Subaraknoid blödning - Subarachnoid hemorrhage

Subaraknoid blödning
Andra namn	Subaraknoid blödning
CT -skanning av hjärnan som visar subaraknoid blödning som ett vitt område i mitten och sträcker sig in i sulci till vardera sidan (markerad med pilen)
Uttal
Specialitet	Neurokirurgi
Symtom	Allvarlig huvudvärk av snabb debut , kräkningar , minskad medvetenhet
Komplikationer	Försenad cerebral ischemi , cerebral vasospasm , anfall
Typer	Traumatisk, spontan (aneurysmal, nonaneurysmal, perimesencefal)
Orsaker	Huvudskada , cerebral aneurysm
Riskfaktorer	Högt blodtryck , rökning , alkoholism , kokain
Diagnostisk metod	CT -skanning , ländryggen punktering
Differentialdiagnos	Meningit , migrän , cerebral venös sinustrombos
Behandling	Neurokirurgi eller radiologiskt styrda ingrepp
Medicin	Labetalol , nimodipin
Prognos	45% risk för död vid 30 dagar (aneurysmal)
Frekvens	1 per 10 000 per år

Subaraknoid blödning ( SAH ) blöder in i det subaraknoida utrymmet - området mellan arachnoidmembranet och pia mater som omger hjärnan . Symtomen kan innefatta svår huvudvärk av snabb debut , kräkningar, minskad medvetenhet , feber och ibland anfall . Nackstyvhet eller nacksmärta är också relativt vanligt. Hos ungefär en fjärdedel av människor uppstår en liten blödning med symtom som löser sig inom en månad efter en större blödning.

SAH kan uppstå som ett resultat av en huvudskada eller spontant, vanligtvis från en brusten cerebral aneurysm . Riskfaktorer för spontana fall inkluderar högt blodtryck , rökning, familjehistoria, alkoholism och kokainanvändning . Generellt kan diagnosen bestämmas med en CT -skanning av huvudet om det görs inom sex timmar efter symptomdebut. Ibland krävs också en ländryggen . Efter bekräftelse utförs vanligtvis ytterligare tester för att fastställa den bakomliggande orsaken.

Behandlingen sker genom snabb neurokirurgi eller endovaskulär spiral . Läkemedel som labetalol kan krävas för att sänka blodtrycket tills reparation kan ske. Insatser för att behandla feber rekommenderas också. Nimodipine , en kalciumkanalblockerare , används ofta för att förhindra vasospasm . Den rutinmässiga användningen av mediciner för att förhindra ytterligare anfall är av oklar nytta. Nästan hälften av personer med en SAH på grund av en underliggande aneurysm dör inom 30 dagar och ungefär en tredjedel som överlever har pågående problem. Mellan tio och femton procent dör innan de når ett sjukhus.

Spontan SAH förekommer hos cirka en per 10 000 personer per år. Kvinnor drabbas vanligare än män. Medan det blir vanligare med åldern, är cirka 50% av personer som är under 55 år gamla. Det är en form av stroke och omfattar cirka 5 procent av alla slag. Kirurgi för aneurysmer introducerades på 1930 -talet. Sedan 1990 -talet behandlas många aneurysmer med ett mindre invasivt förfarande som kallas endovaskulär coiling , som utförs genom ett stort blodkärl.

tecken och symtom

Det klassiska symptomet på subaraknoid blödning är åskskallshuvudvärk (en huvudvärk som beskrivs som "som att bli sparkad i huvudet", eller den "värsta någonsin", som utvecklas under sekunder till minuter). Denna huvudvärk pulserar ofta mot nacken (baksidan av huvudet). Ungefär en tredjedel av människorna har inga symptom förutom den karakteristiska huvudvärken, och ungefär en av tio personer som söker vård med detta symptom diagnostiseras senare med en subaraknoid blödning. Kräkningar kan förekomma och 1 av 14 får anfall . Förvirring , minskad medvetenhet eller koma kan förekomma, liksom nackstyvhet och andra tecken på meningism .

Nackstyvhet presenterar vanligtvis sex timmar efter den första starten av SAH. Isolerad utvidgning av en elev och förlust av pupillljusreflexen kan reflektera hjärnbråck till följd av ökat intrakraniellt tryck (tryck inuti skallen). Intraokulär hemorragi (blödning i ögongloben) kan uppträda som svar på förhöjt tryck: subhyaloid hemorragi (blödning under hyaloid membranet , som omsluter glaskroppen av ögat) och glaskroppen blödning kan vara synliga på ögonbottenundersökning . Detta är känt som Terson syndrom (förekommer i 3–13 procent av fallen) och är vanligare vid allvarligare SAH.

