Diabetesmedicin - Diabetes medication

Läkemedel som används vid diabetes behandlar diabetes mellitus genom att ändra glukosnivån i blodet . Med undantag av insulin administreras de flesta GLP -receptoragonister ( liraglutid , exenatid och andra) och pramlintid alla oralt och kallas därmed också orala hypoglykemiska medel eller orala antihyperglykemiska medel . Det finns olika klasser av antidiabetiska läkemedel, och deras val beror på diabetesens art, ålder och situation för personen, liksom andra faktorer.

Diabetes mellitus typ 1 är en sjukdom som orsakas av brist på insulin. Insulin måste användas i typ 1, som måste injiceras.

Diabetes mellitus typ 2 är en sjukdom med insulinresistens hos celler. Typ 2 -diabetes är den vanligaste typen av diabetes. Behandlingar inkluderar medel som (1) ökar mängden insulin som utsöndras av bukspottkörteln, (2) ökar känsligheten hos målorganen för insulin, (3) minskar hastigheten med vilken glukos absorberas från mag -tarmkanalen och (4) ökar förlust av glukos genom urinering.

Flera grupper av läkemedel, mestadels via munnen, är effektiva vid typ 2, ofta i kombination. Den terapeutiska kombinationen i typ 2 kan inkludera insulin, inte nödvändigtvis för att orala medel helt misslyckats, utan på jakt efter en önskad kombination av effekter. Den stora fördelen med injicerat insulin i typ 2 är att en välutbildad patient kan justera dosen, eller till och med ta ytterligare doser, när blodsockernivåerna mäts av patienten, vanligtvis med en enkel mätare, efter behov av den uppmätta mängden socker i blodet.

Insulin

Huvudartikel: Insulin (medicinering)

Insulin ges vanligtvis subkutant , antingen genom injektioner eller av en insulinpump . Vid akutvård kan insulin också ges intravenöst. Insuliner kännetecknas vanligtvis av den hastighet med vilken de metaboliseras av kroppen, vilket ger olika topptider och verkningstider. Snabbare verkande insuliner toppar snabbt och metaboliseras därefter, medan längre verkande insuliner tenderar att ha förlängda topptider och förbli aktiva i kroppen under mer signifikanta perioder.

Exempel på snabbverkande insuliner (topp vid ~ 1 timme) är:

Exempel på kortverkande insuliner (topp 2–4 timmar) är:

  • Vanligt insulin (Humulin R, Novolin R)
  • Snabb insulinzink (Semilente)

Exempel på mellanverkande insuliner (topp 4–10 timmar) är:

  • Isofaninsulin, neutralt protamin Hagedorn (NPH) (Humulin N, Novolin N)
  • Insulin zink (Lente)

Exempel på långverkande insuliner (varaktighet ~ 24 timmar, ofta utan topp) är:

  • Extended insulin zink insulin (Ultralente)
  • Insulin glargin (Lantus)
  • Insulin detemir (Levemir)
  • Insulin degludec (Tresiba)

Insulin degludec klassificeras ibland separat som ett "ultralångt" verkande insulin på grund av dess verkningstid på cirka 42 timmar, jämfört med 24 timmar för de flesta andra långtidsverkande insulinpreparaten.

De flesta orala antidiabetiska medel är kontraindicerade under graviditet, där insulin är att föredra.

Insulin administreras inte på andra sätt, även om detta har studerats. En inhalerad form licensierades kort, men drogs sedan tillbaka.

Sensibilisatorer

Insulinsensibilisatorer behandlar kärnproblemet vid typ 2 -diabetes - insulinresistens .

Biguanider

Huvudartikel: Biguanide

Biguanider minskar leverglukosproduktionen och ökar upptaget av glukos i periferin, inklusive skelettmuskel. Även om det måste användas med försiktighet hos patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion , har metformin , en biguanid, blivit det vanligaste medlet för typ 2 -diabetes hos barn och tonåringar. Bland vanliga diabetesläkemedel är metformin det enda vanliga orala läkemedlet som inte orsakar viktökning.

