Vaginal blödning - Vaginal bleeding

Vaginal blödning är varje utvisning av blod från slidan . Denna blödning kan härröra från livmodern , vaginalväggen eller livmoderhalsen . I allmänhet är det antingen en del av en normal menstruationscykel eller orsakas av hormonella eller andra problem i reproduktionssystemet, såsom onormal livmoderblödning .

Vaginal blödning under graviditeten kan vara normal, särskilt i början av graviditeten . Blödning kan dock också indikera en graviditetskomplikation som måste behandlas medicinskt. Under graviditeten är blödning oftast, men inte alltid, relaterad till själva graviditeten.

Regelbunden månadsvis vaginal blödning under reproduktionsåren, menstruation , är en normal fysiologisk process. Under reproduktionsåren uppstår alltför kraftig blödning ( menorragi eller kraftig menstruationsblödning ), inträffar mellan månatliga menstruationsperioder ( intermenstruell blödning ), förekommer oftare än var 21: e dag ( onormal livmoderblödning ), inträffar för sällan ( oligomenorré ) eller uppstår efter vaginalt samlag ( postcoital blödning ) bör utvärderas.

Orsakerna till onormal vaginal blödning varierar beroende på ålder, och sådana blödningar kan vara ett tecken på specifika medicinska tillstånd som sträcker sig från hormonobalanser eller anovulation till malignitet ( livmoderhalscancer , vaginal cancer eller livmodercancer ). Hos små barn eller äldre vuxna med kognitiv funktionsnedsättning är blödningskällan kanske inte uppenbar och kan komma från urinvägarna ( hematuri ) eller ändtarmen snarare än slidan, även om de flesta vuxna kvinnor kan identifiera blödningsstället. När vaginal blödning uppträder hos prepubertala barn eller hos postmenopausala kvinnor behöver den alltid läkarvård.

Differentialdiagnos

Parametrarna för normal menstruation har definierats som ett resultat av en internationell process som syftar till att förenkla terminologier och definitioner för abnormiteter i menstruationsblödning. Orsakerna till onormal vaginal blödning varierar beroende på ålder.

Hos barn

Blödning hos barn är oroande om det inträffar före den förväntade tiden för menarche och i avsaknad av lämplig pubertetsutveckling. Blödning före pubertetsutvecklingen förtjänar utvärdering. Det kan bero på lokala orsaker eller hormonella faktorer. Hos barn kan det vara utmanande att bestämma källan till blödning, och "vaginal" blödning kan faktiskt uppstå från urinblåsan eller urinröret, eller från ändtarmen.

Vaginal blödning under den första veckan i livet efter födseln är en vanlig observation, och barnläkare diskuterar vanligtvis detta med nyblivna mödrar vid sjukhusutskrivning. Under barndomen, andra möjliga orsaker är närvaron av en främmande kropp i vaginan, trauma (antingen oavsiktlig eller icke oavsiktlig, dvs sexuella övergrepp eller ofredande ), uretral framfall, vaginal infektion ( vaginit ), vulvar sår , vulvar hudtillstånd såsom lichen sclerosus och sällan en tumör (godartade eller maligna vaginaltumörer eller hormonproducerande äggstockstumörer). Hormonella orsaker inkluderar central för tidig pubertet eller perifer för tidig pubertet ( McCune-Albright syndrom ) eller primär hypotyreos .

Medan symtomen vanligtvis är alarmerande för föräldrar, är de flesta orsaker godartade, även om sexuella övergrepp eller tumör är särskilt viktiga att utesluta. En undersökning under narkos (EUA) kan vara nödvändigt att utesluta en vaginal främmande kropp eller tumör, även om instrument som för kontors hysteroskopi kan ibland användas på barn med aktuella anestesi för kontors vaginoscopy, utesluter behovet av sedering eller narkos och operationssalen tid .

Premenopausal

Bakgrund

Hos premenopausala kvinnor kan blödning vara från livmodern, från vulva eller vaginala lesioner eller från livmoderhalsen. En gynekologisk undersökning kan utföras för att bestämma källan till blödning. Blödning kan också uppstå till följd av en graviditetskomplikation, såsom spontan abort ( missfall ), ektopisk graviditet eller onormal tillväxt av moderkakan, även om kvinnan inte är medveten om graviditeten. Denna möjlighet måste beaktas när det gäller diagnos och hantering.

