Multipel skleros -Multiple sclerosis

Multipel skleros
Andra namn Disseminerad skleros, encefalomyelit disseminata
MS Avmyelinisering CD68 10xv2.jpg
CD68- färgad vävnad visar flera makrofager i området för en demyeliniserad lesion orsakad av MS.
Specialitet Neurologi
Symtom Variabel, inklusive nästan alla neurologiska symptom eller tecken, där autonoma , visuella, motoriska och sensoriska problem är de vanligaste.
Vanligt debut Ålder 20–50
Varaktighet Långsiktigt
Orsaker Okänd
Diagnostisk metod Baserat på symtom och medicinska tester
Behandling Mediciner, sjukgymnastik, arbetsterapi
Prognos 5–10 år kortare livslängd
Frekvens 2 miljoner (2015)
Dödsfall 18 900 (2015)

Multipel skleros ( MS ), även känd som encefalomyelit disseminata , är den vanligaste demyeliniserande sjukdomen , där de isolerande höljena av nervceller i hjärnan och ryggmärgen är skadade. Denna skada stör delar av nervsystemets förmåga att överföra signaler , vilket resulterar i en rad tecken och symtom , inklusive fysiska, psykiska och ibland psykiatriska problem. Specifika symtom kan vara dubbelseende , blindhet på ena ögat, muskelsvaghet och känselbesväreller samordning. MS tar flera former, med nya symtom som antingen uppstår i isolerade attacker (återfallande former) eller byggs upp med tiden (progressiva former). Mellan attackerna kan symtomen försvinna helt, även om permanenta neurologiska problem ofta kvarstår, särskilt när sjukdomen fortskrider.

Även om orsaken är oklar, tros den underliggande mekanismen vara antingen förstörelse av immunsystemet eller fel på de myelinproducerande cellerna. Föreslagna orsaker till detta inkluderar genetik och miljöfaktorer, såsom virusinfektioner . MS diagnostiseras vanligtvis baserat på de tecken och symtom som visar sig och resultaten av medicinska tester.

Det finns inget känt botemedel mot multipel skleros. Behandlingar försöker förbättra funktionen efter en attack och förhindra nya attacker. Läkemedel som används för att behandla MS, även om de är måttligt effektiva, kan ha biverkningar och tolereras dåligt. Sjukgymnastik och arbetsterapi kan hjälpa till med människors funktionsförmåga. Många människor söker alternativa behandlingar , trots brist på bevis på nytta. Det långsiktiga resultatet är svårt att förutse; goda resultat ses oftare hos kvinnor, de som utvecklar sjukdomen tidigt i livet, de med ett skovförlopp och de som initialt upplevde få attacker. Den förväntade livslängden är fem till tio år lägre än för den opåverkade befolkningen.

Multipel skleros är den vanligaste immunmedierade sjukdomen som påverkar det centrala nervsystemet . Under 2015 drabbades cirka 2,3 miljoner människor globalt, med frekvenser som varierade kraftigt i olika regioner och bland olika befolkningsgrupper. Det året dog cirka 18 900 personer i MS, upp från 12 000 1990. Sjukdomen börjar vanligtvis mellan tjugo och femtio års ålder och är dubbelt så vanlig hos kvinnor som hos män. MS beskrevs första gången 1868 av den franske neurologen Jean-Martin Charcot . Namnet multipel skleros syftar på de många gliaärren (eller sclerae - huvudsakligen plack eller lesioner) som utvecklas på den vita substansen i hjärnan och ryggmärgen. Från och med 2009 är ett antal nya behandlingar och diagnostiska metoder under utveckling.

tecken och symtom

Huvudsakliga symtom på multipel skleros

En person med MS kan ha nästan alla neurologiska symtom eller tecken, där autonoma , visuella, motoriska och sensoriska problem är de vanligaste. De specifika symtomen bestäms av lokaliseringen av lesionerna i nervsystemet och kan inkludera förlust av känslighet eller förändringar i känsel såsom stickningar, nålar eller domningar, muskelsvaghet, suddig syn , mycket uttalade reflexer , muskelspasmer eller svårigheter att röra sig; svårigheter med koordination och balans ( ataxi ); problem med tal eller sväljning , synproblem ( nystagmus , optikusneurit eller dubbelseende ), trötthetskänsla , akut eller kronisk smärta och blås- och tarmsvårigheter (som neurogen urinblåsa ), bland annat.

När multipel skleros är mer framskridet kan gångsvårigheter uppstå och risken för att falla ökar.

Svårigheter att tänka och känslomässiga problem som depression eller instabilt humör är också vanliga. Uhthoffs fenomen , en försämring av symtomen på grund av exponering för högre temperaturer än vanligt, och Lhermittes tecken , en elektrisk känsla som rinner ner på ryggen när man böjer nacken, är särskilt karakteristiska för MS. Det huvudsakliga måttet på funktionsnedsättning och svårighetsgrad är den utökade skalan för funktionshinder (EDSS), där andra mått som multipel skleros funktionell komposit används i allt större utsträckning i forskning. EDSS är också korrelerat med fall hos personer med MS. Även om det är en populär åtgärd, har EDSS kritiserats för några av dess begränsningar, som att förlita sig för mycket på att gå.

Tillståndet börjar i 85 % av fallen som ett kliniskt isolerat syndrom (CIS) under ett antal dagar, där 45 % har motoriska eller sensoriska problem, 20 % har optisk neurit och 10 % har symtom relaterade till hjärnstammens dysfunktion, medan de återstående 25 % har mer än en av de tidigare svårigheterna. Symtomförloppet uppträder initialt i två huvudmönster: antingen som episoder av plötslig försämring som varar några dagar till månader (så kallade återfall , exacerbationer, anfall, attacker eller uppblossningar) följt av förbättring (85 % av fallen) eller som en gradvis försämring över tid utan perioder av återhämtning (10–15 % av fallen). En kombination av dessa två mönster kan också förekomma eller så kan människor börja i ett återfallande och remitterande förlopp som sedan blir progressivt senare.

