Hantering av borderline personlighetsstörning - Management of borderline personality disorder

Grundstenen för hanteringen av borderline personlighetsstörning är olika former av psykoterapi med mediciner som visar sig vara till liten nytta.

Psykoterapi

Det har traditionellt varit skepsis kring den psykologiska behandlingen av personlighetsstörningar , men flera specifika typer av psykoterapi för BPD har utvecklats under senare år. Det finns växande bevis för psykoterapins roll i behandlingen av personer med BPD, med indikationer på att både omfattande och icke-omfattande psykoterapeutiska ingrepp kan ha en gynnsam effekt. Enbart stödjande terapi kan förbättra självkänslan och mobilisera befintliga styrkor hos individer med BPD. Specifika psykoterapier kan involvera sessioner under flera månader eller, som är särskilt vanligt för personlighetsstörningar, flera år. Psykoterapi kan ofta utföras antingen med individer eller med grupper. Gruppterapi kan hjälpa inlärning och övning av interpersonella färdigheter och självmedvetenhet hos individer med BPD, även om bortfall kan vara problematiskt.

Dialektisk beteendeterapi

University of Washington psykologiprofessor Marsha Linehan krediteras med att utveckla den första empiriskt stödda standardbehandlingen för BPD, benämnd dialektisk beteendeterapi (DBT). DBT växte dramatiskt i popularitet bland personal inom psykisk hälsa efter publiceringen av Linehans behandlingshandböcker för DBT 1993. DBT utvecklades ursprungligen som ett ingripande för patienter som uppfyller kriterier för BPD och särskilt de som är mycket självmord.

DBT hämtar sina principer från beteendevetenskap (inklusive kognitiva beteendemetoder ), dialektisk filosofi och Zen- övning. Behandlingen betonar att balansera acceptans och förändring (därmed dialektik ), med det övergripande målet att hjälpa patienter att inte bara överleva utan bygga ett liv som är värt att leva. Behandlingen levereras i fyra steg, där självskada och andra livshotande problem prioriteras. I det andra steget uppmuntras patienter att uppleva de smärtsamma känslor som de har undvikit. Steg tre behandlar livsproblem som karriär- och äktenskapsproblem. Slutligen fokuserar steg fyra på att hjälpa kunder att känna sig fullständiga och minska känslor av tomhet och tristess.

DBT omfattar fyra behandlingsmetoder:

• Det första läget är traditionell individuell terapi mellan en enda terapeut och klient.
• Det andra behandlingssättet är kompetensutbildning; en kärnkomponent i DBT är att lära sig nya beteendefärdigheter, inklusive mindfulness , interpersonell effektivitet (t.ex. assertivitet och social skicklighet ), hantera adaptivt med nöd och kriser, och identifiera och reglera känslomässiga reaktioner.
• Det tredje behandlingssättet som används är generalisering av färdigheter, som fokuserar på att hjälpa klienter att integrera de färdigheter som lärs ut i DBT i verkliga situationer. Detta handlar vanligtvis om coachning i form av telefonkontakt utanför normal behandlingstid. Samtalen är vanligtvis korta interaktioner som fokuserar på att hjälpa kunder att tillämpa specifika färdigheter på omständigheter de upplever.
• Det fjärde behandlingssättet är användningen av ett samrådsteam utformat för att stödja terapeuterna. Dessa team har flera viktiga funktioner, inklusive att minska utbrändhet av terapeuter, ge terapi för terapeuter, förbättra empati för klienter och tillhandahålla pågående konsultationer för klientproblem.

Målet med alla DBT-behandlingsmetoder är att minska de ineffektiva handlingstendenser kopplade till dysregulerade känslor. DBT bygger på en biosocial teori om personlighetsfunktion där kärnproblemet ses som en uppdelning av patientens kognitiva, beteendemässiga och emotionella regleringssystem när de upplever intensiva känslor. Etiologin för BPD ses som en biologisk predisposition mot emotionell dysreglering i kombination med en uppfattad ogiltigförklarande social miljö.

DBT kan baseras på en biosocial teori om personlighetsfunktion där BPD ses som en biologisk störning av emotionell reglering i en social miljö som upplevs som ogiltigförklarad av gränspatienten.