I allmänhet inkluderar orsakerna till onormal livmoderblödning hos premenopausala kvinnor som inte är gravida fibroider , polyper , hormonstörningar som PCOS , blodproppar och cancer. Infektioner som cervicit eller bäckeninflammatorisk sjukdom (PID) kan också leda till vaginal blödning. Postcoital blödning är blödning som uppstår efter samlag. Slutligen inkluderar en normal och vanlig bieffekt av preventivmedel vaginal blödning eller blödning.

Kliniska riktlinjer (FIGO -klassificering)

En mer specifik klinisk riktlinje, kallad PALM-COEIN-systemet, har utvecklats av FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) för att klassificera orsakerna till onormal livmoderblödning. Denna förkortning står för P olyp, A denomyosis, L eiomyoma, M alignancy and Hyperplasia, C oagulopathy, O vulatory Disorders, E ndometrial Disorders, I atrogenic Causes, and N ot Classified. FIGO Menstrual Disorders Group, med input från internationella experter, rekommenderade en förenklad beskrivning av onormal blödning som förkastade oriktiga termer som menorragi , metrorragi , hypermenorré och dysfunktionell livmoderblödning (DUB) till förmån för enkla engelska beskrivningar av blödningar som beskriver vaginala blödning när det gäller cykelregularitet, frekvens, varaktighet och volym.

PALM -orsakerna är relaterade till livmoderstrukturella, anatomiska och histolopatologiska orsaker som kan bedömas med avbildningstekniker som ultraljud eller biopsi för att se histologin för en lesion. COEIN -orsakerna till onormal blödning är inte relaterade till strukturella orsaker.

• Polyp: Endometrial polyper är godartade tillväxter som vanligtvis upptäcks under gynekologisk ultraljud och bekräftas med saltlösning infusion sonografi eller hysteroskopi , ofta i kombination med en endometrial biopsi ger histopatologisk bekräftelse. Endocervikala polyper är synliga vid tidpunkten för en gynekologisk undersökning med hjälp av ett vaginalt spekulum , och kan ofta avlägsnas med ett mindre kontorsförfarande.
• Adenomyos: Adenomyos är ett tillstånd där endometrial körtlar finns i livmodermuskeln (myometrium), och patogenesen och mekanismen genom vilken det orsakar onormal blödning har diskuterats.
• Leiomyom (fibroids): Uterine leiomyoma , vanligen kallad livmoderfibroider, är vanligt och de flesta fibroids är asymptomatiska. Förekomsten av leiomyom är kanske inte orsaken till onormal blödning, även om fibroider som är submukosala på plats är mest sannolikt att orsaka onormal blödning.
• Malignitet (före cancer och cancer): Malignitet och hyperplasi-kategorin i PALM-COEIN-systemet inkluderar maligniteter i könsorganen, inklusive cancer i vulva , slidan , livmoderhalsen och livmodern . Endometrial hyperplasi , som ingår i denna PALM -kategori av onormal blödning, är vanligare hos kvinnor som är överviktiga eller som tidigare har haft kronisk anovulation . När endometrial hyperplasi är associerad med atypiska celler kan den utvecklas till cancer eller uppstå samtidigt. Medan endometrial hyperplasi och endometriecancer förekommer vanligast bland postmenopausala kvinnor, har de flesta patienter med endometriecancer onormal blödning, och därför måste diagnosen övervägas hos kvinnor under reproduktionsåren.
• Koagulopatier (blodproppar): Kraftig menstruationsblödning kan relateras till koagulopatier . Von Willebrands sjukdom är den vanligaste koagulopatin, och de flesta kvinnor med von Willebrands sjukdom har kraftiga menstruationsblödningar. Av kvinnor med kraftig menstruationsblödning kommer upp till 20% att ha en blödningsstörning. Kraftig menstruationsblödning sedan menarche är ett vanligt symptom för kvinnor med blödningsstörningar, och i retrospektiva studier har blödningsstörningar hittats hos upp till 62% av ungdomar med kraftig menstruationsblödning.
• Ovulatorisk dysfunktion: O vulatorisk dysfunktion eller anovulering är en vanlig orsak till onormal blödning som kan leda till oregelbundna och oförutsägbara blödningar, samt variationer i flödesmängden inklusive kraftig blödning. Endokrina eller hormonella orsaker till ägglossningsstörningar inkluderar polycystiskt ovariesyndrom (PCOS), sköldkörtelstörningar , hyperprolaktinemi , fetma, ätstörningar inklusive anorexia nervosa eller bulimi , eller till obalans mellan träning och kaloriintag.
• Endometrial: E ndometrial orsakerna till onormal blödning inkluderar infektion av endometriet , endometrit , vilket kan uppstå efter en missfall (spontan abort) eller en leverans, eller kan ha samband med en sexuellt överförd infektion av livmodern , äggledarna eller bäcken allmänt benämnd bäckeninflammatorisk sjukdom (PID). Andra endometriella orsaker till onormal blödning kan relatera till hur endometrium läker sig själv eller utvecklar blodkärl.
• Iatrogenic (orsakad av medicinsk behandling eller procedurer): Den vanligaste I atrogena orsaken till onormal blödning avser behandling med hormonella mediciner som p -piller, plåster, ringar, injektioner, implantat och intrauterina enheter (IUD). Hormonbehandling för behandling av klimakteriebesvär kan också orsaka onormal blödning. Oplanerad blödning som uppstår under sådan hormonell behandling kallas " genombrottsblödning " (BTB) Genombrottsblödning kan bero på inkonsekvent användning av hormonell behandling, även om det under de första månaderna efter att en metod påbörjats kan uppstå även med perfekt användning och kan slutligen påverka efterlevnaden av läkemedelsregimen. Risken för genombrottsblödning med orala preventivmedel är större om du missar piller.
• Ej klassificerad: I kategorin Ej klassificerad i PALM-COEIN-systemet ingår tillstånd som kan vara sällsynta eller vars bidrag till onormal blödning inte är väl etablerat eller förstått.

