Primär aldosteronism - Primary aldosteronism

Primär aldosteronism
Andra namn Primär hyperaldosteronism, Conn syndrom
Aldosteron-2D-skeletal.svg
Aldosteron
Specialitet Endokrinologi
Symtom Högt blodtryck , dålig syn, huvudvärk , muskelsvaghet, muskelspasmer
Komplikationer Stroke , hjärtinfarkt , njursvikt , onormala hjärtrytmer
Vanlig start 30 till 50 år gammal
Orsaker Förstoring av båda binjurarna , binjureadenom , binjurecancer , familjär hyperaldosteronism
Diagnostisk metod Blodprov för aldosteron-till-renin-förhållande
Behandling Kirurgi, spironolakton , eplerenon , saltfattig kost
Frekvens 10% av personer med högt blodtryck

Primär aldosteronism ( PA ) , även känd som primär hyperaldosteronism eller Conn's syndrom , hänvisar till överproduktion av hormonet aldosteron från binjurarna , vilket resulterar i låga reninnivåer och högt blodtryck. Denna abnormitet orsakas av hyperplasi eller tumörer . Många lider av trötthet, kaliumbrist och högt blodtryck som kan orsaka dålig syn, förvirring eller huvudvärk . Symtomen kan också vara: muskelsmärta och svaghet, muskelspasmer, smärta i ländryggen och flanken från njurarna, darrningar, stickningar , yrsel/yrsel, nocturi och överdriven urinering . Komplikationer inkluderar hjärt -kärlsjukdomar som stroke , hjärtinfarkt , njursvikt och onormala hjärtrytmer .

Primär hyperaldosteronism har ett antal orsaker. Cirka 33% av fallen beror på ett binjureadenom som producerar aldosteron, och 66% av fallen beror på en förstoring av båda binjurarna . Andra ovanliga orsaker inkluderar binjurecancer och en ärftlig sjukdom som kallas familjär hyperaldosteronism . Vissa rekommenderar screening av personer med högt blodtryck som löper ökad risk, medan andra rekommenderar att screena alla personer med högt blodtryck för sjukdomen. Screening görs vanligtvis genom att mäta aldosteron-till-renin-förhållandet i blodet (ARR) medan interfererande läkemedel och ett serumkalium över 4 avlägsnas, med ytterligare tester som används för att bekräfta positiva resultat. Medan lågt kalium i blodet klassiskt beskrivs i primär hyperaldosteronism, är detta bara närvarande hos ungefär en fjärdedel av människor. För att fastställa den bakomliggande orsaken utförs medicinsk avbildning .

Vissa fall kan botas genom att adenomen tas bort genom kirurgi efter lokalisering med adrenal venös provtagning (AVS). En enda binjur kan också tas bort i fall där endast en är förstorad. I fall som beror på förstoring av båda körtlarna är behandlingen vanligtvis med läkemedel som kallas aldosteronantagonister, såsom spironolakton eller eplerenon . Andra läkemedel mot högt blodtryck och en saltfattig kost , t.ex. DASH -diet , kan också behövas. Vissa personer med familjär hyperaldosteronism kan behandlas med steroiden dexametason .

Primär aldosteronism finns hos cirka 10% av personer med högt blodtryck. Det förekommer oftare hos kvinnor än män. Ofta börjar det hos dem mellan 30 och 50 år. Conn syndrom är uppkallat efter Jerome W. Conn (1907–1994), en amerikansk endokrinolog som först beskrev adenom som en orsak till tillståndet 1955.

tecken och symtom

Människor har ofta få eller inga symptom. De kan ibland få muskelsvaghet, muskelspasmer, stickningar eller överdriven urinering .

Högt blodtryck, manifestationer av muskelkramper (på grund av hyperexcitabilitet hos neuroner sekundärt till lågt blodkalcium ), muskelsvaghet (på grund av hypoexcitabilitet i skelettmuskler sekundärt till hypokalemi) och huvudvärk (på grund av lågt kalium i blodet eller högt blodtryck ) kan vara sett.

Sekundär hyperaldosteronism är ofta relaterad till minskad hjärtoutput , vilket är förknippat med förhöjda reninnivåer.

