Antifosfolipidsyndrom - Antiphospholipid syndrome

Antifosfolipidsyndrom
Andra namn Hughes syndrom
Trombotisk mikroangiopati - mycket hög mag.jpg
Mikrograf som visar en avancerad trombotisk mikroangiopati , som kan ses vid APLA -syndrom. Njurbiopsi . PAS -fläck .
Specialitet Immunologi , hematologi , reumatologi

Antifosfolipidsyndrom , eller antifosfolipid-antikropp syndrom ( APS eller PLS ), är en autoimmun , hyperkoagulerbart tillstånd som orsakas av antifosfolipid -antikroppar . APS provocerar blodproppar ( trombos ) i både artärer och vener samt graviditetsrelaterade komplikationer som missfall , dödfödsel , för tidig förlossning och svår preeklampsi . Även om den exakta etiologin för APS fortfarande inte är klar, tros genetik ha en nyckelroll i utvecklingen av sjukdomen. De diagnostiska kriterierna kräver en klinisk händelse (dvs. trombos eller graviditetskomplikation) och två positiva blodprovsresultat med avstånd med minst tre månaders mellanrum som detekterar lupusantikoagulant , anti-apolipoproteinantikroppar eller antikardiolipinantikroppar .

Antifosfolipidsyndrom kan vara primärt eller sekundärt. Primärt antifosfolipidsyndrom uppträder i frånvaro av någon annan relaterad sjukdom. Sekundärt antifosfolipidsyndrom uppträder med andra autoimmuna sjukdomar, såsom systemisk lupus erythematosus (SLE). I sällsynta fall leder APS till snabbt organsvikt på grund av generaliserad trombos; detta kallas " katastrofalt antifosfolipidsyndrom " (CAPS eller Asherson syndrom) och är förknippat med en hög risk för dödsfall.

Antifosfolipidsyndrom kräver ofta behandling med antikoagulantia som heparin för att minska risken för ytterligare episoder av trombos och förbättra prognosen för graviditet. Warfarin (varumärke Coumadin) används inte under graviditeten eftersom det kan passera moderkakan , till skillnad från heparin, och är teratogent .

tecken och symtom

Förekomsten av antifosfolipidantikroppar (aPL) i frånvaro av blodproppar eller graviditetsrelaterade komplikationer indikerar inte APS (se nedan för diagnos av APS). Antifosfolipidsyndrom kan orsaka arteriella eller venösa blodproppar , i vilket organsystem som helst, eller graviditetsrelaterade komplikationer. Hos APS -patienter är den vanligaste venösa händelsen djup venetrombos i nedre extremiteterna, och den vanligaste arteriella händelsen är stroke . Hos gravida kvinnor som drabbas av APS finns det en ökad risk för återkommande missfall , intrauterin tillväxtbegränsning och för tidig födsel . En vanlig orsak till sådana komplikationer är placentainfarkt . I vissa fall verkar APS vara den främsta orsaken till mental och/eller utvecklingsstörning hos det nyfödda, på grund av en aPL-inducerad hämning av trofoblastdifferentiering . Antifosfolipidsyndromet som är ansvarigt för de flesta missfall under senare trimestrar som ses vid samtidig systemisk lupus erythematosus och graviditet .

Andra vanliga fynd, även om de inte ingår i APS -klassificeringskriterierna, är lågt antal blodplättar , hjärtklaffssjukdom och liveo reticularis . Det finns också kopplingar mellan antifosfolipidantikroppar och olika neurologiska manifestationer inklusive huvudvärk , migrän , epilepsi och demens . Vissa studier har visat att det finns antifosfolipidantikroppar i blodet och spinalvätskan hos patienter med psykologiska symptom. Cancer observeras också att följa med patienter med APS.

