Hantering av uppmärksamhetsunderskott och hyperaktivitet - Attention deficit hyperactivity disorder management
Hanteringsalternativ för uppmärksamhetsunderskott och hyperaktivitet är bevisbaserade metoder med etablerad behandlingseffekt för ADHD . American Academy of Pediatrics rekommenderar olika behandlingsparadigm beroende på åldern på den person som behandlas. För dem i åldern 4–5 år rekommenderar akademin evidensbaserad beteendeterapi med föräldrar och/eller lärare, med tillägg av metylfenidat endast om det föreligger måttliga till svåra funktionsstörningar. För dem i åldern 6–11 år rekommenderas användning av medicin i kombination med beteendeterapi, med bevis för stimulerande läkemedel som är starkare än för andra klasser. För dem i åldern 12–18 år ska läkemedel ordineras med den behandlade ungdomens samtycke, helst i kombination med beteendeterapi. Bevisen för användningen av beteendemässiga ingrepp i denna åldersgrupp bedömdes dock endast som "C" -kvalitet.
Det finns ett antal stimulerande och icke-stimulerande läkemedel som är indicerade för behandling av ADHD. De vanligaste stimulerande medicinerna inkluderar metylfenidat (Ritalin LA, Concerta), blandade amfetaminsalter (Adderall XR, Mydayis), dextroamfetamin (Dexedrine), dextro- metamfetamin (Desoxyn) och lisdexamfetamin (Vyvanse). Icke-stimulerande läkemedel med en specifik indikation för ADHD inkluderar atomoxetin (Strattera), guanfacine (Intuniv) och klonidin (Kapvay). Andra läkemedel som kan förskrivas off-label inkluderar bupropion (Wellbutrin), tricykliska antidepressiva medel , SNRI eller MAO-hämmare . Förekomsten av komorbida (samtidigt förekommande) störningar kan göra att hitta rätt behandling och diagnos mycket mer komplicerat, kostsamt och tidskrävande. Så det rekommenderas att bedöma och samtidigt behandla eventuella komorbida störningar.
En mängd olika metoder för psykoterapi och beteendemodifiering för att hantera ADHD inklusive psykoterapi och arbetsminnesträning kan användas. Att förbättra den omgivande hemmet och skolmiljön med föräldrahantering och klassrumsledning kan förbättra beteendet hos barn med ADHD. Specialiserade ADHD -coacher tillhandahåller tjänster och strategier för att förbättra funktionen, som tidshantering eller organisatoriska förslag. Självkontrollsträningsprogram har visat sig ha begränsad effektivitet.
Från och med 2006 fanns det brist på data om ADHD -läkemedels potentiella negativa effekter, med mycket få studier som utvärderade säkerheten eller effekten av behandlingar längre än fyra månader och inga randomiserade kontrollerade studier som bedömde för användningstider längre än två år.
Psykosocialt
Det finns en mängd olika psykoterapeutiska metoder som används av psykologer och psykiatriker; den som används beror på patienten och patientens symptom. Tillvägagångssätten inkluderar psykoterapi, kognitiv beteendeterapi, stödgrupper, föräldraträning, meditation och utbildning i social kompetens. I en översyn 2019 utvärderades effektiviteten av social kompetensutbildning hos barn i åldern 5 till 18 år. På den tiden fanns det få bevis för att stödja eller motbevisa denna typ av utbildning för behandling av ADHD i denna åldersgrupp.
Föräldrar och klassrum
Att förbättra den omgivande hemmet och skolmiljön kan förbättra beteendet hos barn med ADHD. Föräldrar till barn med ADHD uppvisar ofta liknande underskott själva och kan därför inte i tillräcklig utsträckning hjälpa barnet med sina svårigheter. Att förbättra föräldrarnas förståelse av barnets beteende och lära dem strategier för att förbättra funktion och kommunikation och avskräcka oönskat beteende har mätbar effekt på barnen med ADHD. De olika utbildningsinsatserna för föräldrarna kallas gemensamt föräldrahanteringsutbildning . Teknikerna inkluderar operant konditionering : en konsekvent tillämpning av belöningar för att uppfylla mål och bra beteende ( positiv förstärkning ) och bestraffningar som time-out eller återkallelse av privilegier för att inte uppfylla mål eller dåligt beteende. Klassrumshantering liknar utbildning i föräldrahantering; lärare lär sig om ADHD och tekniker för att förbättra beteende som tillämpas på klassrum. Strategier som används inkluderar ökad strukturering av klassrumsaktiviteter, daglig feedback och tokenekonomi . För att Token Economy ska gynna studenter med ADHD måste all personal konsekvent belöna samma beteenden. Dessutom kommer etablering av klassrumsrutiner att bidra till att elever med ADHD förblir fokuserade hela dagen.
Kognitiv träning
En rapport från 2013 som publicerades av två forskare från universitetet i Oslo drog slutsatsen att träning i arbetsminne ger förbättringar på kort sikt, men att det fanns begränsade bevis för att dessa förbättringar varade eller att de generaliserades till förbättrad verbal förmåga, matematiska färdigheter, uppmärksamhet eller ord avkodning. En rapport från 2014 publicerad av en grupp forskare från University of Southampton presenterade resultatet av en metaanalysstudie av 14 nyligen publicerade randomiserade kontrollerade studier (RCT). Författarna drog slutsatsen att "mer bevis från välblindade studier krävs innan kognitiv träning kan stödjas som en frontlinjebehandling av grundläggande ADHD-symptom".