Oculomotoriska nervavvikelser (påverkat öga som ser nedåt och utåt och oförmåga att lyfta ögonlocket på samma sida ) eller pares (rörelseförlust) kan tyda på blödning från den bakre kommunicerande artären . Kramper är vanligare om blödningen kommer från ett aneurysm; det är annars svårt att förutsäga platsen och blödningens ursprung utifrån symptomen. SAH hos en person som är känd för att få anfall är ofta diagnostisk för en cerebral arteriovenös missbildning .

Kombinationen av intracerebral blödning och förhöjt intrakraniellt tryck (om sådant finns) leder till en "sympatisk ökning", dvs överaktivering av det sympatiska systemet. Detta antas ske genom två mekanismer, en direkt effekt på medulla som leder till aktivering av det nedåtgående sympatiska nervsystemet och en lokal frisättning av inflammatoriska mediatorer som cirkulerar till perifer cirkulation där de aktiverar det sympatiska systemet. Som en konsekvens av den sympatiska ökningen sker en plötslig ökning av blodtrycket ; förmedlas av ökad kontraktilitet i ventrikeln och ökad vasokonstriktion som leder till ökad systemisk kärlresistens . Konsekvenserna av denna sympatiska ökning kan vara plötsliga, allvarliga och är ofta livshotande. De höga plasmakoncentrationerna av adrenalin kan också orsaka hjärtarytmier (oregelbundenheter i hjärtfrekvens och rytm), elektrokardiografiska förändringar (i 27 procent av fallen) och hjärtstopp (i 3 procent av fallen) kan inträffa snabbt efter blödningens början. En ytterligare konsekvens av denna process är neurogent lungödem där en process av ökat tryck i lungcirkulationen orsakar läckage av vätska från lungkapillärerna till luftrummen, alveolerna i lungan.

Subaraknoid blödning kan också förekomma hos personer som har haft en huvudskada. Symtom kan vara huvudvärk, minskad medvetenhet och hemiparesis (svaghet på ena sidan av kroppen). SAH förekommer ofta vid traumatisk hjärnskada och har en dålig prognos om det är förknippat med försämring av medvetenhetsnivån.

Medan thunderclap -huvudvärk är det karakteristiska symptomet på subaraknoid blödning, har mindre än 10% av dem med angående symptom SAH på undersökningar. Ett antal andra orsaker kan behöva övervägas.

Orsaker

Circle of Willis med de vanligaste platserna för brustna aneurysmer markerade

De flesta fall av SAH beror på trauma som ett slag mot huvudet. Traumatisk SAH uppträder vanligtvis nära platsen för en skallefraktur eller intracerebral kontusion . Det händer ofta i samband med andra former av traumatisk hjärnskada. I dessa fall är prognosen sämre; Det är dock oklart om detta är ett direkt resultat av SAH eller om förekomsten av subaraknoidalt blod helt enkelt är en indikator på en allvarligare huvudskada.

I 85 procent av spontana fall är orsaken en cerebral aneurysm - en svaghet i väggen i en av artärerna i hjärnan som blir förstorad. De tenderar att vara belägna i cirkeln av Willis och dess grenar. Medan de flesta fall beror på blödning från små aneurysmer, är större aneurysmer (som är mindre vanliga) mer benägna att brista. Aspirin verkar också öka risken.

I 15–20 procent av fallen av spontan SAH detekteras ingen aneurysm vid det första angiogrammet . Ungefär hälften av dessa tillskrivs icke-aneurysmal perimesencephalic blödning, där blodet är begränsad till de subarachnoidal runt mitthjärnan (dvs hjärnan). I dessa är blodets ursprung osäkert. Återstoden beror på andra störningar som påverkar blodkärlen (såsom cerebrala arteriovenösa missbildningar ), störningar i blodkärlen i ryggmärgen och blödning i olika tumörer .

Kokainmissbruk och sicklecellanemi (vanligtvis hos barn) och sällan antikoagulant terapi, problem med blodpropp och hypofysapoplexi kan också resultera i SAH. Dissektion av kotartären , vanligtvis orsakad av trauma, kan leda till subaraknoid blödning om dissektionen involverar delen av kärlet inuti skallen.

