Hormonella spiraler - Hormonal IUDs

Denna artikel handlar om hormonbaserade lUD. För kopparbaserade, se kopparspiral .

IUD med gestagen
Mirena IntraUterine System.jpg
Korrekt införd spiral
Bakgrund
Typ Intrauterin
Första användningen 1990 (Mirena - för närvarande tillgänglig)
1976 (Progestasert - avbröts 2001)
Synonymer intrauterint system (IUS), levonorgestrel intrauterint system
Handelsnamn Mirena, Skyla, Liletta, andra
AHFS / Drugs.com Professionella läkemedelsfakta
Misslyckande (första året)
Perfekt användning 0,1-0,2%
Typisk användning 0,1-0,2%
Användande
Varaktighetseffekt 3–7 år
Reversibilitet 2–6 månader
Användarpåminnelser Kontrollera trådpositionen varje månad
Klinikgranskning En månad efter införandet, sedan årligen
Fördelar och nackdelar
STI -skydd Nej
Perioder Menstruell oregelbundenhet, menstruationer vanligtvis lättare eller ingen alls
Vikt Potentiell biverkning
Fördelar Du behöver inte komma ihåg att vidta dagliga åtgärder
Risker godartade cystor på äggstockarna, övergående risk för PID , livmoderperforering (sällsynt)

Intrauterinsystem ( IUS ) med gestagen , som bland annat säljs under varumärket Mirena , är en intrauterin enhet som släpper ut hormonet levonorgestrel i livmodern . Det används för preventivmedel , tunga menstruationer och för att förhindra överdriven uppbyggnad av livmoderslemhinnan hos dem som behandlas med östrogenersättning . Det är en av de mest effektiva formerna av preventivmedel med ett års misslyckande på cirka 0,2%. Enheten placeras i livmodern och varar i tre till sju år. Fertilitet återkommer ofta snabbt efter borttagning.

Biverkningar inkluderar oregelbundna menstruationer, godartade ovariecyster , bäckensmärta och depression. Sällan kan livmoderns perforering uppstå. Användning rekommenderas inte under graviditet men är säkert vid amning . IUD med gestagen är en typ av långtidsverkande reversibel preventivmedel . Det fungerar genom att tjockna slem vid öppningen av livmoderhalsen , stoppa uppbyggnaden av livmoderslemhinnan och ibland förhindra ägglossning .

IUD med levonorgestrel godkändes först för medicinskt bruk 1990 i Finland och i USA år 2000. Det finns på Världshälsoorganisationens lista över viktiga läkemedel , de säkraste och mest effektiva läkemedlen som behövs i ett hälsosystem . Mer än 120 länder har godkänt enheten och den används av mer än 10 miljoner kvinnor.

Medicinsk användning

Den hormonella spiralen är en extremt effektiv preventivmetod , och en studie från 2021 visade att den kan användas för akut preventivmedel . Förutom preventivmedel används hormonspiralen för förebyggande och behandling av:

Fördelar

  • Anses som en av de mest effektiva formerna av reversibel preventivmedel
  • Kan användas vid amning (se även ammande mödrar )
  • Inga förberedelser behövs innan sex, men rutinmässig kontroll av enhetens strängar av patient och läkare rekommenderas att se till att korrekt placering förblir intakt
  • 90% av användarna som vill bli gravida gör det inom 24 månader efter borttagning.
  • Kan uppleva lättare perioder (vissa kvinnor slutar helt ha menstruationer, se även amenorré )
  • Gäller i upp till tre till sju år (beroende på lUD)

Nackdelar

  • Oregelbundna menstruationer och spotting mellan menstruationer sker ofta efter insättning Detta förbättras vanligtvis efter tre till sex månader.
  • Lätt till måttligt obehag upplevt under insättningsproceduren, inklusive kramper eller ryggvärk
  • Andra potentiella negativa effekter och risker

Effektivitet

Efter insättning säljs Mirena officiellt som effektivt i upp till fem år, även om flera studier har visat att det förblir effektivt under sju år. Den är godkänd för användning i upp till sju år i Europa. Kyleena är godkänd för fem år och Skyla är godkänd för tre år.

Den hormonella spiralen är ett långtidsverkande reversibelt preventivmedel och anses vara en av de mest effektiva formerna av preventivmedel. Det första året misslyckande för hormonella lUD är 0,1-0,2% och femårig misslyckande är 0,7-0,9%. Dessa hastigheter är jämförbara med tubal sterilisering, men till skillnad från sterilisering är effekterna av hormonell spiral reversibel.