Flera slumpmässigt kontrollerade studier som jämför DBT med andra former av kognitiva beteendebehandlingar har gynnat användningen av DBT för att behandla gränspatienter. Specifikt har DBT visat sig avsevärt minska självskada, självmordsbeteende, impulsivitet, självbedömd ilska och användningen av kristjänster bland gränspatienter. Dessa minskningar har hittats även när man kontrollerar för andra behandlingsfaktorer som terapeutupplevelse, överkomlig behandling, terapeutens kön och antalet timmar som spenderats i individuell terapi. I en metaanalys fann man att DBT var måttligt effektivt. Ingen av de studerade terapierna (inklusive CBT) "uppfyllde emellertid kriterierna för empiriskt stöttad behandling." Den ytterligare effekten i den totala behandlingen av BPD är mindre tydlig; framtida forskning behövs för att isolera de specifika komponenterna i DBT som är mest effektiva vid behandling av BPD. Dessutom har lite forskning undersökt effekten av DBT vid behandling av manliga och minoritetspatienter med BPD. Utbildning av sjuksköterskor i användning av DBT har visat sig ersätta en terapeutisk pessimism med en mer optimistisk förståelse och syn.

Schemabehandling

Schemanterapi (även kallad schemafokuserad terapi) är en integrerad metod baserad på kognitiva beteendemetoder eller färdighetsbaserade tekniker tillsammans med objektrelationer och gestaltmetoder . Den riktar sig direkt till djupare aspekter av känslor, personlighet och scheman (grundläggande sätt att kategorisera och reagera på världen). Behandlingen fokuserar också på förhållandet med terapeuten (inklusive en process med "begränsad återföräldraskap"), det dagliga livet utanför terapin och traumatiska barndomsupplevelser. Den utvecklades av Jeffrey Young och grundades på 1990-talet. Begränsad ny forskning tyder på att den är signifikant mer effektiv än överföringsfokuserad psykoterapi, med hälften av individer med borderline personlighetsstörning bedömd ha uppnått full återhämtning efter fyra år, med två tredjedelar som visar kliniskt signifikant förbättring. En annan mycket liten studie har också föreslagit effekt.

Kognitiv beteendeterapi

Kognitiv beteendeterapi (CBT) är den mest använda och etablerade psykologiska behandlingen för psykiska störningar, men har visat sig vara mindre framgångsrik vid BPD, delvis på grund av svårigheter att utveckla ett terapeutiskt förhållande och behandlingsefterlevnad. Tillvägagångssätt som DBT och schemafokuserad terapi utvecklades delvis som ett försök att expandera och lägga till traditionell CBT, som använder ett begränsat antal sessioner för att rikta sig mot specifika otillräckliga tankemönster, perception och beteende. En nyligen genomförd studie hittade ett antal ihållande fördelar med CBT, förutom behandling som vanligt, efter i genomsnitt 16 sessioner under ett år.

Psykoanalys

Det är i DSM-IV att termen tog två riktningar: en psykiatrisk och den andra beteendemässiga, inkluderad i en psykoanalytisk psykopatologi. Enligt denna uppdelning tar diagnosen, eller en karaktär av symtom som ska utrotas, eller en viss typ av psykoanalytiker.

Psykodynamisk psykoterapi i allmänhet

Psykodynamisk psykoterapi (PP) är olika typer av psykoterapi som härrör från psykoanalys . Varaktigheten av psykodynamisk psykoterapi sträcker sig från 10 till 25 sessioner (kortvarig psykodynamisk psykoterapi) till över 200 sessioner. Huvudfokus för dessa åtgärder är mycket olika. Liknande behandlingsprinciper fokuserar främst på ett eller flera målproblem genom att använda grunden för modern psykoanalytisk teori. Resultat av metaanalys visar att psykodynamisk psykoterapi har stora effekter vid behandling av personlighetsstörningar. Resultaten tyder på att psykodynamisk psykoterapi orsakar långvariga förändringar i personlighetsstörningar.