Patofysiologi

Cerebral vasospasm är en av de komplikationer som orsakas av subaraknoid blödning. Det händer vanligtvis från den tredje dagen efter aneurysmhändelsen och når sin topp den 5: e till 7: e dagen. Det finns flera mekanismer som föreslås för denna komplikation. Blodprodukter som frigörs från subaraknoid blödning stimulerar tyrosinkinasbanan som orsakar frisättning av kalciumjoner från intracellulär lagring, vilket resulterar i sammandragning av glatta muskler i cerebrala artärer. Oxyhaemoglobin i cerebrospinalvätska (CSF) orsakar vasokonstriktion genom att öka fria radikaler , endotelin-1 , prostaglandin och minska halten av kväveoxid och prostacyklin . Dessutom tros störningar i det autonoma nervsystemet som innerverar cerebrala artärer också orsaka vasospasm.

Diagnos

En ländryggen pågår. Ett stort område på baksidan har tvättats med en jod -baserade desinfektionsmedel lämnar brunfärgning

Eftersom bara 10 procent av de personer som är inlagda på akutmottagningen med åskskakning har huvudvärk, övervägs vanligtvis andra möjliga orsaker samtidigt, såsom hjärnhinneinflammation , migrän och cerebral venös sinustrombos . Intracerebral blödning , där blödning uppstår i själva hjärnan, är dubbelt så vanligt som SAH och diagnostiseras ofta fel som den senare. Det är inte ovanligt att SAH först diagnostiseras felaktigt som migrän eller spänningshuvudvärk , vilket kan leda till en fördröjning av att få en CT -skanning. I en studie från 2004 inträffade detta i 12 procent av alla fall och var mer sannolikt hos personer som hade mindre blödningar och inte försämrade sin mentala status. Fördröjningen av diagnosen ledde till ett sämre resultat. Hos vissa människor försvinner huvudvärken av sig själv och inga andra symtom är närvarande. Denna typ av huvudvärk kallas "sentinelhuvudvärk", eftersom det antas bero på en liten läcka (en "varningsläckage") från ett aneurysm. En sentinelhuvudvärk motiverar fortfarande undersökningar med CT -skanning och ländryggen, eftersom ytterligare blödningar kan inträffa under de följande tre veckorna.

De första stegen för att utvärdera en person med en misstänkt subaraknoid blödning är att få en sjukdomshistoria och utföra en fysisk undersökning . Diagnosen kan inte ställas enbart på kliniska grunder och i allmänhet krävs medicinsk bildbehandling och eventuellt en ländryggen för att bekräfta eller utesluta blödning.

Imaging

Valet av val är datortomografi (CT -skanning), utan kontrast , av hjärnan. Detta har en hög känslighet och kommer korrekt att identifiera 98,7% av fallen inom sex timmar efter symtomen. En CT -skanning kan utesluta diagnosen hos någon med en normal neurologisk undersökning om den görs inom sex timmar. Dess effekt minskar därefter och magnetisk resonanstomografi (MRT) är känsligare än CT efter flera dagar.

Angiografi

Efter att en subaraknoid blödning har bekräftats måste dess ursprung bestämmas. Om blödningen sannolikt kommer från ett aneurysm (som bestäms av CT -skannans utseende), står valet mellan cerebral angiografi (injicering av radiokontrast genom en kateter till hjärnartärerna) och CT -angiografi (visualisering av blodkärl med radiokontrast på en CT scan) för att identifiera aneurysmer. Kateterangiografi erbjuder också möjlighet att linda upp ett aneurysm (se nedan).

Hos patienter på akutmottagning som klagar över akut huvudvärk utan signifikanta riskfaktorer för SAH, tyder bevis på att CT-skanning av huvudet följt av CT-angiografi på ett tillförlitligt sätt kan utesluta SAH utan att det behövs en lumbalpunktion. Risken för att missa en aneurysmal blödning som orsak till SAH med detta tillvägagångssätt är mindre än 1%.

Ländryggen punktering

Xantokromi kontra normal CSF.

Ländryggen , där cerebrospinalvätska (CSF) avlägsnas från ryggradskanalens subaraknoida utrymme med hjälp av en injektionsnål , visar tecken på blödning hos tre procent av personer där en icke-kontrast CT befanns vara normal. En lumbalpunktur eller CT -skanning med kontrast anses därför vara obligatorisk hos personer med misstänkt SAH när avbildningen fördröjs till efter sex timmar från symtomdebut och är negativ. Minst tre rör CSF samlas in. Om ett förhöjt antal röda blodkroppar finns lika i alla flaskor indikerar detta en subaraknoid blödning. Om antalet celler minskar per flaska är det mer troligt att det beror på skador på ett litet blodkärl under proceduren (känd som en "traumatisk kran"). Även om det inte finns någon officiell avstängning för röda blodkroppar i CSF har inga dokumenterade fall inträffat vid mindre än "några hundra celler" per kraftfullt fält.