Graviditet

Vaginal blödning sker under 15-25% av graviditeterna under första trimestern . Av dessa fortsätter hälften med missfall och hälften tar fostret i bero. Det finns ett antal orsaker inklusive komplikationer till moderkakan , såsom placentabrus och placenta previa . Andra orsaker inkluderar missfall , ektopisk graviditet , molär graviditet , inkompetent livmoderhals, livmoderbrott och för tidigt arbete . Blödning i början av graviditeten kan vara ett tecken på ett hotat eller ofullständigt missfall.

Under andra eller tredje trimestern kan en placenta previa (en moderkaka som delvis eller helt ligger över livmoderhalsen) blöda ganska kraftigt. Placentabortfall är ofta förknippat med livmoderblödning såväl som livmodersmärta.

Postmenopausal

Endometrial atrofi, livmoderfibrer och endometriecancer är vanliga orsaker till postmenopausal vaginal blödning. Cirka 10% av fallen beror på endometriecancer. Livmoderfibrer är godartade tumörer gjorda av muskelceller och andra vävnader som ligger i och runt livmoderväggen . Kvinnor med fibroids har inte alltid symtom, men vissa upplever vaginal blödning mellan perioder, smärta under sex och smärta i nedre delen av ryggen.

Diagnostisk utvärdering

Sonohysterografi utförs på grund av postmenopausal blödning. I seriebilder skulle polyper vara mer orörliga än fritt rörliga skräp i livmoderhålan som syns på bilden.

Orsaken till blödningen kan ofta urskiljas utifrån blödningshistoriken, fysisk undersökning och andra medicinska tester efter behov. Den fysiska undersökningen för utvärdering av vaginal blödning inkluderar vanligtvis visualisering av livmoderhalsen med ett spekulum , en bimanuell undersökning och en rektovaginal undersökning . Dessa är inriktade på att hitta källan till blödningen och leta efter eventuella abnormiteter som kan orsaka blödning. Dessutom undersöks och palperas buken för att fastställa om blödningen är från buken. Vanligtvis utförs också ett graviditetstest . Om blödningen var överdriven eller långvarig kan en CBC vara användbar för att kontrollera om det finns anemi . Onormalt endometrium kan behöva undersökas med en hysteroskopi med biopsi eller vidgning och curettage .