Mediciner
Stimulantia
Stimulanter är de vanligaste läkemedlen för ADHD. De stimulerande läkemedlen som anges för behandling av ADHD är metylfenidat (Ritalin LA, Concerta), dexmetylfenidat (Focalin), blandade amfetaminsalter (Adderall XR), dextroamfetamin (Dexedrine), lisdexamfetamin (Vyvanse) och i sällsynta fall metamfetamin (Desoxyn). Läkemedel med kontrollerad frisättning kan tillåta medicinering en gång dagligen på morgonen. Detta är särskilt användbart för barn som inte gillar att ta sin medicin mitt under skoldagen. Flera metoder för kontrollerad frisättning används.
Stimulanter som används för att behandla ADHD ökar de extracellulära koncentrationerna av neurotransmittorerna dopamin och noradrenalin , vilket ökar cellulär kommunikation mellan neuroner som använder dessa föreningar. De terapeutiska fördelarna beror på noradrenerga effekter vid locus coeruleus och prefrontal cortex och dopaminerga effekter vid ventral tegmentalområdet , nucleus accumbens och prefrontal cortex.
Stimulerande läkemedel anses vara säkra när de används under medicinsk övervakning. Ändå finns det farhågor för att den långsiktiga säkerheten för dessa läkemedel inte har dokumenterats tillräckligt, liksom sociala och etiska frågor om deras användning och dispens. Den amerikanska FDA har lagt till black-box-varningar till vissa ADHD-mediciner, varning om att missbruk kan leda till psykotiska episoder, psykologiskt beroende och att allvarlig depression kan uppstå vid utträde från missbruk.
Stimulanter är de mest effektiva medicinerna som finns tillgängliga för behandling av ADHD. Sju olika formuleringar av stimulanser har godkänts av US Food and Drug Administration (FDA) för behandling av ADHD: fyra amfetaminbaserade formuleringar, två metylfenidatbaserade formuleringar och dextrometamfetaminhydroklorid . Atomoxetin , guanfacin och klonidin är de enda icke-kontrollerade, icke-stimulerande FDA-godkända läkemedlen för behandling av ADHD.
Kortsiktiga kliniska prövningar har visat att läkemedel är effektiva för behandling av ADHD, men försöken använder vanligtvis uteslutningskriterier, vilket innebär att kunskap om läkemedel för ADHD är baserad på en liten delmängd av de typiska patienterna som ses i klinisk praxis. De har inte visat sig förbättra skolprestanda och data saknas om långsiktig effektivitet och svårighetsgraden av biverkningar. Stimulanter kan dock minska risken för oavsiktliga skador hos barn med ADHD.
Denna klass av läkemedel betraktas i allmänhet som en enhet; de påverkar dock hjärnan annorlunda. Vissa undersökningar ägnas åt att hitta likheterna mellan barn som svarar på ett specifikt läkemedel. Beteendemässiga svar på stimulanser hos barn är liknande oavsett om de har ADHD eller inte.
Stimulerande läkemedel är en effektiv behandling för uppmärksamhetsbrist hos vuxna, även om svarsfrekvensen kan vara lägre för vuxna än barn. Vissa läkare kan rekommendera antidepressiva läkemedel som första linjens behandling i stället för stimulantia även antidepressiva har mycket lägre behandling storlekar effekt än stimulerande medicinering.
Amfetamin
| Brand namn |
USA: s antagna namn |
(D: L) -förhållande |
doseringsformen |
Startdatum för marknadsföring |
Källor |
|---|---|---|---|---|---|
| Adderall | - | 3: 1 (salter) | läsplatta | 1996 | |
| Adderall XR | - | 3: 1 (salter) | kapsel | 2001 | |
| Mydayis | - | 3: 1 (salter) | kapsel | 2017 | |
| Adzenys XR | amfetamin | 3: 1 (bas) | ODT | 2016 | |
| Dyanavel XR | amfetamin | 3.2: 1 (bas) | suspension | 2015 | |
| Evekeo | amfetaminsulfat | 1: 1 (salter) | läsplatta | 2012 | |
| Dexedrine | dextroamfetaminsulfat | 1: 0 (salter) | kapsel | 1976 | |
| ProCentra | dextroamfetaminsulfat | 1: 0 (salter) | flytande | 2010 | |
| Zenzedi | dextroamfetaminsulfat | 1: 0 (salter) | läsplatta | 2013 | |
| Vyvanse | lisdexamfetamindimesylat | 1: 0 (prodrug) | kapsel | 2007 | |
| läsplatta |
Amfetamin är en kiral förening som består av två isomerer : levoamfetamin och dextroamfetamin. Levoamphetamine och dextroamphetamine har samma kemiska formel men är spegelbilder av varandra , på samma sätt som en persons händer är desamma men är spegelbilder av varandra. Denna spegelskillnad är tillräcklig för att ge en liten skillnad i deras farmakologiska egenskaper; levoamphetamine har en något längre halveringstid än dextroamphetamine, men dextroamphetamine är en mer kraftfull stimulans av centrala nervsystemet . Även om det är effektivt för att minska primära ADHD -symptom som hyperaktivitet och ouppmärksamhet, presenteras flera negativa biverkningar. Inkluderade i dessa var huvudvärk, ångest, illamående och sömnlöshet.
Fem olika amfetaminbaserade läkemedel används för närvarande vid ADHD-behandling: racemiskt amfetamin , dextroamfetamin , lisdexamfetamin och två blandade enantiomerprodukter ( Adderall och Dyanavel XR). Lisdexamfetamin är en inaktiv prodrug av dextroamfetamin (dvs lisdexamfetamin i sig gör ingenting i kroppen, men det metaboliseras till dextroamfetamin). Adderall är en egen blandning av (75%) dextroamfetamin och (25%) levoamphetaminsalter, vilket resulterar i mycket milda skillnader mellan deras effekter. Dyanavel XR innehåller en liknande blandning. Adderall börjar arbeta före dextroamfetamin på grund av levoamfetamin. Levoamphetamine ger också Adderall en längre klinisk effekt än dextroamphetamine. Vissa barn med ADHD och komorbida sjukdomar svarar bra på levoamfetamin.