Riskfaktorer

Riskfaktorer för att utveckla antifosfolipidsyndrom inkluderar:

Patogenes

Antifosfolipidsyndrom är en autoimmun sjukdom , där "antifosfolipidantikroppar" (antikardiolipinantikroppar och lupusantikoagulant) reagerar mot proteiner som binder till anjoniska fosfolipider på plasmamembran . Liksom många autoimmuna sjukdomar är det vanligare hos kvinnor än hos män. Den exakta orsaken är inte känd, men aktivering av koagulationssystemet är uppenbar. Kliniskt viktiga antifosfolipidantikroppar (de som uppstår som ett resultat av den autoimmuna processen) är associerade med trombos och kärlsjukdom. Syndromet kan delas in i primära (inga underliggande sjukdomstillstånd) och sekundära (i samband med ett underliggande sjukdomstillstånd).

Anti-ApoH och en delmängd av antikardiolipinantikroppar binder till ApoH. ApoH hämmar protein C , ett glykoprotein med viktig koagulationsreglerande funktion (inaktiverar faktor Va och faktor VIIIa) . Lupus antikoagulant (LAC) antikroppar binder till protrombin , vilket ökar dess klyvning till trombin , dess aktiva form.

I APS finns det också antikroppar som binder till protein S , vilket är en samfaktor för protein C. Således minskar antiprotein S-antikroppar protein C-effektiviteten.

Annexin A5 bildar en sköld kring negativt laddade fosfolipidmolekyler, vilket minskar deras tillgänglighet för koagulation. Således ökar anti-annexin A5-antikroppar fosfolipidberoende koagulationssteg.

Lupus antikoagulant antikroppar är de som visar den närmaste kopplingen till trombos; de som mål β 2 glykoprotein 1 har en större association med trombos än de som mål-protrombin. Antikardiolipinantikroppar är associerade med trombos vid måttliga till höga titrar (över 40 GPLU eller MPLU). Patienter med både lupus antikoagulant antikroppar och måttliga eller höga titrar antikardiolipin antikroppar visar en större risk för trombos än med en ensam.

De ökade riskerna för återkommande missfall , intrauterin tillväxtbegränsning och för tidig födelse av antifosfolipidantikroppar, som stöds av in vitro -studier, inkluderar minskad trofoblast livskraft, syncytialisering och invasion, störd produktion av hormoner och signalmolekyler av trofoblaster, samt aktivering av koagulation och komplettera vägar .

Diagnos

Antifosfolipidsyndrom diagnostiseras med antingen flytande fas-koagulationsanalyser för att detektera lupusantikoagulantia eller fast fas ELISA (enzymkopplad immunosorbentanalys) för att detektera antikardiolipinantikroppar eller anti-apolipoproteinantikroppar .

Genetisk trombofili är en del av differentialdiagnosen av APS och kan samexistera hos vissa patienter med APS. Närvaron av genetisk trombofili kan avgöra behovet av antikoaguleringsterapi. Således kan genetisk trombofili -screening bestå av:

Antifosfolipidantikroppar erkänner inte isolerat kardiolipin , men binder till en kardiolipin-β två GPI (apolipoprotein H) komplex. Användningen av att testa för antikroppar specifika för individuella mål av aPL såsom β 2 glykoprotein 1 och fosfatidylserin är för närvarande under debatt.

Lupus antikoagulant

Detta testas med hjälp av minst två koagulationstest som är fosfolipidkänsliga på grund av den heterogena naturen hos lupusantikoagulantantikropparna . Patienten vid initial screening har vanligtvis visat sig ha en förlängd partiell tromboplastintid (PTT) som inte korrigeras i en 80:20 blandning med normal humanplasma (50:50 blandningar med normal plasma är okänsliga för alla utom den högsta antikroppen nivåer). PTT (plus 80:20 mix), utspädd Russells huggormtid (DRVVT), kaolin-koagulationstid (KCT), utspädd tromboplastintid (TDT/DTT), kiseldioxidkoagulationstid (SCT) och protrombintid (med hjälp av en lupuskänslig tromboplastin ) är de huvudsakliga testerna som används för detektion av lupusantikoagulantia . Dessa tester måste utföras vid minst två tillfällen med minst 6 veckors mellanrum och vara positiva vid varje tillfälle, vilket visar på ihållande positivitet, för att möjliggöra diagnos av antifosfolipidsyndrom. Detta för att förhindra att patienter med övergående positiva test (på grund av infektion etc.) diagnostiseras som positiva.

