Progressiv multifokal leukoencefalopati - Progressive multifocal leukoencephalopathy

Progressiv multifokal leukoencefalopati
Progressiv multifokal leukoencefalopati 002.jpg
T2-vägd MRI som visar progressiv multifokal leukoencefalopati
Specialitet Neurologi Redigera detta på Wikidata

Progressiv multifokal leukoencefalopati ( PML ) är en sällsynt och ofta dödlig virussjukdom som kännetecknas av progressiv skada ( -pati ) eller inflammation i den vita substansen ( leuko- ) i hjärnan ( -encefalo- ) på flera platser ( multifokal ). Det orsakas av JC -viruset , som normalt finns och hålls under kontroll av immunsystemet. JC -viruset är ofarligt utom i fall av försvagat immunsystem. I allmänhet har PML en dödlighet på 30–50% under de första månaderna, och de som överlever kan lämnas med olika grader av neurologiska funktionshinder.

PML förekommer nästan uteslutande hos patienter med svår immunbrist , oftast bland patienter med förvärvat immunbristsyndrom (AIDS), men personer med kronisk immunsuppressiv medicin inklusive kemoterapi löper också ökad risk för PML, till exempel patienter med transplantationer, Hodgkins lymfom , multipel skleros , psoriasis , reumatoid artrit och andra autoimmuna sjukdomar.

tecken och symtom

Symtomen kan utvecklas under flera veckor till månader, och de beror på skadans plats i hjärnan och graden av skada. De mest framträdande symptomen är "klumpighet, progressiv svaghet och visuella, tal och ibland personlighetsförändringar". De skador som påverkar parietala och occipital lober i hjärnan kan leda till ett fenomen som kallas främmande hand syndrom .

Orsak

JC -virusinfektion

Orsaken till PML är en typ av polyomavirus som kallas JC -viruset (JCV), efter initialerna till personen (John Cunningham) från vars vävnad viruset först odlades framgångsrikt. Nya publikationer indikerar att 39 till 58% av den allmänna befolkningen är seropositiva för antikroppar mot JCV, vilket indikerar aktuell eller tidigare infektion med viruset. Andra publikationer sätter andelen på 70 till 90% av den allmänna befolkningen. JCV orsakar ihållande asymptomatisk infektion hos ungefär en tredjedel av den vuxna befolkningen, baserat på viral utsläpp i urinen från platsen för asymptomatisk infektion i njuren. Viruset orsakar sjukdom endast när immunsystemet har försvagats kraftigt.

Immunsuppression

PML är vanligast hos personer med HIV1 -infektion; före tillkomsten av effektiv antiretroviral terapi utvecklade så många som 5% av människor med AIDS så småningom PML. Det är oklart varför PML förekommer oftare hos personer med AIDS än vid andra immunsuppressiva tillstånd; viss forskning tyder på effekterna av HIV på hjärnvävnad, eller på JCV själv, gör att JCV är mer benägna att bli aktiv i hjärnan och öka dess skadliga inflammatoriska effekter.

PML kan fortfarande förekomma hos personer på immunsuppressiv behandling, till exempel efalizumab , belatacept och olika transplantationsläkemedel, som är avsedda att försvaga immunsystemet.

Medicin mot multipel skleros

Natalizumab (Tysabri) godkändes 2004 av FDA för MS. Det drogs sedan tillbaka från marknaden av tillverkaren efter att det hade kopplats till tre fall av PML. Alla tre initiala fallen tog natalizumab i kombination med interferon beta-1a . Efter en säkerhetsgranskning återfördes läkemedlet till marknaden 2006 som en monoterapi för MS under ett särskilt receptbelagt program. I maj 2011 hade över 130 fall av PML rapporterats hos MS -patienter, alla hos patienter som hade tagit natalizumab i mer än ett år. Medan ingen av dem hade tagit läkemedlet i kombination med andra sjukdomsmodifierande behandlingar, ökar tidigare användning av MS-behandlingar risken för PML mellan tre och fyra gånger. Den uppskattade förekomsten av PML i MS är 1,5 fall per tusen natalizumab -användare. Cirka 20% av MS -patienterna med PML dör, och de flesta andra är mycket handikappade. En fallstudie beskriver en MS-patient som under en 4-årig behandling med dimetylfumarat utvecklade PML och dog.

Fingolimod (Gilenya) godkändes 2010 av FDA för MS. År 2015 rapporterades det första fallet av PML, liksom ett fall av "trolig PML" av två Gilenya -användare som inte kunde kopplas till tidigare immunsuppressiva behandlingar. Dessa nya fall läggs nu till på läkemedelsinformationsbladet som medföljer varje recept (dvs "läkemedelsetiketten").

