Sjukhusförvärvad lunginflammation - Hospital-acquired pneumonia

Lunginflammation sett på röntgen på bröstet. A : Normal bröströntgen. B : Onormal bröströntgen med skuggning från lunginflammation i höger lunga (vänster sida av bilden).

Sjukhusförvärvad lunginflammation ( HAP ) eller nosokomiell lunginflammation avser varje lunginflammation som en patient drabbas av på ett sjukhus minst 48–72 timmar efter att ha blivit inlagd. Det skiljer sig alltså från samhällsförvärvad lunginflammation . Det orsakas vanligtvis av en bakteriell infektion , snarare än ett virus .

HAP är den näst vanligaste nosokomiella infektionen (efter urinvägsinfektioner ) och står för 15–20% av totalen. Det är den vanligaste dödsorsaken bland nosokomiella infektioner och är den främsta dödsorsaken på intensivvårdsavdelningar .

HAP förlänger vanligtvis en sjukhusvistelse med 1-2 veckor.

tecken och symtom

Nytt eller progressivt infiltrat på bröströntgen med något av följande:

  • Feber > 37,8 ° C (100 ° F)
  • Purulent sputum
  • Leukocytos > 10 000 celler/μl

Hos en äldre person kan det första tecknet på sjukhusförvärvad lunginflammation vara mentala förändringar eller förvirring. Andra symtom kan vara:

  • En hosta med grönaktig eller pusliknande slem (sputum)
  • Feber och frossa
  • Allmänt obehag, obehag eller illamående (obehag)
  • Aptitlöshet
  • Illamående och kräkningar
  • Kraftig bröstsmärta som blir värre med djup andning eller hosta
  • Andnöd
  • Sänkt blodtryck och snabb puls

Typer

Ventilatorassocierad lunginflammation

Se även: Ventilatorassocierad lunginflammation

Ventilatorassocierad lunginflammation ( VAP ) är en undertyp av sjukhusförvärvad lunginflammation (HAP) som förekommer hos personer som får mekanisk ventilation. VAP kännetecknas inte av orsaksmedlen; Som namnet antyder är definitionen av VAP snarare begränsad till patienter som genomgår mekanisk ventilation på ett sjukhus. En positiv kultur efter intubation indikerar respiratorassocierad lunginflammation och diagnostiseras som sådan. För att på lämpligt sätt kategorisera det orsakande medlet eller mekanismen rekommenderas det vanligtvis att erhålla en kultur innan mekanisk ventilation påbörjas som referens.

Sjukvårdsrelaterad lunginflammation (HCAP)

HCAP är ett tillstånd hos patienter som kan komma från samhället, men har ofta kontakt med sjukvårdsmiljön. Historiskt sett tycktes etiologin och prognosen för lunginflammation på äldreboenden skilja sig från andra typer av samhällsförvärvad lunginflammation, med studier som rapporterade en sämre prognos och högre förekomst av multidrogresistenta organismer som etiologiska medel. Definitionskriterierna som har använts är desamma som de som tidigare har använts för att identifiera infektioner i blodomloppet.

HCAP är inte längre erkänt som en kliniskt oberoende enhet. Detta beror på ökande bevis från ett växande antal studier om att många patienter som definieras som HCAP inte löper stor risk för MDR -patogener. Som ett resultat av 2016 tog IDSA -riktlinjerna bort betraktandet av HCAP som en separat klinisk enhet.

Definition

Sjukvårdsrelaterad lunginflammation kan definieras som lunginflammation hos en patient med minst en av följande riskfaktorer:

  • sjukhusvård i en akut vård sjukhus för två eller flera dagar under de senaste 90 dagarna,
  • vistelse på ett äldreboende eller långtidsvård under de senaste 30 dagarna
  • får poliklinisk intravenös behandling (som antibiotika eller kemoterapi ) under de senaste 30 dagarna
  • mottagit hem sårvård inom de senaste 30 dagarna
  • besöka en sjukhusklinik eller dialyscenter under de senaste 30 dagarna
  • att ha en familjemedlem med kända multi-läkemedelsresistenta patogener

