Akut fet lever under graviditeten - Acute fatty liver of pregnancy

Akut fet lever under graviditeten är en sällsynt livshotande komplikation av graviditet som inträffar under tredje trimestern eller den omedelbara perioden efter förlossningen. Det antas vara orsakat av en störd metabolism av fettsyror av mitokondrier hos modern, orsakad av långkedjad 3-hydroxyacyl-koenzym A-dehydrogenasbrist . Tillståndet trodde tidigare vara universellt dödligt, men aggressiv behandling genom att stabilisera modern med intravenösa vätskor och blodprodukter i väntan på tidig förlossning har förbättrat prognosen .

tecken och symtom

Akut fet lever under graviditeten (eller hepatisk lipidos under graviditeten) manifesteras vanligtvis under graviditetens tredje trimester, men kan inträffa när som helst under andra halvan av graviditeten eller i puerperium , perioden omedelbart efter förlossningen. I genomsnitt presenterar sjukdomen under den 35: e eller 36: e graviditetsveckan. De vanliga symtomen hos modern är ospecifika, inklusive illamående , kräkningar , anorexi (eller brist på matlust) och buksmärtor; överdriven törst kan vara det tidigaste symptomet utan överlappning med annars betraktade normala graviditetssymtom; Men gulsot och feber kan förekomma i så många som 70% av patienterna.

Hos patienter med allvarligare sjukdom kan preeklampsi uppstå, vilket innebär förhöjning av blodtryck och ansamling av vätska (kallas ödem ). Detta kan utvecklas till inblandning av ytterligare system, inklusive akut njursvikt , hepatisk encefalopati och pankreatit . Det har också rapporterats om diabetes insipidus som komplicerar detta tillstånd.

Många laboratorieavvikelser ses i akut fet lever under graviditeten. Leverenzymer är förhöjda, med ASAT- och ALT-enzymerna som sträcker sig från minimal förhöjning till 1000 IE/L, men ligger vanligtvis i området 300-500. Bilirubin är nästan universellt förhöjt. Alkaliskt fosfatas är ofta förhöjt under graviditeten på grund av produktion från moderkakan , men kan dessutom vara förhöjd. Andra abnormiteter kan inkludera förhöjda antal vita blodkroppar , hypoglykemi , förhöjda koagulationsparametrar, inklusive det internationella normaliserade förhållandet , och minskat fibrinogen . Frank sprids intravaskulär koagulation , eller DIC, kan förekomma hos så många som 70% av människorna.

Abdominal ultraljud kan visa fettavlagring i levern , men eftersom kännetecknet för detta tillstånd är mikrovesikulär steatos (se patologi nedan), ses detta inte vid ultraljud. Sällan kan tillståndet kompliceras av bristning eller nekros i levern , som kan identifieras med ultraljud .

Patofysiologi

Schematisk bild av mitokondriell fettsyra beta- oxidation och effekter av LCHAD-brist, ett kännetecken för akut fettlever under graviditeten

Förståelsen för orsakerna till akut fet lever under graviditeten har förbättrats genom framsteg inom mitokondriell biokemi . Brist på LCHAD (3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenas) leder till en ackumulering av medellånga och långkedjiga fettsyror . När detta inträffar hos fostret kommer de icke-metaboliserade fettsyrorna att åter komma in i moderns cirkulation genom moderkakan och överväldiga beta-oxidationsenzymerna hos modern. Den gen som är ansvarig för LCHAD har isolerats, och den vanligaste mutationen finns i akut fettlever av graviditeten är E474Q missense-mutation . LCHAD -brist är autosomal recessiv i arv och mödrar är ofta heterozygota för den drabbade mutationen.

Diagnos

Diagnosen akut fet lever under graviditeten ställs vanligtvis av kliniska skäl av den behandlande läkaren, men det kan vara svårt att skilja sig från andra tillstånd som påverkar levern . Diagnosen akut fet lever under graviditeten föreslås av gulsot med lägre förhöjning av leverenzymer, förhöjt antal vita blodkroppar, spridd intravaskulär koagulation och en kliniskt dålig patient.