Överföringsfokuserad psykoterapi

Transferensfokuserad psykoterapi (TFP) är en form av psykoanalytisk terapi med anor från 1960-talet, rotad i Otto Kernbergs uppfattningar om BPD och dess underliggande struktur (borderline-personlighetsorganisation). Till skillnad från traditionell psykoanalys spelar terapeuten en mycket aktiv roll i TFP. Under sessionen arbetar terapeuten på förhållandet mellan patienten och terapeuten. Huvudfokus ligger på patientens känslor rörande deras förhållande till terapeuten och terapeutens användning av psykodynamiska tekniker (t.ex. tolkning). Terapeuten kommer att försöka utforska och klargöra aspekter av detta förhållande så att de underliggande objektrelationerna dyader blir tydliga. Viss begränsad forskning om TFP tyder på att det kan minska vissa symtom på BPD genom att påverka vissa underliggande processer, och att TFP jämfört med dialektisk beteendeterapi och stödjande terapi resulterar i ökad reflekterande funktion (förmågan att realistiskt tänka på hur andra tänker) och mer säker fastsättningsstil . Dessutom har TFP visat sig vara lika effektivt som DBT för förbättring av självmordsbeteende, och har varit mer effektivt än DBT för att lindra ilska och minska verbalt eller direkt angripande beteende. Begränsad forskning tyder på att TFP verkar vara mindre effektiv än schemafokuserad terapi, samtidigt som den är effektivare än ingen behandling.

Kognitiv analytisk terapi

Kognitiv analytisk terapi kombinerar kognitiva och psykoanalytiska metoder och har anpassats för användning med individer med BPD med blandade resultat.

Mentaliseringsbaserad behandling

Mentalisebaserad behandling , som utvecklats av Peter Fonagy och Antony Bateman, vilar på antagandet att människor med BPD har en störning av fäst på grund av problem i den tidiga barndomen föräldrar och barn. Fonagy och Bateman antar att otillräcklig spegling och anpassning av föräldrar i tidig barndom leder till ett underskott i mentalisering, "förmågan att tänka på mentala tillstånd som separerade från, men ändå potentiellt orsakande handlingar"; med andra ord förmågan att intuitivt förstå andras tankar, avsikter och motiv och kopplingarna mellan egna tankar, känslor och handlingar. Mentaliseringsfel tros ligga till grund för BPD-patienters problem med impulskontroll, humörsstabilitet och svårigheter att upprätthålla intima relationer. Mentaliseringsbaserad behandling syftar till att utveckla patienternas självregleringsförmåga genom ett psykodynamiskt informerat multimodalt behandlingsprogram som innehåller grupppsykoterapi och individuell psykoterapi i ett terapeutiskt samhälle , delvis sjukhusvistelse eller öppenvårdssammanhang. I en randomiserad kontrollerad studie fick en grupp BPD-patienter 18 månaders intensiv partiell sjukhusvistelse MBT följt av 18 månaders grupppsykoterapi och följdes upp under fem år. Behandlingsgruppen visade betydande fördelar inom en rad åtgärder inklusive antal självmordsförsök, minskad tid på sjukhus och minskad användning av läkemedel.

Äktenskaplig eller familjeterapi

Äktenskaplig terapi kan vara till hjälp för att stabilisera äktenskapligt förhållande och för att minska äktenskapskonflikter och stress som kan förvärra BPD-symtom. Familjeterapi eller psykologisk utbildning i familjen kan hjälpa till att utbilda familjemedlemmar om BPD, förbättra familjekommunikation och problemlösning och ge stöd till familjemedlemmar när det gäller att hantera sin älskades sjukdom.

Två mönster för familjemedverkan kan hjälpa kliniker att planera familjeangrepp: överinvolvering och försummelse. Gränspatienter som kommer från överinvolverade familjer kämpar ofta aktivt med en beroendeproblem genom förnekelse eller ilska mot sina föräldrar.

Intresset för användning av psyko-utbildning och kompetensutbildningsmetoder för familjer med gränsmedlemmar ökar.