Orsaker

I vissa studier liknade bakterierna hos patienter med HCAP mer HAP än CAP; jämfört med CAP kan de ha högre halter av Staphylococcus aureus ( S. aureus ) och Pseudomonas aeruginosa och mindre Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae . I europeiska och asiatiska studier var etiologin för HCAP liknande den för CAP, och andelen multi -läkemedelsresistenta patogener som Staphylococcus aureus och Pseudomonas aeruginosa var inte så höga som man sett i nordamerikanska studier. Det är välkänt att äldreboende har höga koloniseringsgrader med MRSA. Men inte alla studier har hittat höga andelar av S. aureus och gramnegativa bakterier . En faktor som är ansvarig för dessa skillnader är beroende av sputumprover och strikta kriterier för att skilja mellan koloniserande eller sjukdomsframkallande bakterier. Dessutom kan sputumprover fås sällan hos äldre. Aspiration (både av mikroskopiska droppar och makroskopiska mängder näsa och halsutskott) anses vara den viktigaste orsaken till HCAP. Tandplack kan också vara en reservoar för bakterier i HCAP. Bakterier har varit de vanligast isolerade patogenerna, även om virus- och svamppatogener potentiellt finns i immunkompromitterade värdar (patienter på kroniska immunsupprimerade läkemedel, fasta organ och benmärgstransplantatmottagare). I allmänhet varierar fördelningen av mikrobiella patogener mellan institutioner, delvis på grund av skillnader i patientpopulation och lokala mönster av antimikrobiell resistens på sjukhus och kritiska vårdenheters vanliga bakteriepatogener inkluderar aerob GNB, såsom Pseudomonas aeruginosa , Acinetobacter baumanii , Klebsiella pneumoniae , Escherichia coli samt grampositiva organismer såsom Staphylococcus aureus . Hos patienter med en tidig debut av lunginflammation (inom 5 dagar efter sjukhusvistelse) beror de vanligtvis på antimikrobialkänsliga bakterier som Enterobacter spp, E. coli , Klebsiella spp, Proteus spp, Serratia sto-skanningar , samhällspatogener som Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae och meticillinkänsliga S. aureus bör också övervägas. Lunginflammation som börjar på sjukhuset tenderar att vara allvarligare än andra lunginfektioner eftersom: människor på sjukhuset är ofta mycket sjuka och kan inte bekämpa bakterier. De typer av bakterier som finns på ett sjukhus är ofta farligare och mer resistenta mot behandling än de utanför i samhället. Lunginflammation förekommer oftare hos personer som använder andningsskydd. Denna maskin hjälper dem att andas. Sjukhusförvärvad lunginflammation kan också spridas av vårdpersonal som kan överföra bakterier från sina händer eller kläder från en person till en annan. Det är därför handtvätt, handskar och andra säkerhetsåtgärder är så viktigt på sjukhuset.

Behandling

Patienter med HCAP är mer benägna än de med samhällsförvärvad lunginflammation att få olämpliga antibiotika som inte riktar sig mot bakterierna som orsakar deras sjukdom.

År 2002 kom en expertpanel med rekommendationer om utvärdering och behandling av trolig vårdhemförvärvad lunginflammation. De definierade troligen lunginflammation, betonade snabbare antibiotikabehandling (som är känd för att förbättra överlevnaden) och utarbetade kriterier för sjukhusvistelse av villiga patienter.

För initial behandling på äldreboendet har ett fluorokinolonantibiotikum lämpligt för luftvägsinfektioner (till exempel moxifloxacin ) eller amoxicillin med klavulansyra plus en makrolid föreslagits. På sjukhus kan injicerade ( parenterala ) fluorokinoloner eller en andra eller tredje generationens cefalosporin plus en makrolid användas. Andra faktorer som måste beaktas är ny antibiotikabehandling (på grund av möjlig resistens orsakad av ny exponering), känt bärartillstånd eller riskfaktorer för resistenta organismer (till exempel känd bärare av MRSA eller förekomst av bronkiektas som är predisponerande för Pseudomonas aeruginosa ) , eller misstanke om möjlig Legionella pneumophila -infektion (legionärsjukdom).

År 2005 har American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America publicerat riktlinjer som föreslår antibiotika specifikt för HCAP. Riktlinjerna rekommenderar kombinationsterapi med ett medel från var och en av följande grupper för både Pseudomonas aeruginosa och MRSA. Detta är baserat på studier med sputumprov och intensivvårdspatienter , i vilka dessa bakterier vanligtvis hittades.

I en observationsstudie var empirisk antibiotikabehandling som inte var enligt internationella behandlingsriktlinjer en oberoende förutsägare för sämre resultat bland HCAP -patienter.

Riktlinjer från Kanada tyder på att HCAP kan behandlas som förvärvad lunginflammation med antibiotika riktade mot Streptococcus pneumoniae , baserat på studier med blodkulturer i olika miljöer som inte har hittat höga MRSA- eller Pseudomonas-frekvenser.

Förutom snabb antibiotikabehandling är stödjande åtgärder för organsvikt (såsom hjärtdekompensation ) också viktiga. En annan övervägande går till sjukhusremiss; även om allvarligare lunginflammation kräver inläggning till en akutvårdsanläggning, predisponerar detta också för risker med sjukhusvistelse, såsom delirium , urininkontinens , depression , fall , fasthållningsanvändning, funktionsnedsättning, negativa läkemedelseffekter och sjukhusinfektioner . Därför kan mild lunginflammation hanteras bättre inom långtidsvården. Hos patienter med en begränsad förväntad livslängd (till exempel personer med avancerad demens) kräver lunginflammation vid livets slut också erkännande och lämplig, palliativ vård .