Metamfetamin
Kroppen metaboliserar metamfetamin till amfetamin (förutom mindre aktiva metaboliter ). En fjärdedel av metamfetamin kommer i slutändan att bli amfetamin. Efter att endast ha jämfört den gemensamma grunden mellan dextroamfetamin och dextrometamfetamin, sägs det senare vara det starkare stimulantia.
Metylfenidat
| Märkesnamn) | Generiskt namn | Varaktighet | doseringsformen |
|---|---|---|---|
| Ritalin | metylfenidat | 3–4 timmar | läsplatta |
| Focalin ( USA ) | dexmetylfenidat ( USA ) | 3–4 timmar | läsplatta |
| Aptensio XR ( US ); Bifentin ( CA ) |
För närvarande inte tillgänglig | 12 timmar |
XR kapsel |
| Concerta ( USA / CA ); Concerta XL ( Storbritannien ) |
metylfenidat ER ( US / CA ); metylfenidat ER -C ( CA ) |
12 timmar |
OROS tablett |
| Focalin XR ( USA ) | dexmetylfenidat XR ( USA ) | 12 timmar |
XR kapsel |
| Quillivant XR ( USA ) | För närvarande inte tillgänglig | 12 timmar | oral suspension |
| Daytrana ( USA ) | För närvarande inte tillgänglig | 11 timmar |
transdermalt plåster |
| Metadate CD ( USA ); Equasym XL ( Storbritannien ) |
metylfenidat ER ( USA ) | 8–10 timmar |
CD/XL kapsel |
| QuilliChew ER ( USA ) | För närvarande inte tillgänglig | 8 timmar | tuggbar tablett |
| Ritalin LA ( USA ); Medikinet XL ( Storbritannien ) |
metylfenidat ER ( USA ) | 8 timmar |
ER -kapsel |
| Ritalin SR ( USA / CA / Storbritannien ); Rubifen SR ( NZ ) |
Metadate ER ( USA ); Metylin ER ( USA ); metylfenidat SR ( USA / CA ) |
5–8 timmar |
CR -surfplatta |
Precis som amfetamin är metylfenidat (MPH) en kiral förening som består av två isomerer : d-treo-metylfenidat (även känd som dexmetylfenidat , d-metylfenidat eller d-MPH) och l-treo-metylfenidat (även känt som l- metylfenidat eller l-MPH). Båda isomererna har samma kemiska formel men är spegelbilder av varandra , på samma sätt som en persons händer är desamma men är spegelbilder av varandra. Till skillnad från amfetamin är skillnaden i farmakologiska egenskaper mellan d-MPH och l-MPH signifikant, eftersom l-MPH är markant sämre än d-MPH i dess effekter, vilket beror på ett antal stora skillnader mellan isomererna.
Det finns två stora läkemedel som härrör från metylfenidats isomerer: en racemisk blandning av hälften d-treo-metylfenidat och hälften l-treo-metylfenidat som kallas metylfenidat (Ritalin, Concerta) och en enantiopur formulering som innehåller bara d-treo-metylfenidat som kallas dexmetylfenidat (Focalin ).
Icke-stimulerande
Atomoxetin , guanfacin och klonidin är läkemedel som är godkända för behandling av ADHD som har klassificerats som "icke-stimulerande".
- Atomoxetin
- Atomoxetin är mindre effektivt än stimulanser för ADHD, är associerat med sällsynta fall av leverskada och har en amerikansk FDA -svart låda -varning angående självmordstankar. Kontrollerade studier visar ökningar i hjärtfrekvens, minskning av kroppsvikt, minskad aptit och illamående som uppstår vid behandling.
- Guanfacine
- Formuläret för förlängd frisättning har godkänts av FDA för behandling av uppmärksamhetsbrist hyperaktivitetsstörning (ADHD) hos barn som ett alternativ till stimulerande läkemedel. Dess fördelaktiga åtgärder beror troligen på dess förmåga att stärka prefrontal kortikal reglering av uppmärksamhet och beteende.
- Klonidin
- En α 2A adrenerg receptoragonist har också godkänts i USA. Klonidin utvecklades ursprungligen som en behandling för högt blodtryck. Låga doser på kvällar och/eller eftermiddagar används ibland tillsammans med stimulanser för att hjälpa till med sömnen och eftersom klonidin ibland hjälper måttligt impulsivt och oppositionellt beteende och kan minska tics . Det kan vara mer användbart för komorbid Tourettes syndrom.
Övrig
Vissa läkemedel som används för att behandla ADHD ordineras off-label , utanför ramen för deras amerikanska regering godkända indikationer av olika skäl. Den amerikanska FDA kräver två kliniska prövningar för att bevisa ett potentiellt läkemedels säkerhet och effekt vid behandling av ADHD. Läkemedlen nedan har inte gått igenom dessa tester, så effekten är obevisad (dock har dessa läkemedel licensierats för andra indikationer, så det har visat sig vara säkert för dessa populationer) och korrekta doserings- och användningsinstruktioner är inte lika väl karakteriserade.
- Bupropion
- Bupropion klassificeras som ett atypiskt antidepressivt medel . Det är det vanligaste off-label-receptet för ADHD. Det hämmar återupptag av noradrenalin, och i mindre utsträckning dopamin, i neuronala synapser, och har liten eller ingen effekt på serotonerg återupptag. Bupropion är inte ett kontrollerat ämne. Det ordineras vanligtvis som en tidsbestämd frisättning för att minska risken för biverkningar.