Medicin

Storbritanniens National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2009 avråder användning av läkemedel för behandling av borderline personlighetsstörning, och rekommenderar att de endast övervägs för comorbida tillstånd. En Cochrane-granskning från 2006 kom fram till samma slutsats, men en uppdatering från 2010 visade att vissa farmakologiska ingrepp (andra generationens antipsykotika, humörstabilisatorer och kosttillskott med omega 3-fettsyror) kan ge fördelaktiga effekter. Emellertid varnade författarna att den totala BPD-svårighetsgraden inte påverkas signifikant av något läkemedel och att bevisen som genererades genom granskningen baserades på enskilda studieeffektuppskattningar. Inga lovande resultat fanns tillgängliga för de centrala BPD-symptomen på kroniska känslor av tomhet, identitetsstörning och övergivande.

Antidepressiva medel

Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) antidepressiva medel har visats i randomiserade kontrollerade studier för att förbättra de åtföljande symptomen på ångest och depression , såsom ilska och fientlighet , associerad med BPD hos vissa patienter. Enligt Lyssna på Prozac krävs det en högre dos av en SSRI för att behandla humörsjukdomar associerade med BPD än ensam depression. Det tar också ungefär tre månader innan nyttan uppträder, jämfört med de tre till sex veckorna för depression.

Antipsykotika

De nyare atypiska antipsykotika hävdas ha en förbättrad negativ effektprofil än de typiska antipsykotika . Antipsykotika används också ibland för att behandla snedvridningar i tänkande eller falska uppfattningar. En metaanalys av två slumpmässigt kontrollerade studier, fyra icke-kontrollerade öppna studier och åtta fallrapporter har föreslagit att flera atypiska antipsykotika, inklusive olanzapin , clozapin , quetiapin och risperidon , kan hjälpa BPD-patienter med psykotisk, impulsiv eller självmord symtom. Det finns dock många negativa effekter av antipsykotika, särskilt Tardiv dyskinesi (TD). Atypiska antipsykotika är kända för att de ofta orsakar betydande viktökning, med tillhörande hälsokomplikationer.

Stämningsstabilisatorer

Stämningsstabilisatorer (används främst för att behandla bipolär sjukdom ) som litium eller lamotrigin kan vara till stor hjälp för att hjälpa deprimerade eller labila perioder, liksom snabba humörförändringar.

Tjänster och återhämtning

Individer med BPD använder ibland mentalvårdstjänster i stor utsträckning. Personer med denna diagnos stod för cirka 20 procent av psykiatriska sjukhusvistelser i en undersökning. Majoriteten av BPD-patienter fortsätter att använda poliklinisk behandling på ett ihållande sätt under flera år, men antalet som använder de mer restriktiva och kostsamma formerna av behandling, såsom inläggning på sjukhus, minskar med tiden. Upplevelsen av tjänster varierar. Att bedöma självmordsrisk kan vara en utmaning för mentalvården (och patienter själva tenderar att underskatta dödligheten hos självskadande beteenden) med typiskt en kroniskt förhöjd självmordsrisk mycket över den allmänna befolkningen och en historia av flera försök i kris .

Särskilda svårigheter har observerats i förhållandet mellan vårdgivare och individer som diagnostiserats med BPD. En majoritet av den psykiatriska personalen rapporterar att de har personer med BPD som är måttligt till extremt svåra att arbeta med och svårare än andra klientgrupper. Å andra sidan har de med diagnosen BPD rapporterat att termen "BPD" kändes som en nedslående etikett snarare än en hjälpsam diagnos, att självförstörande beteende uppfattades felaktigt som manipulerande och att de hade begränsad tillgång till vård. Försök görs för att förbättra allmänhetens och personalens attityder.

Kombinera farmakoterapi och psykoterapi

I praktiken kan psykoterapi och medicin ofta kombineras, men det finns begränsad information om klinisk praxis. Effektstudier utvärderar ofta effektiviteten av interventioner när de läggs till "behandling som vanligt" (TAU), som kan innefatta allmänna psykiatriska tjänster, stödjande rådgivning, medicinering och psykoterapi.