Orsaker

Två skivor av binjurarna med kortikalt adenom, från en person med Conn syndrom

Villkoret beror på:

  • Bilateral idiopatisk (mikronodulär) adrenal hyperplasi : 66% av fallen
  • Adrenal adenom (Conn's sjukdom): 33% av fallen
  • Primär (ensidig) adrenal hyperplasi: 2% av fallen
  • Aldosteronproducerande adrenokortikalt karcinom: <1% av fallen
  • Familjell hyperaldosteronism (FH)
    • Glukokortikoidåterställbar aldosteronism (FH typ I): <1% av fallen
    • FH typ II (APA eller IHA): <2% av fallen
  • Ektopisk aldosteronproducerande adenom eller karcinom: <0,1% av fallen

Genetik

40% av personer med adrenalproducerande adenom med adrenal har somatiska mutationsförstärkande mutationer i en enda gen ( KCNJ5 ). Denna gen muteras i ärftliga fall av tidig debut av primär aldosteronism och bilateral adrenal hyperplasi, om än mindre ofta. Dessa mutationer tenderar att förekomma hos unga kvinnor med adenom i kortisolutsöndrande zona fasciculata . Adenom utan denna mutation tenderar att förekomma hos äldre män med resistent hypertoni.

Andra gener som vanligen muteras i aldosteronproducerande adenom är ATP1A1 ATP2B3 , CACNA1D och CTNNB1 .

Patofysiologi

Aldosteron har effekter på de flesta eller alla celler i kroppen, men kliniskt sett är de viktigaste åtgärderna i njurarna , på celler i den sena distala tvinnade tubuli och medullär uppsamlingskanal . I de huvudsakliga cellerna aldosteron ökar aktiviteten av basolateral membran natrium-kalium ATPas och apikala epiteliala natriumkanaler, ENaC , samt kaliumkanaler, ROMK . Dessa åtgärder ökar natriumreabsorption och kaliumsekretion. Eftersom mer natrium reabsorberas än kalium utsöndras, gör det också lumen mer elektriskt negativt, vilket gör att klorid följer natrium. Vatten följer sedan natrium och klorid genom osmos . I Conn syndrom orsakar dessa åtgärder ökad extracellulär natrium- och vätskevolym och minskad extracellulär kalium. Aldosteron verkar också på interkalerade celler för att stimulera ett apikalt proton ATPas, vilket orsakar protonsekretion som försurar urinen och alkaliserar extracellulär vätska.

Sammanfattningsvis orsakar hyperaldosteronism hypernatremi, hypokalemi och metabolisk alkalos .

Finare anteckningar om aldosteron inkluderar det faktum att det stimulerar natrium-kalium ATPas i muskelceller , ökar intracellulärt kalium och ökar även natriumreabsorptionen längs hela tarmen och nefronet , möjligen på grund av utbredd stimulering av natrium-kalium ATPas. Slutligen reagerar epitelceller i svettkörtelkanaler och distal kolonyta exakt samma som de viktigaste cellerna i nefronet. Dessa svar är viktiga vid klimatanpassning och som orsak till förstoppning med förhöjt aldosteron.

Natriumretentionen leder till plasmavolymsexpansion och förhöjt blodtryck . Det ökade blodtrycket kommer att leda till ökad glomerulär filtrationshastighet och orsaka en minskning av renin som frigörs från de granulära cellerna i juxtaglomerulära apparaten i njuren, vilket minskar natriumreabsorptionen och återgår natriumnjurutsöndringen till nära normala nivåer så att natrium kan "undkomma" effekten av mineralokortikoider (även känd som Aldosteron -flyktmekanism vid primär hyperaldosteronism bidrog också till av ökad ANP -nivå). Om det finns primär hyperaldosteronism leder det minskade reninet (och efterföljande minskade angiotensin II ) inte till en minskning av aldosteronnivåerna (ett mycket användbart kliniskt verktyg vid diagnos av primär hyperaldosteronism).

Diagnos

Screening kan övervägas hos personer med högt blodtryck med lågt kalium i blodet, högt blodtryck som är svårt att behandla, andra familjemedlemmar med samma tillstånd eller en massa på binjurarna .

Att mäta aldosteron ensamt anses inte vara tillräckligt för att diagnostisera primär hyperaldosteronism. Snarare mäts både renin och aldosteron, och ett resulterande aldosteron-till-renin-förhållande (ARR) används för detektering av fall. Ett högt förhållande aldosteron-till-renin antyder förekomsten av primär hyperaldosteronism. Diagnosen ställs genom att utföra ett saltlösningsundertryckningstest, ambulerande saltladdningstest eller fludrokortisonundertryckningstest.