CSF -provet undersöks också för xantokromi - det gula utseendet på centrifugerad vätska. Detta kan bestämmas genom spektrofotometri (mätning av absorptionen av specifika våglängder av ljus) eller visuell undersökning. Det är oklart vilken metod som är överlägsen. Xantokromi är fortfarande ett tillförlitligt sätt att upptäcka SAH flera dagar efter att huvudvärk började. Ett intervall på minst 12 timmar mellan början av huvudvärk och ländryggen krävs, eftersom det tar flera timmar för hemoglobinet från de röda blodkropparna att metaboliseras till bilirubin .

EKG

EKG -förändringar som liknar STEMI hos en kvinna som hade en akut CNS -skada från en subaraknoid blödning.

Elektrokardiografiska förändringar är relativt vanliga vid subaraknoidalblödning, som förekommer i 40–70 procent av fallen. De kan inkludera QT -förlängning , Q -vågor , hjärtarytmier och ST -höjd som efterliknar en hjärtinfarkt .

Klassificering

Det finns flera betygsskalor tillgängliga för SAH. Den vakenhetsgrad (GCS) är överallt användas för att bedöma medvetande. Dess tre specialiserade poäng används för att utvärdera SAH; i varje är ett högre antal associerat med ett sämre resultat. Dessa skalor har härletts genom att retrospektivt matcha egenskaper hos människor med deras resultat.

Den första mycket använda skalan för neurologiskt tillstånd efter SAH publicerades av Botterell och Cannell 1956 och kallades Botterell Grading Scale. Detta modifierades av Hunt och Hess 1968:

Fisher Grade klassificerar utseendet på subaraknoid blödning vid CT -skanning.

Denna skala har modifierats av Claassen och medarbetare, vilket återspeglar den additiva risken från SAH -storlek och åtföljande intraventrikulär blödning (0 - ingen; 1 - minimal SAH utan IVH; 2 - minimal SAH med IVH; 3 - tjock SAH utan IVH ; 4 - tjock SAH med IVH) ;.

Världsförbundet för neurokirurger (WFNS) klassificering använder Glasgow koma score och fokalt neurologiskt underskott för att mäta svårighetsgraden av symtom.

Ett omfattande klassificeringsschema har föreslagits av Ogilvy och Carter för att förutsäga resultat och mäta terapi. Systemet består av fem kvaliteter och det tilldelar en poäng för närvaro eller frånvaro av var och en av fem faktorer: ålder över 50; Hunt and Hess klass 4 eller 5; Fisher skala 3 eller 4; aneurysmstorlek större än 10 mm; och bakre cirkulationsaneurysm 25 mm eller mer.

Screening och förebyggande

Screening för aneurysmer utförs inte på befolkningsnivå; eftersom de är relativt sällsynta skulle det inte vara kostnadseffektivt . Men om någon har två eller flera första graders släktingar som har haft en aneurysmal subaraknoid blödning, kan screening vara värt.

Autosomal dominant polycystisk njursjukdom (ADPKD), ett ärftligt njurtillstånd, är känt för att vara associerat med cerebrala aneurysmer i 8 procent av fallen, men de flesta sådana aneurysmer är små och därför osannolika att de brister. Som ett resultat rekommenderas screening endast i familjer med ADPKD där en familjemedlem har haft en brusten aneurysm.

Ett aneurysm kan upptäckas för övrigt vid hjärnbildning; detta ger en gåta, eftersom alla behandlingar för cerebrala aneurysmer är förknippade med potentiella komplikationer. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA) gav prognostiska data både om personer som tidigare haft en subaraknoid blödning och personer som har upptäckt aneurysmer på annat sätt. De som tidigare haft SAH var mer benägna att blöda från andra aneurysmer. Däremot var det mycket osannolikt att de som aldrig blödde och hade små aneurysmer (mindre än 10 mm) hade SAH och skulle sannolikt drabbas av skador från försök att reparera dessa aneurysmer. På grundval av ISUIA och andra studier rekommenderas det nu att människor övervägs för förebyggande behandling endast om de har en rimlig livslängd och har aneurysmer som sannolikt kommer att spricka. Dessutom finns det endast begränsade bevis för att endovaskulär behandling av obrutna aneurysmer faktiskt är fördelaktigt.

