Adjuvant behandling - Adjuvant therapy
Adjuvant behandling , även känd som adjungerad terapi , och adjuvant vård , är terapi som ges utöver den primära eller initiala behandlingen för att maximera dess effektivitet. De operationer och komplexa behandlingsregimer som används vid cancerterapi har lett till att termen huvudsakligen används för att beskriva adjuvant cancerbehandling. Ett exempel på sådan adjuvansbehandling är den extra behandling som vanligtvis ges efter operationen där all detekterbar sjukdom har tagits bort, men där det finns en statistisk risk för återfall på grund av förekomsten av oupptäckt sjukdom. Om känd sjukdom lämnas kvar efter operationen är ytterligare behandling inte tekniskt adjuvans.
Ett adjuvans som används på egen hand avser specifikt ett medel som förbättrar effekten av ett vaccin. Medicin som används för att hjälpa primära mediciner kallas tillägg.
Historia
Termen "adjuvant terapi", härledd från den latinska termen adjuvāre , som betyder "att hjälpa", myntades först av Paul Carbone och hans team vid National Cancer Institute 1963. År 1968, National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) ) publicerade sina B-01-försöksresultat för den första randomiserade prövningen som utvärderade effekten av ett adjuvant alkyleringsmedel vid bröstcancer. Resultaten indikerade att den adjuvansbehandling som gavs efter den inledande radikala mastektomin "signifikant minskade återfall hos kvinnor före klimakteriet med fyra eller fler positiva axillära lymfkörtlar."
Den spirande teorin om att använda ytterligare terapier för att komplettera primär kirurgi genomfördes av Gianni Bonadonna och hans kollegor från Instituto Tumori i Italien 1973, där de genomförde en randomiserad studie som visade mer gynnsamma överlevnadsresultat som följde med användning av cyklofosfamidmetotrexat fluorouracil ( CMF) efter den första mastektomi.
År 1976, strax efter Bonadonnas landmärkesförsök, inledde Bernard Fisher vid University of Pittsburgh en liknande randomiserad studie som jämförde överlevnaden för bröstcancerpatienter som behandlats med strålning efter den första mastektomi med dem som bara fick operationen. Hans resultat, publicerade 1985, indikerade ökad sjukdomsfri överlevnad för den förra gruppen.
Trots den initiala pushbacken från bröstcancerkirurgerna som trodde att deras radikala mastektomier var tillräckliga för att ta bort alla spår av cancer, ledde framgången med Bonadonnas och Fishers försök till adjuvant terapi till mainstream inom onkologi. Sedan dess har området för adjuvant terapi kraftigt expanderat till att omfatta ett brett utbud av adjuvant behandlingar för att inkludera kemoterapi , immunterapi , hormonbehandling och strålning .
Neoadjuvant terapi
Neoadjuvant terapi , i motsats till adjuvant behandling, ges före huvudbehandlingen. Till exempel anses systemisk behandling för bröstcancer som ges före avlägsnande av ett bröst som neoadjuvant kemoterapi. Den vanligaste orsaken till neoadjuvant behandling för cancer är att minska tumörens storlek för att underlätta effektivare kirurgi.
I samband med bröstcancer kan neoadjuvant kemoterapi som administreras före operationen förbättra överlevnaden hos patienter. Om inga aktiva cancerceller finns i en vävnad extraherad från tumörstället efter neoadjuvant behandling, klassificerar läkare ett fall som "patologiskt fullständigt svar" eller "pCR". Även om svar på terapi har visat sig vara en stark förutsägare för utfall, har det medicinska samfundet fortfarande inte nått enighet om definitionen av pCR över olika bröstcancerundertyper. Det är fortfarande oklart om pCR kan användas som en surrogat slutpunkt i fall av bröstcancer.
Adjuvant cancerterapi
Till exempel ges strålbehandling eller systemisk terapi vanligen som adjuvant behandling efter operation för bröstcancer . Systemisk terapi består av kemoterapi , immunterapi eller biologiska responsmodifierare eller hormonbehandling . Onkologer använder statistiska bevis för att bedöma risken för sjukdomsåterfall innan de bestämmer sig för den specifika adjuvant behandlingen. Syftet med adjuvant behandling är att förbättra sjukdomsspecifika symtom och övergripande överlevnad. Eftersom behandlingen i huvudsak är av risk, snarare än av bevisbar sjukdom, accepteras att en del av patienterna som får adjuvant behandling redan har botats genom sin primära operation.