Återfall är vanligtvis inte förutsägbara, utan förvarning. Exacerbationer inträffar sällan oftare än två gånger per år. Vissa skov föregås dock av vanliga triggers och de inträffar oftare under våren och sommaren. På liknande sätt ökar risken för virusinfektioner som förkylning , influensa eller gastroenterit . Stress kan också utlösa en attack. Kvinnor med MS som blir gravida upplever färre skov; men under de första månaderna efter förlossningen ökar risken. Sammantaget tycks graviditeten inte påverka långvarig funktionsnedsättning. Många händelser har visat sig inte påverka återfallsfrekvensen inklusive vaccination , amning , fysiskt trauma och Uhthoffs fenomen .

Prodromal fas

MS kan ha en prodromal fas under åren fram till MS-manifestation, kännetecknad av psykiatriska problem, kognitiv funktionsnedsättning och ökat utnyttjande av sjukvård.

Orsaker

Orsaken till MS är okänd; dock tros det uppstå som ett resultat av någon kombination av genetiska och miljömässiga faktorer såsom smittämnen.

Geografi

MS är vanligare hos människor som bor längre från ekvatorn , även om undantag finns. Dessa undantag inkluderar etniska grupper som har låg risk och som bor långt från ekvatorn som samer , indianer , kanadensiska hutteriter , nyzeeländska maorier och Kanadas inuiter , samt grupper som har en relativt hög risk och som bor närmare ekvatorn såsom sardiner , inlandssicilianer , palestinier och parsi . Orsaken till detta geografiska mönster är inte klarlagt. Medan infallsgradienten från nord till syd minskar, är den fortfarande närvarande från och med 2010.

MS är vanligare i regioner med nordeuropeiska populationer och den geografiska variationen kan helt enkelt återspegla den globala fördelningen av dessa högriskpopulationer.

Ett samband mellan födelsesäsong och MS ger stöd åt denna idé, med färre personer födda på norra halvklotet i november jämfört med maj som drabbas senare i livet.

Miljöfaktorer kan spela en roll under barndomen, med flera studier som visar att människor som flyttar till en annan region i världen före 15 års ålder drabbas av den nya regionens risk för MS. Om migration sker efter 15 års ålder behåller personen dock risken för sitt hemland. Det finns vissa bevis för att effekten av att flytta fortfarande kan gälla personer äldre än 15 år.

Genetik

HLA-region av kromosom 6. Förändringar i detta område ökar sannolikheten att få MS.

MS anses inte vara en ärftlig sjukdom ; dock har ett antal genetiska variationer visat sig öka risken. Vissa av dessa gener verkar ha högre uttrycksnivåer i mikrogliaceller än vad som förväntas av en slump. Sannolikheten att utveckla sjukdomen är högre hos släktingar till en drabbad person, med en större risk bland de närstående. En enäggstvilling av en drabbad individ har 30 % chans att utveckla MS, 5 % för en icke-identisk tvilling, 2,5 % för ett syskon och en ännu lägre chans för ett halvsyskon. Om båda föräldrarna påverkas är risken för deras barn 10 gånger större än den allmänna befolkningen. MS är också vanligare i vissa etniska grupper än andra.

Specifika gener som har kopplats till MS inkluderar skillnader i det humana leukocytantigensystemet (HLA) - en grupp gener på kromosom 6 som fungerar som det största histokompatibilitetskomplexet (MHC). Att skillnader i HLA-regionen är relaterade till känslighet har varit känt sedan 1980-talet, och samma region har också varit inblandad i utvecklingen av andra autoimmuna sjukdomar som diabetes typ I och systemisk lupus erythematosus . Det mest konsekventa fyndet är sambandet mellan multipel skleros och alleler av MHC definierat som DR15 och DQ6 . Andra loci har visat en skyddande effekt, såsom HLA-C554 och HLA-DRB1 *11. Sammantaget har det uppskattats att HLA-skillnader står för mellan 20 % och 60 % av den genetiska predispositionen . Moderna genetiska metoder ( genomfattande associationsstudier ) har avslöjat minst 200 varianter utanför HLA - lokuset som måttligt ökar sannolikheten för MS.

Smittoämnen

Många mikrober har föreslagits som utlösare av MS, men ingen har bekräftats. En hypotes är att infektion av en utbredd mikrob bidrar till sjukdomsutveckling, och den geografiska spridningen av denna organism påverkar avsevärt MS-epidemiologin. Två motsatta versioner av denna hypotes inkluderar hygienhypotesen och prevalenshypotesen, den förra är mer gynnad. Hygienhypotesen föreslår att exponering för vissa smittämnen tidigt i livet är skyddande; sjukdomen är ett svar på ett sent möte med sådana medel. Prevalenshypotesen föreslår att en tidig, ihållande och tyst infektion ökar risken för sjukdom, och därmed är sjukdomen vanligare där smittämnet är vanligare. Endast i ett fåtal fall och efter många år orsakar det demyelinisering.

Bevis för ett virus som orsak inkluderar förekomsten av oligoklonala band i hjärnan och cerebrospinalvätskan hos de flesta personer med MS, associeringen av flera virus med human demyeliniserande encefalomyelit och förekomsten av demyelinisering hos djur orsakad av vissa virusinfektioner. Humana herpesvirus är en kandidatgrupp av virus. Individer som aldrig blivit smittade av Epstein-Barr-viruset löper en minskad risk att få MS, medan de som smittats som unga vuxna löper större risk än de som har haft det i yngre ålder. Även om vissa anser att detta strider mot hygienhypotesen, eftersom de icke-smittade sannolikt har upplevt en mer hygienisk uppväxt, menar andra att det inte finns någon motsägelse, eftersom det är ett första möte med det orsakande viruset relativt sent i livet som är den utlösande faktorn. för sjukdomen. Andra sjukdomar som kan vara relaterade inkluderar mässling , påssjuka och röda hund .