Behandling

Ledningen innebär allmänna åtgärder för att stabilisera personen samtidigt som man använder specifika undersökningar och behandlingar. Dessa inkluderar förebyggande av återblödning genom att utplåna blödningskällan, förebyggande av ett fenomen som kallas vasospasm och förebyggande och behandling av komplikationer.

Att stabilisera personen är den första prioriteten. De med en deprimerad medvetenhet kan behöva intuberas och mekaniskt ventileras . Blodtryck, puls , andningsfrekvens och Glasgow Coma -skala övervakas ofta. När diagnosen är bekräftad kan intagning på en intensivvårdsavdelning vara att föredra, särskilt eftersom 15 procent kan få ytterligare blödningar strax efter inläggningen. Näring är en tidig prioritet, mun eller nasogastrisk sondmatning är att föredra framför parenterala vägar. I allmänhet är smärtkontrollen begränsad till mindre lugnande medel som kodein , eftersom sedering kan påverka den mentala statusen och därmed störa förmågan att övervaka medvetandegraden. Djup venetrombos förebyggs med kompressionsstrumpor , intermittent pneumatisk kompression av kalvarna eller båda. En blåskateter sätts vanligtvis in för att övervaka vätskebalansen. Bensodiazepiner kan administreras för att lindra nöd. Antiemetiska läkemedel bör ges till vakna personer.

Personer med dålig klinisk betyg vid intagning, akut neurologisk försämring eller progressiv utvidgning av ventriklar vid CT -skanning är i allmänhet indikationer på placering av en extern ventrikulär dränering av en neurokirurg. Det yttre ventrikulära avloppet kan sättas in vid sängen eller i operationssalen. I båda fallen måste strikt aseptisk teknik upprätthållas under införandet. Hos personer med aneurysmal subaraknoid blödning används EVD för att ta bort cerebrospinalvätska , blod och biprodukter från blod som ökar intrakraniellt tryck och kan öka risken för cerebral vasospasm .

Förhindrar återblödning

Arteriogram som visar en delvis lindad aneurysm ( indikerad med gula pilar ) i den bakre cerebrala artären med en kvarvarande aneurysmal sac. Personen var en 34-årig kvinna som ursprungligen behandlades för en subaraknoidal blödning.

Ansträngningar att hålla en persons systoliska blodtryck under någonstans mellan 140 och 160 mmHg rekommenderas i allmänhet. Medicin för att uppnå detta kan inkludera labetalol eller nikardipin .

Personer vars CT -skanning visar ett stort hematom , deprimerad medvetenhet eller fokala neurologiska tecken kan ha nytta av ett brådskande kirurgiskt avlägsnande av blodet eller ocklusion av blödningsstället. Resten stabiliseras mer omfattande och genomgår ett transfemoralt angiogram eller CT -angiogram senare. Det är svårt att förutse vem som kommer att få en återblodning, men det kan hända när som helst och har en dyster prognos. Efter att de första 24 timmarna har gått kvarstår risken för återblödning cirka 40 procent under de följande fyra veckorna, vilket tyder på att insatser bör syfta till att minska denna risk så snart som möjligt. Vissa prediktorer för tidig återblödning är högt systoliskt blodtryck, förekomst av hematom i hjärnan eller ventriklarna, dålig Hunt-Hess-klass (III-IV), aneurysmer i den bakre cirkulationen och ett aneurysm> 10 mm i storlek.

Om en cerebral aneurysm identifieras vid angiografi finns två åtgärder tillgängliga för att minska risken för ytterligare blödning från samma aneurysm: klippning och lindning . Klippning kräver en kraniotomi (öppning av skallen) för att lokalisera aneurysmet, följt av placering av klipp runt aneurysmens hals. Lindning utförs genom de stora blodkärlen (endovaskulärt): en kateter sätts in i lårbensartären i ljumsken och avanceras genom aorta till artärerna (både halspulsådern och båda kotartärerna ) som försörjer hjärnan. När aneurysmen har lokaliserats placeras platina -spolar ut som får en blodpropp att bildas i aneurysmen och utplånar den. Beslutet om vilken behandling som fattas fattas vanligtvis av ett tvärvetenskapligt team bestående av en neurokirurg , neuroradiolog och ofta andra hälso- och sjukvårdspersonal.

