Pleural effusion - Pleural effusion

Pleural effusion
Diagram som visar en vätskeansamling i lungens slemhinnor (pleural effusion) CRUK 054.svg
Diagram över vätskeansamling i lungsäcken
Specialitet Pulmonologi

En pleural effusion är ackumulering av överdriven vätska i pleuralrummet , det potentiella utrymmet som omger varje lunga . Under normala förhållanden utsöndras pleuravätska av parietala pleurakapillärer med en hastighet av 0,01 milliliter per kilogram vikt per timme och rensas genom lymfatisk absorption och lämnar endast 5–15 milliliter vätska, vilket hjälper till att upprätthålla ett funktionellt vakuum mellan parietal och visceral pleurae . Överskott av vätska i pleurrummet kan försämra inspirationen genom att störa det funktionella vakuumet och hydrostatiskt öka motståndet mot lungexpansion, vilket resulterar i en helt eller delvis kollapsad lunga.

Olika typer av vätska kan ackumuleras i pleuralrummet, såsom serös vätska ( hydrothorax ), blod ( hemothorax ), pus ( pyothorax , mer allmänt känt som pleural empyem ), chyle ( chylothorax ) eller mycket sällan urin ( urinothorax ). När det är ospecificerat avser termen "pleural effusion" normalt hydrotorax. En pleural effusion kan också förvärras av en pneumotorax (ackumulering av luft i pleuralrummet), vilket leder till en hydropneumothorax .

Typer

Olika metoder kan användas för att klassificera pleuralvätska. Efter vätskans ursprung:

Av patofysiologi:

  • Transudativ pleural effusion
  • Exudativ pleural effusion

Av den bakomliggande orsaken (se nästa avsnitt).

Orsaker

Pleural effusion

Transudativ

De vanligaste orsakerna till transudativ pleural effusion i USA är hjärtsvikt och cirros . Nefrotiskt syndrom , vilket leder till förlust av stora mängder albumin i urinen och resulterande låga albuminnivåer i blodet och minskat kolloidalt osmotiskt tryck, är en annan mindre vanlig orsak till pleural effusion. Lungemboli ansågs en gång orsaka transudativ effusion, men har nyligen visat sig vara exsudativt. Mekanismen för exsudativ pleurautgjutning i pulmonell tromboembolism är förmodligen relaterad till ökad permeabilitet av kapillärerna i lungan, vilka resulterar från frisättningen av cytokiner eller inflammatoriska mediatorer (t ex vaskulär endotelial tillväxtfaktor ) från blodplätts -rika blodproppar . Den överdrivna interstitiella lungvätskan passerar visceral pleura och ackumuleras i pleuralrummet .

Villkor associerade med transudativ pleural effusion inkluderar:

Exsudativ

Pleural effusion Anteroposterior Bröströntgen av pleural effusion. A -pilen visar vätskeskiktning i den högra pleurahålan. B -pilen visar lungans normala bredd i hålrummet

När en pleural effusion har fastställts vara exsudativ , krävs ytterligare utvärdering för att bestämma dess orsak, och amylas , glukos , pH och celltal bör mätas.

De vanligaste orsakerna till exsudativ pleural effusion är bakteriell lunginflammation , cancer (med lungcancer , bröstcancer och lymfom som orsakar cirka 75% av alla maligna pleurala effusioner), virusinfektion och lungemboli .

En annan vanlig orsak är efter hjärtoperation när ofullständigt dränerat blod kan leda till ett inflammatoriskt svar som orsakar exudativ pleuralvätska.

Villkor associerade med exsudativ pleural effusion:

Annat/ogrupperat

Andra orsaker till pleural effusion inkluderar tuberkulos (även om fläckar av pleuralvätska endast är sällan positiva för syrafasta basiller, detta är den vanligaste orsaken till pleural effusion i vissa utvecklingsländer), autoimmun sjukdom som systemisk lupus erythematosus , blödning (ofta pga. till brösttrauma), chylothorax (oftast orsakad av trauma) och oavsiktlig infusion av vätskor. Mindre vanliga orsaker inkluderar esofagusbristning eller bukspottskörteln, intraabdominabcesser, reumatoid artrit , asbest pleural effusion, mesoteliom , Meigs syndrom (ascites och pleural effusion på grund av en godartad äggstockscancer ) och ovarial hyperstimuleringssyndrom .

Pleural effusion kan också uppstå genom medicinska eller kirurgiska ingrepp , inklusive användning av läkemedel (pleuravätska är vanligtvis eosinofil ), kranskärlskirurgi , bukoperation, endoskopisk variceal skleroterapi , strålbehandling , lever- eller lungtransplantation , insättning av ventrikelshunt som en behandlingsmetod för hydrocephalus och intra- eller extravaskulär insättning av centrala linjer .