Att skilja en lupusantikropp från en specifik koagulationsfaktorhämmare (t.ex. faktor VIII ) uppnås normalt genom att differentiera effekterna av en lupusantikoagulant på faktoranalyser från effekterna av en specifik koagulationsfaktorantikropp. Lupus -antikoagulanten hämmar alla kontaktaktiveringsvägsfaktorer ( faktor VIII , faktor IX , faktor XI och faktor XII ). Lupus antikoagulant kommer också sällan att orsaka att en faktoranalys ger ett resultat som är lägre än 35 iu/dl (35%) medan en specifik faktorantikropp sällan ger ett resultat högre än 10 iu/dl (10%). Övervakning av IV antikoagulantbehandling med PTT -förhållandet äventyras på grund av effekterna av lupusantikoagulantia och utförs i dessa situationer i allmänhet bäst med en kromogen analys baserad på hämning av faktor Xa med antitrombin i närvaro av heparin .

Antikardiolipinantikroppar

Kardiolipinantikroppar kan detekteras med användning av en enzymkopplad immunabsorberande analys (ELISA) immunologiskt test , som skärmar för närvaro av β 2 glykoprotein 1 beroende antikardiolipinantikroppar (ACA). En blodplätts lågt antal och positivitet för antikroppar mot β 2 glykoprotein 1 eller fosfatidylserin kan också observeras i en positiv diagnos.

Kriterier

Klassificering med APS kräver bevis på både en eller flera specifika, dokumenterade kliniska händelser (antingen en vaskulär trombos och/eller en negativ obstetrisk händelse) och den bekräftade förekomsten av en upprepad aPL. Sapporo APS -klassificeringskriterierna (1998, publicerade 1999) ersattes av Sydney -kriterierna 2006. Baserat på de senaste kriterierna kräver klassificering med APS en klinisk och en laboratoriemanifestation:

  • Klinisk:
    • En dokumenterad episod av arteriell, venös eller småkärlstrombos - annan än ytlig venös trombos - i någon vävnad eller organ efter objektiva validerade kriterier utan några signifikanta tecken på inflammation i kärlväggen
    • 1 eller fler oförklarliga dödsfall av ett morfologiskt normalt foster (dokumenterat med ultraljud eller direkt undersökning av fostret) vid eller efter den tionde graviditetsveckan och/eller 3 eller fler oförklarliga spontana aborter i följd före den tionde graviditetsveckan, med anatomisk eller hormonella avvikelser och kromosomala faderliga och moderella orsaker uteslutna eller minst en för tidig födelse av en morfologiskt normal nyfödd före den 34: e graviditetsveckan på grund av eklampsi eller svår preeklampsi enligt standarddefinitioner eller erkända drag av placentainsufficiens
  • Laboratorium:
    • Anti-kardiolipin IgG och/eller IgM mätt med standardiserat, icke-kofaktorberoende ELISA vid 2 eller fler tillfällen, med minst 12 veckors mellanrum; medelhög eller hög titer (dvs.> 40 GPL eller MPL, eller> 99: e percentilen)
    • Anti-β2-glykoprotein I IgG och/eller IgM mätt med standardiserat ELISA vid 2 eller fler tillfällen, inte mindre än 12 veckors mellanrum; medelhög eller hög titer (> 99: e percentilen)
    • Lupus antikoagulant detekteras vid 2 tillfällen med inte mindre än 12 veckors mellanrum enligt riktlinjerna från International Society of Thrombosis and Hemostasis.

Det finns tre olika APS-sjukdomsenheter: primär (frånvaro av någon komorbiditet), sekundär (när det finns ett redan existerande autoimmunt tillstånd, oftast systemisk lupus erythematosus, SLE) och katastrofal (när det uppstår samtidig multiorgansvikt med ocklusion av små kärl).

