Kolangiokarcinom - Cholangiocarcinoma

Kolangiokarcinom
Andra namn	Gallekanalcancer, cancer i gallkanalen
Mikrofotografi av ett intrahepatiskt kolangiokarcinom (höger på bilden) intill normala leverceller (vänster på bilden). H & E-fläck .
Uttal
Specialitet	Onkologi
Symtom	Buksmärta , gulaktig hud , viktminskning , generaliserad klåda , feber
Vanlig debut	70 år gammal
Typer	Intrahepatic, perihilar, distal
Riskfaktorer	Primär skleroserande kolangit , ulcerös kolit , infektion med vissa leverfläckar , vissa medfödda levermissbildningar
Diagnostisk metod	Bekräftad genom undersökning av tumören under ett mikroskop
Behandling	Kirurgisk resektion , kemoterapi , strålbehandling , stentningsprocedurer , levertransplantation
Prognos	Generellt dålig
Frekvens	1–2 personer per 100 000 per år (västvärlden)

Kolangiokarcinom , även känt som gallgångscancer , är en typ av cancer som bildas i gallgångarna . Symtom på kolangiokarcinom kan inkludera buksmärta , gulaktig hud , viktminskning , generaliserad klåda och feber. Ljus avföring eller mörk urin kan också förekomma. Andra gallvägarna cancer inkluderar gallblåsan cancer och cancer i ampullen av Vater .

Riskfaktorer för kolangiokarcinom inkluderar primär skleroserande kolangit (en inflammatorisk sjukdom i gallgångarna), ulcerös kolit , cirros , hepatit C , hepatit B , infektion med vissa leverfläckar och vissa medfödda levermissbildningar. De flesta har dock inga identifierbara riskfaktorer. Diagnosen misstänks baserat på en kombination av blodprov , medicinsk bildbehandling , endoskopi och ibland kirurgisk undersökning. Sjukdomen bekräftas genom undersökning av celler från tumören under ett mikroskop . Det är vanligtvis ett adenokarcinom (en cancer som bildar körtlar eller utsöndrar mucin ).

Kolangiokarcinom är vanligtvis obotligt vid diagnos. I dessa fall kan palliativa behandlingar inkludera kirurgisk resektion , kemoterapi , strålbehandling och stentningsprocedurer . I ungefär en tredjedel av fallen med den vanliga gallgången och mindre vanligt med andra platser kan tumören avlägsnas helt genom kirurgi som ger en chans att bota. Även när kirurgisk avlägsnande lyckas rekommenderas i allmänhet kemoterapi och strålbehandling. I vissa fall kan operation inkludera levertransplantation . Även när operationen lyckas är 5-årsöverlevnaden vanligtvis mindre än 50%.

Kolangiokarcinom är sällsynt i västvärlden , med uppskattningar av att det förekommer hos 0,5–2 personer per 100 000 per år. Priserna är högre i Sydostasien där leverfläckar är vanliga. Priser i delar av Thailand är 60 per 100 000 per år. Det förekommer vanligtvis hos människor i 70-talet; hos de med primär skleroserande kolangit förekommer det dock ofta på 40-talet. Priserna på kolangiokarcinom i levern i västvärlden har ökat.

tecken och symtom

Gulning av hud ( gulsot ) och ögon ( scleral icterus ).

De vanligaste fysiska indikationerna på kolangiokarcinom är onormala leverfunktionstester , gulsot (gula ögon och hud uppträder när gallgångar blockeras av tumör), buksmärta (30-50%), generaliserad klåda (66%), viktminskning ( 30-50%), feber (upp till 20%) och förändringar i avföring eller urin . Till viss del beror symtomen på tumörens plats: personer med kolangiokarcinom i de extrahepatiska gallgångarna (utanför levern) är mer benägna att ha gulsot, medan de med tumörer i gallgångarna i levern oftare har smärta utan gulsot.

