Antikoagulant - Anticoagulant

Antitrombotiska medel
Drogklass
Koagulationskaskad och huvudklasser av antikoagulantia.png
Koagulationskaskad och stora klasser av antikoagulantia
Klassidentifierare
ATC -kod B01
externa länkar
Maska D00534-klass
I Wikidata

Antikoagulantia , allmänt kända som blodförtunnare , är kemiska ämnen som förhindrar eller minskar koagulation av blod , vilket förlänger koagulationstiden . Några av dem förekommer naturligt hos blodätande djur som blodiglar och myggor , där de hjälper till att hålla bettområdet otäckt tillräckligt länge för att djuret ska få lite blod. Som en klass av mediciner används antikoagulantia vid behandling av trombotiska störningar . Orala antikoagulantia (OAC) tas av många människor i piller eller tablettform , och olika intravenösa antikoagulant doseringsformer används på sjukhus. Vissa antikoagulantia används i medicinsk utrustning, såsom provrör, blodtransfusionspåsar , hjärt-lungmaskiner och dialysutrustning . Ett av de första antikoagulantia, warfarin, godkändes ursprungligen som gnagare .

Antikoagulantia är nära besläktade med trombocythämmande läkemedel och trombolytiska läkemedel genom att manipulera de olika blodkoagulationsvägarna. Speciellt hämmar trombocythämmande läkemedel trombocytaggregation (hopklumpning), medan antikoagulantia hämmar specifika koagulationskaskadvägar, vilket sker efter den första trombocytaggregationen och slutligen leder till bildning av fibrin och stabila aggregerade trombocytprodukter.

Vanliga antikoagulantia inkluderar warfarin och heparin .

Medicinsk användning

Användningen av antikoagulantia är ett beslut baserat på riskerna och fördelarna med antikoagulation. Den största risken för antikoaguleringsterapi är den ökade blödningsrisken. Hos annars friska människor är den ökade risken för blödning minimal, men de som har genomgått en ny operation, cerebrala aneurysmer och andra tillstånd kan ha för stor risk för blödning. I allmänhet är fördelen med antikoagulering förebyggande eller minskning av progression av en tromboembolisk sjukdom. Några indikationer för antikoagulant terapi som är kända för att ha nytta av terapi inkluderar:

I dessa fall kan antikoaguleringsterapi förhindra bildning av farliga blodproppar eller förhindra tillväxt av blodproppar.

Beslutet att påbörja terapeutisk antikoagulering innebär ofta användning av multipla blödningsrisk-förutsägbara resultatverktyg som icke-invasiva stratifieringar före testet på grund av risken för blödningar när de används på blodförtunnande medel. Bland dessa verktyg finns HAS-BLED , ATRIA , HEMORR2HAGES och CHA2DS2-VASc . Risken för blödning med hjälp av de ovannämnda riskbedömningsverktygen måste sedan vägas mot trombotisk risk för att formellt avgöra patientens totala fördel vid start av antikoaguleringsterapi.

Biverkningar

Den allvarligaste och vanligaste biverkningen i samband med antikoagulantia är ökad risk för blödning, både icke -större och större blödningshändelser. Risken för blödning beror på vilken typ av antikoagulantia som används, patientens ålder och befintliga hälsotillstånd. Warfarin har en uppskattad förekomst av blödning på 15-20% per år och livshotande blödningshastighet på 1-3% per år. Nyare icke-vitamin K-antagonist orala antikoagulantia verkar ha färre livshotande blödningshändelser jämfört med warfarin. Dessutom kan patienter i åldern 80 år eller mer vara särskilt mottagliga för blödningskomplikationer, med en hastighet på 13 blödningar per 100 personår. Blödningsrisk är särskilt viktigt att tänka på hos patienter med nedsatt njurfunktion och NOAC -behandling på grund av att alla NOAC i viss utsträckning utsöndras av njurarna. Patienter med nedsatt njurfunktion kan således löpa högre risk för ökad blödning.

Hos människor med cancer har en systematisk granskning funnit att warfarin inte hade någon effekt på dödligheten eller risken för blodproppar. Det ökade dock risken för större blödningar hos 107 fler personer per 1000 befolkning och mindre blödningar hos 167 fler personer i 1000 befolkningen. Apixaban hade ingen effekt på dödlighet, återkommande blodproppar i blodkärl eller större blödningar eller mindre blödningar, men detta fynd kommer bara från en studie.