Övrig

Rökning kan vara en oberoende riskfaktor för MS. Stress kan vara en riskfaktor, även om bevisen för detta är svaga. Samband med yrkesmässig exponering och toxiner — främst organiska lösningsmedel — har utvärderats, men inga tydliga slutsatser har dragits. Vaccinationer studerades som orsaksfaktorer; dock visar de flesta studier inget samband. Flera andra möjliga riskfaktorer, som kost och hormonintag , har tittats på; dock är bevis på deras samband med sjukdomen "glesa och inte övertygande". Gikt förekommer mindre än förväntat och lägre nivåer av urinsyra har hittats hos personer med MS. Detta har lett till teorin att urinsyra är skyddande, även om dess exakta betydelse förblir okänd. Fetma under tonåren och ung vuxen ålder är en riskfaktor för MS.

Patofysiologi

Multipel skleros

De tre huvudsakliga kännetecknen för MS är bildandet av lesioner i det centrala nervsystemet (även kallade plack), inflammation och förstörelse av myelinskidor hos neuroner . Dessa egenskaper samverkar på ett komplext och ännu inte helt förstått sätt för att producera nedbrytning av nervvävnad och i sin tur tecken och symtom på sjukdomen. Kolesterolkristaller tros både försämra myelinreparationen och förvärra inflammation. MS tros vara en immunmedierad störning som utvecklas från en interaktion mellan individens genetik och ännu oidentifierade miljöorsaker. Skador tros orsakas, åtminstone delvis, av angrepp på nervsystemet av en persons eget immunsystem.

Lesioner

Demyelinisering vid MS. På Klüver-Barrera myelinfärgning kan avfärgning i området av lesionen uppskattas

Namnet multipel skleros syftar på de ärr (sklerae – mer känd som plack eller lesioner) som bildas i nervsystemet. Dessa lesioner påverkar oftast den vita substansen i synnerven , hjärnstammen , basala ganglierna och ryggmärgen , eller vita substanser nära de laterala ventriklarna . De vita substanscellernas funktion är att föra signaler mellan områden med grå substans , där bearbetningen sker, och resten av kroppen. Det perifera nervsystemet är sällan inblandat.

För att vara specifik involverar MS förlusten av oligodendrocyter , de celler som är ansvariga för att skapa och underhålla ett fettlager – känt som myelinskidan – som hjälper neuronerna att bära elektriska signaler (aktionspotentialer). Detta resulterar i en förtunning eller fullständig förlust av myelin och, när sjukdomen fortskrider, nedbrytning av neuronernas axoner . När myelinet går förlorat kan en neuron inte längre effektivt leda elektriska signaler. En reparationsprocess, som kallas remyelinering , äger rum i tidiga faser av sjukdomen, men oligodendrocyterna kan inte helt återuppbygga cellens myelinskida. Upprepade attacker leder till successivt mindre effektiva remyeliniseringar, tills en ärrliknande plack byggs upp runt de skadade axonerna. Dessa ärr är orsaken till symtomen och under en attack visar magnetisk resonanstomografi (MRT) ofta mer än tio nya plack. Detta kan tyda på att det finns ett antal lesioner under vilka hjärnan kan reparera sig själv utan att ge märkbara konsekvenser. En annan process som är involverad i skapandet av lesioner är en onormal ökning av antalet astrocyter på grund av förstörelsen av närliggande neuroner. Ett antal lesionsmönster har beskrivits.

Inflammation

Förutom demyelinisering är det andra tecknet på sjukdomen inflammation . Passande med en immunologisk förklaring orsakas den inflammatoriska processen av T-celler , en sorts lymfocyter som spelar en viktig roll i kroppens försvar. T-celler tar sig in i hjärnan via störningar i blod-hjärnbarriären . T-cellerna känner igen myelin som främmande och attackerar det, vilket förklarar varför dessa celler också kallas "autoreaktiva lymfocyter".

Attacken på myelin startar inflammatoriska processer, som utlöser andra immunceller och frisättningen av lösliga faktorer som cytokiner och antikroppar . En ytterligare nedbrytning av blod-hjärnbarriären orsakar i sin tur ett antal andra skadliga effekter såsom svullnad , aktivering av makrofager och mer aktivering av cytokiner och andra destruktiva proteiner. Inflammation kan potentiellt minska överföringen av information mellan neuroner på minst tre sätt. De lösliga faktorerna som frigörs kan stoppa neurotransmission av intakta neuroner. Dessa faktorer kan leda till eller öka förlusten av myelin, eller så kan de få axonet att bryta ner helt.

Blod-hjärnbarriär

Blod -hjärnbarriären (BBB) ​​är en del av kapillärsystemet som hindrar T-celler från att tränga in i det centrala nervsystemet. Det kan bli permeabelt för dessa typer av celler sekundärt till en infektion av ett virus eller en bakterie. Efter att den reparerat sig själv, vanligtvis när infektionen har försvunnit, kan T-celler förbli instängda i hjärnan. Gadolinium kan inte passera en normal BBB och därför används gadoliniumförstärkt MRT för att visa BBB-nedbrytningar.

Diagnos

Animation som visar spridning av hjärnskador i tid och rum, vilket framgår av månatliga MRI-studier under ett år
Multipel skleros som ses på MRT

Multipel skleros diagnostiseras vanligtvis baserat på de tecken och symtom som presenteras, i kombination med stödjande medicinsk bildbehandling och laboratorietester. Det kan vara svårt att bekräfta, särskilt tidigt, eftersom tecknen och symtomen kan likna dem vid andra medicinska problem.

McDonald - kriterierna , som fokuserar på kliniska, laboratoriemässiga och röntgenologiska bevis på lesioner vid olika tidpunkter och i olika områden, är den vanligaste diagnosmetoden med Schumacher- och Poser-kriterierna mestadels av historisk betydelse.