Postmenopausal blödning

Vid postmenopausal vaginal blödning är det primära målet för alla diagnostiska utvärderingar att utesluta endometrial hyperplasi och malignitet. Transvaginal ultraljud och endometrial provtagning är vanliga metoder för en första utvärdering. Riktlinjer från American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) rekommenderar transvaginal ultraljud som ett lämpligt förstahandsförfarande för att identifiera vilka patienter som löper högre risk för livmodercancer . Endometrialprovtagning är indikerad om du har följande fynd och/eller symtom:

• Endometrial tjocklek större än 4 mm
• Diffus eller fokal ökad ekogenicitet (heterogenitet)
• Underlåtenhet att visualisera endometrium
• Ihållande eller återkommande blödning oavsett endometrieltjocklek

Endometrialprovtagning kan erhållas antingen genom en endometrialbiopsi med användning av en endometriumprovtagningsanordning såsom en pipel eller genom dilatation och curettage (D&C) med eller utan hysteroskopi .

FIGO -klassificering

FIGO System 1. Systemet för definition och nomenklatur för normal och onormal livmoderblödning (AUB) under reproduktionsåren.

År 2011 erkände International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) två system avsedda att hjälpa forskning, utbildning och klinisk vård av kvinnor med onormal livmoderblödning (AUB) under reproduktionsåren.

Komplikationer

Allvarlig akut blödning, såsom orsakad av ektopisk graviditet och blödning efter förlossningen, leder till hypovolemi (utarmning av blod från cirkulationen) och utvecklas till chock . Detta är en medicinsk nödsituation och kräver sjukhusvård och intravenösa vätskor , vanligtvis följt av blodtransfusion . När den cirkulerande volymen har återställts utförs undersökningar för att identifiera källan till blödning och ta itu med den. Okontrollerad livshotande blödning kan kräva embolisering av livmoderkärlen (ocklusion av blodkärlen som levererar livmodern), laparotomi (kirurgisk öppning av buken), som ibland leder till hysterektomi (avlägsnande av livmodern) som en sista utväg.

En möjlig komplikation av långvarig vaginal blodförlust är järnbristanemi , som kan utvecklas lömskt. Att eliminera orsaken kommer att lösa anemi, även om vissa kvinnor kräver järntillskott eller blodtransfusioner för att förbättra anemin.

Epidemiologi

Prepubertal

Den vanligaste orsaken till vaginal blödning anses vanligtvis vara en främmande kropp som sätts in i vaginalkanalen, vilket ofta är associerat med bäckensmärta, illaluktande urladdning eller återkommande genitourinära infektioner. Denna händelse kan bero på normal självutforskning eller kan indikera sexuella övergrepp.

Genitourinärskada är också en vanlig orsak och är ofta den vanligaste orsaken till sjukhusvistelse eller akutmottagningar för vaginala blödningar från prepubertal, som omfattar upp till 45% av dessa fall. Den vanligaste genitourinära skadan är straddle -skadan, som ofta uppstår under ett fall, ofta på en skarp kant, och kan orsaka skador mellan labiala veck.

Behandling

Även om många former av vaginal blödning är normala och inte kräver behandling, kommer andra former att kräva läkarvård. Hormonell behandling är vanligtvis det första alternativet som används för att behandla akut onormal livmoderblödning. Dessa hormonella läkemedel inkluderar p-piller , medroxiprogesteronacetat (varumärke Depo-Provera ) och konjugerat hästöstrogen . Långsiktiga behandlingar inkluderar hormonell spiralinsättning , p-piller, gestagen-piller eller gestagen-skott ( Depo-Provera ) och NSAID-medel som ibuprofen Vissa läkemedel kanske inte är säkra för vissa kvinnor. Kvinnor med blodproppar kan också behöva träffa en hematolog.

Kirurgiska behandlingar kan också övervägas om blödningen är svår eller om det finns skäl som patienter inte kan ta de hormonella medicinerna som anges ovan. Dessa alternativ inkluderar dilatation & curettage , endometrial ablation och hysterektomi (borttagning av livmodern). Hysterektomi kommer att resultera i infertilitet, så kirurgiska beslut kommer att inkludera kvinnors preferenser när det gäller framtida fertilitet när det är möjligt.

Se även

• Istihadha
• Onormal livmoderblödning

Referenser

externa länkar