Status epilepticus - Status epilepticus

Status epilepticus
Ett elektroencefalogram av en person med epilepsi från barndomen som visar ett anfall. Vågorna är svarta på en vit bakgrund.
Generaliserade 3 Hz spike-and-wave- urladdningar på ett elektroencefalogram
Specialitet Akutmedicin , neurologi
Symtom Regelbundet mönster av sammandragning och förlängning av armar och ben, rörelse av en del av kroppen, svarar inte
Varaktighet > 5 minuter
Riskfaktorer Epilepsi , underliggande problem med hjärnan
Diagnostisk metod Blodsocker , avbildning av huvudet, blodprov, elektroencefalogram
Differentialdiagnos Psykogena epileptiska anfall , rörelsestörningar, hjärnhinneinflammation , delirium
Behandling Bensodiazepiner , fenytoin
Prognos ~ 20% risk för dödsfall i trettio dagar
Frekvens 40 per 100 000 människor per år

Status epilepticus ( SE ) är ett enda anfall som varar mer än 5 minuter eller två eller flera anfall inom en fem minuters period utan att personen återgår till det normala mellan dem. Tidigare definitioner använde en tidsgräns på 30 minuter. Anfall kan vara av tonisk -klonisk typ , med ett regelbundet mönster av sammandragning och förlängning av armar och ben, eller av typer som inte innebär sammandragningar, såsom frånvaron eller komplicerade partiella anfall . Status epilepticus är en livshotande medicinsk nödsituation, särskilt om behandlingen är försenad.

Status epilepticus kan förekomma hos personer med epilepsihistoria såväl som hos personer med ett underliggande problem med hjärnan . Dessa underliggande hjärnproblem kan innefatta trauma, infektioner eller stroke bland annat. Diagnos innebär ofta att man kontrollerar blodsockret , avbildar huvudet, ett antal blodprov och ett elektroencefalogram . Psykogena icke -epileptiska anfall kan uppträda på samma sätt som status epilepticus. Andra tillstånd som också kan verka vara status epilepticus inkluderar bland annat lågt blodsocker , rörelsestörningar, hjärnhinneinflammation och delirium . Status epilepticus kan också uppstå när tuberkulös meningit blir mycket allvarlig.

Bensodiazepiner är den föredragna initiala behandlingen, varefter typiskt fenytoin ges. Möjliga bensodiazepiner inkluderar intravenös lorazepam såväl som intramuskulära injektioner av midazolam . Ett antal andra läkemedel kan användas om dessa inte är effektiva, såsom fenobarbital , propofol eller ketamin . Efter inledande behandling med bensodiazepiner ska typiska läkemedel mot anfall ges, inklusive valproinsyra (valproat), fosfenytoin, levetiracetam eller liknande ämnen. Medan det finns empiriskt baserade behandlingar finns det få kliniska prövningar, så det bästa tillvägagångssättet är fortfarande obestämt. Detta sagt, "konsensusbaserade" bästa metoder erbjuds av Neurocritical Care Society. Intubation kan krävas för att upprätthålla personens luftvägar . Mellan 10% och 30% av människor som har status epilepticus dör inom 30 dagar. Den bakomliggande orsaken, personens ålder och beslagets längd är viktiga faktorer i resultatet. Status epilepticus förekommer hos upp till 40 per 100 000 människor per år. De med status epilepticus utgör cirka 1% av människor som besöker akutmottagningen.

tecken och symtom

Status epilepticus kan delas in i två kategorier: konvulsiv och icke -konvulsiv (NCSE).

Krampaktigt

Konvulsiv status epilepticus uppvisar ett regelbundet mönster av kontraktion och förlängning av armar och ben.

Epilepsia partialis continua är en variant som innefattar tim-, dag- eller till och med veckolånga ryck. Det är en följd av kärlsjukdom , tumörer eller encefalit och är läkemedelsresistent.

Generaliserad myoklonus ses vanligen hos människor i koma efter HLR och ses av vissa som en indikation på katastrofal skada på neocortex .

Eldfast status epilepticus definieras som status epilepticus som fortsätter trots behandling med bensodiazepiner och ett antiepileptiskt läkemedel.

Super-eldfast status epilepticus definieras som status epilepticus som fortsätter eller återkommer 24 timmar eller mer efter att anestesibehandlingen inletts, inklusive de fall då status epilepticus återkommer vid minskning eller avbrytande av anestesi.

