Lungtransplantation - Lung transplantation

Lungtransplantation
Lungtransplantation.jpg
Illustration som visar processen för en lungtransplantation. I figur A skärs luftvägarna och blodkärlen mellan mottagarens sjuka högra lunga och hjärta. Den infällda bilden visar placeringen av lungorna och hjärtat i kroppen. I figur B sys en frisk givarlunga till mottagarens blodkärl och luftvägar.
Andra namn Lungtransplantation
ICD-9-CM 33,5
Maska D016040

Lungtransplantation , eller lungtransplantation , är ett kirurgiskt ingrepp där en eller båda lungorna ersätts av lungor från en donator. Givarlungor kan hämtas från en levande eller avliden givare. En levande donator kan bara donera en lunglob . Med vissa lungsjukdomar kan en mottagare bara behöva ta emot en enda lunga. Med andra lungsjukdomar som cystisk fibros är det absolut nödvändigt att en mottagare får två lungor. Medan lungtransplantationer medför vissa associerade risker, kan de också förlänga livslängden och förbättra livskvaliteten för dem med lungsjukdom i slutskedet .

Kvalificeringsvillkor

Lungtransplantation är den terapeutiska åtgärden för sista utväg för patienter med slutstadiet lungsjukdom som har uttömt alla andra tillgängliga behandlingar utan förbättring. En mängd olika tillstånd kan göra en sådan operation nödvändig. Från och med 2005 var de vanligaste orsakerna till lungtransplantation i USA :

Kontraindikationer

Trots svårigheten hos en patients andningstillstånd kan vissa redan existerande tillstånd göra en person till en dålig kandidat för lungtransplantation:

  • Samtidig kronisk sjukdom (t.ex. hjärtsvikt , njursjukdom , leversjukdom )
  • Nuvarande infektioner, inklusive HIV och hepatit
    • Men allt oftare transplanteras hepatit C -patienter och används också som givare om mottagaren är hepatit C -positiv. På samma sätt har utvalda HIV-infekterade individer fått lungtransplantationer efter att ha utvärderats från fall till fall.
  • Nuvarande eller nyligen cancer
  • Nuvarande användning av alkohol , tobak eller olagliga droger
  • Ålder
  • Psykiatriska tillstånd
  • Historik om bristande överensstämmelse med medicinska instruktioner

Historia

Historien om organtransplantationer började med flera försök som misslyckades på grund av transplantatavstötning . Djurförsök av olika pionjärer, inklusive Vladimir Demikhov och Henry Metras, under 1940- och 1950 -talen visade först att proceduren var tekniskt genomförbar. James Hardy från University of Mississippi utförde den första mänskliga lungtransplantationen den 11 juni 1963 . Efter en enda lungtransplantation överlevde patienten, som senare identifierades som den dömde mördaren John Richard Russell, i 18 dagar. Från 1963 till 1978 misslyckades flera försök till lungtransplantation på grund av avslag och problem med anastomotisk bronkial läkning. Det var först efter uppfinningen av hjärt-lungmaskinen , i kombination med utvecklingen av immunsuppressiva läkemedel som ciklosporin , som organ som lungorna kunde transplanteras med en rimlig chans att patienten skulle återhämta sig.

Den första framgångsrika transplantationskirurgin som involverade lungorna var en hjärt-lungtransplantation , utförd av Dr Bruce Reitz från Stanford University 1981 på en kvinna som hade idiopatisk pulmonell hypertoni .

  • 1983: Första framgångsrika långsiktiga enda lungtransplantation (Tom Hall) av Joel Cooper (Toronto)
  • 1986: Första framgångsrika långsiktiga dubbel lungtransplantation ( Ann Harrison ) av Joel D. Cooper (Toronto)
  • 1988: Första framgångsrika långsiktiga dubbellungstransplantation för cystisk fibros av Joel Cooper (Toronto).

1988 fick Vera Dwyer, en kvinna från County Sligo i Irland , diagnosen en irreversibel, kronisk och fibrotisk lungsjukdom. Senare samma år fick hon en enda lungtransplantation i Storbritannien. I november 2018 erkändes Dwyer som världens längsta överlevande enda lungtransplantatmottagare vid ett evenemang på Mater Hospital i Dublin .