I allmänhet fattas beslutet mellan klippning och spolning på grundval av aneurysmens placering, dess storlek och personens skick. Aneurysmer i den mellersta cerebrala artären och dess relaterade kärl är svåra att nå med angiografi och tenderar att vara mottagliga för klippning. De i basilarartären och den bakre cerebrala artären är svåra att nå kirurgiskt och är mer tillgängliga för endovaskulär hantering. Dessa tillvägagångssätt är baserade på allmän erfarenhet, och den enda randomiserade kontrollerade studien som direkt jämförde de olika metoderna utfördes på relativt bra personer med små (mindre än 10 mm) aneurysmer i den främre cerebrala artären och den främre kommunicerande artären (tillsammans "främre cirkulationen" ), som utgör cirka 20 procent av alla personer med aneurysmal SAH. Denna prövning, International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT), visade att i denna grupp minskade sannolikheten för att dö eller vara beroende av andra för dagliga aktiviteter (7,4 procent absolut riskreduktion , 23,5 procent relativ riskreduktion) om endovaskulär spiral var används i motsats till kirurgi. Den största nackdelen med coiling är möjligheten att aneurysmen kommer att återkomma; denna risk är extremt liten i det kirurgiska tillvägagångssättet. I ISAT behövde 8,3 procent ytterligare behandling på längre sikt. Därför följs vanligtvis upp personer som har genomgått spiral i många år efteråt med angiografi eller andra åtgärder för att säkerställa att aneurysmer återkommer igen tidigt. Andra försök har också funnit en högre frekvens av återfall som kräver ytterligare behandlingar.

Vasospasm

Vasospasm , där blodkärlen förträngs och därmed begränsar blodflödet , är en allvarlig komplikation av SAH. Det kan orsaka ischemisk hjärnskada (kallad "fördröjd ischemi") och permanent hjärnskada på grund av syrebrist i delar av hjärnan. Det kan vara dödligt om det är svårt. Försenad ischemi kännetecknas av nya neurologiska symptom och kan bekräftas av transkraniell doppler eller cerebral angiografi. Ungefär en tredjedel av de personer som tas in med subaraknoid blödning kommer att ha försenad ischemi, och hälften av dem har permanent skada som följd. Det är möjligt att screena för utveckling av vasospasm med transkraniell doppler var 24–48 timmar. En blodflödeshastighet på mer än 120  centimeter per sekund tyder på vasospasm.

Användning av kalciumkanalblockerare , som tros kunna förhindra spasm i blodkärl genom att förhindra att kalcium kommer in i glatta muskelceller, har föreslagits för förebyggande. Kalciumkanalblockeraren nimodipin när det tas i munnen förbättrar resultatet om det ges mellan den fjärde och tjugoförsta dagen efter blödningen, även om det inte minskar mängden vasospasm som detekteras vid angiografi. Det är det enda Food and Drug Administration (FDA) -godkända läkemedlet för behandling av cerebral vasospasm. Vid traumatisk subaraknoid blödning påverkar nimodipin inte det långsiktiga resultatet och rekommenderas inte. Andra kalciumkanalblockerare och magnesiumsulfat har studerats, men rekommenderas för närvarande inte; det finns inte heller några bevis som visar nytta om nimodipin ges intravenöst.

Vissa äldre studier har föreslagit att statinbehandling kan minska vasospasm, men en efterföljande metaanalys inklusive ytterligare försök visade inte fördel på varken vasospasm eller resultat. Medan kortikosteroider med mineralokortikoidaktivitet kan hjälpa till att förhindra vasospasm verkar deras användning inte förändra resultaten.

Ett protokoll som kallas "trippel H" används ofta som ett mått för att behandla vasospasm när det orsakar symtom; detta är användningen av intravenösa vätskor för att uppnå ett tillstånd av högt blodtryck (högt blodtryck), hypervolemi (överflödig vätska i cirkulationen) och hemodilution (mild utspädning av blodet). Bevis för detta tillvägagångssätt är otydliga; inga randomiserade kontrollerade studier har gjorts för att påvisa dess effekt.

Om symtomen på fördröjd ischemi inte förbättras med medicinsk behandling kan angiografi försökas identifiera platserna för vasospasmer och administrera vasodilaterande läkemedel (läkemedel som slappnar av blodkärlens vägg) direkt in i artären. Angioplastik (öppning av det trånga området med en ballong) kan också utföras.