Adjuvant systemisk behandling och strålbehandling ges ofta efter operation för många typer av cancer, inklusive tjocktarmscancer , lungcancer , bukspottskörtelcancer , bröstcancer , prostatacancer och vissa gynekologiska cancerformer. Vissa former av cancer misslyckas dock med att dra nytta av adjuvant behandling. Sådana cancerformer inkluderar njurcellscancer och vissa former av hjärncancer .
Hypertermi eller värmebehandling är också en slags adjuvant behandling som ges tillsammans med strålning eller kemoterapi för att öka effekterna av dessa konventionella behandlingar. Uppvärmning av tumören med radiofrekvens (RF) eller mikrovågsenergi ökar syrehalten i tumörstället, vilket resulterar i ökat svar vid strålning eller kemoterapi. Till exempel läggs hypertermi till två gånger i veckan i strålterapi under hela behandlingsförloppet i många cancercentra, och utmaningen är att öka användningen runt om i världen.
Kontrovers
Ett motiv som hittats genom cancerterapiens historia är tendensen till överbehandling. Sedan den började har användningen av adjuvant terapi granskats för dess negativa effekter på livskvaliteten hos cancerpatienter. Till exempel, eftersom biverkningar av adjuvant kemoterapi kan sträcka sig från illamående till förlust av fertilitet, utövar läkare regelbundet försiktighet vid förskrivning av kemoterapi.
I samband med melanom resulterar vissa behandlingar, såsom Ipilimumab , i högkvalitativa biverkningar eller immunrelaterade biverkningar hos 10-15% av patienterna som parallellt med effekterna av själva metastatiskt melanom. På samma sätt noteras flera vanliga adjuvansbehandlingar för att ha potential att orsaka kardiovaskulär sjukdom. I sådana fall måste läkare väga kostnaden för framtida återfall mot mer omedelbara konsekvenser och överväga faktorer, som ålder och relativ kardiovaskulär hälsa hos en patient, innan de ordinerar vissa typer av adjuvant behandling.
En av de mest anmärkningsvärda biverkningarna av adjuvant behandling är förlusten av fertilitet. För pre-pubescenta män är krypkonservering av testikelvävnad ett alternativ för att bevara framtida fertilitet. För hanar efter puberteten kan denna biverkning lindras genom kryokonservering av sperma. För kvinnor före klimakteriet är alternativ för att bevara fertiliteten ofta mycket mer komplexa. Till exempel måste bröstcancerpatienter i fertil ålder ofta väga riskerna och fördelarna med att starta en adjuvant behandling efter primär behandling. I vissa situationer med låg risk och låg nytta kan helt och hållet avstå från adjuvant behandling vara ett rimligt beslut, men i fall där metastaserisken är hög kan patienter tvingas fatta ett svårt beslut. Även om det finns alternativ för fertilitetskonservering (t.ex. embryokonservering, oocytkryokonservering, ovarialundertryckning etc.) är de oftare än inte tidskrävande och kostsamma.
Som ett resultat av komplikationer som kan härröra från liberal användning av adjuvant terapi har filosofin kring användningen av adjuvant terapi i den kliniska miljön förskjutits mot målet att göra så lite skada som möjligt för patienter. Standarderna för dosintensitet för adjuvansbehandlingar och behandlingslängd uppdateras regelbundet för att optimera behandlingseffektiviteten samtidigt som de toxiska biverkningarna som patienterna måste axla minimeras.
Samtidig eller samtidig systemisk cancerbehandling
Samtidig eller samtidig systemisk cancerterapi avser administrering av medicinska behandlingar samtidigt som andra behandlingar, såsom strålning. Adjuvant hormonbehandling ges efter prostataborttagning vid prostatacancer, men det finns farhågor för att biverkningarna , särskilt de kardiovaskulära, kan överväga risken för återfall.I bröstcancer kan adjuvant behandling bestå av kemoterapi ( doxorubicin , trastuzumab , paklitaxel , docetaxel , cyklofosfamid , fluorouracil och metotrexat ) och strålbehandling, särskilt efter lumpektomi , och hormonbehandling (tamoxifen, letrozol). Adjuvansbehandling vid bröstcancer används i steg ett och två bröstcancer efter lumpektomi och i steg tre bröstcancer på grund av lymfkörteln .
Vid glioblastoma multiforme är adjuvant kemoradioterapi avgörande vid en helt borttagen tumör, eftersom ingen annan behandling sker efter 1-3 månader.