Patofysiologi

Pleural vätska utsöndras av parietalskiktet i pleura och reabsorberas av lymfatikerna i de mest beroende delarna av parietal pleura, främst diafragmatiska och mediastinala regioner. Exudativ pleural effusion uppstår när pleura skadas, t.ex. av trauma, infektion eller malignitet, och transudativa pleural effusioner utvecklas när det antingen sker överdriven produktion av pleuralvätska eller resorptionskapaciteten reduceras. Ljus kriterier kan användas för att skilja mellan exudativ och transudativ pleural effusion.

Diagnos

En stor vänstersidig pleural effusion sett på en upprätt bröströntgen

En pleural effusion diagnostiseras vanligtvis på grundval av sjukdomshistoria och fysisk undersökning och bekräftas av en röntgenstråle . När den ackumulerade vätskan är mer än 300 ml finns det vanligtvis påvisbara kliniska tecken , såsom minskad rörelse i bröstet på den drabbade sidan, slöhet till slagverk över vätskan, minskade andningsljud på den drabbade sidan, minskad röstresonans och fremitus (även om detta är ett inkonsekvent och opålitligt tecken), och pleural friktion gnugga . Ovanför effusionen, där lungan komprimeras, kan det finnas bronkiala andningsljud och egofoni . En stor effusion där kan orsaka trakealavvikelse bort från effusionen. En systematisk granskning (2009) publicerad som en del av Rational Clinical Examination Series i Journal of the American Medical Association visade att slöhet mot konventionell slagverk var mest exakt för att diagnostisera pleural effusion (summerat positivt sannolikhetsförhållande , 8,7; 95% konfidensintervall , 2,2 –33,8), medan frånvaron av reducerad taktil vokalfremitus gjorde pleural effusion mindre sannolikt (negativ sannolikhetskvot, 0,21; 95% konfidensintervall, 0,12–0,37).

Imaging

En pleural effusion framstår som ett vithetsområde på en vanlig posteroanterior bröströntgen. Normalt sett kan inte utrymmet mellan visceral pleura och parietal pleura ses. En pleural effusion infiltrerar utrymmet mellan dessa lager. Eftersom pleural effusion har en densitet som liknar vatten, kan den ses på röntgenbilder. Eftersom effusionen har större densitet än resten av lungan, dras den mot de nedre delarna av pleurahålan . Pleural effusion uppför sig enligt grundläggande vätskedynamik, som överensstämmer med formen på pleuralrum, som bestäms av lungan och bröstväggen. Om pleurrummet innehåller både luft och vätska, kommer en luftvätskenivå som är horisontell att finnas, istället för att anpassa sig till lungutrymmet. Bröströntgenbilder i lateral decubitus -position (med patienten liggande på sidan av pleurautgjutningen) är känsligare och kan detektera så lite som 50 ml vätska. Mellan 250 till 600 ml vätska måste finnas när upprättstående bröströntgenstrålar kan upptäcka en pleural effusion (t.ex. trubbiga kostofrena vinklar ).

Bröstet datortomografi är mer exakt för diagnos och kan erhållas för att bättre karaktärisera närvaro, storlek och egenskaper hos en pleurautgjutning. Lung ultraljud , nästan lika exakt som CT och mer exakt än lungröntgen, används allt oftare vid punkten av omsorg för att diagnostisera pleurala utgjutningar, med den fördelen att det är en säker, dynamisk, och repeterbar avbildningsmodalitet. För att öka diagnostisk noggrannhet för detektering av pleural effusion sonografiskt kan markörer som boomerang och VIP -tecken användas.

  • Massiv vänstersidig pleural effusion (vithet) hos en patient med lungcancer.

  • CT- skanning av bröstet som visar en vänstersidig pleural effusion. Vätskan lägger sig vanligtvis på det lägsta utrymmet på grund av gravitationen ; i detta fall, på baksidan eftersom patienten ligger i ryggen.

  • Lungan expanderar inom ett område med pleural effusion sett med ultraljud

  • Mikrofotografi av en pleurala fluid histocytopatologiska prov visar malignt mesoteliom , en orsak till en pleurautgjutning.

  • En pleural effusion sett på lateral upprätt bröströntgen

  • Pleural effusion sett bakom hjärtat.

  • Massiv pleural effusion, senare visat sig vara hemothorax hos en sydindisk hane.