Andra komplikationer

Hydrocephalus (obstruktion av flödet av cerebrospinalvätska) kan komplicera SAH på både kort och lång sikt. Det detekteras vid CT -skanning, där det finns förstoring av de laterala ventriklarna . Om medvetenhetsnivån minskar utförs dränering av överskottsvätskan genom terapeutisk lumbalpunktion, extraventrikulär dränering (en tillfällig anordning insatt i en av ventriklarna) eller ibland en permanent shunt . Avlastning av hydrocephalus kan leda till en enorm förbättring av en persons tillstånd. Fluktuationer i blodtryck och elektrolytobalans , liksom lunginflammation och hjärtdekompensation förekommer hos ungefär hälften av de sjukhusvårdade personerna med SAH och kan förvärra prognosen. Beslag uppstår under sjukhusvistelsen i ungefär en tredjedel av fallen.

Människor har ofta behandlats med förebyggande antiepileptika . Detta är kontroversiellt och bygger inte på goda bevis . I vissa studier var användning av dessa mediciner associerad med en sämre prognos; även om det är oklart om detta kan bero på att läkemedlen själva faktiskt orsakar skada, eller att de används oftare hos personer med en sämre prognos. Det finns en risk för magblödning på grund av stressår.

Prognos

Kortsiktiga resultat

SAH är ofta förknippat med ett dåligt resultat. Dödligheten ( dödlighet ) för SAH är mellan 40 och 50 procent, men trenderna för överlevnad förbättras. Av dem som överlever sjukhusvistelse har mer än en fjärdedel betydande begränsningar i sin livsstil, och mindre än en femtedel har inga som helst återstående symptom. Försenad diagnos av mindre SAH (misstag av plötslig huvudvärk för migrän) bidrar till dåligt resultat. Faktorer som upptäcks vid antagning som är förknippade med sämre resultat inkluderar sämre neurologisk betyg; systolisk hypertoni ; en tidigare diagnos av hjärtinfarkt eller SAH; leversjukdom ; mer blod och större aneurysm vid den första CT -skanningen; placering av ett aneurysm i den bakre cirkulationen ; och högre ålder. Faktorer som har en sämre prognos under sjukhusvistelsen inkluderar förekomst av fördröjd ischemi till följd av vasospasm , utveckling av intracerebralt hematom eller intraventrikulär blödning (blödning i hjärnans ventriklar ) och förekomst av feber på den åttonde dagen för intag.

Så kallad "angiogram-negativ subaraknoid blödning", SAH som inte uppvisar aneurysm med fyrkärls angiografi, har en bättre prognos än SAH med aneurysm, men det är fortfarande associerat med risk för ischemi, återblödning och hydrocefalus . Perimesencephalic SAH (blödning runt mesencefalon i hjärnan) har dock en mycket låg återblödnings- eller fördröjd ischemi , och prognosen för denna subtyp är utmärkt.

Prognosen för huvudtrauma antas delvis påverkas av platsen och mängden subaraknoid blödning. Det är svårt att isolera effekterna av SAH från effekterna av andra aspekter av traumatisk hjärnskada; det är okänt om förekomsten av subaraknoidalt blod faktiskt förvärrar prognosen eller om det bara är ett tecken på att ett betydande trauma har inträffat. Personer med måttlig och svår traumatisk hjärnskada som har SAH när de läggs in på ett sjukhus har så mycket som dubbelt så stor risk att dö än de som inte gör det. De har också en högre risk för allvarligt funktionshinder och ihållande vegetativt tillstånd , och traumatisk SAH har korrelerats med andra markörer för dåligt resultat som posttraumatisk epilepsi , hydrocephalus och längre vistelser på intensivvårdsavdelningen. Mer än 90 procent av personer med traumatisk subaraknoid blödning och ett Glasgow Coma Score över 12 har ett bra resultat.

Det finns också blygsamma bevis på att genetiska faktorer påverkar prognosen i SAH. Till exempel tycks det att ha två kopior av ApoE4 (en variant av genen som kodar för apolipoprotein E som också spelar en roll vid Alzheimers sjukdom ) öka risken för fördröjd ischemi och ett sämre resultat. Förekomsten av hyperglykemi (högt blodsocker) efter en episod av SAH ger en högre risk för dåligt resultat.

Långsiktiga resultat

Obduktion av ett fall med subaraknoid blödning. Arachnoid mater lämnas på plats på utsidan, innehållande omfattande blödning som också fyller sulci, enligt detaljerad i förstorad bild.