Från och med 2017 finns det inget enskilt test (inklusive biopsi) som kan ge en definitiv diagnos.

Magnetisk resonanstomografi (MRT) av hjärnan och ryggraden kan visa områden av demyelinisering (lesioner eller plack). Gadolinium kan administreras intravenöst som kontrastmedel för att framhäva aktiva plack och, genom eliminering, påvisa förekomsten av historiska lesioner som inte är förknippade med symtom vid utvärderingstillfället.

Centrala ventecken (CVS) har föreslagits som en bra indikator på MS i jämförelse med andra tillstånd som orsakar vita lesioner. En liten studie fann färre CVS hos äldre och hypertensiva personer. Ytterligare forskning om CVS som biomarkör för MS pågår.

Hjärnatrofi ses som en indikator på MS.

Testning av cerebrospinalvätska från en lumbalpunktion kan ge tecken på kronisk inflammation i det centrala nervsystemet. Cerebrospinalvätskan testas för oligoklonala band av IgG på elektrofores , vilket är inflammationsmarkörer som finns hos 75–85 % av personer med MS.

Differentialdiagnos

Det finns flera sjukdomar som uppträder på samma sätt som multipel skleros. Hårdlösa kräkningar, svår optisk neurit eller bilateral optikusneurit väcker misstanke om neuromyelit optica spectrum disorder (NMOSD). Inblandning av flera kranialnerver väcker misstanke om neurosarkoidos . Longitudinellt omfattande transversell myelit (LETM), där ryggmärgsskada sträcker sig över tre eller flera kotsegment, väcker misstanke om NMOSD, neurosarkoidos, anti-MOG-associerad myelit , systemisk reumatologisk sjukdom eller en paraneoplastisk sjukdom .

Typer och varianter

Flera fenotyper (vanligen kallade typer ), eller mönster av progression, har beskrivits. Fenotyper använder det tidigare förloppet av sjukdomen i ett försök att förutsäga det framtida förloppet. De är viktiga inte bara för prognos utan också för behandlingsbeslut. För närvarande beskriver United States National Multiple Sclerosis Society och Multiple Sclerosis International Federation fyra typer av MS (reviderad 2013):

  1. Kliniskt isolerat syndrom (CIS)
  2. Relapsing-remitting MS (RRMS)
  3. Primär progressiv MS (PPMS)
  4. Sekundär progressiv MS (SPMS)

Skovvis-remitterande MS kännetecknas av oförutsägbara skov följt av perioder på månader till år av relativt lugn ( remission ) utan nya tecken på sjukdomsaktivitet. Underskott som uppstår under attacker kan antingen lösa eller lämna problem , det senare i cirka 40 % av attackerna och är vanligare ju längre en person har haft sjukdomen. Detta beskriver det initiala förloppet för 80 % av individerna med MS.

Den återfallande-remitterande subtypen börjar vanligtvis med ett kliniskt isolerat syndrom (CIS). I CIS har en person en attack som tyder på demyelinisering, men uppfyller inte kriterierna för multipel skleros. 30 till 70 % av personer som upplever CIS utvecklar senare MS.

Primär progressiv MS förekommer hos cirka 10–20 % av individerna, utan remission efter de första symtomen. Det kännetecknas av progression av funktionsnedsättning från början, med inga, eller endast tillfälliga och mindre, remissioner och förbättringar. Den vanliga debutåldern för den primära progressiva subtypen är senare än för den återfallande-remitterande subtypen. Det liknar den ålder då sekundär progressiv vanligtvis börjar vid skovvis-remitterande MS, runt 40 års ålder.

Sekundär progressiv MS förekommer hos cirka 65 % av dem med initialt skovvis-remitterande MS, som så småningom har progressiv neurologisk minskning mellan akuta attacker utan några bestämda perioder av remission. Enstaka skov och mindre remissioner kan förekomma. Den vanligaste tidslängden mellan sjukdomsdebut och övergång från skov-remitterande till sekundär progressiv MS är 19 år.

Multipel skleros beter sig annorlunda hos barn och tar längre tid att nå det progressiva stadiet. Ändå når de det fortfarande vid en lägre medelålder än vad vuxna vanligtvis gör.

Sen debuterande MS (LOMS) har i en studie visat sig nå funktionsnedsättning snabbare än MS med vuxen debut.

Specialkurser

Oberoende av de typer som publiceras av MS-föreningarna, överväger tillsynsmyndigheter som FDA ofta speciella kurser, och försöker återspegla några kliniska prövningar i sina godkännandedokument. Några exempel kan vara "Highly Active MS" (HAMS), "Active Secondary MS" (liknande den gamla progressiva-relapsing) och "Snabbt framskridande PPMS".

Dessutom, när underskott alltid löser sig mellan attackerna, kallas detta ibland för godartad MS , även om människor fortfarande kommer att bygga upp en viss grad av funktionshinder på lång sikt. Å andra sidan används termen malign multipel skleros för att beskriva personer med MS som har nått betydande funktionshinder på kort tid.

En internationell panel har publicerat en standardiserad definition för kursen HAMS.

Varianter

Atypiska varianter av MS har beskrivits; dessa inkluderar tumefaktiv multipel skleros , Balo koncentrisk skleros , Schilders diffusa skleros och Marburg multipel skleros . Det diskuteras om de är MS-varianter eller olika sjukdomar. Vissa sjukdomar som tidigare ansågs vara MS-varianter som Devics sjukdom anses nu utanför MS-spektrumet.

Förvaltning

Även om det inte finns något känt botemedel mot multipel skleros, har flera behandlingar visat sig vara användbara. De primära syftena med terapin är att återställa funktion efter en attack, att förhindra nya attacker och att förebygga funktionsnedsättning. Starta mediciner rekommenderas generellt för personer efter den första attacken när mer än två lesioner ses på MRT.