Krav på transplantation

Krav för potentiella givare

Det finns vissa krav för potentiella lungdonatorer, på grund av den potentiella mottagarens behov. När det gäller levande givare är detta också av hänsyn till hur operationen kommer att påverka givaren:

  • Friska
  • Storlek matcha
    • Den donerade lungan eller lungorna måste vara tillräckligt stora för att syresätta patienten tillräckligt, men tillräckligt liten för att passa in i mottagarens bröstkavitet
  • Ålder
  • Blod typ

Krav för potentiella mottagare

Medan ett transplantationscenter är fritt att ställa sina egna kriterier för transplantationskandidater, är vissa krav allmänt överens om:

  • Slutstadiet lungsjukdom
  • Har uttömt andra tillgängliga behandlingar utan framgång
  • Inga andra kroniska medicinska tillstånd (t.ex. hjärta, njure, lever)
    • Vissa patienter med dessa sjukdomar, om deras tillstånd kan förbättras till den grad att de är tillräckligt stabila för att överleva operationen, får ett undantag- många personer med lungsjukdom i slutstadiet kommer att ha akuta eller kroniska sjukdomar i andra organ) ;
  • Inga aktuella infektioner eller nyligen cancer . Vissa patienter, från fall till fall, med lungcancer eller andra cancerformer kan vara tillåtna. Det finns också vissa fall där redan existerande infektion är oundviklig, som med många patienter med cystisk fibros. I sådana fall kan transplantationscenter, efter eget gottfinnande, acceptera eller avvisa patienter med nuvarande infektioner av B. cepacia eller MRSA
  • Inget hiv eller hepatit , även om vissa mottagare med samma typ av hepatit som givaren kan få en lunga, och individer med hiv som kan stabiliseras och kan ha en låg hiv -viral belastning kan vara berättigade;
  • Ingen alkohol, rökning eller drogmissbruk (vissa personer som kan sluta med dessa vanor och följa behandlingen kan få chansen)
  • Inom ett acceptabelt viktintervall (markerad undernäring eller fetma är båda associerade med ökad dödlighet)
  • Ålder (singel vs. dubbel tx)
  • Godkänd psykologisk profil
  • Har ett socialt stödsystem
  • Ekonomiskt kunna betala för kostnader (där sjukvård betalas direkt av patienten)
  • Kan följa efter transplantation. En lungtransplantation är en stor operation, och efter transplantationen måste patienten vara villig att följa en livstids behandling av mediciner samt fortsatt medicinsk vård.

Medicinska tester för potentiella transplantationskandidater

Patienter som övervägs för placering på organtransplantationslistan genomgår omfattande medicinska tester för att utvärdera deras övergripande hälsostatus och lämplighet för transplantationskirurgi.

Lungallokeringspoäng

Huvudartikel: lungallokeringspoäng

Före 2005 var donor lungor inom USA tilldelats av United Network for Organ Sharing på en först till kvarn får först mala basis till patienter på transplantationslistan. Detta ersattes av det nuvarande systemet, där blivande lungmottagare i åldern 12 år och äldre tilldelas en lungallokeringspoäng eller LAS, som tar hänsyn till olika mått på patientens hälsa. Det nya systemet tilldelar donerade lungor efter behovets omedelbarhet snarare än hur länge en patient har varit på transplantationslistan. Patienter som är under 12 år prioriteras fortfarande baserat på hur länge de har stått på väntelistan för transplantation. Längden på tid på listan är också den avgörande faktorn när flera patienter har samma lungtilldelningspoäng.

Patienter som accepteras som goda potentiella transplantationskandidater måste alltid ha med sig en personsökare om ett donatororgan blir tillgängligt. Dessa patienter måste också vara beredda att flytta till sitt valda transplantationscenter med ett ögonblick. Sådana patienter kan uppmuntras att begränsa sina resor inom en viss geografisk region för att underlätta snabb transport till ett transplantationscenter.

Typer av lungtransplantation

Lob

En lobtransplantation är en operation där en del av en levande eller avliden givarlunga avlägsnas och används för att ersätta mottagarens sjuka lunga. Vid levande donation kräver detta förfarande donering av lober från två olika personer, som ersätter en lunga på varje sida av mottagaren. Givare som har blivit ordentligt screenade ska kunna upprätthålla en normal livskvalitet trots minskningen av lungvolymen. Vid avliden lobartransplantation kan en donator tillhandahålla båda loberna.

Enstaka lungor

Många patienter kan få hjälp av transplantation av en enda frisk lunga. Den donerade lungan kommer vanligtvis från en givare som har uttalats hjärndöd .

Dubbla lungor

Vissa patienter kan kräva att båda lungorna byts ut. Detta är särskilt fallet för personer med cystisk fibros , på grund av den bakteriella koloniseringen som vanligen finns i sådana patienters lungor; om bara en lunga transplanterades, kan bakterier i den infödda lungan potentiellt infektera det nydransplanterade organet.

Hjärta -lunga

Huvudartikel: Hjärta -lungtransplantation

Vissa andningspatienter kan också ha svår hjärtsjukdom vilket skulle kräva en hjärttransplantation. Dessa patienter kan behandlas med en operation där både lungor och hjärta ersätts av organ från en donator eller donatorer.