- Modafinil
- Ett vakenhetsfrämjande medel som främst fungerar som en selektiv, relativt svag och atypisk dopaminåterupptagshämmare . Dubbelblinda randomiserade kontrollerade studier har visat effekt och tolerabilitet av modafinil vid pediatrisk ADHD, men det finns risker för allvarliga biverkningar som hudreaktioner och modafinil rekommenderas inte för barn. I USA väntade det ursprungligen på marknadsföring on-label som Sparlon, men godkännande nekades av FDA på grund av stora bekymmer över förekomsten av Stevens-Johnsons syndrom i kliniska prövningar.
- Selegiline
- Selegiline fungerar som en monoaminoxidashämmare och ökar halterna av monoamint neurotransmittorer i hjärnan . Vid doser under 20 mg/dag är selegilin en selektiv och irreversibel hämmare av monoaminoxidas B (MAO-B), vilket ökar nivåerna av dopamin i hjärnan. I kliniska prövningar har Selegiline använts vid behandling av ADHD (ADHD). Selegiline kan rikta in sig på specifika symptom på ADHD inklusive: ihållande uppmärksamhet, inlärning av ny information, hyperaktivitet och kamratinteraktioner. Selegiline har visat sig vara relativt effektivt vid behandling av ouppmärksamhet subtyp av ADHD.
Andra läkemedel som kan förskrivas off-label inkluderar vissa antidepressiva medel, såsom tricykliska antidepressiva (TCA), SNRI , SSRI eller MAO-hem .
Antipsykotisk medicin
Atypiska antipsykotiska läkemedel, som är godkända för behandling av vissa beteendestörningar , förskrivs ibland off-label som en kombinationsterapi med stimulanser för behandling av komorbida (dvs samtidigt förekommande sjukdomar) ADHD och störande beteendestörningar . Kanadensiska riktlinjer för klinisk praxis stöder endast användningen av dopaminerga antipsykotika med selektivitet för D2-typ dopaminreceptorer , särskilt risperidon , som en tredje linjens behandling för båda störningarna efter misslyckande med stimulerande monoterapi och psykosociala ingrepp. Kombinerad användning av D2- typreceptorantagonister och ADHD-stimulantia för behandling av ADHD med komorbida beteendestörningar verkar inte ha signifikant sämre biverkningar än ADHD-stimulant eller antipsykotisk monoterapi. Forskning tyder på, men har ännu inte bekräftat, behandlingseffekten av antipsykotisk och stimulerande kombinationsbehandling för båda störningarna; det är oklart om kombinationsbehandlingen för båda störningarna är bättre än stimulerande eller antipsykotisk monoterapi. Det finns inga bevis som stöder användningen av någon underklass av antipsykotika för behandling av de grundläggande symptomen på ADHD (dvs. ouppmärksamhet och hyperaktivitet) utan komorbida beteendestörningar.
Dopaminerga antipsykotika påverkar dopaminneuroner genom att binda till postsynaptiska dopaminreceptorer , där de fungerar som receptorantagonister . Däremot är ADHD -stimulanter indirekta agonister för postsynaptiska dopaminreceptorer; med andra ord, dessa stimulanser ökar nivåerna av synaptisk dopamin, som sedan binder till postsynaptiska receptorer. Stimulanter ökar koncentrationen av synaptisk dopamin genom att aktivera vissa presynaptiska receptorer (dvs. TAAR1 ) eller genom att blockera eller ändra funktionen för återupptagningstransportörer (t.ex. DAT , VMAT2 ) i den presynaptiska neuronen.
Jämförelse
| Generiskt namn ( INN ) | Märkesnamn) | TGA -märkt för ADHD? | MHRA -märkt för ADHD? | FDA -märkt för ADHD? | Farmakologisk klass | Stödnivå | Effektivitet och diverse | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Centrala nervsystemet stimulanter | ||||||||
| Klassisk | ||||||||
|
Amfetamin ( racemiskt ) |
Evekeo | Inte tillgänglig | Inte tillgänglig | Barn ≥3 år & vuxna | Monoaminåterupptagshämmare och släppmedel | Godkänd | Mycket effektiv med snabb insats. 1: 1 blandning av d-amp & l-amp . | |
| Adderall | Adderall | Inte tillgänglig | Inte tillgänglig | Barn ≥3 år & vuxna | Monoaminåterupptagshämmare och släppmedel | Godkänd | Mycket effektiva, terapeutiska effekter ses vanligtvis inom en timme efter oral administrering. 3: 1 blandning av d-amp och l-amp . | |
| Dexamfetamin | Dexedrine, Dexrostat |
Barn ≥3 år & vuxna | Barn ≥6 år & vuxna | Barn ≥3 år & vuxna | Monoaminåterupptagshämmare och släppmedel | Godkänd | Mycket effektiva, terapeutiska effekter ses vanligtvis inom 1–1,5 timmar efter oral administrering. | |
| Lisdexamfetamin | Vyvanse, Elvanse |
Barn ≥6 år & vuxna | Barn ≥6 år & vuxna | Barn ≥6 år & vuxna | Monoaminåterupptagshämmare och släppmedel | Godkänd | Mycket effektiva, terapeutiska effekter ses vanligtvis inom 1-3 timmar efter oral administrering. Detta är en prodrug-formulering av d-amp . | |
| Metamfetamin | Desoxyn | Inte tillgänglig | Inte tillgänglig | Barn ≥6 år & vuxna | Monoaminåterupptagshämmare och släppmedel | Godkänd | Mycket effektiva, terapeutiska effekter ses vanligtvis inom en timme efter oral administrering. | |