En leverbiopsi kan ge en definitiv diagnos, men görs inte alltid på grund av den ökade risken för blödning i akut fettlever under graviditeten. Ofta kommer tester att göras för att utesluta vanligare tillstånd som förekommer på liknande sätt, inklusive viral hepatit , preeklampsi , HELLP-syndrom , intrahepatisk graviditetskolestas och autoimmun hepatit .

Patologi

Om en leverbiopsi behövs för diagnos av tillståndet, ska modern stabiliseras och behandlas på lämpligt sätt för att minska blödningsrelaterade komplikationer. Diagnosen kan ställas genom en frusen sektion (i motsats till ett prov i formalin) som är färgad med oljeröd O- fläck, som visar mikrovesikulär steatos (eller små samlingar av fett i levercellerna). Mikrovesikulär steatos sparar vanligtvis zon 1 i levern, vilket är området närmast leverartären . På den vanliga trikromfläcken visar levercellens cytoplasma ett skummande utseende på grund av fettens framträdande. Nekros ses sällan. Diagnosen kan förstärkas genom elektronmikroskopi som kan användas för att bekräfta förekomsten av mikrovesikulär steatos, och specifikt närvaron av megamitokondrier och parakristallina inneslutningar. Leversjukdomar med liknande utseende inkluderar Reyes syndrom , läkemedelsinducerad hepatit från medel med mitokondriell toxicitet, inklusive nukleosidomvänt transkriptashämmare som används för att behandla HIV och ett sällsynt tillstånd som kallas jamaicansk kräkningar som orsakas av att äta den omogna Ackee- frukten.

Behandling

Akut fet lever under graviditeten behandlas bäst i ett center med expertis inom hepatologi , högrisk obstetrik , matern-fostermedicin och neonatologi . Läkarna som behandlar detta tillstånd kommer ofta att rådgöra med experter på levertransplantation i allvarliga fall. Antagning till intensivvårdsavdelningen rekommenderas.

Initial behandling innebär stödjande behandling med intravenösa vätskor, intravenös glukos och blodprodukter, inklusive färskt fryst plasma och kryoprecipitat för att korrigera DIC. Den fostret ska övervakas med kardiotokografi . Efter att modern har stabiliserats ordnas vanligtvis för leverans. Detta kan inträffa vaginalt, men i fall av allvarlig blödning eller kompromiss med moderns status kan ett kejsarsnitt behövas. Ofta diagnostiseras inte AFLP förrän mamman och barnet har problem, så det är troligt att en akut C-sektion behövs.

Komplikationerna av akut fettlever under graviditeten kan kräva behandling efter leverans, särskilt om pankreatit uppstår. Levertransplantation krävs sällan för behandling av tillståndet, men kan behövas för mödrar med svår DIC, de med leverbrist eller de med svår encefalopati .

Epidemiologi

Akut fet lever under graviditeten är ett sällsynt tillstånd och förekommer hos ungefär en av 7 000 till 1 av 15 000 graviditeter. Dödligheten från akut fettlever under graviditeten har minskat betydligt till 18%och är nu främst relaterad till komplikationer, särskilt DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) och infektioner. Efter förlossningen gör de flesta mödrar det bra, eftersom stimulansen för överbelastning av fettsyror tas bort. Sjukdomen kan återkomma i framtida graviditeter, med en beräknad genetisk chans på 25%; den faktiska räntan är dock lägre. Fostrets dödlighet har också minskat avsevärt, men kvarstår fortfarande 23%och kan vara relaterat till behovet av för tidig förlossning.

Historia

Sjukdomen beskrevs först 1940 av HL Sheehan som en "akut gul atrofi" i levern, sedan antagen vara relaterad till fördröjd kloroformförgiftning .

Se även

• Fet lever

Referenser

externa länkar