Thoracentesis

När en pleural effusion diagnostiserats måste dess orsak bestämmas. Pleural vätska dras ut från pleurrummet i en process som kallas thoracentesis , och det bör göras hos nästan alla patienter som har pleuralvätska som är minst 10 mm tjock på CT, ultraljud eller lateral decubitus röntgen och det är ny eller av osäker etiologi. I allmänhet är de enda patienter som inte behöver thoracentesis de som har hjärtsvikt med symmetrisk pleural effusion och ingen bröstsmärta eller feber; hos dessa patienter kan diures försökas och thoracentes undviks om inte effusioner kvarstår i mer än 3 dagar. Vid en thoracentes införs en nål genom baksidan av bröstväggen i det sjätte, sjunde eller åttonde interkostalrummet på mittaxillärlinjen, in i pleuralrummet. Användningen av ultraljud för att styra proceduren är nu standard för vård eftersom det ökar noggrannheten och minskar komplikationer. Efter avlägsnande kan vätskan utvärderas för:

  1. Kemisk sammansättning inklusive protein , laktatdehydrogenas (LDH), albumin , amylas , pH och glukos
  2. Gramfläck och kultur för att identifiera möjliga bakteriella infektioner
  3. Vita och röda blodkroppar och olika vita blodkroppar
  4. Cytopatologi för att identifiera cancerceller, men kan också identifiera några smittsamma organismer
  5. Andra tester som föreslås av den kliniska situationen - lipider , svampodling , viralkultur , tuberkuloskulturer, lupuscellprep, specifika immunglobuliner

Ljus kriterier

Transudat kontra exsudat
Transudat Utsöndring
Huvudsakliga orsaker ↑ hydrostatiskt
tryck ,
↓ kolloid
osmotiskt tryck 		Inflammation -Ökad
vaskulär permeabilitet
Utseende Klar Molnig
Specifik gravitation < 1,012 > 1.020
protein innehåll < 2,5 g/dL > 2,9 g/dL
flytande protein/
serumprotein		 <0,5 > 0,5
SAAG =
Serum [albumin] - Effusion [albumin]		 > 1,2 g/dL <1,2 g/dL
vätska LDH
övre gräns för serum 		<0,6 eller < 2 ⁄ 3 > 0,6 eller> 2 ⁄ 3
kolesterol innehåll <45 mg/dL > 45
Radiodensitet vid CT -skanning 2 till 15 HU 4 till 33 HU
Instrument för nålbiopsi av pleura.

Definitioner av begreppen " transudat " och " exudat " är källan till mycket förvirring. I korthet produceras transudat genom tryckfiltrering utan kapillärskada medan exsudat är "inflammatorisk vätska" som läcker mellan celler.

Transudativ pleural effusion definieras som effusioner som orsakas av systemiska faktorer som förändrar pleural jämvikt eller Starling -krafter . Komponenterna i Starling -krafterna - hydrostatiskt tryck, permeabilitet och onkotiskt tryck (effektivt tryck på grund av sammansättningen av pleuralvätskan och blodet) - förändras vid många sjukdomar, t.ex. vänster kammarsvikt , njursvikt, leversvikt och cirros . Exudativ pleural effusion orsakas däremot av förändringar i lokala faktorer som påverkar bildandet och absorptionen av pleuralvätska (t.ex. bakteriell lunginflammation , cancer , lungemboli och virusinfektion).

En exakt diagnos av orsaken till effusionen, transudat kontra exsudat, förlitar sig på en jämförelse av kemierna i pleuralvätskan med dem i blodet, med hjälp av Lights kriterier. Enligt Ljus kriterier (Light, et al. 1972) är en pleural effusion sannolikt exsudativ om minst ett av följande finns:

  1. Förhållandet mellan pleuralvätskeprotein och serumprotein är större än 0,5
  2. Förhållandet mellan pleuravätska LDH och serum -LDH är större än 0,6
  3. Pleural vätska LDH är större än 0,6 eller 2 / 3 gånger den normala övre gränsen för serum. Olika laboratorier har olika värden för den övre gränsen för serum LDH, men exempel inkluderar 200 och 300 IE /l.

