Hyperparatyreoidism - Hyperparathyroidism

Hyperparatyreoidism
Illu thyroid parathyroid.jpg
Sköldkörteln och bisköldkörteln
Specialitet Endokrinologi
Symtom Ingen, njursten , svaghet, depression, benvärk, förvirring, ökad urinering
Komplikationer Osteoporos
Vanlig start 50 till 60
Typer Primär, sekundär
Orsaker Primärt : bisköldkörtel adenom , multipla godartade tumörer, bisköldkörtelcancer
Sekundär : D -vitaminbrist , kronisk njursjukdom , lågt kalcium i blodet
Diagnostisk metod Högt blodkalcium och höga PTH -nivåer
Behandling Övervakning, kirurgi, intravenös normal saltlösning , cinacalcet
Frekvens ~ 2 per 1000

Hyperparatyreoidism är en ökning av nivåerna av bisköldkörtelhormon (PTH) i blodet . Detta uppstår från en störning antingen inom bisköldkörteln ( primär hyperparatyreoidism ) eller utanför bisköldkörteln ( sekundär hyperparatyreoidism ). Symtom på hyperparatyreoidism orsakas av olämpligt normalt eller förhöjt kalcium i blodet som lämnar benen och strömmar in i blodet som svar på ökad produktion av bisköldkörtelhormon. Hos friska människor, när kalciumnivåerna i blodet är höga, bör nivåerna av bisköldkörtelhormon vara låga. Med långvarig hyperparatyreoidism är det vanligaste symptomet njursten . Andra symtom kan vara benvärk, svaghet, depression, förvirring och ökad urinering. Både primär och sekundär kan leda till osteoporos (försvagning av benen).

I 80% av fallen beror primär hyperparatyreoidism på en enda godartad tumör som kallas paratyroidadenom . Merparten av resten beror på flera av dessa adenom. Mycket sällan kan det bero på bisköldkörtelcancer . Sekundär hyperparatyreoidism uppstår vanligtvis på grund av D -vitaminbrist , kronisk njursjukdom eller andra orsaker till lågt kalcium i blodet . Diagnosen primär hyperparatyreoidism ställs genom att hitta förhöjt kalcium och PTH i blodet.

Primär hyperparatyreoidism kan bara botas genom att adenom eller överaktiva bisköldkörteln tas bort. Hos dem utan symptom kan mildt ökade kalciumnivåer i blodet, normala njurar och normal bentäthetskontroll vara allt som krävs. Medicinen cinacalcet kan också användas för att minska PTH -nivåerna hos dem som inte kan opereras, även om det inte är ett botemedel. Hos dem med mycket höga kalciumnivåer i blodet kan behandlingen omfatta stora mängder intravenös normal saltlösning . Låg D-vitamin bör korrigeras hos personer med sekundär hyperparatyreoidism men låg D-vitamin före operation är kontroversiell för dem med primär hyperparatyreoidism. Låga D-vitaminhalter bör korrigeras efter paratyroidektomi.

Primär hyperparatyreoidism är den vanligaste typen. I den utvecklade världen drabbas mellan en och fyra promille människor. Det förekommer tre gånger oftare hos kvinnor än män och diagnostiseras ofta mellan 50 och 60 år men är inte ovanligt innan dess. Sjukdomen beskrevs först på 1700 -talet. I slutet av 1800 -talet bestämdes det att vara relaterat till bisköldkörteln. Kirurgi som behandling utfördes första gången 1925.

tecken och symtom

Vid primär hyperparatyreoidism är cirka 75% av människorna ”asymptomatiska”. Medan de flesta primära patienterna är asymptomatiska vid diagnosen, är 'asymptomatisk' dåligt definierad och representerar endast de utan "uppenbara kliniska sequalae" såsom njursten, bensjukdom eller hyperkalcemisk kris. Dessa "asymptomatiska" patienter kan ha andra symtom som depression, ångest, gastrointestinal nöd och neuromuskulära problem som inte räknas som symptom. Problemet tas ofta upp för övrigt under blodarbete av andra skäl, och testresultaten visar en högre mängd kalcium i blodet än normalt. Många människor har bara ospecifika symptom .

Vanliga manifestationer av hyperkalcemi inkluderar svaghet och trötthet, depression, benvärk, muskelsmärta (myalgi), minskad aptit, illamående och kräkningar , förstoppning , pankreatit , polyuri , polydipsi , kognitiv försämring, njursten (), yrsel och osteopeni eller osteoporos . En historia av förvärvade racketspikar (brachyonychia) kan indikera benresorption. Radiografiskt har hyperparatyreoidism ett patognomiskt fynd av rugger jersey ryggrad . Paratyroidadenom är mycket sällan detekterbara vid klinisk undersökning. Kirurgiskt avlägsnande av en bisköldkörtel tumör eliminerar symtomen hos de flesta patienter.

Vid sekundär hyperparatyreoidism på grund av brist på vitamin D -absorption, beter sig bisköldkörteln normalt; kliniska problem beror på benresorption och manifesteras som bensyndrom såsom rakitis , osteomalaci och renal osteodystrofi .