Typisk minskning av glykat hemoglobin  (A1C) för metformin är 1,5–2,0%

  • Metformin (Glucophage) kan vara det bästa valet för patienter som också har hjärtsvikt, men det bör tillfälligt avbrytas innan någon radiografisk procedur som involverar intravenös joderad kontrast , eftersom patienter har en ökad risk för mjölksyraacidos .
  • Fenformin (DBI) användes från 1960 -talet till 1980 -talet , men drogs tillbaka på grund av risken för mjölksyraacidos.
  • Buformin avbröts också på grund av risken för mjölksyraacidos.

Metformin är vanligtvis det första läkemedlet som används för behandling av typ 2-diabetes. I allmänhet ordineras det vid initial diagnos i samband med träning och viktminskning, i motsats till tidigare, där det ordinerades efter att kost och träning misslyckats. Det finns en omedelbar frisättning samt en formulering med förlängd frisättning, vanligtvis reserverad för patienter som upplever gastrointestinala biverkningar. Det är också tillgängligt i kombination med andra orala diabetesläkemedel.

Tiazolidinedioner

Huvudartikel: Thiazolidinedione

Tiazolidinedioner ( TZD ), även kända som "glitazoner", binder till PPARγ , en typ av nukleärt reglerande protein som är involverat i transkription av gener som reglerar glukos- och fettmetabolism. Dessa PPAR verkar på peroxysome proliferator -responsiva element (PPRE). PPRE påverkar insulin-känsliga gener, vilket ökar produktionen av mRNA av insulinberoende enzymer. Slutresultatet är bättre användning av glukos av cellerna.

Typiska minskningar av glykat hemoglobin  (A1C) är 1,5–2,0%. Några exempel är:

  • Rosiglitazon (Avandia): Europeiska läkemedelsmyndigheten rekommenderade i september 2010 att den stängs av från EU -marknaden på grund av förhöjda kardiovaskulära risker.
  • Pioglitazon (Actos): finns kvar på marknaden men har också förknippats med ökade kardiovaskulära risker.
  • Troglitazon (Rezulin): användes på 1990 -talet, drogs tillbaka på grund av hepatit och risk för leverskador.

Flera retrospektiva studier har resulterat i oro för rosiglitazons säkerhet, även om det är fastställt att gruppen som helhet har fördelaktiga effekter på diabetes. Det största bekymret är en ökning av antalet allvarliga hjärthändelser hos patienter som tar det. ADOPT -studien visade att initial behandling med läkemedel av denna typ kan förhindra sjukdomsprogression, liksom DREAM -studien. Den amerikanska anslutningen av kliniska Endocrinologists (AACE), som ger kliniska riktlinjer för hantering av diabetes, behåller tiazolidindioner såsom rekommenderas första, andra, eller tredje linjemedel för typ 2-diabetes mellitus, såsom av deras 2019 sammanfattning, över sulfonureider och α- glukosidashämmare. De är dock mindre föredragna än GLP-1-agonister eller SGLT2-hämmare, särskilt hos patienter med hjärt-kärlsjukdom (som liraglutid , empagliflozin och canagliflozin alla är godkända av FDA för att behandla).

Oron för säkerheten för rosiglitazon uppstod när en retrospektiv metaanalys publicerades i New England Journal of Medicine . Det har funnits ett betydande antal publikationer sedan dess, och en Food and Drug Administration -panel röstade, med viss kontrovers, 20: 3 att tillgängliga studier "stödde en signal om skada", men röstade 22: 1 för att behålla läkemedlet på marknaden . Metaanalysen stöddes inte av en interimsanalys av försöket för att utvärdera frågan, och flera andra rapporter har inte lyckats avsluta kontroversen. Detta svaga bevis för negativa effekter har minskat användningen av rosiglitazon, trots dess viktiga och ihållande effekter på glykemisk kontroll . Säkerhetsstudier fortsätter.

Däremot har minst en stor prospektiv studie, PROactive 05, visat att pioglitazon kan minska den totala förekomsten av hjärthändelser hos personer med typ 2 -diabetes som redan har haft en hjärtinfarkt.

Lyn kinas -aktivatorer

Den LYN kinas aktiva tolimidone har rapporterats potentiera insulinsignalering på ett sätt som skiljer sig från glitazonerna. Föreningen har visat positiva resultat i en klinisk fas 2a -studie med 130 diabetiker.