| Metylfenidat | Ritalin, Concerta |
Barn ≥6 år & vuxna | Barn ≥6 år & vuxna | Barn ≥6 år & vuxna | NDRI | Godkänd | Mycket effektiva, terapeutiska effekter ses vanligtvis inom 0,5–1,5 timmar efter oral administrering (beroende på formulering). | |
| Dexmetylfenidat | Focalin | Inte tillgänglig | Inte tillgänglig | Barn ≥6 år & vuxna | NDRI | Godkänd | Mycket effektiva, terapeutiska effekter ses vanligtvis inom 0,5–1,5 timmar efter oral administrering (beroende på formulering). Inga signifikanta fördelar jämfört med metylfenidat vid ekvipotenta doser. | |
| Icke-klassiskt | ||||||||
| Atomoxetin | Strattera | Barn ≥6 år & vuxna | Barn ≥6 år & vuxna | Barn ≥6 år & vuxna | NRI | Godkänd | Mindre effektiv än klassiska stimulanser och långsammare verkan (tar vanligtvis minst ett par veckor) men har en lägre risk för missbruk och beroende än stimulantia. | |
| Modafinil | Provigil, Modavigil |
Nej | Nej | Nej | Dopaminåterupptagshämmare | Låg | Snabb verkan (flera timmar). Stödnivån tillräckligt för att potentiellt få godkännande för pediatrisk ADHD, men FDA avvisade godkännande på grund av oro över allvarliga hudreaktioner. Dåligt utvärderat för vuxen ADHD eftersom de flesta publicerade forskningstudierna fokuserar på pediatrisk ADHD. | |
| α 2 adrenoceptoragonister | ||||||||
| Klonidin | Catapres, Dixarit, Kapvay |
Nej | Nej | Barn ≥6 år | α 2 adrenoceptoragonisten | Godkänd | Försenad verkan (1 vecka). Otillräckliga data för att bedöma dess relativa effekt. Endast de mer lugnande formuleringarna med omedelbar frisättning är tillgängliga i vissa länder, inklusive Australien . | |
| Guanfacine | Intuniv, Tenex |
Barn 6 till 17 år | Barn ≥6 år | Barn ≥6 år | α 2 adrenoceptoragonisten | Godkänd | Försenad verkan (1 vecka). Kan vara något mindre effektiv än stimulerande läkemedel. Finns inte i många länder. | |
| Antidepressiva / anxiolytika | ||||||||
| Amitriptylin | Elavil, Endep |
Nej | Nej | Nej | Tricyklisk | Låg | Försenad åtgärd. | |
| Bupropion | Wellbutrin | Nej | Nej | Nej | NDRI & nAChR -antagonist | Hög | Försenad åtgärd. Förmodligen mindre effektiv än atomoxetin och klassiska stimulerande läkemedel hos barn. Kan dock vara något mer effektivt än atomoxetin hos vuxna. | |
| Buspiron | Buspar | Inte tillgänglig | Nej | Nej | 5-HT 1A partiell agonist | Låg | Försenad åtgärd. Att vara en partiell agonist med 5-HT 1A- receptor kan ge den förmågan att öka dopaminfrisättningen i prefrontala cortex . | |
| Clomipramine | Anafranil | Nej | Nej | Nej | Tricyklisk | Låg | Försenad åtgärd. | |
| Desipramin | Norpramin | Inte tillgänglig | Nej | Nej | Tricyklisk | Måttlig | Försenad åtgärd. | |
| Duloxetine | Cymbalta | Nej | Nej | Nej | SNRI | Måttlig | Försenad åtgärd. | |
| Imipramin | Tofranil | Nej | Nej | Nej | Tricyklisk | Låg | Försenad åtgärd. | |
| Milnacipran | Savella, Ixel |
Nej | Nej | Nej | SNRI | Försumbar | Försenad åtgärd. | |
| Moklobemid | Aurorix | Nej | Nej | Inte tillgänglig | Reversibel MAO-A-hämmare | Låg | Försenad åtgärd. | |
| Nortriptylin | Pamelor, Allegron |
Nej | Nej | Nej | Tricyklisk | Låg | Försenad åtgärd. | |
| Reboxetine | Edronax | Nej | Nej | Inte tillgänglig | Noradrenalinåterupptagshämmare | Låg | Försenad åtgärd. | |
| Selegiline | Emsam | Nej | Nej | Nej | Monoaminoxidashämmare | Låg | Försenad åtgärd. | |
| Venlafaxin | Effexor | Nej | Nej | Nej | SNRI | Måttlig | Försenad åtgärd. | |
| Diverse andra | ||||||||
| Amantadin | Endantadine, Symmetrel |
Nej | Nej | Nej | NMDA-antagonist och dopaminagonist | Låg | ? | |
| Karbamazepin | Equetro, Tegretol |
Nej | Nej | Nej | Natriumkanalblockerare | Måttlig | Användning vid ADHD anses i allmänhet inte vara kliniskt rekommenderad. | |
| Memantine | Namenda | Nej | Nej | Nej | NMDA -antagonist | Låg | ? | |
|
Stödnivåer
|
||||||||
| Anteckningar |
||||||||
Oro angående stimulanser
Vissa föräldrar och proffs har ställt frågor om biverkningar av droger och deras långvariga användning.
Ökande användning
Öppenvårdsbehandlingsgraden har hållit stadigt i USA den senaste tiden. Innan detta växte poliklinisk behandling för ADHD i USA från 0,9 barn per 100 1987 till 3,4 per 100 1997. En undersökning gjord av Centers for Disease Control and Prevention 2011–2012 fann 11% av barnen i åldrarna 4 och 17 rapporterades ha någon gång fått diagnosen ADHD hos en vårdgivare någon gång (15% av pojkarna och 7% av flickorna), en ökning med 16% sedan 2007 och en ökning med 41% under det senaste decenniet. CDC noterar att samhällsprover tyder på att förekomsten av ADHD hos amerikanska barn är högre än de fem procent som angavs av American Psychiatric Association i DSM-5 , med 8,8% av amerikanska barn som har en aktuell diagnos i undersökningen 2011. Men bara 6,1% av barnen i undersökningen 2011 tog ADHD -medicinering, vilket tyder på att så många som 17,5% av barnen med nuvarande ADHD inte fick behandling.