Orsaker

Strålningsexponering ökar risken för primär hyperparatyreoidism. Ett antal genetiska tillstånd inklusive flera endokrina neoplasiasyndrom ökar också risken. Bisköldkörtel adenom har kopplats till DDT även om en orsakssamband ännu inte har fastställts.

Mekanism

Normala bisköldkörteln mäter den joniserade kalciumkoncentrationen (Ca 2+ ) i blodet och utsöndrar bisköldkörtelhormonet därefter. om det joniserade kalciumet stiger över det normala, minskar utsöndringen av PTH, medan när Ca 2+ -halten sjunker, ökar utsöndringen av bisköldkörtelhormon.

Sekundär hyperparatyreoidism uppstår om kalciumnivån är onormalt låg. De normala körtlarna svarar genom att utsöndra bisköldkörtelhormon i en ihållande hög takt. Detta inträffar vanligtvis när 1,25 dihydroxyvitamin D 3 -nivåerna i blodet är låga och hypokalcemi är närvarande. Brist på 1,25 dihydroxyvitamin D 3 kan bero på ett bristfälligt intag av D -vitamin eller från bristande exponering av huden för solljus, så kroppen kan inte göra sitt eget D -vitamin från kolesterol. Den resulterande hypovitaminosen D beror vanligtvis på en partiell kombination av båda faktorerna. Vitamin D 3 (eller cholecalciferol ) omvandlas till 25-hydroxyvitamin D (eller kalcidiol ) av levern, varifrån det transporteras via cirkulationen till njurarna, och det omvandlas till det aktiva hormonet 1,25 dihydroxyvitamin D 3 . Således är en tredje orsak till sekundär hyperparatyreoidism kronisk njursjukdom . Här förmågan att tillverkningen 1,25 dihydroxyvitamin D 3 äventyras, vilket resulterar i hypokalcemi.

Diagnos

Förkalkning i hjärnan på grund av hyperparatyreoidism
Pepper & Salt, klassiskt röntgenutseende av hyperparathyroidisim

Guldstandarden för diagnos är PTH -immunanalys . En gång en förhöjd PTH har bekräftats, är målet för diagnos för att bestämma huruvida hyperparatyroidism är primär eller sekundär i ursprungs genom att erhålla ett serumkalciumnivå:

Serum kalcium Fosfat ALP PTH Troligen typ
↑ ↓ ↑ ↑ Primär hyperparatyreoidism
↓ ↑ ↑ ↑ Sekundär hyperparatyreoidism

Tertiär hyperparatyreoidism har hög PTH och hög serumkalcium. Det skiljer sig från primär hyperparatyreoidism genom en historia av kroniskt njursvikt och sekundär hyperparatyreoidism.

Hyperparatyreoidism kan orsaka hyperkloremi och öka njurbikarbonatförlusten, vilket kan resultera i en normal anjongapmetabolisk acidos.

Differentialdiagnos

Familjär godartad hypokalciurisk hyperkalcemi kan uppvisa liknande laboratorieförändringar. I detta tillstånd är kalciumkreatinin -clearance -förhållandet emellertid vanligtvis under 0,01.

Blodprov

Intakt PTH

Vid primär hyperparatyreoidism är nivåerna av paratyroidhormon (PTH) antingen förhöjda eller "olämpligt normala" i närvaro av förhöjt kalcium. Normalt varierar PTH -nivåerna kraftigt över tiden hos den drabbade patienten och (som med Ca- och Ca ++ -nivåer) måste testas om flera gånger för att se mönstret. Det för närvarande accepterade testet för PTH är intakt PTH , som endast detekterar relativt intakta och biologiskt aktiva PTH -molekyler. Äldre test upptäckte ofta andra, inaktiva fragment. Även intakt PTH kan vara felaktigt hos patienter med njurdysfunktion. Intakta blodprov kan vara falskt låga om biotin har intagits de senaste dagarna före blodprovet.

Kalciumnivåer

I fall av primär hyperparatyreoidism eller tertiär hyperparatyreoidism leder förhöjd PTH till ökat serumkalcium (hyperkalcemi) på grund av:

  1. ökad benresorption, vilket möjliggör flödet av kalcium från ben till blod
  2. minskad njur clearance av kalcium
  3. ökad tarmkalciumabsorption

Serumfosfat

Vid primär hyperparatyreoidism är serumfosfatnivåerna onormalt låga till följd av minskad reabsorption av fosfat i njurtubuli. Detta förekommer dock bara i cirka 50% av fallen. Detta står i kontrast med sekundär hyperparatyreoidism , där serumfosfatnivåer i allmänhet är förhöjda på grund av njursjukdom.

Alkaliskt fosfatas

Alkaliska fosfatasnivåer är vanligtvis förhöjda vid hyperparatyreoidism. Vid primär hyperparatyreoidism kan halterna ligga inom det normala intervallet, men detta är olämpligt normalt med tanke på de ökade nivåerna av plasmakalcium.