Sekretagoger

Sekretagoger är läkemedel som ökar produktionen från en körtel, när det gäller insulin från bukspottkörteln .

Sulfonylurea

Huvudartikel: Sulfonylurea

Sulfonylureas var de första vanliga orala antihyperglykemiska medicinerna. De är insulinsekretagoger , utlöser insulinfrisättning genom inhibering av K ATP -kanalen av de pankreatiska betacellerna . Åtta typer av dessa piller har marknadsförts i Nordamerika, men alla är inte tillgängliga. "Andra generationens" läkemedel används nu mer vanligt. De är mer effektiva än första generationens läkemedel och har färre biverkningar. Alla kan orsaka viktökning.

Aktuella riktlinjer för klinisk praxis från AACE -hastigheten sulfonylurea (liksom glinider) under alla andra klasser av antidiabetika när det gäller föreslagen användning som första, andra eller tredje linjens medel - detta inkluderar bromokriptin , gallsyrasekvestrerande colesevelam , α -glukosidas hämmare , TZD (glitazoner) och DPP-4-hämmare (gliptiner). Den låga kostnaden för de flesta sulfonylurea, dock, särskilt när man överväger deras betydande effekt vid blodsockersänkning, tenderar att hålla dem som ett mer genomförbart alternativ hos många patienter - varken SGLT2 -hämmare eller GLP -1 -agonister, de klasser som är mest gynnade av AACE -riktlinjerna efter metformin, är för närvarande tillgängliga som generika.

Sulfonylurea binder starkt till plasmaproteiner . Sulfonylurea är endast användbara vid typ 2 -diabetes, eftersom de fungerar genom att stimulera endogen frisättning av insulin. De fungerar bäst med patienter över 40 år som har haft diabetes mellitus i under tio år. De kan inte användas med typ 1 -diabetes eller graviditetsdiabetes. De kan säkert användas med metformin eller glitazoner. Den primära bieffekten är hypoglykemi .

Typiska minskningar av glykat hemoglobin  (A1C) för andra generationens sulfonylkarbamid är 1,0–2,0%.

Nonsulfonylurea sekretagoger

Meglitinider

Huvudartikel: Meglitinide

Meglitinider hjälper bukspottkörteln att producera insulin och kallas ofta "kortverkande sekretagoger". De verkar på samma kaliumkanaler som sulfonylurea, men vid ett annat bindningsställe. Genom att stänga kaliumkanalerna i betacellerna i bukspottkörteln öppnar de kalciumkanalerna och förbättrar därmed insulinsekretionen.

De tas med eller strax före måltiderna för att öka insulinsvaret för varje måltid. Om en måltid hoppas över, hoppas medicinen också över.

Typiska minskningar av glykat hemoglobin  (A1C) är 0,5–1,0%.

Biverkningar inkluderar viktökning och hypoglykemi.

Alfa-glukosidashämmare

Huvudartikel: Alfa-glukosidashämmare

Alfa-glukosidashämmare är "diabetespiller" men inte tekniskt hypoglykemiska medel eftersom de inte har en direkt effekt på insulinsekretion eller känslighet. Dessa medel bromsar matsmältningen av stärkelse i tunntarmen, så att glukos från en stärkelse i en måltid går långsammare in i blodomloppet och kan matchas mer effektivt av ett nedsatt insulinsvar eller känslighet. Dessa medel är effektiva i sig själva endast i de tidigaste stadierna av nedsatt glukostolerans , men kan vara till hjälp i kombination med andra medel vid typ 2 -diabetes .

Typiska minskningar av glykat hemoglobin  (A1C) är 0,5–1,0%.

Dessa mediciner används sällan i USA på grund av svårighetsgraden av deras biverkningar (flatulens och uppblåsthet). De är vanligare förskrivna i Europa. De har potential att orsaka viktminskning genom att sänka mängden socker som metaboliseras.

Peptidanaloger

Översikt över insulinsekretion

Injicerbara inkretinmimetik

Inkretiner är insulinsekre . De två huvudkandidatmolekylerna som uppfyller kriterier för att vara inkretin är glukagonliknande peptid-1 (GLP-1) och gastrisk inhiberande peptid (glukosberoende insulinotrop peptid, GIP). Både GLP-1 och GIP inaktiveras snabbt av enzymet dipeptidylpeptidas-4 (DPP-4).