Känsligheten och specificiteten hos Ljus kriterier för detektering av utsöndringar har mätts i många studier och rapporteras vanligtvis till cirka 98% respektive 80%. Detta innebär att även om Ljus kriterier är relativt korrekta, har tjugo procent av patienterna som identifieras med Lights kriterier att de har exudativ pleural effusion faktiskt transudativa pleurala effusioner. Därför, om en patient som identifierats med Lights kriterier som exudativ pleural effusion verkar kliniskt ha ett tillstånd som vanligtvis ger transudativ effusion, krävs ytterligare testning. I sådana fall mäts albuminnivåer i blod och pleuravätska. Om skillnaden mellan albuminnivån i blodet och pleuravätskan är större än 1,2 g/dL (12 g/L) tyder detta på att patienten har en transudativ pleural effusion. Dock är pleuravätsketestning inte perfekt, och det slutliga beslutet om huruvida en vätska är ett transudat eller ett exsudat baseras inte på kemisk analys av vätskan, utan en korrekt diagnos av sjukdomen som producerar vätskan. De traditionella definitionerna av transudat som pleural effusion på grund av systemiska faktorer och ett exudat som pleural effusion på grund av lokala faktorer har använts sedan 1940 eller tidigare (Light et al., 1972). Innan Lights landmärkesstudie, som baserades på arbete av Chandrasekhar, försökte utredare utan framgång använda andra kriterier, såsom specifik vikt, pH och proteininnehåll i vätskan, för att skilja mellan transudater och utsöndringar. Lights kriterier är mycket statistiskt känsliga för utsöndringar (även om de inte är särskilt statistiskt specifika). Nyare studier har undersökt andra egenskaper hos pleuralvätska som kan hjälpa till att avgöra om processen som producerar effusionen är lokal (exudat) eller systemisk (transudat). Tabellen ovan illustrerar några av resultaten från dessa nyare studier. Det bör dock komma ihåg att Lights kriterier fortfarande är de mest använda kriterierna.

Rational Clinical Examination Series -granskningen fann att bilaterala effusioner, symmetriska och asymmetriska, är den vanligaste fördelningen vid hjärtsvikt (60% av effusioner vid hjärtsvikt kommer att vara bilaterala). När det finns asymmetri vid hjärtsvikt-associerade pleurala effusioner (antingen ensidig eller en sida större än den andra), är höger sida vanligtvis mer involverad än vänster. Instrumenten avbildade är noggrant utformade, men de flesta sjukhus använder nu säkrare engångs troakarer . Eftersom dessa är engångsbruk är de alltid skarpa och har en mycket mindre risk för kontaminering mellan patienter.

Behandling

Behandlingen beror på den bakomliggande orsaken till pleural effusion.

Terapeutisk aspiration kan vara tillräcklig; större effusioner kan kräva insättning av en interkostal dränering (antingen grissvans eller kirurgisk). När du hanterar dessa bröströr är det viktigt att se till att bröstkorgen inte blir tilltäppta eller igensatta. Ett igensatt bröströr i samband med fortsatt vätskeproduktion kommer att resultera i kvarvarande vätska kvar när bröströret tas bort. Denna vätska kan leda till komplikationer som hypoxi på grund av lungkollaps från vätskan eller fibrotorax om ärrbildning uppstår. Upprepade effusioner kan kräva kemikalier ( talk , bleomycin , tetracyklin / doxycyklin ) eller kirurgisk pleurodes , där de två pleurala ytor ärrade för varandra så att ingen vätska kan ansamlas mellan dem. Detta är ett kirurgiskt ingrepp som innebär att man sätter in ett bröstkorgsrör, sedan antingen mekaniskt att skrapa bröstbenet eller sätta in kemikalierna för att framkalla ett ärr. Detta kräver att bröströret stannar kvar tills vätskedräneringen stannar. Detta kan ta dagar till veckor och kan kräva långvariga sjukhusvistelser. Om bröstet röret blir igensatt, kommer vätska att lämnas kvar och pleurodesis kommer att misslyckas.

Pleurodesis misslyckas i så många som 30% av fallen. Ett alternativ är att placera en PleurX Pleural kateter eller Aspira dräneringskateter. Detta är ett 15Fr bröströr med en envägsventil. Varje dag ansluter patienten eller vårdgivarna det till ett enkelt vakuumrör och tar bort från 600 till 1000 ml vätska och kan upprepas dagligen. När den inte används är röret täckt. Detta gör att patienter kan befinna sig utanför sjukhuset. För patienter med malign pleural effusion ger det dem möjlighet att fortsätta kemoterapi om det anges. I allmänhet är röret inne i cirka 30 dagar, och sedan avlägsnas det när rymden genomgår spontan pleurodes.

Tuberkulär pleural effusion är en av de vanliga extrapulmonala formerna av tuberkulos. Behandlingen består av antituberkulosbehandling (ATT). Den för närvarande rekommenderade ATT -regimen är två månader med isoniazid, rifampicin, ethambutol och pyrazinamid följt av fyra månaders isoniazid, rifampicin och ethambutol.


Se även

Referenser

externa länkar

Klassificering
Externa resurser