Enligt ett uttalande från konsensus från 2006 är det lämpligt att klassificera APS i en av följande kategorier för forskningsändamål:

  • I: mer än ett laboratoriekriterium som finns i valfri kombination;
  • IIa: lupus antikoagulant som finns ensam
  • IIb: anti-kardiolipin-IgG och/eller IgM närvarande ensam i medelstora eller höga titrar
  • IIc: anti-β2-glykoprotein I IgG och/eller IgM närvarande ensamt i en titer större än 99: e percentilen

International Consensus Statement används ofta för katastrofal APS -diagnos. Baserat på detta uttalande kräver Definite CAPS -diagnos:

  • a) Vaskulär trombos i tre eller flera organ eller vävnader och
  • b) Utveckling av manifestationer samtidigt eller på mindre än en vecka och
  • c) Bevis på trombos av små kärl i minst ett organ eller vävnad och
  • d) Laboratoriebekräftelse av förekomsten av aPL.

VDRL, som detekterar antikroppar mot syfilis, kan ha ett falskt positivt resultat hos aPL-positiva patienter (aPL binder till lipiderna i testet och får det att bli positivt), även om det mer specifika testet för syfilis, FTA-Abs, som använder rekombinanta antigener kommer inte att ha ett falskt positivt resultat.

Behandling

Hos personer utan symtom krävs ingen behandling. Hos personer med antifosfolipidantikroppsassocierad trombos används antikoagulantia som warfarin för att förhindra ytterligare trombos. Om warfarin används hålls INR mellan 2,0 och 3,0. direktverkande orala antikoagulantia kan användas som ett alternativ till warfarin, men inte hos personer som är "trippelpositiva" med alla typer av antifosfolipidantikroppar (lupusantikoagulant, antikardiolipinantikropp och anti-β2-glykoprotein I-antikropp).

Antikoagulation verkar förhindra missfall hos gravida kvinnor. Under graviditeten används heparin med låg molekylvikt och lågdos aspirin istället för warfarin på grund av warfarins teratogenicitet . Kvinnor med återkommande missfall rekommenderas ofta att ta aspirin och att börja med lågmolekylär heparinbehandling efter att ha missat en menstruationscykel . I eldfasta fall kan plasmaferes användas.

Prognos

Den långsiktiga prognosen för APS bestäms huvudsakligen av återkommande trombos , som kan förekomma hos upp till 29% av patienterna, ibland trots antitrombotisk behandling.

Historia

Antifosfolipidsyndrom beskrevs fullständigt på 1980 -talet av E. Nigel Harris och Aziz Gharavi. De publicerade de första artiklarna 1983. Syndromet kallades "Hughes syndrom" bland kollegor efter reumatologen Graham RV Hughes ( St. Thomas 'Hospital , London , Storbritannien ), som samlade teamet.

Forskning

APS ACTION (AntiPhospholipid Syndrome Alliance for Clinical Trials and InternatiOnal Networking) är det första internationella forskningsnätverket någonsin som har skapats för att designa och genomföra storskaliga multicenter kliniska prövningar på persistent antifosfolipidantikropp (aPL) positiva patienter. Nätverket består av en tvärvetenskaplig grupp av läkare och utredare från hela världen som är intresserade av forskning om antifosfolipidsyndrom (APS). Det primära uppdraget för APS ACTION är att förebygga, behandla och bota antifosfolipidantikropp (aPL) associerade kliniska manifestationer genom högkvalitativ, multicenter och multidisciplinär klinisk forskning.

Referenser

Bibliografi

  • Triona Holden (2003). Positiva alternativ för antifosfolipidsyndrom (APS): Självhjälp och behandling . Hunter House (CA). ISBN 978-0-89793-409-1.
  • Kay Thackray (2003). Klibbigt blod förklarat . Braiswick. ISBN 978-1-898030-77-5. En personlig redogörelse för att hantera tillståndet.
  • Graham RV Hughes (2009). Förstå Hughes syndrom: Fallstudier för patienter . Springer. ISBN 978-1-84800-375-0. 50 fallstudier som hjälper dig att avgöra om du har det.

externa länkar

Klassificering
Externa resurser