Icke -konvulsiv

Icke -konvulsiv status epilepticus är en relativt långvarig förändring av en persons medvetenhetsnivå utan storskalig böjning och förlängning av lemmarna på grund av anfallsaktivitet. Det är av två huvudtyper med antingen långvariga komplexa partiella anfall eller frånvaron . Upp till en fjärdedel av fallen av SE är icke -konvulsiva.

Vid komplex partiell status epilepticus är anfallet begränsat till ett litet område av hjärnan, normalt tinningloben . Frånvarostatus epilepticus präglas av ett generaliserat anfall som påverkar hela hjärnan. Ett EEG behövs för att skilja mellan de två villkoren. Detta resulterar i episoder som kännetecknas av en långvarig stupor , stirrande och svarslöshet.

Orsaker

Endast 25% av människor som upplever anfall eller status epilepticus har epilepsi . Följande är en lista över möjliga orsaker:

  • Stroke
  • Blödning
  • Berusningsmedel eller biverkningar av läkemedel
  • Otillräcklig dosering eller plötsligt uttag av läkemedel (särskilt antikonvulsiva medel )
  • Otillräcklig dosering eller plötsligt uttag av bensodiazepin (er) medicinering (liknar alkoholuttag); själv en klass av antiseizure/antikonvulsiva läkemedel
  • Konsumtion av alkoholhaltiga drycker under antikonvulsiva medel eller alkoholavbrott
  • Bantning eller fasta medan du är på ett antikonvulsivt medel
  • Börja med en ny medicin som minskar effekten av antikonvulsiva medel eller ändrar läkemedelsmetabolism, minskar dess halveringstid , vilket leder till minskade blodkoncentrationer
  • Utvecklar ett motstånd mot ett kramplösande medel som redan används
  • Gastroenterit på ett antikonvulsivt medel, där lägre nivåer av antikonvulsiva medel kan finnas i blodomloppet på grund av kräkningar av maginnehåll eller minskad absorption på grund av slemhinnesödem
  • Att utveckla ett nytt, icke -relaterat tillstånd där anfall tillfälligtvis också är ett symptom, men inte kontrolleras av ett antikonvulsivt medel som redan används
  • Metaboliska störningar - som drabbade njurar och lever
  • Sömnbrist mer än en kort varaktighet är ofta orsaken till en (vanligtvis men inte alltid, tillfällig) förlust av anfallskontroll
  • Dehydrering- måttlig till svår, särskilt i kombination med någon enskild faktor ovan

Diagnos

Diagnostiska kriterier varierar, även om de flesta läkare diagnostiserar som status epilepticus för: ett kontinuerligt, oavbrutet anfall som varar längre än fem minuter, eller återkommande anfall utan att återfå medvetandet mellan anfall i mer än fem minuter. Tidigare definitioner använde en tidsgräns på 30 minuter.

Icke-konvulsiv status epilepticus tros vara underdiagnostiserad.

Behandlingar

Diazepam som kan sättas in rektalt ordineras ofta till vårdgivare av personer med epilepsi. Detta möjliggör behandling av flera anfall innan du kan söka vård.

Bensodiazepiner är den föredragna inledande behandlingen, varefter typiskt fenytoin eller fosfenytoin ges. Första hjälpen riktlinjer för anfall anger att en ambulans som regel ska kallas för anfall som varar längre än fem minuter (eller tidigare om detta är personens första anfallspisode och inga utfällande faktorer är kända, eller om SE händer med epileptiker vars anfall var tidigare frånvarande eller välkontrollerade under en avsevärd tid).

Bensodiazepiner

När det ges intravenöst verkar lorazepam vara överlägset diazepam för att stoppa krampanfall. Intramuskulärt midazolam verkar vara ett rimligt alternativ, särskilt hos dem som inte ligger på sjukhus.

Den bensodiazepin som valts i Nordamerika för inledande behandling är lorazepam, på grund av dess relativt långa verkningstid (2–8 timmar) vid injektion, och särskilt på grund av dess snabba verkan, som antas bero på dess höga affinitet. för GABA-receptorer och låg lipid löslighet . Detta gör att läkemedlet stannar kvar i kärlkammaren . Om lorazepam inte är tillgängligt eller om intravenös åtkomst inte är möjlig ska diazepam ges. Alternativt ska medicinering, såsom glukagon, ges genom benet (intraossöst).

I flera länder utanför Nordamerika, till exempel Nederländerna , betraktas intravenös klonazepam som det förstahandsvalet. Citerade fördelar med klonazepam inkluderar en längre verkningstid än diazepam och en lägre benägenhet för utveckling av akut tolerans än lorazepam. Användningen av klonazepam för denna indikation är inte känd i Nordamerika, kanske för att den inte är tillgänglig som en intravenös formulering där.