Ickehemoragiska biverkningar är mindre vanliga än hemorragiska biverkningar men bör fortfarande övervakas noggrant. Icke -hemoragiska biverkningar av warfarin inkluderar hudnekros , gangren i lemmarna och lila tåsyndrom. Hudnekros och benbrand observeras oftast på tredje till åttonde behandlingsdagen. Den exakta patogenesen för hudnekros och benbränna är inte helt förstådd men antas ha samband med warfarins effekt på att hämma produktionen av protein C och protein S. Purple toe syndrom utvecklas vanligtvis tre till åtta veckor efter initiering av warfarinbehandling. Andra negativa effekter av warfarin är förknippade med utarmning av vitamin K, vilket kan leda till hämning av G1a-proteiner och tillväxtstoppsspecifik gen 6, vilket kan leda till ökad risk för arteriell förkalkning och hjärtklaff, särskilt om det finns för mycket D-vitamin . Warfarins interferens av G1a -proteiner har också kopplats till avvikelser i fostrets benutveckling hos mödrar som behandlades med warfarin under graviditeten. Långvarig användning av warfarin och heparin har också kopplats till osteoporos.

En annan potentiellt allvarlig komplikation i samband med användning av heparin kallas heparininducerad trombocytopeni (HIT). Det finns två olika typer av HIT 1) immunförmedlade och 2) icke-immunförmedlade. Immunförmedlat HIT uppstår oftast fem till tio dagar efter exponering för heparin. Patogenes av immunförmedlat HIT antas orsakas av heparinberoende immunglobulinantikroppar som binder till trombocytfaktor 4/heparinkomplex på trombocyter, vilket leder till utbredd trombocytaktivering.

Interaktioner

Livsmedel och kosttillskott med blodförtunnande effekter inkluderar nattokinas , lumbrokinas , öl , blåbär , selleri , tranbär , fiskolja , vitlök , ingefära , ginkgo , ginseng , grönt te , hästkastanj , lakrits , niacin , lök , papaya , granatäpple , röd klöver , sojabönor , johannesört , gurkmeja , vetegräs och pilbark . Många växtbaserade kosttillskott har blodförtunnande egenskaper, som danshen och feber . Multivitaminer som inte interagerar med koagulation är tillgängliga för patienter på antikoagulantia.

Vissa livsmedel och kosttillskott uppmuntrar dock till koagulation. Dessa inkluderar alfalfa , avokado , kattklo , koenzym Q10 och mörka lövgröna grönsaker som spenat . Överdrivet intag av ovannämnda livsmedel bör undvikas när du tar antikoagulantia eller, om koagulerbarhet övervakas, bör deras intag hållas ungefär konstant så att antikoagulantdosen kan hållas på en nivå som är tillräckligt hög för att motverka denna effekt utan fluktuationer i koagulerbarheten.

Grapefrukt stör vissa antikoagulantia, vilket ökar den tid det tar för dem att metaboliseras ur kroppen, och bör därför ätas med försiktighet när det används på antikoagulantia.

Antikoagulantia används ofta för att behandla akut djup ventrombos . Personer som använder antikoagulantia för att behandla detta tillstånd bör undvika att använda sängstöd som en kompletterande behandling eftersom det finns kliniska fördelar med att fortsätta gå och förbli mobil när de använder antikoagulantia på detta sätt. Sängstöd vid användning av antikoagulantia kan skada patienter under omständigheter där det inte är medicinskt nödvändigt.

Typer

Ett antal antikoagulantia finns tillgängliga. De traditionella (warfarin, andra kumariner och hepariner) används i stor utsträckning. Sedan 2000-talet har ett antal medel införts som kollektivt hänvisas till som direktverkande orala antikoagulantia ( DOACs ), nya orala antikoagulantia ( NOACs ) eller icke-vitamin K-antagonist orala antikoagulantia . Dessa medel inkluderar direkt trombinhämmare ( dabigatran ) och faktor Xa -hämmare ( rivaroxaban , apixaban , betrixaban och edoxaban ) och de har visat sig vara lika bra eller möjligen bättre än kumarinerna med mindre allvarliga biverkningar. De nyare antikoagulantia (NOAC/DOAC) är dyrare än de traditionella och bör användas med försiktighet hos patienter med njurproblem.