Neurokognitiva symptom, såsom trötthet , humörstörningar och andra relaterade symtom är vanliga följdsjukdomar . Även hos dem som har återhämtat sig bra neurologiskt är ångest, depression, posttraumatisk stressstörning och kognitiv funktionsnedsättning vanliga; 46 procent av människor som har haft en subaraknoid blödning har kognitiv försämring som påverkar deras livskvalitet. Över 60 procent rapporterar ofta huvudvärk. Aneurysmal subaraknoid blödning kan leda till skador på hypothalamus och hypofysen , två områden i hjärnan som spelar en central roll i hormonell reglering och produktion. Mer än en fjärdedel av personer med tidigare SAH kan utveckla hypopituitarism (brister i ett eller flera av hypotalamus-hypofyshormonerna som tillväxthormon , luteiniserande hormon eller follikelstimulerande hormon ).

Epidemiologi

Genomsnittligt antal personer med SAH per 100 000 personår, uppdelat efter ålder.

Enligt en översyn av 51 studier från 21 länder är den genomsnittliga förekomsten av subaraknoidalblödning 9,1 per 100 000 årligen. Studier från Japan och Finland visar högre räntor i dessa länder (22,7 respektive 19,7), av skäl som inte är helt förstådda. Syd- och Centralamerika har däremot en genomsnittlig hastighet på 4,2 per 100 000.

Även om gruppen personer med risk för SAH är yngre än befolkningen som vanligtvis drabbas av stroke, ökar risken fortfarande med åldern. Unga människor är mycket mindre benägna än medelålders (riskförhållande 0,1 eller 10 procent) att få en subaraknoid blödning. Risken fortsätter att öka med åldern och är 60 procent högre hos mycket äldre (över 85) än hos dem mellan 45 och 55. Risken för SAH är cirka 25 procent högre hos kvinnor över 55 jämfört med män i samma ålder, vilket antagligen återspeglar hormonella förändringar som orsakas av klimakteriet , till exempel en minskning av östrogennivåer .

Genetik kan spela en roll i en persons inställning till SAH; risken ökar tre till fem gånger hos första graders släktingar till personer som har haft en subaraknoid blödning. Men livsstilsfaktorer är viktigare för att bestämma den totala risken. Dessa riskfaktorer är rökning , högt blodtryck (högt blodtryck) och överdriven alkoholkonsumtion . Att ha rökt tidigare ger en fördubblad risk för SAH jämfört med dem som aldrig har rökt. Viss skydd av osäker betydelse ges av kaukasisk etnicitet , hormonersättningsterapi och diabetes mellitus . Det troligtvis ett omvänt förhållande mellan totalt serumkolesterol och risken för icke-traumatisk SAH, fast bekräftelse av denna association hindras av en brist på studier. Cirka 4 procent av aneurysmala blödningar uppstår efter samlag och 10 procent av personer med SAH böjer sig över eller lyfter tunga föremål när symtomen börjar.

Sammantaget har cirka 1 procent av alla människor en eller flera cerebrala aneurysmer. De flesta av dessa är små och osannolikt att de går sönder.

Historia

Även om den kliniska bilden av subaraknoidalblödning kan ha erkänts av Hippokrates , fastställdes förekomsten av cerebrala aneurysmer och det faktum att de kunde brista först på 1700 -talet. De associerade symptomen beskrevs mer detaljerat 1886 av Edinburghs läkare Dr Byrom Bramwell . År 1924 redogjorde Londons neurolog Sir Charles P. Symonds (1890–1978) för en fullständig redogörelse för alla stora symtom på subaraknoid blödning, och han myntade termen "spontan subaraknoid blödning". Symonds beskrev också användningen av ländryggen och xantokromi vid diagnos.

Det första kirurgiska ingreppet utfördes av Norman Dott, som var elev av Harvey Cushing och arbetade sedan i Edinburgh. Han introducerade inplastningen av aneurysmer på 1930 -talet och var en tidig pionjär inom användningen av angiogram. Amerikansk neurokirurg Dr Walter Dandy , som arbetar i Baltimore , var först med att introducera klipp 1938. Mikro applicerades till aneurysm behandling 1972 i syfte att ytterligare förbättra resultaten. Under 1980 -talet introducerades trippel H -terapi som en behandling för försenad ischemi på grund av vasospasm och försök med nimodipin i ett försök att förhindra denna komplikation. År 1983 rapporterade den ryska neurokirurgen Zubkov och kollegor den första användningen av transluminal ballongangioplastik för vasospasm efter aneurysmal SAH. Den italienska neurokirurgen Dr Guido Guglielmi introducerade sin endovaskulära spolbehandling 1991.

Referenser

externa länkar

Lyssna på denna artikel ( 33 minuter )

Denna ljudfil skapades från en översyn av denna artikel av den 9 augusti 2008 och återspeglar inte senare ändringar. ( 2008-08-09 )

( Ljudhjälp  · Fler talade artiklar )