Särskilt hos barn är ett annat populärt behandlingsalternativ midazolam, givet i munnen eller näsan . Ibland anses misslyckandet med lorazepam ensamt vara tillräckligt för att klassa ett fall av SE som eldfast - det vill säga resistent mot behandling.

Fenytoin och fosfenytoin

Fenytoin var en gång en annan första linjens terapi, även om proläkemedlet fosfenytoin kan administreras tre gånger så snabbt och med mycket färre reaktioner vid injektionsstället. Om dessa eller andra hydantoinderivat används, är hjärtövervakning nödvändig om de administreras intravenöst. Eftersom hydantoinerna tar 15–30 minuter att arbeta, administreras ofta ett bensodiazepin eller barbiturat. På grund av diazepams korta varaktighet administrerades de ofta tillsammans ändå. För närvarande förblir dessa rekommenderade andra linjens uppföljningsbehandlingar i akut miljö enligt riktlinjer från grupper som Neurocritical Care Society (USA).

Barbiturater

Innan bensodiazepinerna uppfanns användes barbiturater för ändamål som liknar bensodiazepiner i allmänhet. Vissa används fortfarande idag i SE, till exempel om bensodiazepiner eller hydantoinerna inte är ett alternativ. Dessa används för att framkalla en barbiturisk koma. Det barbiturat som oftast används för detta är fenobarbital . Tiopental eller pentobarbital kan också användas för detta ändamål om krampanfall måste avbrytas omedelbart eller om personen redan har äventyrats av den underliggande sjukdomen eller toxiska/metaboliskt inducerade anfall. men i dessa situationer är tiopental det valda agenten. Som sagt, även när bensodiazepiner är tillgängliga, indikerar vissa algoritmer- inklusive i USA- användningen av fenobarbital som en andra eller tredje linjens behandling i SE. Sådan användning är kompletterande. Minst en amerikansk studie visade att fenobarbital, när det användes ensamt, kontrollerade cirka 60% av anfall, därav dess preferens som tilläggsterapi.

Karbamazepin och valproat

Valproat kan ges intravenöst och kan användas för status epilepticus. Karbamazepin är inte tillgängligt i en intravenös formulering och spelar ingen roll för status epilepticus.

Andra

Om detta visar sig ineffektivt eller om barbiturater inte kan användas av någon anledning, kan en allmänbedövning som propofol prövas; ibland används det andra efter att lorazepam misslyckats. Detta skulle innebära att personen sätts på konstgjord ventilation . Propofol har visat sig vara effektivt för att undertrycka de ryck som ses i myoklonus status epilepticus.

Ketamin , ett NMDA-antagonistläkemedel , kan användas som en sista utväg för läkemedelsresistent status epilepticus.

Lidokain har använts i fall som inte förbättras med andra mer typiska mediciner. En oro är att anfall ofta börjar igen 30 minuter efter att det stoppats. Dessutom rekommenderas det inte för personer med hjärt- eller leverproblem.

Prognos

Medan källorna varierar, dör cirka 16 till 20% av första gången SE-patienter; med andra källor som anger mellan 10 och 30% av sådana patienter dör inom 30 dagar. Vidare upplever 10-50% av första gången SE-patienter livslånga funktionshinder. I 30% dödligheten har den stora majoriteten av dessa människor ett underliggande hjärntillstånd som orsakar deras anfall som hjärntumör , hjärninfektion, hjärntrauma eller stroke. Personer med diagnostiserad epilepsi som har ett anfall med status har dock också en ökad risk för dödsfall om deras tillstånd inte stabiliseras snabbt, deras medicinering och sömnbehandling anpassas och följs och stress och andra stimulerande (anfallstrigger) nivåer kontrolleras. Men med optimal neurologisk vård, efterlevnad av läkemedelsregimen och en god prognos (ingen annan underliggande okontrollerad hjärna eller annan organisk sjukdom) kan personen - även personer som har diagnostiserats med epilepsi - annars kan god hälsa överleva med minimal eller ingen hjärnskada och kan minska risken för dödsfall och till och med undvika framtida anfall.

Epidemiologi

I USA förekommer cirka 40 fall av SE årligen per 100 000 personer. Detta inkluderar cirka 10–20% av alla första anfall.

Forskning

Allopregnanolon studeras i en klinisk prövning av Mayo Clinic för att behandla superresistent status epilepticus.

Se även

Referenser

externa länkar

Klassificering
Externa resurser