Blodprov av leverfunktion hos personer med kolangiokarcinom avslöjar ofta en så kallad "obstruktiv bild" med förhöjda nivåer av bilirubin , alkaliskt fosfatas och gamma-glutamyltransferas och relativt normala nivåer av transaminas . Sådana laboratoriefynd tyder på obstruktion av gallgångarna snarare än inflammation eller infektion i leverparenkymet , som den främsta orsaken till gulsot.

Riskfaktorer

Livscykel för Clonorchis sinensis , en leversjuk i samband med kolangiokarcinom

Även om de flesta är närvarande utan några kända riskfaktorer uppenbara har ett antal riskfaktorer för utveckling av kolangiokarcinom beskrivits. I västvärlden är den vanligaste av dessa primär skleroserande kolangit (PSC), en inflammatorisk sjukdom i gallgångarna som är nära förknippad med ulcerös kolit (UC). Epidemiologiska studier har föreslagit att livstidsrisken för att utveckla kolangiokarcinom för en person med PSC är i storleksordningen 10–15%, även om obduktionsserier har hittat så höga som 30% i denna population.

Vissa parasitiska leversjukdomar kan också vara riskfaktorer. Kolonisering med leverfläckarna Opisthorchis viverrini (finns i Thailand, Laos PDR och Vietnam) eller Clonorchis sinensis (finns i Kina, Taiwan, östra Ryssland, Korea och Vietnam) har associerats med utvecklingen av kolangiokarcinom. Kontrollprogram som syftar till att motverka konsumtionen av rå och underkokt mat har varit framgångsrika för att minska förekomsten av kolangiokarcinom i vissa länder. Personer med kronisk leversjukdom, antingen i form av viral hepatit (t.ex. hepatit B eller hepatit C ), alkoholisk leversjukdom eller levercirros på grund av andra orsaker, har en signifikant ökad risk för kolangiokarcinom. HIV-infektion identifierades också i en studie som en potentiell riskfaktor för kolangiokarcinom, även om det var oklart om HIV själv eller andra korrelerade och förvirrande faktorer (t.ex. hepatit C-infektion) var ansvariga för sambandet.

Infektion med bakterierna Helicobacter bilis och Helicobacter hepaticus arter kan orsaka gallcancer.

Medfödda leveravvikelser, såsom Carolis syndrom (en specifik typ av fem erkända koledokala cyster ), har associerats med en cirka 15% livstidsrisk för att utveckla kolangiokarcinom. De sällsynta ärftliga störningarna Lynchs syndrom II och biliär papillomatos har också visat sig vara associerade med kolangiokarcinom. Närvaron av gallstenar ( kolelithiasis ) är inte tydligt associerad med kolangiokarcinom. Emellertid har intrahepatiska stenar (som kallas hepatolithiasis ), som är sällsynta i väst men vanliga i delar av Asien, starkt associerat med kolangiokarcinom. Exponering för Thorotrast , en form av toriumdioxid som användes som ett radiologiskt kontrastmedel , har kopplats till utvecklingen av kolangiokarcinom så sent som 30–40 år efter exponering; Thorotrast förbjöds i USA på 1950-talet på grund av dess cancerframkallande egenskaper .

Patofysiologi

Matsmältningssystemdiagram som visar gallgången.

Kolangiokarcinom kan påverka vilket som helst område av gallgångarna, antingen inom eller utanför levern. Tumörer som förekommer i gallgångarna i levern kallas intrahepatiska , de som förekommer i kanalerna utanför levern är extrahepatiska , och tumörer som förekommer på platsen där gallkanalerna lämnar levern kan kallas perihilar . Ett kolangiokarcinom som uppträder vid korsningen där vänster och höger leverkanaler möts för att bilda den gemensamma leverkanalen kan kallas eponymt som en Klatskin-tumör .

Även om det är känt att kolangiokarcinom har de histologiska och molekylära egenskaperna hos ett adenokarcinom av epitelceller som foder i gallvägarna, är den verkliga ursprungscellen okänd. Färska bevis har antytt att den initiala transformerade cellen som genererar den primära tumören kan uppstå från en pluripotent hepatisk stamcell . Kolangiokarcinom antas utvecklas genom en serie steg - från tidig hyperplasi och metaplasi , genom dysplasi , till utvecklingen av frank karcinom - i en process som liknar den som ses vid utvecklingen av koloncancer . Kronisk inflammation och obstruktion av gallgångarna och det resulterande försämrade gallflödet tros spela en roll i denna utveckling.