Som med all medicinsk behandling har mediciner som används vid behandling av MS flera negativa effekter . Alternativa behandlingar eftersträvas av vissa människor, trots bristen på stödjande bevis på effekt.

Akuta attacker

Under symtomatiska attacker är administrering av höga doser av intravenösa kortikosteroider , såsom metylprednisolon , den vanliga behandlingen, med orala kortikosteroider som verkar ha en liknande effekt och säkerhetsprofil. Även om kortikosteroidbehandlingar är effektiva på kort sikt för att lindra symtom, verkar inte kortikosteroidbehandlingar ha någon betydande inverkan på långsiktig återhämtning. Den långsiktiga nyttan är oklar vid optisk neurit från och med 2020. Konsekvenserna av allvarliga attacker som inte svarar på kortikosteroider kan behandlas med plasmaferes .

Sjukdomsmodifierande behandlingar

Återkommande förlöpande multipel skleros

Från och med 2021 är flera sjukdomsmodifierande mediciner godkända av tillsynsmyndigheter för skov-remitterande multipel skleros (RRMS). De är interferon beta-1a , interferon beta-1b , glatirameracetat , mitoxantron , natalizumab , fingolimod , teriflunomid , dimetylfumarat , alemtuzumab , ocrelizumab , siponimod , cladribine , och ponesimod ozanimod .

I mars 2017 godkände FDA ocrelizumab , en humaniserad anti- CD20 monoklonal antikropp , som en behandling för RRMS, med krav på flera kliniska fas IV -prövningar.

I RRMS är de måttligt effektiva för att minska antalet attacker. Interferonerna och glatirameracetatet är förstahandsbehandlingar och är ungefär likvärdiga, vilket minskar skov med cirka 30 %. Tidig initierad långtidsbehandling är säker och förbättrar resultaten. Natalizumab minskar återfallsfrekvensen mer än förstahandsläkemedel; men på grund av problem med negativa effekter är ett andrahandsmedel reserverat för dem som inte svarar på andra behandlingar eller med allvarlig sjukdom. Mitoxantron, vars användning begränsas av allvarliga biverkningar, är ett tredjehandsalternativ för dem som inte svarar på andra mediciner.

Behandling av kliniskt isolerat syndrom (CIS) med interferoner minskar chansen att utvecklas till klinisk MS. Effekten av interferoner och glatirameracetat hos barn har uppskattats vara ungefär likvärdig med den hos vuxna. Rollen för vissa nyare medel som fingolimod, teriflunomid och dimetylfumarat är ännu inte helt klarlagd. Det är svårt att dra säkra slutsatser om den bästa behandlingen, särskilt när det gäller den långsiktiga nyttan och säkerheten med tidig behandling, med tanke på bristen på studier som direkt jämför sjukdomsmodifierande terapier eller långtidsövervakning av patientresultat.

Från och med 2017 användes rituximab i stor utsträckning off-label för att behandla RRMS. Det finns en brist på högkvalitativa randomiserade kontrollstudier som undersöker rituximab kontra placebo eller andra sjukdomsmodifierande terapier, och som sådan förblir fördelarna med rituximab för skovvis förlöpande multipel skleros osäkra.

Den relativa effektiviteten av olika behandlingar är oklart, eftersom de flesta endast har jämförts med placebo eller ett litet antal andra behandlingar. Direkta jämförelser av interferoner och glatirameracetat indikerar liknande effekter eller endast små skillnader i effekter på återfallsfrekvens, sjukdomsprogression och magnetisk resonanstomografi . Alemtuzumab, natalizumab och fingolimod kan vara effektivare än andra läkemedel för att minska återfall på kort sikt hos personer med RRMS. Natalizumab och interferon beta-1a ( Rebif ) kan minska återfall jämfört med både placebo och interferon beta-1a ( Avonex ) medan Interferon beta-1b ( betaseron ), glatirameracetat och mitoxantron också kan förhindra återfall. Bevis på relativ effektivitet för att minska utvecklingen av funktionshinder är oklara. Alla mediciner är förknippade med biverkningar som kan påverka deras riskprofiler.

Progressiv multipel skleros

Från och med 2011 hade endast ett läkemedel, mitoxantron, godkänts för sekundär progressiv MS. I denna population stöder preliminära bevis att mitoxantron måttligt bromsar utvecklingen av sjukdomen och minskar frekvensen av återfall under två år.

Från och med 2013 fann granskningen av 9 immunmodulatorer och immunsuppressiva inga bevis för att någon var effektiv för att förhindra utveckling av funktionshinder hos personer med progressiv MS.

I mars 2017 godkände FDA ocrelizumab som en behandling för primär progressiv MS hos vuxna, det första läkemedlet som fick det godkännandet. med krav på flera kliniska fas IV -prövningar. Det används också för behandling av återfallande former av multipel skleros, för att inkludera kliniskt isolerat syndrom, skovförlöpande sjukdom och aktiv sekundär progressiv sjukdom hos vuxna.

2019 godkändes siponimod och kladribin i USA för behandling av sekundär progressiv multipel skleros.

Skadliga effekter

Irritationszon efter injektion av glatirameracetat.

De sjukdomsmodifierande behandlingarna har flera negativa effekter. En av de vanligaste är irritation på injektionsstället för glatirameracetat och interferonerna (upp till 90 % vid subkutana injektioner och 33 % vid intramuskulära injektioner). Med tiden kan en synlig buckla på injektionsstället, på grund av den lokala förstörelsen av fettvävnad, känd som lipoatrofi , utvecklas. Interferoner kan ge influensaliknande symtom ; vissa personer som tar glatiramer upplever en reaktion efter injektionen med rodnad, tryck över bröstet, hjärtklappning och ångest, som vanligtvis varar mindre än trettio minuter. Farligare men mycket mindre vanliga är leverskador från interferoner, systolisk dysfunktion (12 %), infertilitet och akut myeloid leukemi (0,8 %) från mitoxantron och progressiv multifokal leukoencefalopati som inträffar med natalizumab (förekommer hos 1 av 600 behandlade personer).