Kärnmedicin

Huvudartikel: Sestamibi parathyroid skintigrafi

En technetium sestamibi -skanning är ett förfarande inom nukleärmedicin som identifierar hyperparatyreoidism (eller parathyroidadenom ). Det används av kirurger för att lokalisera ektopiska bisköldkörtel adenom, som oftast förekommer i främre mediastinum .

Klassificering

Primär

Parathyroid adenom .

Primär hyperparatyreoidism beror på en hyperfunktion hos själva bisköldkörteln. Överskottet av PTH beror på ett paratyroidadenom , bisköldkörtelhyperplasi eller sällan ett bisköldkörtelcancer . Denna sjukdom kännetecknas ofta av kvartetten stenar, ben, stön, och psykiatriska övertoner som hänvisar till förekomsten av njursten , hyperkalcemi, förstoppning och magsår , samt depression , respektive.

I en minoritet av fallen sker detta som en del av ett multipelt endokrin neoplasi (MEN) syndrom, antingen typ 1 (orsakad av en mutation i genen MEN1 ) eller typ 2a (orsakad av en mutation i genen RET ), vilket också är associerad med binjuretumör feokromcytom . Andra mutationer som har kopplats till bisköldkörtelneoplasi inkluderar mutationer i generna HRPT2 och CASR .

Patienter med bipolär sjukdom som får långvarig litiumbehandling löper ökad risk för hyperparatyreoidism. Förhöjda kalciumnivåer finns hos 15% till 20% av patienterna som har tagit litium under lång tid. Men bara ett fåtal av dessa patienter har signifikant förhöjda nivåer av bisköldkörtelhormon och kliniska symptom på hyperparatyreoidism. Litiumassocierad hyperparatyreoidism orsakas vanligtvis av ett enda parathyroidadenom.

Sekundär

Sekundär hyperparatyreos beror på fysiologisk (dvs lämpligt) utsöndring av parathormon (PTH) genom de bisköldkörtlarna som svar på hypokalcemi (lågt blodkalciumnivåer). De vanligaste orsakerna är vitamin D -brist (orsakad av brist på solljus, kost eller malabsorption) och kroniskt njursvikt .

Brist på D -vitamin leder till minskad kalciumabsorption i tarmen som leder till hypokalcemi och ökad sekretion av bisköldkörtelhormon. Detta ökar benresorptionen. Vid kronisk njursvikt är problemet mer specifikt misslyckande med att omvandla D -vitamin till dess aktiva form i njuren. Bensjukdomen vid sekundär hyperparatyreoidism orsakad av njursvikt kallas renal osteodystrofi .

Tertiär

Tertiär hyperparatyreoidism ses hos dem med långvarig sekundär hyperparatyreoidism, vilket så småningom leder till hyperplasi av bisköldkörtlarna och ett förlorat svar på serumkalciumnivåer. Denna sjukdom ses oftast hos patienter med njursjukdom i slutstadiet och är en autonom aktivitet.

Behandling

Behandlingen beror på vilken typ av hyperparatyreoidism som uppträder.

Primär

Personer med primär hyperparatyreoidism som har symtomatisk nytta av parathyroidektomi - kirurgi för att ta bort bisköldkörtel tumör (parathyroid adenom). Indikationer för operation är:

  • Symptomatisk hyperparatyreoidism
  • Asymptomatisk hyperparatyreoidism med något av följande:
    • 24-timmars urinkalcium> 400 mg (se fotnot nedan)
    • serumkalcium> 1 mg/dl över normalgränsen
    • Kreatininclearance > 30% under det normala för patientens ålder
    • Ben densitet> 2,5 standardavvikelser under topp (dvs T -poäng på -2,5)
    • Människor ålder <50

Kirurgi kan sällan resultera i hypoparathyroidism .

Sekundär

Hos personer med sekundär hyperparatyreoidism är de höga PTH -nivåerna ett lämpligt svar på lågt kalcium och behandlingen måste riktas mot den bakomliggande orsaken till detta (vanligtvis D -vitaminbrist eller kroniskt njursvikt). Om detta lyckas återgår PTH -nivåerna till normala nivåer, såvida inte PTH -utsöndringen har blivit autonom (tertiär hyperparatyreoidism).

Kalcimimetik

En kalcimimetik (som cinacalcet ) är en potentiell behandling för vissa personer med svår hyperkalcemi och primär hyperparatyreoidism som inte kan genomgå parathyroidektomi och för sekundär hyperparatyreoidism vid dialys. Behandling av sekundär hyperparatyreoidism med ett kalcimimetikum hos dem som är i dialys för CKD förändrar inte risken för tidig död; det minskar dock sannolikheten för att behöva en parathyroidektomi. Behandlingen medför risk för låga kalciumnivåer i blodet och kräkningar .

Historia

Det äldsta kända fallet hittades i en kadaver från en tidig neolitisk kyrkogård i sydvästra Tyskland.

Anteckningar

Referenser

externa länkar

Klassificering
Externa resurser