Den hormonella spiralen anses vara mer effektiv än andra vanliga former av reversibelt preventivmedel, till exempel p -piller , eftersom det kräver liten åtgärd av användaren efter insättning. Effektiviteten av andra former av preventivmedel mildras (minskas) av användarna själva. Om medicineringsregimer för preventivmedel inte följs exakt, blir metoden mindre effektiv. IUD kräver ingen daglig, veckovis eller månadsvis behandling, så deras typiska användningsfel är därför densamma som deras perfekta användningsfel.

Hos kvinnor med tvåkornigt livmoder och i behov av preventivmedel appliceras vanligtvis två lUD (en i varje horn) på grund av brist på bevis för effekt med endast en lUD. Bevis saknas beträffande användning av gestagen IUD för menorragi i bicornuate livmodern, men en fallrapport visade god effekt med en enda IUD för detta ändamål.

Amning

Progestogen-bara preventivmedel som en spiral tros inte påverka mjölkförsörjning eller spädbarns tillväxt. En studie i Mirena -ansökan om FDA -godkännande fann emellertid en lägre fortsättning av amning efter 75 dagar hos hormonella IUD -användare (44%) jämfört med kopparspiralanvändare (79%).

Vid användning av Mirena kan cirka 0,1% av materdosen levonorgestrel överföras via mjölk till det ammade barnet. En sexårig studie av ammade spädbarn vars mödrar använde en levonorgestrel-enda preventivmetod fann att spädbarnen hade ökad risk för luftvägsinfektioner och ögoninfektioner, även om det var lägre risk för neurologiska tillstånd, jämfört med spädbarn vars mödrar använde kopparspiral. Inga längre studier har utförts för att bedöma de långsiktiga effekterna på spädbarn av levonorgestrel i bröstmjölk.

Det finns motstridiga rekommendationer om användning av Mirena under amning. Den amerikanska CDC rekommenderar inte någon hormonell metod som ett första val av preventivmedel för ammande mammor, även om endast progestinmetoder, som Mirena, kan användas med nära uppföljning eller när fördelarna överväger riskerna. Världshälsoorganisationen rekommenderar omedelbar insättning efter förlossningen, med hänvisning till ökade utvisningshastigheter. Det rapporterar också oro över potentiella effekter på spädbarnets lever- och hjärnutveckling under de första sex veckorna efter förlossningen. Det rekommenderar dock att erbjuda Mirena som ett preventivmedel som börjar sex veckor efter förlossningen även till ammande kvinnor. Planned Parenthood erbjuder Mirena som ett preventivmedel för ammande kvinnor som börjar fyra veckor efter förlossningen.

Kontraindikationer

En hormonell spiral bör inte användas av kvinnor som:

  • Är, eller tror att de kan vara, gravida
  • Har onormal vaginal blödning som inte har förklarats (kontroversiell)
  • Har obehandlad livmoderhals- eller livmodercancer
  • Har, eller kan ha, bröstcancer
  • Har abnormiteter i livmoderhalsen eller livmodern (kontroversiell)
  • Har haft inflammation i bäckenet under de senaste tre månaderna
  • Har haft en STI som klamydia eller gonorré under de senaste tre månaderna
  • Har leversjukdom eller tumör
  • Har en allergi mot levonorgestrel eller någon av de inaktiva ingredienserna som ingår i enheten

Insättning av en spiral är acceptabel efter en D & E-abort (andra trimesterabort), men kan vara förknippad med en högre utvisningshastighet. För att minska risken för infektion rekommenderas det inte att införa en spiral för kvinnor som har genomgått en medicinsk abort men ännu inte har gjort ultraljud för att bekräfta att aborten var klar eller som ännu inte har fått sin första menstruation efter den medicinska aborten .

En fullständig lista över kontraindikationer finns i WHO: s medicinska behörighetskriterier för preventivmedel och CDC "United States Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use" .