Kumariner (vitamin K -antagonister)

Ytterligare information: Vitamin K -antagonist

Dessa orala antikoagulantia härrör från kumarin , som finns i många växter. En framstående medlem i denna klass är warfarin (Coumadin) och befanns vara den dominerande antikoagulanten som föreskrivs i en stor multispecialitet. Det tar minst 48 till 72 timmar för den antikoagulerande effekten att utvecklas. Om en omedelbar effekt krävs måste heparin ges samtidigt. Dessa antikoagulantia används för att behandla patienter med djup-ven-trombos (DVT), lungemboli (PE) och för att förhindra emboli hos patienter med förmaksflimmer (AF) och mekaniska hjärtklaffar . Andra exempel är acenocoumarol , fenprocoumon , atromentin och fenindion .

Kumarinerna brodifacoum och difenacoum används som gnagare, men används inte medicinskt.

Heparin och derivat

Heparin är det mest använda intravenösa kliniska antikoagulanten världen över. Heparin är ett naturligt förekommande glykosaminoglykan . Det finns tre huvudkategorier av heparin: opraktionerat heparin (UFH), lågmolekylär heparin (LMWH) och ultra-lågmolekylär heparin (ULMWH). Opraktionerat heparin härrör vanligtvis från gristarmar och nötköttslungor. UFH binder till enzymhämmaren antitrombin III (AT), vilket orsakar en konformationsförändring som resulterar i dess aktivering. Det aktiverade AT inaktiverar sedan faktor Xa , trombin och andra koagulationsfaktorer. Heparin kan användas in vivo (genom injektion), och även in vitro för att förhindra blod- eller plasmakoagulation i eller på medicinsk utrustning. Vid venpunktion har Vacutainer -bloduppsamlingsrör som innehåller heparin vanligtvis ett grönt lock.

Heparin med låg molekylvikt (LMWH)

Heparin med låg molekylvikt (LMWH) produceras genom en kontrollerad depolymerisering av ofraktionerat heparin. LMWH uppvisar ett högre anti-Xa/anti-IIa aktivitetsförhållande och är användbart eftersom det inte kräver övervakning av APTT- koagulationsparametern och har färre biverkningar.

Syntetiska pentasackaridhämmare av faktor Xa

  • Fondaparinux är ett syntetiskt socker som består av de fem sockren (pentasackarid) i heparin som binder till antitrombin. Det är en mindre molekyl än lågmolekylär heparin.
  • Idraparinux
  • Idrabiotaparinux

Direkt agerar muntligt

De direktverkande orala antikoagulantia (DOAC) introducerades efter och efter 2008. Det finns för närvarande fem DOAC på marknaden: dabigatran , rivaroxaban , apixaban , edoxaban och betrixaban . De kallades också tidigare "nya/nya" och "icke-vitamin K-antagonist" orala antikoagulantia (NOAC).

Jämfört med warfarin har DOAC en snabbt insättande verkan och relativt korta halveringstider; därför utför de sin funktion snabbare och effektivare och gör det möjligt för läkemedel att snabbt minska deras antikoagulationseffekter. Rutinövervakning och dosjusteringar av DOAC är mindre viktiga än för warfarin, eftersom de har bättre förutsägbar antikoagulationsaktivitet.

Både DOAC och warfarin är likvärdigt effektiva men jämfört med warfarin har DOAC färre läkemedelsinteraktioner, inga kända dietinteraktioner, bredare terapeutiskt index och har konventionell dosering som inte kräver dosjusteringar med konstant övervakning. Det finns emellertid för närvarande ingen motåtgärd för de flesta DOAC till skillnad från warfarin; Ändå kommer de korta halveringstiderna för DOAC: er att resultera i att dess effekter snabbt avtar. Ett reverseringsmedel för dabigatran, idarucizumab , är för närvarande tillgängligt och godkänt för användning av FDA. Antalet koagulationsgrader är endast blygsamt högre än följsamhet med warfarin bland patienter som förskrivit dessa läkemedel, och följaktligen är antikoagulation universellt dålig, trots förhoppningar om att DOAC skulle leda till högre följsamhet.

DOAC är mycket dyrare än warfarin, efter att ha tagit hänsyn till kostnaden för frekventa blodprov i samband med warfarin.