Injicerbara glukagonliknande peptidanaloger och agonister

Glukagonliknande peptid (GLP) agonister binder till en membran-GLP-receptor. Som en följd av detta ökar insulinfrisättningen från bukspottkörtelns betaceller. Endogen GLP har en halveringstid på bara några minuter, varför en analog av GLP inte skulle vara praktisk. Från och med 2019 listar AACE GLP-1-agonister, tillsammans med SGLT2-hämmare, som de mest föredragna antidiabetesmedlen efter metformin. Liraglutid i synnerhet kan betraktas som första linjen hos diabetespatienter med hjärt-kärlsjukdom, eftersom det har fått FDA-godkännande för att minska risken för allvarliga negativa kardiovaskulära händelser hos patienter med typ 2-diabetes.

Dessa medel kan också orsaka en minskning av magmotilitet, som är ansvarig för den vanliga biverkningen av illamående, och är förmodligen den mekanism genom vilken viktminskning sker.

Maghämmande peptidanaloger

Dipeptidylpeptidas-4-hämmare

Huvudartikel: Dipeptidylpeptidas-4-hämmare

GLP-1-analoger resulterade i viktminskning och hade fler gastrointestinala biverkningar, medan i allmänhet dipeptidylpeptidas-4 (DPP-4) -hämmare var viktneutrala och ökad risk för infektion och huvudvärk, men båda klasserna verkar ge ett alternativ till andra diabetesläkemedel. Viktökning och/eller hypoglykemi har dock observerats när dipeptidylpeptidas-4-hämmare användes med sulfonylurea; effekter på långsiktig hälsa och sjuklighet är fortfarande okända.

DPP-4-hämmare ökar blodkoncentrationen av inkretinet GLP-1 genom att hämma dess nedbrytning med DPP-4.

Exempel är:

DPP-4-hämmare sänkte hemoglobin A1C- värden med 0,74%, jämförbart med andra antidiabetika.

Ett resultat i att en RCT omfattande 206 patienter i åldern 65 år eller äldre (genomsnittlig baslinje HgbA1c på 7,8%) som fick antingen 50 eller 100 mg/d sitagliptin visade sig minska HbA1c med 0,7% (kombinerat resultat av båda doserna). Ett kombinerat resultat av 5 RCT som fick totalt 279 patienter i åldern 65 år eller äldre (genomsnittlig baslinje HbA1c på 8%) som fick 5 mg/d saxagliptin visade sig minska HbA1c med 0,73%. Ett kombinerat resultat av 5 RCT som fick totalt 238 patienter i åldern 65 år eller äldre (genomsnittlig baslinje HbA1c på 8,6%) som fick 100 mg/dag vildagliptin visade sig minska HbA1c med 1,2%. En annan uppsättning av 6 kombinerade RCT med alogliptin (godkänd av FDA 2013) visade sig minska HbA1c med 0,73% hos 455 patienter i åldern 65 år eller äldre som fick 12,5 eller 25 mg/dag av medicinen.

Injicerbara amylinanaloger

Amylinagonistanaloger bromsar magtömning och undertrycker glukagon . De har alla inkretinsåtgärder utom stimulering av insulinsekretion. Från och med 2007 är pramlintid den enda kliniskt tillgängliga amylinanalogen. Liksom insulin administreras det genom subkutan injektion . Den vanligaste och allvarligaste biverkningen av pramlintid är illamående , som uppträder mestadels i början av behandlingen och gradvis minskar. Typiska minskningar av A1C -värden är 0,5–1,0%.

