtupplevelse i mer överdrivna termer än den genomsnittliga människan, att tänka mycket mer på smärtan när den uppstår, eller att känna sig mer hjälplös om upplevelsen. Människor som gör högt betyg på katastrofiseringsåtgärder bedömer sannolikt en smärta som mer intensiv än de som gör låga poäng på sådana åtgärder. Det är ofta resonerat att tendensen till katastrof gör att personen upplever smärtan som mer intensiv. Ett förslag är att katastrofal påverkar smärtuppfattningen genom att ändra uppmärksamhet och förväntan och öka känslomässiga svar på smärta. Men åtminstone vissa aspekter av katastrof kan vara resultatet av en intensiv smärta, snarare än dess orsak. Det vill säga, ju mer intensiv smärtan känns för personen, desto mer sannolikt är det att de har tankar om den som passar definitionen av katastrof.

Komorbiditet med trauma

Individer som lider av posttraumatisk stressstörning (PTSD) har hög komorbiditet med kronisk smärta. Patienter som lider av både PTSD och kronisk smärta rapporterar högre svårighetsgrad av smärta än de som inte har en PTSD -komorbiditet.

Påverkan på kognition

Kronisk smärts inverkan på kognition är ett undersökt område, men flera preliminära slutsatser har publicerats. De flesta med kronisk smärta klagar på kognitiv försämring , till exempel glömska, svårighet med uppmärksamhet och svårigheter att utföra uppgifter. Objektiv testning har visat att personer med kronisk smärta tenderar att uppleva försämring i uppmärksamhet, minne, mental flexibilitet, verbal förmåga, svarshastighet i en kognitiv uppgift och snabbhet i att utföra strukturerade uppgifter. En genomgång av studier 2018 rapporterar ett samband mellan personer med kronisk smärta och onormala resultat i test av minne, uppmärksamhet och bearbetningshastighet.

Sociala och personliga effekter

Socialt stöd

Socialt stöd har viktiga konsekvenser för personer med kronisk smärta. I synnerhet har smärtintensitet, smärtkontroll och motståndskraft mot smärta varit inblandade som resultat påverkade av olika nivåer och typer av socialt stöd. Mycket av denna forskning har fokuserat på emotionellt, instrumentellt, konkret och informativt socialt stöd. Personer med ihållande smärtstillstånd tenderar att förlita sig på sitt sociala stöd som en hanteringsmekanism och har därför bättre resultat när de är en del av större mer stödjande sociala nätverk. I en majoritet av de undersökta studierna fanns det en direkt signifikant koppling mellan sociala aktiviteter eller socialt stöd och smärta. Högre smärtnivåer förknippades med en minskning av sociala aktiviteter, lägre nivåer av socialt stöd och minskad social funktion.

Rasskillnader

Det finns bevis för omedvetna fördomar och negativ stereotypisering mot rasminoriteter som begär smärtbehandling, även om det kliniska beslutsfattandet inte påverkades, enligt en granskning från 2017. Minoriteter kan nekas diagnoser för smärta och smärtstillande läkemedel, och är mer benägna att gå igenom bedömning av missbruk och är mindre benägna att överföra för remiss till smärtspecialist. Preliminär forskning visade att vårdgivare kan ha mindre empati för svarta patienter och underskatta deras smärtnivåer, vilket resulterar i förseningar i behandlingen. Minoriteter kan uppleva en språkbarriär som begränsar det höga engagemanget mellan personer med smärta och vårdgivare för behandling.

Uppfattningar om orättvisa

I likhet med de skadliga effekterna som ses vid katastrofalisering anses uppfattad orättvisa bidra till allvarligheten och varaktigheten av kronisk smärta. Smärtrelaterad orättvisa har uppfattats som en kognitiv bedömning som återspeglar svårighetsgraden och irreparabiliteten av smärta- eller skadorelaterad förlust (t.ex. "Jag vill bara ha tillbaka mitt liv"), och att externisera skuld och orättvisa ("jag lider pga. någon annans oaktsamhet. "). Det har föreslagits att förstå problem med top -down bearbetning/kognitiva bedömningar kan användas för att bättre förstå och behandla detta problem.

Kronisk smärta och COVID-19

COVID-19 har stört många människors liv, vilket lett till stora fysiska, psykologiska och socioekonomiska konsekvenser för den allmänna befolkningen. Social distansering som definierar svaret på pandemin förändrar välbekanta mönster för social interaktion och skapar förutsättningar för vad vissa psykologer beskriver som en period av kollektiv sorg. Individer med kronisk smärta tenderar att förkroppsliga en tvetydig status, ibland uttrycker att deras typ av lidande placerar dem mellan och utanför konventionell medicin. Med en stor andel av världens befolkning som uthärdat långa perioder av social isolering och nöd, fann en studie att personer med kronisk smärta från COVID-19 upplevde mer empati för sina lidanden under pandemin.

Effekt av kronisk smärta på arbetsplatsen

På arbetsplatsen är kroniska smärttillstånd ett betydande problem för både den som lider och organisationen; ett problem som bara förväntas öka i många länder på grund av en åldrande arbetskraft. Mot bakgrund av detta kan det vara till hjälp för organisationer att överväga den sociala miljön på sin arbetsplats och hur det kan fungera för att lindra eller förvärra kroniska smärtproblem för anställda. Som ett exempel på hur den sociala miljön kan påverka kronisk smärta har viss forskning funnit att höga nivåer av socialt föreskriven perfektionism (perfektionism framkallad av yttre tryck från andra, till exempel en handledare) kan interagera med skuldkänslan hos en person som lider av kronisk smärta, vilket ökar arbetsspänningen och minskar arbetsglädjen.

Se även

Referenser

Vidare läsning

externa länkar

Klassificering
Externa resurser