I ett tidigt skede ges ett småcellig lungkarcinom , adjuvant kemoterapi med gemcitabin , cisplatin , paklitaxel , docetaxel och andra kemoterapeutiska medel och adjuvant strålbehandling till antingen lungan för att förhindra en lokal återfall eller hjärnan för att förhindra metastaser .
Vid testikelcancer kan adjuvans antingen strålbehandling eller kemoterapi användas efter orkidektomi . Tidigare användes huvudsakligen strålbehandling, eftersom ett helt förlopp av cytotoxisk kemoterapi gav mycket fler biverkningar än en kur med extern strålterapi (EBRT). Det har dock visat sig att en engångsdos av karboplatin är lika effektiv som EBRT i testikelcancer i steg II, med endast lindriga biverkningar (övergående myelosuppressiv verkan mot svår och långvarig myelosuppressiv neutropen sjukdom vid normal kemoterapi och mycket mindre kräkningar , diarré , mukosit och ingen alopeci i 90% av fallen.
Adjuvant behandling är särskilt effektiv vid vissa typer av cancer, inklusive kolorektalt karcinom , lungcancer och medulloblastom . Vid fullständigt resekterat medulloblastom är 5-års överlevnad 85% om adjuvant kemoterapi och/eller kraniospinal bestrålning utförs, och bara 10% om ingen adjuvant kemoterapi eller kraniospinal bestrålning används. Profylaktisk kranial bestrålning för akut lymfoblastisk leukemi (ALL) är tekniskt adjuvans, och de flesta experter är överens om att kranial bestrålning minskar risken för återfall i centrala nervsystemet (CNS) vid ALL och eventuellt akut myeloid leukemi (AML), men det kan orsaka allvarliga biverkningar, och adjuvans intratekalt metotrexat och hydrokortison kan vara lika effektivt som kranial bestrålning, utan allvarliga sena effekter , såsom utvecklingsstörning , demens och ökad risk för andra malignitet.
Dostät kemoterapi
Dostät kemoterapi (DDC) har nyligen framkommit som en effektiv metod för adjuvant kemoterapibehandling. DDC använder Gompertz -kurvan för att förklara tumörcelltillväxt efter första operationen tar bort det mesta av tumörmassan. Cancerceller som är över efter en operation är vanligtvis snabbt delande celler, vilket gör dem mest sårbara för kemoterapi. Vanliga kemoterapiregimer administreras vanligtvis var tredje vecka för att ge normala celler tid att återhämta sig. Denna praxis har lett forskare till hypotesen att återkommande av cancer efter operation och kemo kan bero på att de snabbt dykande cellerna överstiger hastigheten för kemoterapi. DDC försöker kringgå detta problem genom att ge kemoterapi varannan vecka. För att minska biverkningarna av kemoterapi som kan förvärras med närmare administrerade kemoterapibehandlingar ges vanligtvis tillväxtfaktorer tillsammans med DDC för att återställa antalet vita blodkroppar. En ny metaanalys 2018 av DDC-kliniska prövningar på tidiga bröstcancerpatienter indikerade lovande resultat hos premenopausala kvinnor, men DDC har ännu inte blivit standard för behandling på kliniker.
Specifika cancerformer
Malignt melanom
Adjuvant terapis roll vid malignt melanom är och har diskuterats hårt av onkologer. 1995 rapporterade en multicenterstudie förbättrad långsiktig och sjukdomsfri överlevnad hos melanompatienter som använde interferon alfa 2b som adjuvant behandling. Senare samma år godkände alltså US Food and Drug Administration (FDA) interferon alfa 2b för melanompatienter som för närvarande är sjukdomsfria, för att minska risken för återfall. Sedan dess har dock vissa läkare hävdat att interferonbehandling inte förlänger överlevnaden eller minskar återfallshastigheten, utan bara orsakar skadliga biverkningar. Dessa påståenden har inte validerats av vetenskaplig forskning.
Adjuvant kemoterapi har använts vid malignt melanom, men det finns föga bevis för att använda kemoterapi i adjuvant miljö. Melanom är dock inte en kemoterapiresistent malignitet. Dakarbazin , temozolomid och cisplatin har alla en reproducerbar svarsfrekvens på 10–20% vid metastatiskt melanom .; Dessa svar är dock ofta kortlivade och nästan aldrig fullständiga. Flera studier har visat att adjuvant strålbehandling förbättrar lokal återfallsfrekvens hos högriskmelanompatienter. Studierna omfattar minst två MD Anderson cancercenterstudier. Ingen av studierna visade dock att adjuvant strålbehandling hade en statistiskt signifikant överlevnadsfördel.