Histologiskt kan kolangiokarcinom variera från odifferentierat till väl differentierat . De är ofta omgivna av en snabb fibrotisk eller desmoplastisk vävnadsrespons; i närvaro av omfattande fibros kan det vara svårt att skilja väl differentierat kolangiokarcinom från normalt reaktivt epitel . Det finns ingen helt specifik immunhistokemisk fläck som kan skilja maligna från godartad gallvägsvävnad, även om färgning för cytokeratiner , karcinoembryoniskt antigen och muciner kan hjälpa till med diagnos. De flesta tumörer (> 90%) är adenokarcinom .

Diagnos

Mikrofotografi av ett intrahepatiskt, dvs i levern, kolangiokarcinom (bild till höger); godartade hepatocyter ses (till vänster om bilden). Histologiskt är detta ett kolangiokarcinom eftersom (1) atypiska gallgångsliknande celler (vänster om bilden) sträcker sig från tumören i ett interlobulärt septum (den normala anatomiska platsen för gallkanaler), och (2) tumören har det rikliga desmoplastiska stroma ofta sett i kolangiokarcinom. En portal triad (övre vänstra delen av bilden) har en histologiskt normal gallgång . H & E-fläck .

Blodprov

Det finns inga specifika blodprov som kan diagnostisera kolangiokarcinom själva. Serumnivåer av karcinoembryoniskt antigen (CEA) och CA19-9 är ofta förhöjda men är inte känsliga eller specifika nog för att användas som ett allmänt screeningverktyg . De kan dock vara användbara i kombination med avbildningsmetoder för att stödja en misstänkt diagnos av kolangiokarcinom.

Abdominal avbildning

CT-skanning som visar kolangiokarcinom

Ultraljud i levern och gallträdet används ofta som den initiala bildmodaliteten hos personer med misstänkt obstruktiv gulsot. Ultraljud kan identifiera obstruktion och kanalutvidgning och i vissa fall kan det vara tillräckligt för att diagnostisera kolangiokarcinom. Datortomografi (CT) kan också spela en viktig roll vid diagnosen kolangiokarcinom.

Avbildning av gallträdet

ERCP- bild av kolangiokarcinom, som visar vanliga gallgångar och utvidgning av den proximala gemensamma gallgången

Medan avbildning av buken kan vara användbar vid diagnos av kolangiokarcinom är direkt avbildning av gallgångarna ofta nödvändig. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP), en endoskopisk procedur utförd av en gastroenterolog eller specialutbildad kirurg, har använts i stor utsträckning för detta ändamål. Även om ERCP är ett invasivt förfarande med åtföljande risker, inkluderar dess fördelar möjligheten att få biopsier och att placera stent eller utföra andra ingrepp för att lindra gallstopp. Endoskopisk ultraljud kan också utföras vid tiden för ERCP och kan öka biopsins noggrannhet och ge information om lymfkörtelns invasion och funktionsduglighet. Som ett alternativ till ERCP kan perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC) användas. Magnetresonanskolangiopankreatografi (MRCP) är ett icke-invasivt alternativ till ERCP. Vissa författare har föreslagit att MRCP bör ersätta ERCP vid diagnos av gallcancer, eftersom det mer exakt kan definiera tumören och undvika riskerna med ERCP.

Kirurgi

Fotografi av kolangiokarcinom i mänsklig lever.

Kirurgisk undersökning kan vara nödvändig för att erhålla en lämplig biopsi och för att exakt scenera en person med kolangiokarcinom. Laparoskopi kan användas för iscensättning och kan undvika behovet av ett mer invasivt kirurgiskt ingrepp, såsom laparotomi , hos vissa människor.