Fingolimod kan ge upphov till hypertoni och minskad hjärtfrekvens , makulaödem , förhöjda leverenzymer eller en minskning av lymfocytnivåerna . Preliminära bevis stöder den kortsiktiga säkerheten för teriflunomid, med vanliga biverkningar inklusive: huvudvärk, trötthet, illamående, håravfall och smärta i armar och ben. Det har också förekommit rapporter om leversvikt och PML vid användning och det är farligt för fosterutvecklingen . De vanligaste biverkningarna av dimetylfumarat är rodnad och gastrointestinala problem. Även om dimetylfumarat kan leda till en minskning av antalet vita blodkroppar rapporterades inga fall av opportunistiska infektioner under försök.

Associerade symtom

Både mediciner och neurorehabilitering har visat sig förbättra vissa symtom, men ingen av dem förändrar sjukdomsförloppet. Vissa symtom har ett bra svar på medicinering, såsom blåspasticitet , medan andra är lite förändrade. Utrustning som katetrar för neurogen urinblåsa eller mobilitetshjälpmedel kan vara till hjälp för att förbättra funktionsstatus.

Ett tvärvetenskapligt förhållningssätt är viktigt för att förbättra livskvaliteten; det är dock svårt att ange ett "kärnteam" eftersom många hälsotjänster kan behövas vid olika tidpunkter. Multidisciplinära rehabiliteringsprogram ökar aktiviteten och deltagandet hos personer med MS men påverkar inte funktionsnedsättningen. Studier som undersöker informationsförsörjning till stöd för patienternas förståelse och deltagande tyder på att även om interventioner (skriftlig information, beslutshjälpmedel, coachning, utbildningsprogram) kan öka kunskapen, är bevisen för en effekt på beslutsfattande och livskvalitet blandad och låg säkerhet. Det finns begränsade bevis för den övergripande effekten av individuella terapeutiska discipliner, även om det finns goda bevis för att specifika tillvägagångssätt, såsom träning och psykologiska terapier är effektiva. Kognitiv träning, ensam eller i kombination med andra neuropsykologiska interventioner, kan visa positiva effekter för minne och uppmärksamhet, även om säkra slutsatser för närvarande inte är möjliga med tanke på små urvalsantal, varierande metodik, interventioner och resultatmått. Effektiviteten av palliativa tillvägagångssätt utöver standardvård är osäker, på grund av bristande evidens. Effektiviteten av interventioner, inklusive träning, specifikt för att förebygga fall hos personer med MS är osäker, medan det finns vissa tecken på en effekt på balansfunktion och rörlighet. Kognitiv beteendeterapi har visat sig vara måttligt effektiv för att minska MS-trötthet. Bevisen för effektiviteten av icke-farmakologiska interventioner för kronisk smärta är otillräckliga för att endast rekommendera sådana interventioner, men användningen av dem i kombination med mediciner kan vara rimlig.

Icke-farmaceutisk

Det finns vissa bevis för att vattenterapi är ett fördelaktigt ingrepp.

Spasticiteten i samband med MS kan vara svår att hantera på grund av sjukdomens progressiva och fluktuerande förlopp. Även om det inte finns några bestämda slutsatser om effektiviteten för att minska spasticitet, kan PT-interventioner vara ett säkert och fördelaktigt alternativ för patienter med multipel skleros. Sjukgymnastik inklusive vibrationsinterventioner, elektrisk stimulering, träningsterapi, stående terapi och radiell stötvågsterapi (RSWT) var fördelaktiga för att begränsa spasticitet, hjälpa till att begränsa excitabilitet eller öka rörelseomfånget.

Alternativa behandlingar

Över 50 % av personer med MS kan använda komplementär och alternativ medicin , även om procentsatserna varierar beroende på hur alternativ medicin definieras. När det gäller användarnas egenskaper är de oftare kvinnor, har haft MS under en längre tid, tenderar att vara mer funktionshindrade och har lägre nivåer av tillfredsställelse med konventionell sjukvård. Bevisen för effektiviteten för sådana behandlingar är i de flesta fall svag eller saknas. Behandlingar med oprövad nytta som används av personer med MS inkluderar kosttillskott och -kurer, vitamin D, avslappningstekniker som yoga , örtmedicin (inklusive medicinsk cannabis ), hyperbar syrebehandling , självinfektion med hakmaskar , zonterapi , akupunktur och mindfulness . Bevis tyder på att D-vitamintillskott, oavsett form och dos, inte ger någon fördel för personer med MS; detta inkluderar åtgärder som återfall i återfall, funktionsnedsättning och MR-skador medan effekter på hälsorelaterad livskvalitet och trötthet är oklara. Det finns otillräckligt bevis som stöder högdos biotin och vissa bevis för ökad sjukdomsaktivitet och högre risk för återfall vid användning av det.

Prognos

Funktionshindersanpassat levnadsår för multipel skleros per 100 000 invånare 2012
  32–68
  68–75
  77-77
  77–88
  88–105
  106–118
  119-119
  120–148
  151–462
  470–910

Det förväntade framtida sjukdomsförloppet beror på undertypen av sjukdomen; individens kön, ålder och initiala symtom; och graden av funktionsnedsättning personen har. Kvinnligt kön, återfallsförlöpande subtyp, synneurit eller sensoriska symtom vid debut, få attacker under de första åren och särskilt tidig ålder vid debut, är förknippade med ett bättre förlopp.

Nästan 40 % av personer med MS når det sjunde decenniet av livet. Ändå är två tredjedelar av dödsfallen direkt relaterade till konsekvenserna av sjukdomen. Infektioner och andra komplikationer är särskilt farliga för de mer funktionshindrade. Även om de flesta människor förlorar förmågan att gå före döden, är 90 % kapabla att gå självständigt 10 år från början och 75 % vid 15 år.