Direktfaktor Xa -hämmare

Huvudartikel: Direct Xa -hämmare

Läkemedel som rivaroxaban , apixaban och edoxaban verkar genom att hämma faktor Xa direkt (till skillnad från heparinerna och fondaparinux, som fungerar via antitrombinaktivering). Även betrixaban från Portola Pharmaceuticals, darexaban (YM150) från Astellas och nyligen letaxaban (TAK-442) från Takeda och eribaxaban (PD0348292) från Pfizer. Betrixaban är signifikant eftersom det är den enda orala faktor Xa -hämmaren som godkänts av FDA för användning till akut medicinsk sjuka patienter. Utvecklingen av darexaban avbröts i september 2011: i ett försök för förebyggande av återkommande hjärtinfarkt utöver dubbel trombocytbehandling (DAPT) visade läkemedlet inte effekt och risken för blödning ökade med cirka 300%. Utvecklingen av letaxaban avbröts för akut koronarsyndrom i maj 2011 efter negativa resultat från en fas II -studie.

Direkt trombinhämmare

Huvudartikel: Direkt trombinhämmare

En annan typ av antikoagulantia är den direkta trombinhämmaren . Nuvarande medlemmar i denna klass inkluderar de tvåvärda läkemedlen hirudin , lepirudin och bivalirudin ; och de envärda läkemedlen argatroban och dabigatran . En oral direkt trombinhämmare, ximelagatran (Exanta) nekades godkännande av Food and Drug Administration (FDA) i september 2004 och drogs helt från marknaden i februari 2006 efter rapporter om allvarliga leverskador och hjärtattacker. I november 2010 godkändes dabigatranetexilat av FDA för behandling av förmaksflimmer .

Relevans för tandbehandlingar

Som med alla invasiva ingrepp har patienter på antikoaguleringsterapi ökad risk för blödning och försiktighet bör iakttas tillsammans med lokala hemostasmetoder för att minimera blödningsrisken både under operationen och postoperativt. När det gäller DOAC och invasiva tandbehandlingar har det dock inte funnits tillräckligt med kliniska bevis och erfarenheter för att bevisa några pålitliga biverkningar, relevans eller interaktion mellan dessa två. Ytterligare kliniska prospektiva studier på DOAC krävs för att undersöka blödningsrisken och hemostas i samband med kirurgiska tandbehandlingar.

Rekommendationer om ändringar i användning/dosering av DOAC före tandbehandlingar görs baserat på svårighetsgraden för varje ingrepp och även individens blödningsrisker och njurfunktion. Med låg blödningsrisk för tandprocedurer rekommenderas att DOAC -läkemedel fortfarande tas av patienten som vanligt för att undvika ökad risk för tromboembolisk händelse. För tandbehandlingar med högre risk för blödningskomplikationer (dvs. komplexa extraktioner, intilliggande extraktioner som leder till stora sår eller mer än tre extraktioner) är den rekommenderade praxisen att patienten missar eller fördröjer en dos av sin DOAC innan sådana procedurer för att minimera effekten på blödningsrisken.

Antitrombinproteinterapeutika

Antitrombinproteinet i sig används som ett terapeutiskt protein som kan renas från humant plasma eller produceras rekombinant (till exempel Atryn, som produceras i mjölk från genetiskt modifierade getter.)

Antitrombin är godkänt av FDA som antikoagulant för förebyggande av blodproppar före, under eller efter operation eller förlossning hos patienter med ärftlig antitrombinbrist.

Övrig

Många andra antikoagulantia finns, för användning inom forskning och utveckling , diagnostik eller som läkemedelskandidater.

Återföringsmedel

Med det växande antalet patienter som tar oral antikoaguleringsterapi blir studier av reverseringsmedel allt större intresse på grund av stora blödningshändelser och behov av akut antikoagulant terapi. Reversal -medel för warfarin har studerats i större utsträckning och det finns etablerade riktlinjer för reversering på grund av längre användning av warfarin och förmågan att få en mer exakt mätning av antikoagulationseffekt hos en patient genom att mäta INR (International Normalized Ratio). I allmänhet används vitamin K oftast för att vända effekten av warfarin i icke-brådskande miljöer. Men i brådskande miljöer eller i inställningar med extremt hög INR (INR> 20) har hemostatiska reverseringsmedel, såsom färskfryst plasma (FFP), rekombinant faktor VIIa och protrombinkomplexkoncentrat (PCC) använts med bevisad effekt. Specifikt med warfarin har fyra faktor PCC (4F-PCC) visat sig ha överlägsna säkerhets- och dödlighetsfördelar jämfört med FPP för att sänka INR-nivåerna.