Glykosurika

Huvudartikel: Gliflozin

SGLT-2-hämmare blockerar återupptag av glukos i njurtubuli, vilket främjar förlust av glukos i urinen. Detta orsakar både mild viktminskning och en mild minskning av blodsockernivån med liten risk för hypoglykemi. Orala preparat kan vara tillgängliga ensamma eller i kombination med andra medel. Tillsammans med GLP-1-agonister anses de vara föredragna andra eller tredje medel för typ 2-diabetiker som är suboptimalt kontrollerade med metformin enbart, enligt de senaste kliniska riktlinjerna. Eftersom de tas genom munnen, snarare än injiceras (som GLP-1-agonister), kan patienter som är injektionsvilliga föredra dessa medel framför de förra. De kan betraktas som första raden hos diabetespatienter med kardiovaskulär sjukdom, särskilt hjärtsvikt , eftersom dessa läkemedel har visat sig minska risken för sjukhusvistelse hos patienter med sådana komplikationer. Eftersom de inte är tillgängliga som generiska läkemedel kan kostnaden dock begränsa deras genomförbarhet för många patienter. Dessutom har det ökat bevis för att effektiviteten och säkerheten för denna läkemedelsklass kan bero på genetisk variation hos patienterna.

Exempel inkluderar:

Biverkningarna av SGLT-2-hämmare härrör direkt från deras verkningsmekanism; dessa inkluderar en ökad risk för: ketoacidos , urinvägsinfektioner , candidal vulvovaginit och hypoglykemi .

Jämförelse

Följande tabell jämför några vanliga antidiabetesmedel, generaliserande klasser, även om det kan finnas betydande variationer i enskilda läkemedel i varje klass. När tabellen gör en jämförelse som "lägre risk" eller "bekvämare" är jämförelsen med de andra läkemedlen på bordet.

Jämförelse av mediciner mot diabetes
Drogklass Handlingsmekanism Fördelar Nackdelar
Sulfonylurea ( glyburide , glimepiride , glipizide ) Stimulera insulinfrisättning genom pankreatiska betaceller genom att hämma K ATP -kanalen
  • Orsakar i genomsnitt 5–10 kilo viktökning
  • Öka risken för hypoglykemi
  • Glyburid ökar risken för hypoglykemi något mer jämfört med glimepirid och glipizid
Metformin Verkar på levern för att minska glukoneogenesen och orsakar en minskning av insulinresistensen via ökande AMPK -signalering.
  • Förknippas med viktminskning
  • Lägre risk för hypoglykemi jämfört med andra antidiabetika
  • Minskar lågdensitetslipoprotein
  • Minskar triglycerider
  • Ingen effekt på blodtrycket
  • Sänkt dödlighet av alla orsaker hos diabetiker
  • Billig
Alfa-glukosidashämmare ( akarbos , miglitol , voglibos ) Hämmar kolhydratsmältningen i tunntarmen genom att hämma enzymer som bryter ner polysackarider
  • Något lägre risk för hypoglykemi jämfört med sulfonylurea
  • Förknippas med blygsam viktminskning
  • Minskar triglycerider
  • Ingen skadlig effekt på kolesterol
  • Mindre effektiv än de flesta andra diabetespiller för att sänka glykat hemoglobin
  • Ökad risk för GI -biverkningar än andra diabetespiller utom metformin
  • Obekväm dosering
Tiazolidindioner ( Pioglitazon , Rosiglitazone ) Minska insulinresistensen genom att aktivera PPAR-γ i fett och muskler
  • Öka risken för hjärtsvikt
  • Orsakar i genomsnitt 5–10 kilo viktökning
  • Är förknippade med en högre risk för ödem, anemi och benfrakturer
  • Kan öka lågdensitetslipoprotein
  • Rosiglitazon har kopplats till ökade triglycerider och ökad risk för hjärtinfarkt
  • Pioglitazon har kopplats till en ökad risk för blåscancer
  • Ha en långsammare insats
  • Kräver övervakning av hepatoxicitet
  • Dyr
SGLT2 -hämmare

Generisk

Många läkemedel mot diabetes är tillgängliga som generika. Dessa inkluderar:

Inga generika är tillgängliga för dipeptidylpeptidas-4-hämmare (Januvia, Onglyza), glifozinerna, inkretinerna och olika kombinationer.

Alternativ medicin

Effekten av ayurvediska behandlingar har undersökts, men på grund av metodiska brister i studier har det inte varit möjligt att dra slutsatser om effektiviteten av dessa behandlingar och det finns otillräckliga bevis för att rekommendera dem.

Referenser

Vidare läsning