Patologi

Histologiskt sett är kolangiokarcinom klassiskt bra till måttligt differentierade adenokarcinom . Immunhistokemi är användbar vid diagnosen och kan användas för att differentiera ett kolangiokarcinom från hepatocellulärt karcinom och metastas av andra gastrointestinala tumörer. Cytologiska skrapningar är ofta icke-diagnostiska, eftersom dessa tumörer vanligtvis har ett desmoplastiskt stroma och därför inte frigör diagnostiska tumörceller med skrapning.

Iscensättning

Även om det finns minst tre iscensättningssystem för kolangiokarcinom (t.ex. de från Bismuth, Blumgart och American Joint Committee on Cancer ) har inget visat sig vara användbart för att förutsäga överlevnad. Den viktigaste iscenesättningsfrågan är om tumören kan avlägsnas kirurgiskt eller om den är för avancerad för att kirurgisk behandling ska lyckas. Ofta kan denna bestämning endast göras vid operationstiden.

Allmänna riktlinjer för användbarhet inkluderar:

• Frånvaro av lymfkörtel eller levermetastaser
• Frånvaro av inblandning av portalvenen
• Frånvaro av direkt invasion av intilliggande organ
• Frånvaro av utbredd metastatisk sjukdom

Behandling

Kolangiokarcinom anses vara en obotlig och snabbt dödlig sjukdom, såvida inte alla tumörer kan resekteras helt (skär ut kirurgiskt). Eftersom tumörens funktionsduglighet endast kan bedömas under operationen i de flesta fall, genomgår en majoritet av människor undersökande kirurgi såvida det inte redan finns en tydlig indikation på att tumören inte fungerar. Mayo Clinic har dock rapporterat betydande framgång vid behandling av tidig gallgångscancer med levertransplantation med hjälp av ett protokolliserat tillvägagångssätt och strikta urvalskriterier.

Adjuvant terapi följt av levertransplantation kan ha en roll vid behandling av vissa oinoperativa fall. Lokalregionala terapier inklusive transarteriell kemoembolisering (TACE), transarteriell radioembolisering (TARE) och ablationsbehandlingar har en roll i intrahepatiska varianter av kolangiokarcinom för att ge palliering eller potentiell botning hos personer som inte är kirurgiska kandidater.

Adjuvant kemoterapi och strålbehandling

Om tumören kan avlägsnas kirurgiskt kan människor få adjuvant kemoterapi eller strålbehandling efter operationen för att förbättra risken för bot. Om vävnadsmarginalerna är negativa (dvs. att tumören har skurits ut helt ) är adjuvansbehandling osäker. Både positiva och negativa resultat har rapporterats med adjuvant strålbehandling i denna inställning, och inga prospektiva randomiserade kontrollerade studier har genomförts i mars 2007. Adjuvant kemoterapi verkar vara ineffektiv hos personer med helt resekterade tumörer. Rollen för kombinerad kemoterapi i denna miljö är oklar. Men om tumörvävnadsmarginalerna är positiva, vilket indikerar att tumören inte avlägsnades fullständigt via kirurgi, rekommenderas i allmänhet adjuvant terapi med strålning och eventuellt kemoterapi baserat på tillgängliga data.

Behandling av avancerad sjukdom

Majoriteten av fallen av kolangiokarcinom förekommer som inoperabel (oåterkallelig) sjukdom, i vilket fall människor i allmänhet behandlas med palliativ kemoterapi , med eller utan strålbehandling . Kemoterapi har visats i en randomiserad kontrollerad studie för att förbättra livskvaliteten och förlänga överlevnaden hos personer med inoperabelt kolangiokarcinom. Det finns ingen enskild kemoterapiregim som används allmänt och registrering i kliniska prövningar rekommenderas ofta när det är möjligt. Kemoterapimedel som används för att behandla kolangiokarcinom inkluderar 5-fluorouracil med leukovorin , gemcitabin som ett enda medel eller gemcitabin plus cisplatin , irinotecan eller capecitabin . En liten pilotstudie antydde möjliga nytta av tyrosinkinas -hämmare erlotinib hos personer med avancerad cholangiocarcinoma. Strålterapi tycks förlänga överlevnaden hos personer med resekterat extrahepatiskt kolangiokarcinom, och de få rapporterna om dess användning vid oresekterbart kolangiokarcinom verkar visa förbättrad överlevnad, men antalet är små.