Använd för förskolebarn
Föräldrar till barn med ADHD noterar att de vanligtvis visar sina symtom i tidig ålder. Det har funnits få longitudinella studier om de långsiktiga effekterna av stimulant användning hos barn. Användningen av stimulerande läkemedel har inte godkänts av FDA för barn under sex år. En växande trend är diagnosen yngre barn med ADHD. Recept för barn under 5 år ökade med nästan 50 procent från 2000 till 2003. Forskning i denna fråga har visat att stimulerande medicinering kan hjälpa yngre barn med "allvarliga ADHD -symptom" men vanligtvis vid en lägre dos än äldre barn. Det visade sig också att barn i denna ålder är mer känsliga för biverkningar och bör övervakas noggrant. Bevis tyder på att noggrann bedömning och mycket individualiserade beteendemässiga ingrepp avsevärt förbättrar både sociala och akademiska färdigheter, medan medicinering endast behandlar symtomen på sjukdomen. "En av de främsta orsakerna till den ökande användningen av psykotropa interventioner var att många läkare inser att psykologiska ingrepp är kostsamma och svåra att upprätthålla."
Bieffekter
Tillväxtfördröjning och viktminskning
Det finns vissa tecken på mild minskning av tillväxthastigheten med långvarig stimulant behandling hos barn, men inget orsakssamband har fastställts och minskningar verkar inte kvarstå långsiktigt. Viktminskning motsvarar nästan alltid aptitlöshet, vilket kan bero på medicinen. Allvarlig viktminskning är dock mycket ovanlig. Förlust av aptit är mycket tillfällig och kommer vanligtvis tillbaka eftersom dagliga effekter av stimulerar slitage. Illamående, yrsel och huvudvärk, andra biverkningar, kan också indirekt påverka aptiten och resultera i viktminskning.
Kardiovaskulär
Det finns oro för att stimulanser och atomoxetin , som ökar hjärtfrekvensen och blodtrycket, kan orsaka allvarliga kardiovaskulära problem. Nyligen extremt storskaliga studier av FDA tyder på att det hos barn, unga vuxna och vuxna inte finns något samband mellan allvarliga negativa kardiovaskulära händelser ( plötslig död , hjärtinfarkt och stroke ) och medicinsk användning av amfetamin, metylfenidat eller andra ADHD -stimulantia.
Psykiatrisk
Många av dessa läkemedel är förknippade med fysiskt och psykiskt beroende. Sömnproblem kan uppstå.
Metylfenidat kan förvärra psykos hos psykotiska patienter, och i mycket sällsynta fall har det förknippats med uppkomsten av nya psykotiska symptom. Det ska användas med största försiktighet hos patienter med bipolär sjukdom på grund av den potentiella induceringen av mani eller hypomani . Det har förekommit mycket sällsynta rapporter om självmordstankar , men bevis stöder inte en länk. De långsiktiga effekterna på psykiska sjukdomar i senare liv av kronisk användning av metylfenidat är okända.
En FDA -granskning från 2009 av 49 kliniska prövningar visade att cirka 1,5% av barnen i kliniska prövningar av läkemedel mot ADHD hade upplevt tecken eller symtom på psykos eller mani. Postmarknadsföringsrapporter analyserades också, med nästan hälften av dem som involverade barn under elva år. Cirka 90% av fallen hade ingen tidigare rapporterad liknande psykiatriska händelser. Hallucinationer med ormar, maskar eller insekter var de vanligaste symptomen.
Långvarig användning
Långvarig metylfenidat- eller amfetaminexponering hos vissa arter är känd för att producera onormal utveckling av dopaminsystemet eller nervskada, men människor upplever normal utveckling och nervtillväxt. Magnetic resonance imaging studies tyder på att långtidsbehandling med amfetamin eller metylfenidat minskar avvikelser i hjärnans struktur och funktion som finns hos personer med ADHD och förbättrar funktionen hos den högra caudatkärnan .
Recensioner av klinisk stimulerande forskning har fastställt säkerheten och effektiviteten för långvarig amfetaminanvändning för ADHD. Kontrollerade studier som sträcker sig över två år har visat kontinuerlig behandlingseffektivitet och säkerhet. En granskning belyste en 9-månaders randomiserad kontrollerad studie av amfetamin hos barn som fann en genomsnittlig ökning med 4,5 IQ- poäng och fortsatta förbättringar av uppmärksamhet, störande beteenden och hyperaktivitet.
Uttag och återhämtning
Tolerans mot de terapeutiska effekterna av stimulantia kan uppstå, och symtom återhämtar sig när dosen avtar. Rebound -effekter är ofta resultatet av att den stimulerande dosen är för hög eller att individen inte tål stimulerande medicinering. Tecken på att den stimulerande dosen är för hög inkluderar irritabilitet, stimulanskänsla eller trubbning av påverkan och personlighet.
Stimulerande abstinens- eller rebound -reaktioner kan uppstå och kan minimeras i intensitet genom en gradvis avtagande medicinering under en period av veckor eller månader. En liten studie av abrupt abstinens av stimulanser tyder på att abstinensreaktioner inte är typiska och endast kan förekomma hos mottagliga individer.