En liten studie, som undantagna personer med en comorbid Axis en sjukdom, har indikerat att öppenvårdspatienter genomgår dialektisk beteendeterapi och tog antipsykotiska olanzapin visar signifikant större förbättring på vissa åtgärder som rör BPD, jämfört med de som genomgår DBT och ta en placebo piller, även om de upplevde också viktökning och höjde kolesterolet . En annan liten studie visade att patienter som hade genomgått DBT och sedan tog fluoxetin ( Prozac ) visade inga signifikanta förbättringar, medan de som genomgick DBT och sedan tog ett placebopiller visade betydande förbättringar.

Svårigheter med terapi

Det kan finnas unika utmaningar i behandlingen av BPD, såsom sjukhusvård. I psykoterapi kan en klient vara ovanligt känslig för avslag och övergivande och kan reagera negativt (t.ex. genom att skada sig själv eller dra sig ur behandlingen) om de känner till detta. Dessutom kan kliniker känslomässigt distansera sig från individer med BPD för självskydd eller på grund av stigmatiseringen i samband med diagnosen, vilket leder till en självuppfyllande profetia och en stigmatiseringscykel som både patient och terapeut kan bidra till.

Vissa psykoterapier, inklusive DBT, utvecklades delvis för att övervinna problem med interpersonell känslighet och upprätthålla en terapeutisk relation. Att följa läkemedelsregimer är också ett problem, delvis på grund av negativa effekter , med bortfall på mellan 50 procent och 88 procent i läkemedelsförsök. Komorbida störningar, särskilt missbruk av substanser, kan komplicera försök att uppnå remission.

Andra strategier

Psykoterapier och mediciner utgör en del av det övergripande sammanhanget för psykiatriska tjänster och psykosociala behov relaterade till BPD. Evidensbasen är begränsad för båda, och vissa individer kan avstå från dem eller inte dra (tillräckligt) av dem. Det har hävdats att diagnostisk kategorisering kan ha begränsad nytta för att rikta terapeutiskt arbete inom detta område, och att det i vissa fall bara är med hänvisning till tidigare och nuvarande förhållanden som "borderline" -beteende kan förstås som delvis adaptivt och hur människor kan bäst bli hjälpt.

Många andra strategier kan användas, inklusive tekniker för alternativ medicin (se Lista över grenar av alternativ medicin ); träning och fysisk kondition, inklusive lagsport; arbetstekniska tekniker, inklusive kreativ konst; ha struktur och rutin till dagarna, särskilt genom anställning - hjälpa känslor av kompetens (t.ex. själveffektivitet ), ha en social roll och värderas av andra, öka självkänslan .

Gruppbaserade psykologiska tjänster uppmuntrar klienter att umgås och delta i både ensamma aktiviteter och gruppaktiviteter. Dessa kan finnas i dagcentra. Terapeutiska samhällen är ett exempel på detta, särskilt i Europa; även om deras användning har minskat har många specialiserat sig på behandling av svår personlighetsstörning .

Psykiatriska rehabiliteringstjänster som syftar till att hjälpa människor med psykiska problem att minska psykosociala funktionshinder, delta i meningsfulla aktiviteter och undvika stigma och social utslagning kan vara av värde för människor som lider av BPD. Det finns också många ömsesidiga stöd- eller samrådsgrupper som drivs av och för personer med BPD. Tjänster eller individuella mål baseras alltmer på en återhämtningsmodell som stöder och betonar individens personliga resa och potential.

Data tyder på att diagnosen BPD är mer variabel över tiden än vad DSM antyder. Betydande procentsatser (till exempel cirka en tredjedel, beroende på kriterier) av personer som diagnostiserats med BPD uppnår remission inom ett år eller två. En longitudinell studie visade att 56 procent, efter att ha diagnostiserats med BPD, visade god psykosocial funktion, jämfört med 26 procent vid baslinjen. Även om yrkesmässiga prestationer var mer begränsade även jämfört med personer med andra personlighetsstörningar, var de vars symtom hade lindrats betydligt mer benägna att ha ett bra förhållande med en make / partner och minst en förälder, bra arbete / skolprestanda, ett ihållande arbete / skolhistoria, god global funktion och god psykosocial funktion.

Referenser