Infigratinib (Truseltiq) är en tyrosinkinashämmare av fibroblasttillväxtfaktorreceptor (FGFR) som godkändes för medicinsk användning i USA i maj 2021. Det är indicerat för behandling av personer med tidigare behandlat lokalt avancerat eller metastaserande kolangiokarcinom som har en FGFR2-fusion eller omarrangemang.

Prognos

Kirurgisk resektion erbjuder den enda potentiella chansen att bota i kolangiokarcinom. För icke-resekterbara fall är 5-års överlevnadsgraden 0% där sjukdomen är obrukbar eftersom distala lymfkörtlar visar metastaser och i allmänhet mindre än 5%. Den totala genomsnittliga överlevnadstiden är mindre än 6 månader hos personer med metastaserad sjukdom.

För kirurgiska fall varierar oddsen för botning beroende på tumörplats och om tumören kan helt eller delvis tas bort. Distala kolangiokarcinom (de som härrör från den vanliga gallgången ) behandlas vanligtvis kirurgiskt med en Whipple-procedur ; långsiktiga överlevnadsnivåer sträcker sig från 15-25%, även om en serie rapporterade en femårsöverlevnad på 54% för personer utan lymfkörtlar . Intrahepatiska kolangiokarcinom (de som härrör från gallgångarna i levern ) behandlas vanligtvis med partiell hepatektomi . Olika serier har rapporterat överlevnadsberäkningar efter operation mellan 22-66%; resultatet kan bero på inblandning av lymfkörtlar och fullständighet av operationen. Perihilar kolangiokarcinom (de som förekommer nära där gallgångarna går ut från levern) är minst benägna att fungera. När kirurgi är möjlig behandlas de i allmänhet med ett aggressivt tillvägagångssätt, ofta inklusive borttagande av gallblåsan och potentiellt en del av levern. Hos patienter med opererbara perihila tumörer rapporterades 5 års överlevnadsnivåer från 20–50%.

Den prognosen kan vara värre för personer med primär skleroserande kolangit som utvecklar cholangiocarcinoma, troligen på grund av att cancern inte upptäcks förrän det är avancerad. Vissa bevis tyder på att resultaten kan förbättras med mer aggressiva kirurgiska tillvägagångssätt och adjuvant terapi .

Epidemiologi

Levertumörstyper efter relativ förekomst hos vuxna i USA, med kolangiokarcinom uppe till höger.

Kolangiokarcinom är en relativt sällsynt form av cancer; varje år diagnostiseras cirka 2000 till 3000 nya fall i USA, vilket innebär en årlig förekomst av 1–2 fall per 100 000 personer. Obduktionsserier har rapporterat en prevalens på 0,01% till 0,46%. Det finns en högre förekomst av kolangiokarcinom i Asien, vilket har tillskrivits endemisk kronisk parasitangrepp. Förekomsten av kolangiokarcinom ökar med åldern och sjukdomen är något vanligare hos män än hos kvinnor (möjligen på grund av den högre frekvensen av primär skleroserande kolangit , en viktig riskfaktor, hos män). Förekomsten av kolangiokarcinom hos personer med primär skleroserande kolangit kan vara så hög som 30%, baserat på obduktionsstudier.

Flera studier har dokumenterat en stadig ökning av förekomsten av intrahepatiskt kolangiokarcinom; ökningar har sett i Nordamerika, Europa, Asien och Australien. Orsakerna till den ökande förekomsten av kolangiokarcinom är oklara; förbättrade diagnostiska metoder kan vara delvis ansvariga, men förekomsten av potentiella riskfaktorer för kolangiokarcinom, såsom HIV-infektion, har också ökat under denna tidsram.

Anteckningar

externa länkar

Scholia har en ämnesprofil för kolangiokarcinom .

• American Cancer Society Detaljerad guide till gallgångscancer .
• Patientinformation om extrahepatiska gallgångstumörer , från National Cancer Institute .
• Cancer.Net: Gallgångscancer
• Världsdag för kolangiokarcinom