Cancer
Oron för kromosomavvikelser och möjlig cancer senare i livet togs upp av en småskalig studie om användning av metylfenidat, även om en översyn av Food and Drug Administration (FDA) fann betydande metodologiska problem med studien. En uppföljningsstudie utförd med förbättrad metodik fann inga bevis för att metylfenidat kan orsaka cancer, där det stod "oron för en potentiell ökning av risken att utveckla cancer senare i livet efter att långvarig MPH-behandling inte stöds."
Historia
Det första rapporterade beviset för stimulerande läkemedel som används för att behandla barn med koncentrations- och hyperaktivitetsproblem kom 1937. Charles Bradley i Providence, Rhode Island rapporterade att en grupp barn med beteendemässiga problem förbättrades efter att ha behandlats med stimulerande Benzedrine . År 1954 blev det stimulerande metylfenidatet ( Ritalin , som först producerades 1944) tillgängligt; det är fortfarande en av de mest föreskrivna medicinerna för ADHD. Ursprungligen användes läkemedlet för att behandla narkolepsi , kronisk trötthet, depression och för att motverka lugnande effekter av andra läkemedel. Läkemedlet började användas för ADHD på 1960 -talet och ökade stadigt vid användning.
År 1975 godkändes pemoline (Cylert) av amerikanska FDA för användning vid behandling av ADHD. Även om det är ett effektivt medel för att hantera symtomen, skulle utvecklingen av leversvikt i 14 fall under de kommande 27 åren leda till att tillverkaren drar tillbaka denna medicin från marknaden. Nya leveranssystem för mediciner uppfanns 1999 som eliminerade behovet av flera doser under dagen eller att ta medicin i skolan. Dessa nya system inkluderar pellets av läkemedel belagda med olika tidsfrisättande ämnen för att låta läkemedel lösa sig varje timme under en 8–12 timmars period (Metadate CD, Adderall XR, Focalin XR) och en osmotisk pump som extruderar ett flytande metylfenidatslam över en 8 –12 timmar efter intag (Concerta).
År 2003 fick atomoxetine ( Strattera ) det första FDA -godkännandet för ett icke -stimulerande läkemedel som skulle användas specifikt för ADHD. År 2007 blev lisdexamfetamin (Vyvanse) den första prodrogen för ADHD som fick FDA -godkännande. I mars 2019 fick ett dotterbolag till Purdue Pharma godkännande från FDA för Adhansia XR , en metylfenidatmedicin för behandling av ADHD.
Kostnadseffektivitet
Kombinerad medicinsk hantering och beteendemässig behandling är den mest effektiva ADHD -hanteringsstrategin, följt av medicinering ensam och sedan beteendemässig behandling. När det gäller kostnadseffektivitet har hantering med medicin visat sig vara den mest kostnadseffektiva, följt av beteendemässig behandling och kombinerad behandling. Det individuellt mest effektiva och kostnadseffektiva sättet är med stimulerande medicinering. Dessutom verkar långverkande läkemedel mot ADHD i jämförelse med kortverkande sorter i allmänhet vara kostnadseffektiva. Komorbida (relaterade till två sjukdomar som uppstår tillsammans, t.ex. depression och ADHD) gör att det är mycket dyrare att hitta rätt behandling och diagnos än när komorbida störningar saknas.
Alternativ medicin
De flesta alternativa terapier har inte tillräckligt med underlag för att rekommendera dem. När endast de bäst genomförda studierna beaktas tenderar dessutom resultaten att likna placebo.
Neurofeedback
Neurofeedback (NF) eller EEG biofeedback är en behandlingsstrategi som används för barn, ungdomar och vuxna med ADHD. Den mänskliga hjärnan avger elektrisk energi som mäts med elektroder. Neurofeedback varnar patienten när betavågor är närvarande. Denna teori tror att de med ADHD kan träna sig själva för att minska ADHD -symptom.
Inga allvarliga negativa biverkningar från neurofeedback har rapporterats. Forskning kring neurofeedback har mestadels varit begränsad och av låg kvalitet. Även om det finns en indikation på biofeedbackens effektivitet är det inte avgörande: flera studier har gett positiva resultat, men de bäst designade har antingen visat reducerade effekter eller icke-existerande. I allmänhet har inga effekter hittats i de mest blindade ADHD -åtgärderna, vilket kan indikera att positiva resultat beror på placeboeffekten.
Media
Preliminära studier har stött tanken att att spela videospel som har visat sig hjälpa kognition är en form av neurofeedback, som hjälper personer med ADHD att självreglera och förbättra inlärningen. Å andra sidan kan ADHD uppleva stora svårigheter att koppla ur spelet, vilket i sin tur kan förneka alla fördelar som uppnås med dessa aktiviteter, och tidshanteringskunskaper kan också påverkas negativt.
Natur
Barn som vistas utomhus i naturliga miljöer, till exempel parker, verkar ha färre symptom på ADHD, som har kallats "grön terapi". Men det kan bero på omvänd orsakssamband.
Diet
Det finns otillräckliga bevis för att stödja kostförändringar vid ADHD och därför rekommenderas de inte av American Academy of Pediatrics från och med 2019. Det kanske mest kända av kostalternativen är Feingold -kosten som innebär att salicylater , konstgjorda färger och smaker tas bort och vissa syntetiska konserveringsmedel från barnkost. Studier har dock visat liten eller ingen effekt av Feingold -kosten på beteendet hos barn med ADHD.
Resultat av studier om effekten av att eliminera konstgjord matfärg från kosten för barn med ADHD har varit mycket varierande. Det har visat sig att det kan vara effektivt hos vissa barn, men eftersom de publicerade studierna har varit av lågkvalitativa resultat kan det vara mer relaterat till forskningsproblem såsom publicering . UK Food Standards Agency (FSA) har krävt ett förbud mot användning av sex konstgjorda matfärgämnen och Europeiska unionen (EU) har beslutat att vissa livsmedelsfärgämnen måste märkas med relevant E -nummer samt denna varning: "kan har en negativ inverkan på aktivitet och uppmärksamhet hos barn. " Men befintliga bevis varken motbevisar eller stöder sambandet mellan ADHD och matfärg.