Ett antal studier pågår för närvarande för att avgöra om immunmodulerande medel som har visat sig vara effektiva i metastaseringen är till nytta som adjuvant behandling för patienter med resekterad sjukdom i steg 3 eller 4.
Kolorektal cancer
Adjuvant kemoterapi är effektivt för att förhindra tillväxt av mikrometastatisk sjukdom från kolorektal cancer som har tagits bort kirurgiskt. Studier har visat att fluorouracil är en effektiv adjuvant kemoterapi bland patienter med mikrosatellitstabilitet eller lågfrekvent mikrosatellitinstabilitet , men inte hos patienter med högfrekvent mikrosatellitinstabilitet.
Bukspottskörtelcancer
Exokrin
Exokrin cancer i bukspottskörteln har en av de lägsta 5-åriga överlevnadsgraden av alla cancerformer. På grund av de dåliga resultaten i samband med enbart kirurgi har rollen som adjuvant terapi utvärderats ingående. En rad studier har visat att sex månaders kemoterapi med antingen gemcitabin eller fluorouracil, jämfört med observation, förbättrar den övergripande överlevnaden. Nyare försök med immunkontrollhämmare såsom inhibitorer till programmerad död 1 (PD-1) och PD-1-ligand PD-L1 pågår.
Lungcancer
Icke-småcellig lungcancer (NSCLC)
År 2015 avslöjade en omfattande metaanalys av 47 försök och 11 107 patienter att NSCLC-patienter har nytta av adjuvant behandling i form av kemoterapi och/eller strålbehandling. Resultaten visade att patienter som fick kemoterapi efter den första operationen levde 4% längre än de som inte fick kemoterapi. Den toxicitet som härrör från adjuvant kemoterapi antogs vara hanterbar.
Blåscancer
Neoadjuvant platinabaserad kemoterapi har visat sig förbättra den övergripande överlevnaden vid avancerad blåscancer , men det finns viss kontrovers i administrationen. Oförutsägbart patientsvar är fortfarande nackdelen med neoadjuvant behandling. Även om det kan krympa tumörer hos vissa patienter, kanske andra inte svarar på behandlingen alls. Det har visats att en fördröjning av operationen som är mer än 12 veckor från diagnostiden kan minska den övergripande överlevnaden. Således blir tidpunkten för neoadjuvanser kritisk, eftersom en behandling med neoadjuvant behandling kan fördröja en cystektomi och låta tumören växa och ytterligare metastasera.
Bröstcancer
Det har varit känt i minst 30 år att adjuvant kemoterapi ökar överlevnadsfrekvensen för patienter med bröstcancer År 2001 efter en nationell konsensuskonferens kom en amerikansk panel för National Institute of Health till slutsatsen: ”Eftersom adjuvant polykemoterapi förbättrar överlevnaden bör den rekommenderas till majoriteten av kvinnor med lokaliserad bröstcancer oavsett lymfkörtel, klimakteriet eller hormonreceptorstatus. ”
Agenter som används inkluderar:
Etiska farhågor har dock väckts om storleken på nyttan med denna terapi eftersom det innebär ytterligare behandling av patienter utan att veta möjligheten av återfall. Dr. Bernard Fisher, bland de första som genomförde en klinisk prövning som utvärderade effekten av adjuvant terapi på patienter med bröstcancer, beskrev det som ett "värdebedömning" där de potentiella fördelarna måste utvärderas mot toxicitet och kostnad för behandling och andra potentiella biverkningar.
Kombinationsadjuvant kemoterapi för bröstcancer
Att ge två eller flera kemoterapeutiska medel på en gång kan minska risken för att cancer återkommer och öka den övergripande överlevnaden hos patienter med bröstcancer. Vanliga kombinationsbehandlingar som används inkluderar:
- Doxorubicin och cyklofosfamid
- Doxorubicin och cyklofosfamid följt av docetaxel
- Doxorubicin och cyklofosfamid följt av cyklofosfamid, metotrexat och fluorouracil
- Cyklofosfamid, metotrexat och fluorouracil.
- Docetaxel och cyklofosfamid.
- Docetaxel, [doxorubicin och cyklofosfamid
- Cyklofosfamid, epirubicin och fluorouracil.