Bieffekter

  • Oregelbundet menstruationsmönster: oregelbunden blödning och spotting är vanligt under de första tre till sex månaderna av användningen. Efter den tiden blir perioderna kortare och lättare, och 20% av kvinnorna slutar ha menstruationer efter ett års användning. Den genomsnittliga användaren rapporterar 16 dagars blödning eller spotting under den första användningsmånaden, men detta minskar till cirka fyra dagar efter 12 månader.
  • Kramper och smärta: många kvinnor känner obehag eller smärta under och omedelbart efter insättningen. Vissa kvinnor kan ha kramper de första 1-2 veckorna efter insättningen.
  • Utvisning: Ibland kan IUD glida ur livmodern. Detta kallas utvisning. Cirka 5% av IUD -användare upplever utvisning. Om detta händer är en kvinna inte skyddad från graviditet. Utvisning är vanligare hos yngre kvinnor, kvinnor som inte har fått barn och när en spiral sätts in direkt efter förlossning eller abort.
  • Perforering: Mycket sällan kan IUD skjutas genom livmoderväggen under insättning. Risk för perforering bestäms mestadels av skickligheten hos utövaren som utför insättningen. För erfarna läkare är risken för perforering en per 1000 insatser eller mindre. Med postpartuminsättningar är det mer troligt att perforering av livmodern inträffar när livmoderinvolvering är ofullständig; involution slutar vanligtvis 4–6 veckor efter förlossningen. Särskilda hänsyn gäller för kvinnor som planerar att amma . Om perforering inträffar kan det skada de inre organen, och i vissa fall krävs kirurgi för att ta bort spiralen.
  • Graviditetskomplikationer: Även om risken för graviditet med en spiral är mycket liten, om det inträffar, finns det en ökad risk för allvarliga problem. Dessa inkluderar ektopisk graviditet , infektion, missfall och tidigt arbete och förlossning. Hela hälften av graviditeterna som inträffar hos Mirena -användare kan vara ektopiska. Förekomsten av ektopiska graviditeter är ungefär en per 1000 användare per år. Vid graviditet rekommenderas omedelbar avlägsnande av IUD. Inget mönster av fosterskador hittades hos de 35 barnen för vilka födelseutfall var tillgängliga vid FDA -godkännande.
  • Infektion: Insättning av IUD har en liten risk för bäckeninflammatorisk sjukdom (PID). Samtidig infektion med gonorré eller klamydia vid tidpunkten för insättning ökar risken för bäckeninflammatorisk sjukdom. Om PID inträffar kommer det troligtvis att hända inom 21 dagar efter införandet. Enheten i sig ökar inte risken för infektion.
  • Äggstockscystor: Förstorade folliklar (äggstockscystor) har diagnostiserats hos cirka 12% av försökspersonerna som använder en hormonell spiral i studier som använder ultraljud för att leta efter cystor, även om de är symptomfria. I studier som endast utvärderar symtomatiska cystor är det bara 4,5% av kvinnorna som klagar över ovarialcystor under 5 eller fler års användning, och endast 0,3% kräver borttagning av spiral för cystor på äggstockarna. Alla problem med cystor på äggstockarna är således inte av kliniskt relevant karaktär. De flesta av dessa folliklar är asymptomatiska, även om vissa kan åtföljas av bäckensmärta eller dyspareuni. I de flesta fall försvinner de förstorade folliklarna spontant efter två till tre månader. Kirurgiskt ingrepp krävs vanligtvis inte.
  • Mental hälsoförändringar inklusive: nervositet, deprimerat humör, humörsvängningar
  • Viktökning
  • Huvudvärk, migrän
  • Illamående
  • Acne
  • Överdriven hårighet
  • Lägre buk eller ryggsmärta
  • Minskad libido
  • Klåda, rodnad eller svullnad i slidan
  • Vaginal urladdning
  • Bröstsmärta, ömhet
  • Ödem
  • Utspänd buk
  • Cervicit
  • Bakteriell vaginos
  • Kan påverka glukostolerans
  • Kan uppleva en förändrad syn eller tolerans för kontaktlinser
  • Kan tömma vitamin B1 som kan påverka energi, humör och nervsystemets funktion
  • En "förlorad spole" uppstår när tråden inte kan kännas av en kvinna vid rutinmässig kontroll och inte syns vid spekulationskontroll. Olika trådsamlaranordningar eller enkla tångar kan sedan användas för att försöka greppa enheten genom livmoderhalsen. I de sällsynta fall då detta misslyckas kan en ultraljudsskanning ordnas för att kontrollera spolens position och utesluta dess perforering genom buken eller dess okända tidigare utvisning.

Cancer

Enligt en utvärdering från 1999 av de studier som gjorts på preventivmedel endast av gestagen av International Agency for Research on Cancer, finns det vissa bevis för att endast progestin minskar risken för endometriecancer. IARC 1999 (nu föråldrad) drog slutsatsen att det inte finns några bevis på att progestin-bara preventivmedel ökar risken för cancer, även om de tillgängliga studierna var för små för att vara slutgiltiga.