Ett särskilt involverat exempel på detta har kallats en "domino -transplantation" i media. Först utförd 1987 innebär denna typ av transplantation vanligtvis transplantation av ett hjärta och lungor till mottagare A, vars eget friska hjärta avlägsnas och transplanteras till mottagare B.

Procedur

Även om de kirurgiska detaljerna beror på typen av transplantation, är många steg gemensamma för alla dessa procedurer. Innan operationen på mottagaren inspekterar transplantatkirurgen donatorlungen för tecken på skada eller sjukdom. Om lungan eller lungorna är godkända, är mottagaren ansluten till en IV -linje och olika övervakningsutrustningar, inklusive pulsoximetri . Patienten kommer att ges generell anestesi , och en maskin andas för honom eller henne.

Det tar ungefär en timme innan patienten förbereds före operationen. En enda lungtransplantation tar cirka fyra till åtta timmar, medan en dubbel lungtransplantation tar cirka sex till tolv timmar att slutföra. En historia av tidigare bröstkirurgi kan komplicera proceduren och kräva ytterligare tid.

Enstaka lungor

Snitt ärrbildning från en dubbel lungtransplantation

Vid en-lungtransplantation väljs lungan med sämre lungfunktion för ersättning. Om båda lungorna fungerar lika, är den högra lungan vanligtvis gynnsam för borttagning eftersom den undviker att behöva manövrera runt hjärtat, vilket skulle krävas för excision av vänster lunga.

Vid en enda lungtransplantation startar processen efter att givarlungan har inspekterats och beslutet att acceptera donatorlungen för patienten har fattats. Ett snitt görs vanligtvis under axelbladet runt bröstet och slutar nära bröstbenet. En alternativ metod innebär ett snitt under bröstbenet. I fallet med en singulär lungtransplantation kollapsas lungan, blodkärlen i lungan binds av och lungan avlägsnas vid bronkialröret . Givarlungan placeras, blodkärlen och bronkialröret fästs igen och lungan återuppblåsas. För att säkerställa att lungan är tillfredsställande och för att rensa kvarvarande blod och slem i den nya lungan kommer en bronkoskopi att utföras. När kirurgerna är nöjda med lungans prestanda stängs bröstsnittet.

Dubbla lungor

En dubbel-lungtransplantation, även känd som en bilateral transplantation, kan göras antingen sekventiellt, i block eller samtidigt. Sekventiell är vanligare än en block. Detta motsvarar att ha två separata en-lungtransplantationer utförda.

Transplantationsprocessen startar efter att givarlungorna har inspekterats och beslutet om transplantation har fattats. Ett snitt görs sedan under patientens armhåla, runt till bröstbenet, och sedan tillbaka mot den andra armhålan; detta är känt som ett snäckskal. Vid en sekventiell transplantation kollapsas mottagarens lunga med de sämsta lungfunktionerna , blodkärlen binds av och skärs i motsvarande bronkier . Den nya lungan placeras sedan och blodkärlen fästs igen. För att säkerställa att lungan är tillfredsställande innan den andra transplanteras utförs en bronkoskopi . När kirurgerna är nöjda med den nya lungans prestanda fortsätter operationen på den andra lungan. I 10% till 20% av dubbel-lungtransplantationer är patienten ansluten till en hjärt-lungmaskin som pumpar blod för kroppen och levererar färskt syre.

Postoperativ vård

Omedelbart efter operationen placeras patienten på en intensivavdelning för övervakning, normalt under några dagar. Patienten sätts på en ventilator för att hjälpa andningen. Näringsbehovet tillgodoses i allmänhet via total parenteral näring , även om det i vissa fall räcker med ett nasogastriskt rör för matning. Bröströr sätts in så att överflödig vätska kan avlägsnas. Eftersom patienten är instängd i sängen används en urinkateter . IV -linjer används i nacken och armen för övervakning och medicinering. Efter några dagar, utan komplikationer, kan patienten överföras till en allmän sjukhusavdelning för ytterligare återhämtning. Den genomsnittliga sjukhusvistelsen efter en lungtransplantation är i allmänhet en till tre veckor, även om komplikationer kan kräva en längre tid. Efter detta skede krävs vanligtvis att patienter går på rehabiliteringsgym i cirka 3 månader för att återfå konditionen. Lätta vikter, motionscykel, löpband, sträckor och mer är alla en del av rehabiliteringsprogrammet.

Det kan finnas ett antal biverkningar efter operationen. Eftersom vissa nervanslutningar till lungorna bryts under proceduren kan transplantatmottagare inte känna lust att hosta eller känna när deras nya lungor blir överbelastade. De måste därför göra medvetna ansträngningar för att ta djupa andetag och hosta för att rensa sekret från lungorna. Deras puls reagerar mindre snabbt på ansträngning på grund av skärning av vagusnerven som normalt skulle hjälpa till att reglera den. De kan också märka en förändring i rösten på grund av potentiell skada på nerverna som samordnar stämbanden .

