Sköldkörtelcancer - Thyroid cancer

Sköldkörtelcancer
Sköldkörteln papillärkarcinom histopatologi (4) .jpg
Mikrofotografi av en papillär sköldkörtelcancer demonstrerar diagnostiska funktioner ( nukleär clearing och överlappande kärnor).
Specialitet Onkologi
Symtom Svullnad eller klump i nacken
Riskfaktorer Strålningsexponering , förstorad sköldkörtel , familjehistoria
Diagnostisk metod Ultraljud , fin nålaspiration
Differentiell diagnos Sköldkörtelnod , metastatisk sjukdom
Behandling Kirurgi, strålbehandling , kemoterapi , sköldkörtelhormon , riktad terapi , vaksam väntan
Prognos Fem års överlevnadsgrad 98% (USA)
Frekvens 3,2 miljoner (2015)
Dödsfall 31900 (2015)

Sköldkörtelcancer är cancer som utvecklas från vävnader i sköldkörteln . Det är en sjukdom där celler växer onormalt och har potential att spridas till andra delar av kroppen . Symtom kan inkludera svullnad eller en klump i nacken . Cancer kan också förekomma i sköldkörteln efter spridning från andra platser, i vilket fall den inte klassificeras som sköldkörtelcancer.

Riskfaktorer inkluderar strålningsexponering i ung ålder, med en förstorad sköldkörtel och familjehistoria. De fyra huvudtyperna är papillär sköldkörtelcancer , follikulär sköldkörtelcancer , medullär sköldkörtelcancer och anaplastisk sköldkörtelcancer . Diagnos baseras ofta på ultraljud och fin nålaspiration . Screening av personer utan symtom och med normal risk för sjukdomen rekommenderas inte från och med 2017.

Behandlingsalternativ kan innefatta kirurgi, strålbehandling inklusive radioaktivt jod , kemoterapi , sköldkörtelhormon , riktad terapi och vaksam väntan . Kirurgi kan innebära att en del eller hela sköldkörteln tas bort. Fem års överlevnadsnivåer är 98% i USA.

Globalt från och med 2015 har 3,2 miljoner människor sköldkörtelcancer. År 2012 inträffade 298 000 nya fall. Det diagnostiseras oftast mellan 35 och 65 år. Kvinnor drabbas oftare än män. De av asiatisk härkomst drabbas oftare. Priser har ökat under de senaste decennierna, vilket antas bero på bättre upptäckt. År 2015 resulterade det i 31 900 dödsfall.

tecken och symtom

Oftast är det första symptomet på sköldkörtelcancer en knöl i sköldkörtelregionen i nacken. Upp till 65% av vuxna har dock små knölar i sköldkörteln, men vanligtvis befinner sig under 10% av dessa knölar vara cancerösa. Ibland är det första tecknet en förstorad lymfkörtel. Senare symtom som kan förekomma är smärta i den främre delen av nacken och förändringar i rösten på grund av en involvering av den återkommande struphuvudet .

Sköldkörtelcancer finns vanligtvis hos en euthyroidpatient , men symtom på hypertyreoidism eller hypotyreoidism kan vara förknippade med en stor eller metastaserad, väl differentierad tumör. Sköldkörtelnoduler är särskilt angelägna när de hittas hos personer under 20 år. Presentationen av godartade knölar vid denna ålder är mindre sannolikt, vilket innebär att potentialen för malignitet är mycket större.

Orsaker

Sköldkörtelcancer antas vara relaterad till ett antal miljömässiga och genetiska predisponerande faktorer, men betydande osäkerhet kvarstår angående orsakerna.

Miljöexponering för joniserande strålning från både naturliga bakgrundskällor och artificiella källor misstänks spela en betydande roll, och signifikant ökade frekvenser av sköldkörtelcancer förekommer hos dem som utsätts för mantelfältstrålning för lymfom och de som exponeras för jod-131 efter Tjernobyl , Fukushima , Kyshtym och Windscale kärnkatastrofer. Sköldkörtelit och andra sköldkörtelsjukdomar predisponerar också för sköldkörtelcancer.

Genetiska orsaker inkluderar multipel endokrin neoplasi typ 2 , vilket markant ökar frekvensen, särskilt av den sällsynta medullära formen av sjukdomen.

