Fertilitetsmedicin - Fertility medication
Fertilitet läkemedel , även känd som fertilitetsbehandling , finns mediciner som förbättrar reproduktiv fertilitet . För kvinnor används fertilitetsmedicin för att stimulera follikelutvecklingen i äggstocken . Det finns mycket få alternativ för fertilitetsmedicinering för män.
Medel som ökar äggstocksaktivitet kan klassificeras som antingen gonadotropinfrigörande hormon , östrogen antagonister eller gonadotropiner .
Behandlingsbeslut involverar fyra huvudfaktorer: effekt, behandlingsbörda (såsom injektionsfrekvens och kontorbesök), säkerhet och ekonomiska kostnader.
Kvinna
Huvudtekniker
De viktigaste teknikerna för fertilitetsmedicinering hos kvinnor är:
- Ägglossningsinduktion , i syfte att producera en eller två ägglossningsfolliklar för befruktning genom samlag eller artificiell insemination
- Kontrollerad ovariell hyperstimulering , som vanligtvis är en del av in vitro-befruktning , och målet är generellt att utveckla flera folliklar (optimalt mellan 11 och 14 antrala folliklar som mäter 2–8 mm i diameter), följt av transvaginal oocytåtervinning , co-inkubation, följt genom embryoöverföring av högst två embryon åt gången.
- Slutlig mognadsinduktion av folliklar, vilket också utlöser en förutsägbar ägglossningstid.
Gonadotropinfrisättande hormon
Antingen gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) eller något gonadotropinfrisättande hormonagonist (såsom Lupron ) kan användas i kombination med luteiniserande hormon (LH) med en infusionspump för att simulera endogen hormonproduktion. GnRH stimulerar frisättningen av gonadotropiner (LH och FSH) från den främre hypofysen i kroppen. Denna uppsättning terapi är reserverad för en delmängd av kvinnor med infertilitet och har producerat ägglossningshastigheter på 90% och graviditetsnivåer på 80% eller högre.
Antiöstrogener
Antiöstrogener hämmar effekterna av östrogen , som inkluderar selektiva östrogenreceptormodulatorer ( SERM ) och aromatashämmare .
Selektiva östrogenreceptormodulatorer
Klomifen är en selektiv östrogenreceptormodulator (SERM). Det är det mest använda fertilitetsläkemedlet. Andra läkemedel i denna klass inkluderar tamoxifen och raloxifen , även om båda inte är lika effektiva som klomifen och därför används mindre för fertilitetsändamål. De används vid ovulationsinduktion genom att hämma den negativa återkopplingen av östrogen vid hypotalamus. Eftersom den negativa återkopplingen av östrogen inhiberas utsöndrar hypotalamus GnRh vilket i sin tur stimulerar den främre hypofysen att utsöndra LH och FSH som hjälper till vid ägglossningen. Mellan 60 och 85% av kvinnorna, mestadels med polycystiskt äggstockssyndrom (PCOS), ägglossas framgångsrikt som svar på klomifen med en kumulativ graviditetsgrad på 30 till 40%.
Aromatashämmare
Även om främst en bröstcancerbehandling används aromatashämmare (generisk letrozol) också vid ovulationsinduktion . Aromatashämmare är en vanlig fertilitetsbehandling för behandling av kvinnor med PCOS. En metaanalys som analyserade levande födelsetal för kvinnor med PCOS behandlad med klomifen jämfört med letrozol visade att letrozol resulterade i högre levande födelsetal. Emellertid förblir ägglossningsinduktion en indikation utanför märkningen som påverkar användningen.
Gonadotropiner
Gonadotropiner är proteinhormoner som stimulerar könsorganen (testiklar och äggstockar). För mediciner kan de extraheras från urinen hos kvinnor efter klimakteriet eller genom genetisk modifiering och bakteriell rekombination . Exempel på rekombinant FSH är Follistim och Gonal F, medan Luveris är en rekombinant LH. FSH och rekombinanta FSH-analoger används huvudsakligen för kontrollerad ovariell hyperstimulering såväl som för ovulationsinduktion . Det har varit en del kontroverser om effekten mellan extraherad och rekombinant FSH för ovulationsinduktion; en metaanalys av 14 studier bland 1726 kvinnor fann dock att det inte fanns några skillnader i klinisk graviditet eller levande födelseresultat.
Kemoterapi vid premenopausala kvinnor kan äventyra äggstocksreserven och funktionen, med gonadotoxiska effekter som sträcker sig från tillfällig till permanent infertilitet och för tidig ovariesvikt (POF) . Föreslagna mekanismer för kemoterapiinducerad äggstocksskada inkluderar apoptos av växande folliklar, fibros i stromaceller och skada på blodkärl som resulterar i ischemi . Första linjealternativen för fertilitetsbevarande inkluderar bevarande av embryon och äggceller innan kemoterapi påbörjas, även om dessa metoder inte bidrar till att bevara gonadfunktionen. GnRH-agonistterapier har förknippats med relativt låg risk, tid och kostnad. Det finns bevis för att kemoterapibehandling med gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) kan öka sannolikheten för spontan menstruation och ägglossningsåterupptagning. Emellertid har denna samtidig behandling inte visat någon förbättring av graviditetsfrekvensen.