Även om specifika motgift och reverseringsmedel för DOAC inte har studerats så brett har idarucizumab (för dabigatran) och andexanet alfa (för faktor Xa -hämmare) använts i kliniska miljöer med varierande effekt. Idarucizumab är en monoklonal antikropp, godkänd av amerikanska FDA 2015, som vänder effekten av dabigatran genom att binda till både fritt och trombinbundet dabigatran. Andexanet alfa är en rekombinant modifierad human faktor Xa -lockbete som vänder effekten av faktor Xa -hämmare genom att binda vid de aktiva platserna för faktor Xa -hämmare och göra den katalytiskt inaktiv. Andexanet alfa godkändes av amerikanska FDA 2018. Ett annat läkemedel som kallas ciraparantag, ett potentiellt reverseringsmedel för direkta faktor Xa -hämmare, undersöks fortfarande. Dessutom har hemostatiska reverseringsmedel också använts med varierande effekt för att vända effekter av DOAC.

Mätning av koagulationshämmare

En Bethesda -enhet ( BU ) är ett mått på blodkoagulationshämmarens aktivitet. Det är mängden hämmare som kommer att inaktivera hälften av ett koaguleringsmedel under inkubationsperioden. Det är standardmåttet som används i USA, och heter så eftersom det antogs som standard vid en konferens i Bethesda, Maryland .

Laboratoriebruk

Laboratorieinstrument , blodtransfusionspåsar och medicinsk och kirurgisk utrustning kommer att täppas till och bli ur funktion om blod får koagulera. Dessutom kommer teströr som används för laboratorieblodprov att tillsätta kemikalier för att stoppa blodpropp. Bortsett från heparin fungerar de flesta av dessa kemikalier genom att binda kalciumjoner , vilket hindrar koagulationsproteinerna från att använda dem.

  • Etylendiamintetraättiksyra (EDTA) kelaterar starkt och oåterkalleligt (binder) kalciumjoner, vilket förhindrar blod från att koagulera.
  • Citrat finns i flytande form i röret och används för koagulationstest, liksom i blodtransfusionspåsar. Det binder kalcium, men inte lika starkt som EDTA. Korrekt andel av denna antikoagulant till blodet är avgörande på grund av utspädningen, och den kan vändas med tillsats av kalcium. Det kan vara i form av natriumcitrat eller syra-citrat-dextros .
  • Oxalat har en mekanism som liknar den för citrat. Det är antikoagulanten som används i fluoroxalatrör som används för att bestämma glukos- och laktatnivåer.

Tandvård för långsiktiga användare

Tandläkare spelar en viktig roll vid tidig upptäckt av överdosering av antikoagulantia genom orala manifestationer eftersom patienten inte uppvisar några symtom. Tandbehandling av patienter som tar antikoagulantia eller trombocythämmande läkemedel väcker säkerhetshänsyn när det gäller den potentiella risken för blödningskomplikationer efter invasiva tandbehandlingar. Därför kommer behovet av vissa riktlinjer för tandvård för patienter som tar dessa läkemedel.

Upptäcker överdosering

En överdos av antikoagulantia förekommer vanligtvis hos personer som har hjärtproblem och behöver ta antikoagulantia på lång sikt, för att minska risken för stroke på grund av högt blodtryck.

Ett International Normalized Ratio (INR) -test rekommenderas för att bekräfta överdosen så att dosen kan justeras till en acceptabel standard. INR -testet mäter den tid det tar innan en blodpropp bildas i ett blodprov, relativt en standard.

Ett INR -värde på 1 indikerar en koagulationsnivå som motsvarar en genomsnittlig patient som inte tar warfarin och värden större än 1 indikerar en längre koagulationstid och därmed en längre blödningstid.