Progesteron är ett hormon i endometrium som motverkar östrogendriven tillväxt. Mycket låga nivåer av progesteron kommer att få östrogen att agera mer, vilket leder till endometrial hyperplasi och adenokarcinom. Dessa effekter kan minimeras om de behandlas med gestagen, men inte i särskilt många fall.

Östrogen och progesteron har ett antagonistiskt förhållande. Östrogen främjar tillväxten av endometrialfoder, medan progesteron begränsar det. Vid endometriecancer kan progesteron negativt reglera östrogendriven tillväxt. Tumörer som bildas korreleras med otillräckligt progesteron och överskott av östrogen. Hos patienter med endometriecancer som använder progestinfrisättande spiral sluts blandade resultat.

Det finns flera välrenommerade studier som tyder på att LNG-IUD-användare (levonogesterel, aka Mirena), särskilt långsiktiga äldre användare, har en förhöjd risk för bröstcancer. En metastudie av 96 andra studier av Livia Conz och andra år 2020 som förekom i Acta Obstetricia et Gynecologica ScandinavicaVolume 99, nummer 8, drog slutsatsen att "Aktuella bevis tyder på att LNG-IUS-användare har en ökad risk för bröstcancer oavsett ålder och indikation. Effekten av LNG -IUS på risken för bröstcancer verkar vara större hos äldre användare. "

Således måste alla skyddande effekter som LNG-IUS kan ha ha på livmoderslemhinnan balanseras mot patientens risk för bröstcancer. Dessutom är användning av LNG-IUD i allmänhet kontraindicerad hos kvinnor som tidigare haft bröstcancer. Denna kontraindikation beror på att LNG-IUS-gestagen stimulerar spridning av bröstvävnad och inducerar hyperplasi, vilket bekräftas av den farmaceutiska bipacksedeln som ingår i Bayer i Mirena-förpackningar. Vidare kan de anovulatoriska cykler som induceras av levonogestrel -progestin i vissa fall orsaka oönskat östrogen, en riskfaktor för bröstcancer. I BRCA-bärare bör levonogestrel vara kontraindicerat, men många kvinnor är inte medvetna om deras BRCA-status. Detta väcker frågor om LNG-IUS Mirena ska kontraindiceras hos kvinnor med en genomsnittlig risk för bröstcancer.

Bentäthet

Inga bevis har identifierats som tyder på att Mirena påverkar bentätheten (BMD) . Två små studier, begränsade till att studera BMD i underarmen, visar ingen minskning av BMD. En av studierna visade vid sju års användning, liknande BMD vid mitten av axeln i ulna och vid distal radie som icke -användare matchade efter ålder och BMI . Dessutom liknade BMD -mätningar de förväntade värdena för kvinnor i samma åldersgrupp som deltagarna. Studiens författare sa att deras resultat var förutsägbara, eftersom det är väl etablerat att huvudfaktorn som är ansvarig för benförlust hos kvinnor är hypoöstrogenism , och enligt överensstämmelse med tidigare rapporter fann de att östradiolnivåer hos Mirena -användare var normala.

Sammansättning och hormonell frisättning

Mirena IUD synlig på bäckenröntgen.

Den hormonella lUD är en liten T-formad plastbit, som innehåller levonorgestrel , en typ av gestagen. Anordningens cylinder är belagd med ett membran som reglerar frisättningen av läkemedlet. Bayer marknadsför Skyla som Jaydess i Storbritannien. Jaydess släpper ut sex mikrogram per dag och varar i tre år. Som jämförelse kan orala preventivmedel innehålla 150 mikrogram levonorgestrel. Den hormonella spiralen släpper ut levonorgestrel direkt i livmodern , eftersom dess effekter mestadels är parakrin snarare än systemiska. Det mesta av läkemedlet stannar inne i livmodern, och endast en liten mängd absorberas i resten av kroppen.

Insättning och borttagning

Schematisk skildring av vaginal ultraljud av en Mirena.
Vaginal ultraljud som visar en Mirena på optimal plats i livmodern, sett från vinkel som visas i schematisk skildring.

Den hormonella spiralen sätts in i ett liknande förfarande som den icke -hormonella kopparspiralen och kan bara sättas in av en kvalificerad läkare. Innan insättning utförs en bäckenundersökning för att undersöka livmoders form och position. En aktuell STI vid införandet kan öka risken för bäckeninfektion. Rutinmässig screening för gonorré och klamydia före insättning rekommenderas dock inte. Om en person behöver screening och det inte finns några tecken på infektion vid undersökning eller tidigare har screenats, behöver införandet av IUD inte fördröjas.