Humant korioniskt gonadotropin
Humant koriongonadotropin (hCG), även känt som "graviditetshormon" är ett hormon som normalt produceras under graviditeten och spelar en integrerad roll under hela reproduktionen. Det är avgörande för att bibehålla graviditeten, från stadierna av placentiering till tidig embryoutveckling. Det används också i assisterad reproduktionsteknik eftersom det kan användas för att ersätta LH vid slutlig mognadsinduktion .
Andra läkemedel
Även om metformin har använts off-label för att behandla oligomenorré och ovariellt hyperstimuleringssyndrom (OHSS) hos kvinnor med PCOS, rekommenderas inte längre metformin som infertilitetsbehandling enligt American Society for Reproductive Medicine (ASRM) 2017. Dess användning för att behandla anovulatorisk infertilitet. baserades på en förening av insulinresistens hos icke-överviktiga kvinnor med PCOS. Medan metformin kan öka ägglossningen hos kvinnor med PCOS, finns det inga tecken på ökad graviditet eller levande födelsetal, och kombinationsbehandlingen av metformin och klomifencitrat gav inte någon signifikant fördel jämfört med enbart klomifencitrat. Första linjens behandling för ägglossningsinduktion hos kvinnor med PCOS förblir antiöstrogenklomifencitrat eller aromatashämmare letrozol.
Manlig
Testosteronbehandling (TTh), som syftar till att återställa testosteronnivåerna till mitten av normala intervall hos män som diagnostiserats med hypogonadism med sen debut (LOH), är en godkänd behandling.
Behandling av oligospermi är centrerad kring bakomliggande orsaker, såsom endokrina och systematiska störningar som kan orsaka hypogonadism.
Vanligtvis används andra assisterade reproduktionstekniker . Även om det inte finns någon FDA-indikation för användning av aromatashämmare som förbättrar spermatogenes, har testolakton visat sig vara effektivt jämfört med placebo.
Även om det inte finns någon FDA-indikation för användning av klomifen vid manlig infertilitet, har det ordinerats sedan 1960-talet. Från och med 2013 finns det inga väsentliga bevis som tyder på att klomifen kan behandla infertilitet hos män.
Kombinationer av vitaminer och mineraler, inklusive selen, ko-enzym Q10, L-karnitin, folsyra, zink, eikosapentaensyra (EPA) och dokosahexaensyra (DHA) har visat sig förbättra manlig infertilitet, men på grund av de låga mängderna av studier och deltagare behövs fler kliniska studier. Folat i kombination med zinktillskott visade sig ha en statistiskt signifikant effekt på spermiekoncentration och morfologi jämfört med placebo. Det finns bevis som tyder på ett signifikant samband mellan vitamin D-serumkoncentrationer och kvaliteten på spermier hos män, som kännetecknas av spermiernas rörlighet och framstegsmotilitet. Eftersom kvaliteten på mäns spermier påverkas av genetik, bör resultaten tolkas försiktigt. Det finns få bevis för att tillskott med antioxidanter, såsom pentoxifyllin, kommer att öka fertiliteten hos män.
Från och med september 2017 har mesenkymal stamcellsterapi för infertilitet studerats på djur, men har inte gått in i kliniska prövningar. Stamceller som samlats in från benmärg och navelsträng har visat mest förmåga att rehabilitera fertilitet hos djur, men fler studier behövs för att bestämma effekten.
Biverkningar
Cancer
Eftersom infertilitet ökar risken för äggstockscancer har fertilitetsdroger använts för att bekämpa detta men cancerriskerna är fortfarande inte helt kända. Från och med 2019 har det gjorts studier som har visat att risken för att utveckla äggstockscancer är högre när man tar fertilitetsmedicin, men på grund av det låga antalet studier, brist på uppföljningstid och andra bidragande faktorer är risken oklar. De flesta studier har visat att fertilitetsläkemedel inte ökar risken för andra gynekologiska cancerformer ( livmoderhalscancer och endometrium ) eller andra maligna cancerformer ( sköldkörtel , kolon , melanom , bröst ). Giltigheten av dessa data kan påverkas av patientrapporterade fördomar, små ämnesnummer och andra förvirrande variabler.
Ovariellt hyperstimuleringssyndrom
Östrogenantagonister och gonadotropiner kan stimulera flera folliklar och andra äggstockshormoner som leder till multipel födsel och eventuellt ovariellt hyperstimuleringssyndrom (OHSS). Utveckling av OHSS är beroende av administrering av hCG och medieras genom vaskulär endoteltillväxtfaktor (VEGF). OHSS kännetecknas av cystisk förstoring av äggstockarna. Multipelfödelse är särskilt skadlig på grund av förvärrade risker inklusive för tidig förlossning och låg födelsevikt, pre-eclampisa och ökad risk för nyföddödlighet. Medan triplettfödslar har minskat i ART, förblir flerfödda över 50% av födelserna från IVF. Det finns dock begränsningar att mäta, eftersom 4% till 8% IVF-kliniker inte rapporterar sina data till CDC.
Avbrytande
De främsta orsakerna till att behandlingen avbryts inom alla typer av fertilitetsbehandlingar och behandlingsstadier är "uppskjuten behandling, fysisk och psykisk börda och relationella och personliga problem".