Prognos

Sjukvårdsrelaterad lunginflammation verkar ha dödlighetsgrader som liknar sjukhusförvärvad lunginflammation, värre än förvärvad lunginflammation men mindre allvarlig än lunginflammation hos ventilerade patienter. Förutom kliniska markörer som takipné (snabb andning) eller högt antal vita blodkroppar ( leukocytos ) verkar prognosen påverkas av de underliggande associerade sjukdomarna ( komorbiditeter ) och funktionella kapacitet (till exempel ADL -poängen ). Många patienter har ett minskat hälsotillstånd efter episoden.

Epidemiologi

Flera studier visade att sjukvårdsrelaterad lunginflammation är den näst vanligaste typen av lunginflammation, som förekommer mindre vanligt än samhällsförvärvad lunginflammation men oftare än sjukhusförvärvad lunginflammation och respiratorassocierad lunginflammation. I en ny observationsstudie var skattesatserna för CAP, HCAP och HAP 60%, 25% respektive 15%. Patienter med HCAP är äldre och har mer vanliga samtidiga hälsoproblem (såsom tidigare stroke , hjärtsvikt och diabetes ).

Antalet invånare på långtidsvården förväntas öka dramatiskt under de närmaste 30 åren. Dessa äldre vuxna är kända för att utveckla lunginflammation 10 gånger mer än sina kamrater, och sjukhusintag är 30 gånger högre.

Vårdhemförvärvad lunginflammation

Vårdhemförvärvad lunginflammation är en viktig undergrupp av HCAP. Invånare på långtidsvårdsinrättningar kan bli smittade genom sina kontakter med sjukvården. som sådan kan mikroberna som är ansvariga för sina pneumonier skilja sig från de som traditionellt sett hos patienter som bor i samhället, kräver behandling med olika antibiotika . Andra grupper inkluderar patienter som är inlagda som dagfall för regelbunden hemodialys eller intravenös infusion (till exempel kemoterapi ). Särskilt hos mycket gamla och hos dementa patienter kommer HCAP sannolikt att uppvisa atypiska symptom.

Riskfaktorer

Bland de faktorer som bidrar till att drabbas av HAP är mekanisk ventilation ( ventilatorassocierad lunginflammation ), ålderdom, minskad filtrering av inspirerad luft, inneboende andning, neurologiska eller andra sjukdomstillstånd som resulterar i obstruktion av luftvägarna, trauma, (buk) kirurgi, medicinering , minskade lungvolymer eller minskat utsöndring av sekret kan minska lungans försvar. Dålig handtvätt och otillräcklig desinfektion av andningsanordningar orsakar även korsinfektion och är viktiga faktorer.

Patogenes

De flesta nosokomiella luftvägsinfektioner orsakas av så kallad mikroaspiration av övre luftvägsekret, genom otillräcklig aspiration , in i de nedre luftvägarna. "Makroaspirationer" av matstrups- eller magmaterial är också känt för att resultera i HAP. Eftersom det härrör från aspiration kallas båda typerna av aspirationspneumoni .

Även om gramnegativa baciller är en vanlig orsak finns de sällan i luftvägarna hos personer utan lunginflammation, vilket har lett till spekulationer i mun och svalg som infektionens ursprung.

Diagnos

Hos patienter på sjukhus som utvecklar andningssymtom och feber bör man överväga diagnosen. Sannolikheten ökar när symptom på undersökning påträffas av andningsinsufficiens , purulenta sekret, nyutvecklat infiltrat på röntgen på bröstet och ökande leukocytantal . Vid misstanke om lunginflammation skickas material från sputum eller luftrörssug till mikrobiologiska avdelningen för kulturer. Vid pleurautgjutning , thoracentesis utförs för undersökning av pleuravätska . Vid misstänkt respiratorassocierad lunginflammation har det föreslagits att bronkoskopi eller bronkoalveolär sköljning är nödvändig på grund av riskerna med felaktiga kliniska diagnoser.

Differentialdiagnos

Behandling

Vanligtvis är initial terapi empirisk. Om tillräcklig anledning att misstänka influensa , kan man överväga oseltamivir . Vid legionellos , erytromycin eller fluorokinolon .

En tredje generationens cefalosporin ( ceftazidim ) + karbapenemer ( imipenem ) + beta -laktam- och beta -laktamashämmare ( piperacillin / tazobaktam )

Referenser

Vidare läsning

externa länkar