Kosttillskott och specialkost används ibland av personer med ADHD i avsikt att mildra vissa eller alla symtom. Men en artikel från Harvard Mental Health Letter från 2009 säger: "Även om vitamin- eller mineraltillskott [mikronäringsämnen] kan hjälpa barn som diagnostiserats med särskilda brister, finns det inga bevis för att de är till hjälp för alla barn med ADHD. Dessutom finns det massadoser av vitaminer, som kan vara giftigt, måste undvikas. " I USA har inget kosttillskott godkänts för behandling av ADHD av FDA.
Några populära tillskott som används för att hantera ADHD -symptom:
- Koffein - ADHD är förknippat med ökad koffeinkonsumtion, och koffeins stimulerande effekter på kognition kan ha vissa fördelar för ADHD. Begränsade bevis tyder på en liten terapeutisk effekt som är markant sämre än standardbehandlingar som metylfenidat och dextroamfetamin samtidigt som de ger liknande eller större biverkningar.
- Nikotin - Sambandet mellan ADHD och nikotinintag är välkänt, och begränsade bevis tyder på att nikotin kan bidra till att förbättra några av symptomen på ADHD, även om effekten i allmänhet är liten.
- Omega-3-fettsyror- En Cochrane-granskning från 2012 visade få bevis på att tillskott med omega-3 eller andra fleromättade fettsyror ger någon förbättring av symptomen på ADHD hos barn eller ungdomar. En metaanalys från 2011 fann en "liten men betydande fördel", med fördelar som "blygsam jämfört med effekten av för närvarande tillgängliga farmakologiska behandlingar för ADHD". Granskningen drog slutsatsen att tillskott kan vara värt att överväga som en förstärkande behandling i kombination med medicin på grund av dess "relativt godartade biverkningsprofil", men inte som en primär behandling. Mest forskning om Omega-3-fettsyror anses vara av mycket dålig kvalitet med utbredda metodiska svagheter.
- Zink - Även om zinkens roll vid ADHD inte har belysts, finns det en liten mängd begränsade bevis för att lägre nivåer av zink i vävnaden kan vara associerade med ADHD. I avsaknad av påvisad zinkbrist (vilket är sällsynt utanför utvecklingsländerna) rekommenderas inte zinktillskott som behandlingsalternativ för ADHD.
- På 1980 -talet främjades vitamin B 6 som ett hjälpmedel för barn med inlärningssvårigheter inklusive ouppmärksamhet; en studie av stora doser vitaminer med ADHD -barn visade dock att de var ineffektiva när det gäller att ändra beteende.
Komorbida störningar
Eftersom ADHD -komorbiditeter är olika och graden av komorbiditet är hög måste särskild omsorg ägnas åt vissa comorbiditeter. FDA är inte inrättat för att ta itu med detta problem och godkänner inte mediciner för följdsjukdomar, trots att vissa sådana ämnen har undersökts grundligt.
Tic störningar
Patienter med Tourettes syndrom som hänvisas till specialkliniker har en hög grad av komorbid ADHD. Patienter som har ADHD tillsammans med tics eller tic -störningar kan också ha problem med störande beteenden, övergripande funktion och kognitiv funktion, som orsakas av den komorbida ADHDen.
Behandlingen av ADHD i närvaro av tic -störningar har länge varit ett kontroversiellt ämne. Tidigare medicinsk praxis ansåg att stimulanser inte kunde användas i närvaro av tics, på grund av oro för att deras användning kan förvärra tics; emellertid har flera forskningslinjer visat att stimulanter kan användas försiktigt i närvaro av tic -störningar. Flera studier har visat att stimulantia inte förvärrar tics mer än placebo gör, och tyder på att stimulantia till och med kan minska tic -svårighetsgraden. En granskning från Cochrane Collaboration från 2011 drog slutsatsen att de flesta stora ADHD -medicinerna var effektiva hos barn med tics, och att stimulantia i allmänhet inte förvärrade tics utanför enskilda fall. Metylfenidat , guanfacin , klonidin och desipramin var associerade med förbättring av tic -symtom. Kontroversen kvarstår, och PDR fortsätter att ha en varning om att stimulantia inte ska användas i närvaro av tic -störningar, så läkare kan vara ovilliga att använda dem. Andra är bekväma att använda dem och förespråkar till och med ett stimulerande försök när ADHD uppträder tillsammans med tics, eftersom symptomen på ADHD kan vara mer försämrande än tics.
Stimulanserna är den första behandlingslinjen för ADHD med bevisad effekt, men de misslyckas i upp till 20% av fallen, även hos patienter utan tic -störningar. Nuvarande föreskrivna stimulerande läkemedel inkluderar: metylfenidat , dextroamfetamin och blandade amfetaminsalter ( Adderall ). Andra mediciner kan användas när stimulanser inte är ett alternativ. Dessa inkluderar alfa-2-agonisterna ( klonidin och guanfacin ), tricykliska antidepressiva ( desipramin och nortriptylin ) och nyare antidepressiva medel ( bupropion och venlafaxin ). Det har förekommit fallrapporter om tics som förvärras med bupropion . Det finns goda empiriska bevis för kortsiktig säkerhet och effekt vid användning av desipramin , bupropion och atomoxetin .
Se även
Referenser
externa länkar
-
Media relaterat till Attention Deficit Hyperactivity Disorder Management på Wikimedia Commons