Äggstockscancer
Ungefär 15% av äggstockscancer upptäcks i ett tidigt skede, vid vilket den 5-åriga överlevnadsgraden är 92%. En norsk metaanalys av 22 randomiserade studier med äggstockscancer i ett tidigt skede avslöjade sannolikheten för att åtta av tio kvinnor som behandlats med cisplatin efter den första operationen överbehandlades. Patienter som diagnostiserades i ett tidigt skede som behandlades med cisplatin omedelbart efter operationen gick sämre än patienter som lämnades obehandlade. Ytterligare ett kirurgiskt fokus för unga kvinnor med cancer i ett tidigt skede är bevarandet av den kontralaterala äggstocken för att bevara fertiliteten.
De flesta fall av äggstockscancer upptäcks i de avancerade stadierna när överlevnaden reduceras kraftigt.
Livmoderhalscancer
I tidiga stadier av livmoderhalscancer tyder forskning på att adjuvant platinabaserad kemoterapi efter kemostrålning kan förbättra överlevnaden. För avancerad livmoderhalscancer krävs ytterligare forskning för att bestämma effektivitet, toxicitet och effekt på livskvaliteten för adjuvant kemoterapi.
Endometrial cancer
Eftersom de flesta fall av endometriecancer i ett tidigt stadium diagnostiseras tidigt och vanligtvis är mycket härdbara med kirurgi, ges adjuvant behandling endast efter övervakning och histologiska faktorer avgör att en patient löper hög risk för återfall. Adjuvant bäckenstrålbehandling har fått granskning av dess användning hos kvinnor under 60, eftersom studier har visat på minskad överlevnad och ökad risk för andra maligniteter efter behandling.
Vid endometriecancer i avancerat stadium är adjuvant behandling vanligtvis strålning, kemoterapi eller en kombination av de två. Medan cancer i avancerat stadium endast utgör cirka 15% av diagnoserna, står det för 50% av dödsfallen från endometriecancer. Patienter som genomgår strålnings- och/eller kemoterapibehandling kommer ibland att uppleva blygsamma fördelar före återfall.
Testikelcancer
Steg I
För seminom är de tre standardalternativen: aktiv övervakning, adjuvant strålbehandling eller adjuvant kemoterapi.
För icke-seminom inkluderar alternativen: aktiv övervakning, adjuvant kemoterapi och retroperitoneal lymfkörteldissektion.
Som är fallet för alla reproduktiva cancerformer, är en viss försiktighet iakttagen när man beslutar att använda adjuvant behandling för att behandla testikelcancer i ett tidigt stadium. Även om 5-års överlevnadsfrekvensen för stadium I testikelcancer är cirka 99%, finns det fortfarande kontroverser om huruvida man ska behandla stadium I-patienter för att förhindra återfall eller vänta tills patienter upplever återfall. Patienter som behandlas med standard kemoterapiregimer kan uppleva "andra maligna neoplasmer, hjärt -kärlsjukdomar, neurotoxicitet, nefrotoxicitet, lungtoxicitet, hypogonadism, minskad fertilitet och psykosociala problem." Som sådan för att minimera överbehandling och undvika potentiell långtidstoxicitet orsakad av adjuvant behandling, behandlas de flesta patienter idag med aktiv övervakning.
Biverkningar av adjuvant cancerterapi
Beroende på vilken behandlingsform som används kan adjuvant behandling ha biverkningar , precis som all behandling för neoplasmer . Kemoterapi orsakar ofta kräkningar , illamående , alopeci , mukosit , myelosuppression särskilt neutropeni , vilket ibland leder till septikemi . Vissa kemoterapeutiska medel kan orsaka akut myeloid leukemi , i synnerhet alkyleringsmedlen . Sällan kan denna risk uppväga risken för att den primära tumören återkommer . Beroende på vilka medel som används, kan biverkningar såsom kemoterapiinducerad perifer neuropati , leukoencefalopati , blåsskada , förstoppning eller diarré , blödning eller kognitiv försämring efter kemoterapi . Strålterapi orsakar strålningsdermatit och trötthet och kan, beroende på vilket område som bestrålas, ha andra biverkningar. Till exempel kan strålbehandling till hjärnan orsaka minnesförlust , huvudvärk , alopeci och strålningsnekros i hjärnan . Om buken eller ryggraden är bestrålad kan illamående, kräkningar, diarré och dysfagi uppstå. Om bäckenet är bestrålat kan prostatit, proctit , dysuri , metrit , diarré och buksmärta uppstå. Adjuvant hormonbehandling för prostatacancer kan orsaka kardiovaskulär sjukdom och andra, eventuellt allvarliga, biverkningar.