Epidemiologi

Dödsfall i multipel skleros per miljon personer 2012
  0-0
  1-1
  2-2
  3–5
  6–12
  13–25

MS är den vanligaste autoimmuna sjukdomen i centrala nervsystemet . Från och med 2010 var antalet personer med MS 2–2,5 miljoner (ungefär 30 per 100 000) globalt, med frekvenser som varierade kraftigt i olika regioner. Det beräknas ha resulterat i 18 000 dödsfall det året. I Afrika är priserna mindre än 0,5 per 100 000, medan de är 2,8 per 100 000 i Sydostasien, 8,3 per 100 000 i Amerika och 80 per 100 000 i Europa. Priserna överstiger 200 per 100 000 i vissa populationer av nordeuropeisk härkomst. Antalet nya fall som utvecklas per år är cirka 2,5 per 100 000.

Antalet MS verkar öka; detta kan dock förklaras helt enkelt med bättre diagnos. Studier av befolkningsmässiga och geografiska mönster har varit vanliga och har lett till en rad teorier om orsaken.

MS uppträder vanligtvis hos vuxna i slutet av tjugoårsåldern eller början av trettiotalet, men det kan sällan börja i barndomen och efter 50 års ålder. Den primära progressiva subtypen är vanligare hos personer i femtioårsåldern. I likhet med många autoimmuna sjukdomar är sjukdomen vanligare hos kvinnor, och trenden kan vara ökande. Från och med 2008, globalt sett är det ungefär två gånger vanligare hos kvinnor än hos män. Hos barn är det ännu vanligare hos kvinnor än hos män, medan det hos personer över femtio drabbar män och kvinnor nästan lika mycket.

Historia

Medicinsk upptäckt

Detalj av Carswells teckning av MS-lesioner i hjärnstammen och ryggmärgen (1838)

Robert Carswell (1793–1857), en brittisk professor i patologi , och Jean Cruveilhier (1791–1873), en fransk professor i patologisk anatomi, beskrev och illustrerade många av sjukdomens kliniska detaljer, men identifierade den inte som en separat sjukdom. Specifikt beskrev Carswell skadorna han hittade som "en anmärkningsvärd lesion i ryggmärgen åtföljd av atrofi". Under mikroskopet noterade den schweiziske patologen Georg Eduard Rindfleisch (1836–1908) 1863 att de inflammationsrelaterade lesionerna var fördelade runt blodkärlen.

Den franske neurologen Jean-Martin Charcot (1825–1893) var den första personen som kände igen multipel skleros som en distinkt sjukdom 1868. Genom att sammanfatta tidigare rapporter och lägga till sina egna kliniska och patologiska observationer kallade Charcot sjukdomen sclerose en plaques .

Diagnoshistorik

Det första försöket att upprätta en uppsättning diagnostiska kriterier var också tack vare Charcot 1868. Han publicerade vad som nu är känt som "Charcot-triaden", bestående av nystagmus , avsiktsskakande och telegrafiskt tal (avsökningstal). Charcot observerade också kognitionsförändringar och beskrev sina patienter som att de hade en "markerad försvagning av minnet" och "föreställningar som bildades långsamt".

Diagnosen baserades på Charcot-triaden och klinisk observation tills Schumacher gjorde det första försöket att standardisera kriterier 1965 genom att införa några grundläggande krav: spridning av lesionerna i tid (DIT) och rum (DIS), och att "tecken och symtom inte kan förklaras bättre av en annan sjukdomsprocess". Båda kraven ärvdes senare av Poser-kriterier och McDonald-kriterier , vars 2017-version för närvarande används.

Under 1900-talet utvecklades teorier om orsak och patogenes och effektiva behandlingar började dyka upp på 1990-talet. Sedan början av 2000-talet har förfiningar av begreppen skett. 2010 års revision av McDonald-kriterierna möjliggjorde diagnosen MS med endast en påvisad lesion (CIS).

1996 definierade USA:s National Multiple Sclerosis Society (NMSS) (Advisory Committee on Clinical Trials) den första versionen av de kliniska fenotyper som för närvarande används. I denna första version tillhandahöll de standardiserade definitioner för 4 MS kliniska kurser: skovvis-remitterande (RR), sekundär progressiv (SP), primär progressiv (PP) och progressiv skov (PR). 2010 lades PR bort och CIS införlivades. Därefter, tre år senare, tvingades 2013 års översyn av "fenotyperna för sjukdomsförloppet" att betrakta CIS som en av fenotyperna av MS, vilket gjorde vissa uttryck som "omvandling från CIS till MS" föråldrade. Andra organisationer har föreslagit senare nya kliniska fenotyper, som HAMS (Highly Active MS) som ett resultat av arbetet med DMT-godkännandeprocesser.

Historiska fall

Fotografisk studie av förflyttning av en kvinna med MS med gångsvårigheter skapad 1887 av Muybridge

Det finns flera historiska berättelser om personer som troligen hade MS och levde före eller kort efter att sjukdomen beskrevs av Charcot.

En ung kvinna vid namn Halldora som bodde på Island omkring år 1200 förlorade plötsligt sin syn och rörlighet men återställde dem sju dagar efter. Sankt Lidwina av Schiedam (1380–1433), en holländsk nunna , kan vara en av de första klart identifierbara personerna med MS. Från 16 års ålder fram till sin död vid 53, hade hon periodvis smärta, svaghet i benen och synförlust: symtom typiska för MS. Båda fallen har lett till förslaget om en "Viking gen"-hypotes för spridning av sjukdomen.