Patogenes

PML är en demyeliniserande sjukdom , där myelinhöljet som täcker nervcellernas axoner gradvis förstörs, vilket försämrar överföringen av nervimpulser. Det påverkar den subkortiska vita substansen, särskilt den hos parietala och occipitala loberna. PML förstör oligodendrocyter och producerar intranukleära inneslutningar. Det liknar en annan demyeliniserande sjukdom, MS, men utvecklas mycket snabbare. Nedbrytningen av myelin är proportionell mot graden av immunkompromiss.

Diagnos

PML diagnostiseras hos en patient med ett progressivt sjukdomsförlopp, där man hittar JC-virus- DNA i ryggradsvätska tillsammans med konsekventa skador på vit materia på hjärnmagnetisk resonansavbildning (MRI); alternativt är en hjärnbiopsi diagnostisk när den typiska histopatologin för demyelinisering, bisarra astrocyter och förstorade oligodendrogliala kärnor finns, tillsammans med tekniker som visar närvaron av JC -virus.

Karakteristiska tecken på PML på hjärnan CT scan bilder är multifokal, icke kontrasthöjande hypodense lesioner utan masseffekt , men MRI är mycket känsligare än CT. Det vanligaste området för engagemang är den kortikala vita substansen i frontala och parieto occipital lober , men skador kan förekomma var som helst i hjärnan, såsom basala ganglier , yttre kapsel och bakre kraniala fossa strukturer som hjärnstammen och lillhjärnan. Även om typiskt multifokal, natalizumab-associerad PML ofta är monofokal, främst i frontalloben.

Behandling

Inga läkemedel hämmar eller botar effektivt virusinfektionen utan toxicitet. Därför syftar behandlingen till att vända immunbristen för att bromsa eller stoppa sjukdomsframstegen. Hos patienter med immunsuppression betyder det att stoppa läkemedlen eller använda plasmaväxling för att påskynda avlägsnandet av det biologiska medlet som utsätter personen för PML.

Hos HIV-infekterade personer kan detta innebära att man startar högaktiv antiretroviral terapi (HAART). AIDS -patienter som börjar HAART efter att ha diagnostiserats med PML tenderar att ha en något längre överlevnadstid än patienter som redan var på HAART och sedan utvecklar PML. Vissa aids -patienter med PML har kunnat överleva i flera år, med HAART. En sällsynt komplikation av effektivt HAART är immunrekonstituerande inflammatoriskt syndrom (IRIS), där ökad immunsystemaktivitet faktiskt ökar skadan orsakad av JCV -infektionen; även om IRIS ofta kan hanteras med medicinering, är det extremt farligt vid PML.

Cidofovir studerades som möjlig behandling för PML och har använts från fall till fall, fungerar i vissa, men inte andra.

Cytarabin (även känt som ARA-C), ett kemoterapimedicin som används för att behandla vissa cancerformer, har förskrivits på experimentell basis för ett litet antal icke-AIDS-PML-patienter och stabiliserat det neurologiska tillståndet hos en minoritet av dessa patienter. En patient återfick viss kognitiv funktion förlorad till följd av PML.

I juni 2010 dök den första fallrapporten upp om en PML -patient som framgångsrikt behandlats med läkemedlet mefloquine mot malaria med aktivitet mot JC -viruset. Patienten rensade viruset och hade ingen ytterligare neurologisk försämring. Två fallrapporter om framgångsrik användning av interleukin-2 har publicerats. Vissa framgångar har rapporterats med mirtazapin , men detta har inte påvisats i kliniska prövningar. Ett antal läkemedel verkar mot JC -virus i cellodling , men ingen bevisad, effektiv behandling är känd hos människor. Till exempel undertrycker 1-O-hexadecyloxipropyl-cidofovir (CMX001) JCV, men har visat sig ha toxicitet vid terapeutisk dosering. Infusion av donator T -celler specifika för det relaterade BK -polyomaviruset har visat möjlig effekt vid behandling av PML i en liten studie av Katy Rezvanis grupp, men behöver ytterligare undersökning.

Prognos

En tredjedel till hälften av personer med PML dör under de första månaderna efter diagnosen, beroende på svårighetsgraden av deras underliggande sjukdom. Överlevande kan lämnas med varierande grader av neurologisk funktionsnedsättning.

Se även

Referenser

externa länkar

Klassificering
Externa resurser