Bedömning av blödningsrisk

Det finns två huvuddelar för bedömningen av blödningsrisk:

  • Bedömning av den sannolika risken för blödning i samband med det nödvändiga tandläkemedlet
  • Bedömning av patientens individuella risk för blödning

Hantera blödningsrisk

En patient som är på antikoagulantia eller trombocythämmande läkemedel kan genomgå tandbehandlingar som sannolikt inte orsakar blödning, såsom lokalbedövning, grundläggande tandköttskartläggning, avlägsnande av plack, kalkyl och fläckar över tandköttsnivån, direkta eller indirekta fyllningar som ligger ovanför tandköttet , rotbehandling , ta intryck för protes eller krona och montering eller justering av ortodontiska apparater . För alla dessa procedurer rekommenderas det för tandläkaren att behandla patienten efter det normala standardförfarandet och se till att undvika blödningar.

För en patient som behöver genomgå tandbehandlingar som är mer benägna att orsaka blödning såsom enkla tanduttag (1-3 tänder med liten sårstorlek), dränering av svullnad inuti munnen, periodontal kartläggning, rothyvling , direkt eller indirekt fyllning som sträcker sig nedanför tandköttet, komplex fyllning, flikhöjningsprocedur, tandköttsrekonturering och biopsier, måste tandläkaren vidta extra försiktighetsåtgärder bortsett från standardproceduren. Rekommendationerna är följande:

  • om patienten har ett annat medicinskt tillstånd eller tar annan medicin som kan öka risken för blödning, kontakta patientens allmänläkare eller specialist
  • om patienten är på en kortare behandling med antikoagulantia eller trombocytblödning, fördröja icke-brådskande, invasivt förfarande tills medicinen har avbrutits
  • planera behandling tidigt på dagen och veckan, om möjligt, för att ge tid för hantering av långvarig blödning eller återblödning, om det inträffar
  • utför proceduren så atraumatiskt som möjligt, använd lämpliga lokala åtgärder och utskriv endast patienten när hemostas har bekräftats
  • om restid till akutsjukvård är ett problem, lägg särskild vikt vid tidpunkten för den första behandlingen på att använda åtgärder för att undvika komplikationer
  • råda patienten att ta paracetamol , om det inte är kontraindicerat, för smärtlindring snarare än NSAID såsom aspirin , ibuprofen , diklofenak eller naproxen
  • ge patienten skriftliga råd efter behandlingen och kontaktuppgifter i nödfall
  • följ de specifika rekommendationerna och råd som ges för hantering av patienter som tar de olika antikoagulantia eller trombocythämmande läkemedlen

Det råder allmän enighet om att behandlingar med äldre antikoagulantia (t.ex. warfarin) och trombocythämmande medel (t.ex. klopidogrel , tiklopidin , prasugrel , ticagrelor och/eller aspirin) i de flesta fall inte bör ändras innan tandbehandling. Riskerna med att stoppa eller minska dessa mediciner (t.ex. tromboembolism , stroke , hjärtinfarkt ) överväger långt konsekvenserna av långvarig blödning, som kan kontrolleras med lokala åtgärder. Hos patienter med andra befintliga medicinska tillstånd som kan öka risken för långvarig blödning efter tandbehandling eller som får annan behandling som kan öka risken för blödning, kan tandläkare vilja konsultera patientens läkare för att avgöra om vården säkert kan ges i en primär vårdkontor. Varje föreslagen ändring av läkemedelsregimen före tandkirurgi bör göras i samråd och efter råd från patientens läkare.

På grundval av begränsade bevis verkar allmän konsensus vara att hos de flesta patienter som får de nyare direktverkande orala antikoagulantia (dabigatran, rivaroxaban, apixaban eller edoxaban) och genomgår tandvård (i samband med vanliga lokala åtgärder för att kontrollblödning), ingen förändring av antikoagulantia -regimen krävs. Hos patienter som anses ha högre risk för blödning (t.ex. patienter med andra medicinska tillstånd eller genomgår mer omfattande ingrepp i samband med högre blödningsrisk) kan man överväga att i samråd med och efter råd från patientens läkare skjuta upp tidpunkten av den dagliga dosen av antikoagulantia tills efter proceduren; tidpunkten för tandinterventionen så sent som möjligt efter den sista dosen av antikoagulantia; eller tillfälligt avbryta läkemedelsbehandling i 24 till 48 timmar.

Forskning

Ett stort antal föreningar undersöks för användning som antikoagulantia. De mest lovande verkar på kontaktaktiveringssystemet ( faktor XIIa och faktor XIa ); det förväntas att detta kan ge medel som förhindrar trombos utan att medföra risk för blödning.

Se även

Referenser

externa länkar