Diverse

Post-transplanterade patienter får inte köra bil de första tre månaderna i avvaktan på en bedömning av patientens förmåga att köra bil. denna bedömning utförs vanligtvis av en arbetsterapeut . Syn, fysisk förmåga att utföra enkla åtgärder som att kontrollera blinda fläckar, bära säkerhetsbälte säkert utan att sårplatsen påverkas och handens ögonkoordination bedöms.

Hygien blir viktigare i vardagen på grund av immunsuppressiva läkemedel som krävs varje dag för att förhindra avstötning av transplantat. Brist på ett starkt immunförsvar gör transplantatmottagare sårbara för infektioner. Försiktighet måste iakttas när det gäller matberedning och hygien eftersom gastroenterit blir en större risk.

Risker

Mikrograf som visar avstötning av lungtransplantation . Lung biopsi . H & E -fläck .

Som med alla kirurgiska ingrepp finns det risk för blödning och infektion. Själv kan den nyligen transplanterade lungan inte läka och fungera korrekt. Eftersom en stor del av patientens kropp har utsatts för uteluften är sepsis en möjlighet, så antibiotika kommer att ges för att förhindra det. Andra komplikationer inkluderar post-transplantation lymfoproliferativ sjukdom , en form av lymfom på grund av immunsuppressiva medel och gastrointestinal inflammation och sår i magen och matstrupen.

Avstötning av transplantat är ett primärt problem, både omedelbart efter operationen och fortsätter under hela patientens liv. Eftersom den eller de transplanterade lungorna kommer från en annan person kommer mottagarens immunsystem att se det som en inkräktare och försöka neutralisera det. Avstötning av transplantat är ett allvarligt tillstånd och måste behandlas så snart som möjligt.

Tecken på avslag:

  • feber ;
  • influensaliknande symtom, inklusive frossa, yrsel, illamående, allmän sjukdomskänsla, nattliga svettningar;
  • ökad andningssvårighet;
  • försämrade lungtestresultat;
  • ökad bröstsmärta eller ömhet
  • ökning eller minskning av kroppsvikt med mer än två kilo under en 24-timmarsperiod.

För att förhindra avstötning av transplantation och efterföljande skada på de nya lungorna eller lungorna måste patienterna ta en behandling med immunsuppressiva läkemedel . Patienter måste normalt ta en kombination av dessa läkemedel för att bekämpa risken för avstötning. Detta är ett livslångt åtagande och måste strikt följas. Den immunsuppressiva behandlingen påbörjas strax före eller efter operationen. Vanligtvis innehåller regimen ciklosporin , azatioprin och kortikosteroider , men eftersom episoder av avstötning kan uppstå igen under en patients liv kan de exakta valen och doserna av immunsuppressiva medel behöva ändras med tiden. Ibland ges takrolimus istället för ciklosporin och mykofenolatmofetil istället för azatioprin.

De immunsuppressiva medel som behövs för att förhindra organavstötning innebär också vissa risker. Genom att sänka kroppens förmåga att montera en immunreaktion ökar dessa läkemedel också risken för infektion. Antibiotika kan ordineras för att behandla eller förebygga sådana infektioner. I sin tur kan infektion öka risken för avstötning, och i allmänhet kan en interaktion råda mellan båda riskerna. Vissa läkemedel kan också ha nefrotoxiska eller andra potentiellt skadliga biverkningar. Andra läkemedel kan också ordineras för att lindra dessa biverkningar. Det finns också en risk att en patient kan få en allergisk reaktion mot medicinerna. Noggrann uppföljning krävs för att balansera fördelarna med dessa läkemedel kontra deras potentiella risker.

Kronisk avstötning, vilket innebär upprepade anfall av avstötningssymtom efter det första året efter transplantationen, förekommer hos cirka 50% av patienterna. Sådan kronisk avstötning presenterar sig som bronkiolit obliterans , eller mindre ofta, åderförkalkning .

Prognos

Denna statistik är baserad på data från 2008. Källdata gjorde ingen skillnad mellan levande och avlidna donatororgan, och det gjordes ingen skillnad mellan lobar, enkla och dubbla lungtransplantationer.

1 års överlevnad 5 års överlevnad 10 års överlevnad
Lungtransplantation 83,6% 53,4% 28,4%
Hjärta-lungtransplantation 73,8% 46,5% 28,3%

Transplanterade lungor varar vanligtvis tre till fem år innan de visar tecken på misslyckande.

Se även

Referenser

Vidare läsning

externa länkar

Klassificering