Augustus Frederick d'Este (1794–1848), son till prins Augustus Frederick, hertig av Sussex och Lady Augusta Murray och en sonson till George III av Storbritannien , hade nästan säkert MS. D'Este lämnade en detaljerad dagbok som beskrev hans 22 år som levde med sjukdomen. Hans dagbok började 1822 och slutade 1846, även om den förblev okänd fram till 1948. Hans symptom började vid 28 års ålder med en plötslig övergående synförlust ( amaurosis fugax ) efter en väns begravning. Under sin sjukdom utvecklade han svaghet i benen, klumpighet i händerna, domningar, yrsel, blåsrubbning och erektil dysfunktion . 1844 började han använda rullstol. Trots sin sjukdom behöll han en optimistisk syn på livet. En annan tidig redogörelse för MS fördes av den brittiska dagbokföraren WNP Barbellion , nom-de-plume av Bruce Frederick Cummings (1889–1919), som förde en detaljerad logg över sin diagnos och kamp. Hans dagbok publicerades 1919 som The Journal of a Disappointed Man .

Forskning

Epstein-Barr-virus som orsak

Epstein-Barr-virus (EBV), ett herpesvirus som kan orsaka infektiös mononukleos och som infekterar cirka 95 % av vuxna har alltmer misstänkts vara den primära orsaken till MS, även om endast en mycket liten del av de infekterade med EBV senare kommer att utvecklas. FRÖKEN. En studie av individer i USA:s militär mellan 1993 och 2013 (total befolkning större än 10 miljoner) jämförde 801 personer som utvecklade MS under eller efter militärtjänsten med 1 566 matchade kontroller som inte utvecklade MS under denna observationsperiod. Studien fann en 32-faldigt ökad risk att utveckla MS efter infektion med EBV. Den fann ingen ökad risk efter infektion med andra virus, inklusive det liknande överförda cytomegaloviruset . Fyndet var statistiskt mycket signifikant ( P = 0,001), vilket tyder på att EBV kan vara en ledande orsak till MS. En hypotesmekanism för EBV som orsakar MS är molekylär mimik mellan EBV-proteiner och nervsystemets molekyler, vilket orsakar autoimmunitet.

Mediciner

Läkemedel som påverkar spänningsstyrda natriumjonkanaler undersöks som en potentiell neuroprotektiv strategi på grund av den hypotes som natrium spelar i den patologiska processen som leder till axonal skada och ackumulerande funktionsnedsättning. För närvarande finns det otillräckliga bevis för en effekt av natriumkanalblockerare för personer med MS.

Patogenes

MS är en kliniskt definierad enhet med flera atypiska presentationer. Vissa autoantikroppar har hittats i atypiska MS-fall, vilket ger upphov till separata sjukdomsfamiljer och begränsar det tidigare bredare begreppet MS.

Först och främst hittades anti-AQP4-autoantikroppar i neuromyelit optica (NMO), som tidigare ansågs vara en MS-variant. Därefter har ett helt spektrum av sjukdomar med namnet NMOSD (NMO spectrum diseases) eller anti-AQP4-sjukdomar accepterats.

Senare fann man att vissa fall av MS uppvisade anti-MOG-autoantikroppar , huvudsakligen överlappande med Marburg-varianten . Anti-MOG-autoantikroppar visade sig också finnas i ADEM, och nu övervägs ett andra spektrum av separerade sjukdomar. För närvarande heter det inkonsekvent över olika författare, men det är normalt något som liknar anti-MOG-demyeliniserande sjukdomar .

Slutligen accepteras en tredje sorts autoantikroppar. De är flera anti-neurofascin auto-antikroppar som skadar Ranvier-noderna i neuronerna. Dessa antikroppar är mer relaterade till den perifera nervösa demyelineringen, men de hittades också vid kronisk progressiv PPMS och kombinerad central och perifer demyelinisering (CCPD, som anses vara en annan atypisk MS-presentation).

Förutom betydelsen av autoantikroppar i MS har fyra olika mönster av demyelinisering rapporterats, vilket öppnar dörren för att betrakta MS som en heterogen sjukdom .

Sjukdomsbiomarkörer

MRT -hjärnskanning producerad med en gradient-eko-fassekvens som visar en järnavlagring i en skada på vit substans (inuti den gröna rutan i mitten av bilden; förstärkt och markerad med röd pil i det övre vänstra hörnet)

Eftersom sjukdomsprogression är resultatet av degenerering av neuroner, är rollerna för proteiner som visar förlust av nervvävnad såsom neurofilament , tau och N-acetylaspartat under utredning.

Förbättring av neuroavbildningstekniker som positronemissionstomografi (PET) eller magnetisk resonanstomografi (MRT) ger ett löfte om bättre diagnos och prognosförutsägelser. När det gäller MRT finns det flera tekniker som redan har visat viss användbarhet i forskningsmiljöer och som skulle kunna introduceras i klinisk praxis, såsom återhämtningssekvenser för dubbelinversion, magnetiseringsöverföring , diffusionstensor och funktionell magnetisk resonanstomografi . Dessa tekniker är mer specifika för sjukdomen än befintliga, men saknar fortfarande viss standardisering av förvärvsprotokoll och skapandet av normativa värden. Detta är särskilt fallet för protonmagnetisk resonansspektroskopi , för vilken ett antal metodologiska variationer som observerats i litteraturen kan ligga bakom fortsatta inkonsekvenser i metabola avvikelser i centrala nervsystemet, särskilt i N- acetylaspartat , myoinositol , kolin , glutamat , GABA och GSH , observerad för multipel skleros och dess undertyper. Det finns andra tekniker under utveckling som inkluderar kontrastmedel som kan mäta nivåer av perifera makrofager , inflammation eller neuronal dysfunktion, och tekniker som mäter järnavlagring som kan tjäna till att bestämma rollen av denna egenskap vid MS, eller den för cerebral perfusion.

covid-19

Sjukhusinläggningsfrekvensen visade sig vara högre bland individer med MS och covid-19-infektion, på 10 %, medan den sammanslagna infektionsfrekvensen uppskattas till 4 %. Den sammanslagna förekomsten av dödsfall hos inlagda individer med MS uppskattas till 4 %.

Se även

Referenser

externa länkar