Införande

Under insättningen hålls slidan öppen med ett spekulum , samma enhet som används under ett pap -smet. Ett greppinstrument används för att stabilisera livmoderhalsen, livmoderns längd mäts för korrekt insättning med ett livmoderljud för att minska risken för livmoderns perforering med lUD, och lUD placeras med ett smalt rör genom livmoderhalsens öppning in i livmodern. En kort längd av monofilamentplast/nylonsträng hänger ner från livmoderhalsen in i slidan. Strängen gör att läkare och patienter kan kontrollera att lUD fortfarande är på plats och möjliggör enkel borttagning av enheten. Lätt till måttlig kramp kan uppstå under proceduren, vilket i allmänhet tar fem minuter eller mindre. Insättning kan utföras omedelbart efter förlossningen och efter abort om ingen infektion har inträffat.

Misoprostol är inte effektivt för att minska smärta vid införing av lUD.

Borttagning

Borttagning av enheten bör också utföras av en kvalificerad läkare. Efter borttagning kommer fertiliteten att återgå till tidigare nivåer relativt snabbt. En studie visade att majoriteten av deltagarna återvände till fertilitet inom tre månader.

Handlingsmekanismer

Levonorgestrel är ett gestagen , dvs progesteronreceptoragonist. Den hormonella IUD: s främsta verkningsmekanism är att förhindra befruktning. Levonorgestrel intrauterin har flera preventivmedel, även om förtjockning av livmoderhalsen verkar vara den primära effekten. Andra effekter inkluderar att göra livmoderns insida dödlig för spermier och gallring av livmoderslemhinnan, men detta är inte den vanliga funktionen.

Ägglossning hämmas inte i alla fall.

Många studier har visat att spiral främst förhindrar befruktning, inte implantation. I ett experiment med tubal spolning hittades befruktade ägg hos hälften av kvinnorna som inte använde preventivmedel, men inga befruktade ägg hittades hos kvinnor som använde spiral. IUD minskar också risken för ektopisk graviditet, vilket ytterligare innebär att spiral förhindrar befruktning.

Historia

Hormonella spiraler utvecklades på 1970 -talet efter utvecklingen av kopparspiralen på 1960- och 1970 -talen. Dr Antonio Scommenga, som arbetar på Michael Reese -sjukhuset i Chicago, upptäckte att administrering av progesteron inuti livmodern kan ha preventivmedel. Med kunskap om Scommegnas arbete skapade en finsk läkare, Jouni Valter Tapani Luukkainen, den 'T'-formade spiralen som släppte progesteron, som marknadsfördes som Progestasert System 1976. Denna spiral hade en kort, 1-årig livslängd och uppnådde aldrig någon utbredd popularitet . Efter denna relativa brist på framgång ersatte Dr Luukkainen progesteron med hormonet levonorgestrel som skulle släppas under en femårsperiod och skapade det som nu är Mirena.

Mirena IUD studerades för säkerhet och effekt i två kliniska prövningar i Finland och Sverige med 1 169 kvinnor som alla var mellan 18 och 35 år i början av försöken. Studierna omfattade övervägande kaukasiska kvinnor som tidigare varit gravida utan tidigare ektopisk graviditet eller bäckeninflammatorisk sjukdom under föregående år. Över 70% av deltagarna hade tidigare använt spiral.

År 2013 godkändes Skyla, en lägre dos levonorgestrel -lUD som var effektiv i upp till tre år av FDA. Skyla har ett annat blödningsmönster än Mirena, med endast 6% av kvinnorna i kliniska prövningar som blev amenorrheiska (jämfört med cirka 20% med Mirena).

Finlands stad, Åbo, är för närvarande den enda produktionsanläggningen för Mirena -preventivfamiljen.

Kontroverser

År 2009 utfärdades Bayer , tillverkaren av Mirena, ett FDA -varningsbrev från USA: s Food and Drug Administration för att överdriva effekten, minimera riskerna med användning och göra "falska eller vilseledande presentationer" om enheten. Från 2000 till 2013 mottog den federala byrån över 70 072 klagomål om enheten och relaterade negativa effekter. I april 2014 har över 1200 stämningar lagts in i USA.

Referenser

externa länkar