Mätning av natrium- och kaliumkoncentrationer samtidigt i serum- och urinprover har föreslagits för screening. Beräkning av serumnatrium över urinnatrium till serumkalium över urinkalium ( SUSPUP ) och ( serumnatrium till urinnatrium till (serumkalium) 2 (SUSPPUP) -förhållanden ger beräknade strukturparametrar för RAAS , som kan användas som en statisk funktion Dess resultat måste bekräftas genom att beräkna ARR.

Om primär hyperaldosteronism bekräftas biokemiskt kan CT-skanning eller annan tvärsnittsavbildning bekräfta förekomsten av en binjurabnormalitet, eventuellt ett binjurebarken adenom (aldosteronoma), binjurekarcinom , bilateral adrenal hyperplasi eller andra mindre vanliga förändringar. Avbildningsfynd kan i slutändan leda till andra nödvändiga diagnostiska studier, såsom adrenal venös provtagning, för att klargöra orsaken. Det är inte ovanligt att vuxna har bilaterala källor till aldosterons hypersekretion i närvaro av ett icke fungerande adrenalt kortikalt adenom, vilket gör adrenal venös provtagning (AVS) obligatorisk i de fall där operation övervägs. För fall där AVS inte kan tillhandahålla lateralisering av källan/källorna till aldosterons hypersekretion, är PET/CT med radiotracer 11 C-Metomidate ett alternativ. Eftersom 11 C-Metomidat är ospecifikt för CYP11B1 / CYP11B2 behöver patienten förbehandling med dexametason för att nedreglera uttrycket av CYP11B1.

Diagnosen uppnås bäst av en lämpligt utbildad subspecialist, även om primärvårdspersonal är avgörande för att känna igen de kliniska egenskaperna hos primär aldosteronism och få de första blodproven för att upptäcka fall.

Klassificering

Vissa människor använder endast Conn syndrom för när det uppstår på grund av ett binjureadenom (en typ av godartad tumör). I praktiken används dock termerna ofta omväxlande, oavsett den bakomliggande fysiologin.

Differentialdiagnos

Primär hyperaldosteronism kan efterliknas av Liddle syndrom och genom intag av lakrits och andra livsmedel som innehåller glycyrrhizin . I en fallrapport berodde hypertoni och quadripares på förgiftning med en alkoholfri pastis (en anis -smakad aperitif innehållande glycyrrhizininsyra ).

Behandling

Behandlingen för hyperaldosteronism beror på den bakomliggande orsaken. Hos personer med en enda godartad tumör ( adenom ) kan kirurgiskt avlägsnande ( adrenalektomi ) vara botande. Detta utförs vanligtvis laparoskopiskt , genom flera mycket små snitt. För personer med hyperplasi i båda körtlarna uppnås ofta framgångsrik behandling med spironolakton eller eplerenon , läkemedel som blockerar effekten av aldosteron. Med sin antiandrogen effekt kan spironolakton läkemedelsbehandling ha en rad biverkningar hos män och kvinnor, inklusive gynekomasti och oregelbunden mens. Dessa symtom förekommer mindre ofta med läkemedelsbehandling med eplerenon.

I avsaknad av behandling har personer med hyperaldosteronism ofta dåligt kontrollerat högt blodtryck, vilket kan vara förknippat med ökade stroke , hjärtsjukdomar och njursvikt . Med lämplig behandling anses prognosen god.

Esaxerenon , den första icke-steroida mineralokortikoidblockeraren, godkändes 2019 i Japan för att behandla essentiell hypertoni. Finerenone , ett läkemedel som tillhör samma klass, nådde fas 3 -kliniska prövningar 2020, men övervägs ännu inte för högt blodtryck. Ännu viktigare är att nästa generations Aldosteronsynteshämmare har kommit in i forskningsrörledningen med CIN-107 som genomgår fas 2-kliniska prövningar från 2021

Samhälle och kultur

Primär Aldosteronism Foundation är ett patientdrivet initiativ för att skapa ett paradigmskifte som kommer att leda till optimal diagnos och behandling av primär aldosteronism genom att öka medvetenheten, främja forskning och ge stöd till patienter och vårdpersonal över hela världen.

Eponym

Conn syndrom är uppkallat efter Jerome W. Conn (1907–1994), den amerikanska endokrinologen som först beskrev tillståndet vid University of Michigan 1955.

Referenser

externa länkar

Klassificering
Externa resurser