Diagnos

Ytterligare information: Sköldkörtelnodul
Mikrograf av en lymfkörtel med papillärt sköldkörtelcancer

Efter att en sköldkörtelnodul hittats under en fysisk undersökning kan en hänvisning till en endokrinolog eller en sköldkörtelolog ske. Oftast utförs en ultraljud för att bekräfta närvaron av en nodul och bedöma status för hela körteln. Vissa ultraljudresultat kan rapportera en TI-RADS- eller TIRADS-poäng för att kategorisera risken för malignitet. Mätning av sköldkörtelstimulerande hormon , fria och / eller totala nivåer av trijodtyronin (T3) och tyroxin (T4) och antityroidantikroppar hjälper till att avgöra om en funktionell sköldkörtelsjukdom som Hashimotos tyreoidit är närvarande, en känd orsak till en godartad nodulär goiter. en sköldkörtelundersökning, utförd ofta i samband med ett radioaktivt jodupptagningstest kan användas för att avgöra om en nodulär är "varm" eller "kall" vilket kan hjälpa till att fatta ett beslut om att utföra en biopsi av nodulen. Mätning av kalcitonin är nödvändig för att utesluta förekomsten av medullär sköldkörtelcancer . Slutligen, för att uppnå en definitiv diagnos innan man beslutar om behandling kan ett fint nålaspirationscytologitest utföras och rapporteras enligt Bethesda-systemet .

Efter diagnos, för att förstå potentialen för spridning av sjukdomen, eller för uppföljningskontroll efter operationen, kan en helkropp I-131 eller I-123 radioaktiv jodskanning utföras.

Hos vuxna utan symtom rekommenderas inte screening för sköldkörtelcancer.

Klassificering

Cirkeldiagram över typer av sköldkörtelcancer efter förekomst.

Sköldkörtelcancer kan klassificeras enligt deras histopatologiska egenskaper. Dessa varianter kan urskiljas (fördelning över olika undertyper kan visa regional variation):

De follikulära och papillära typerna tillsammans kan klassificeras som "differentierad sköldkörtelcancer". Dessa typer har en mer gynnsam prognos än de medullära och odifferentierade typerna.

  • Papillärt mikrokarcinom är en delmängd av papillär sköldkörtelcancer definierad som en nodulär som mäter mindre än eller lika med 1 cm. 43% av alla sköldkörtelcancer och 50% av nya fall av papillärt sköldkörtelcancer är papillärt mikrokarcinom. Hanteringsstrategier för tillfällig papillärt mikrokarcinom vid ultraljud (och bekräftat på FNAB) sträcker sig från total sköldkörtelektomi med radioaktiv jodablation till lobektomi eller ensam observation. Harach et al. föreslår att man använder termen "ockult papillär tumör" för att undvika att ge patienter nöd över att ha cancer. Woolner et al. först godtyckligt myntade termen "ockult papillärt karcinom", 1960, för att beskriva papillära karcinom ≤ 1,5 cm i diameter.

Iscensättning

Iscensättning är processen för att bestämma omfattningen av utvecklingen av en cancer. Det TNM används vanligen för att klassificera stadier av cancer, men inte i hjärnan.

  • Steg M1 sköldkörtelcancer

  • Steg N1a sköldkörtelcancer

  • Steg N1b sköldkörtelcancer

  • Steg T1a sköldkörtelcancer

  • Steg T1b sköldkörtelcancer

  • Steg T2 sköldkörtelcancer

  • Steg T3 sköldkörtelcancer

  • Steg T4a sköldkörtelcancer

  • Steg T4b sköldkörtelcancer

Metastaser

Detektering av differentierad sköldkörtelcancer metastaser kan detekteras genom att utföra en full body scintigrafi med användning jod-131 .

Spridning

Sköldkörtelcancer kan spridas direkt via lymfbildning eller blod. Direkt spridning sker genom infiltration av de omgivande vävnaderna. Tumören infiltrerar i infrahyoidmuskler , luftstrupen, matstrupen, återkommande struphuvud , halshöljet , etc. Tumören fixas sedan. Anaplastiskt karcinom sprider sig mestadels genom direkt spridning, medan papillärkarcinom sprider sig minst. Lymfatisk spridning är vanligast i papillärkarcinom. Cervikala lymfkörtlar blir påtagliga i papillärkarcinom även när den primära tumören är okänslig. Djupa livmoderhalsnoder , pretrakeal, prelaryngeal och paratrakeal grupp av lymfkörtlar påverkas ofta. Den drabbade lymfkörteln är vanligtvis samma sida som tumörens plats. Blodspridning är också möjlig i sköldkörtelcancer, särskilt i follikulärt och anaplastiskt karcinom. Tumöremboli gör angioinvasion av lungorna; slutet av långa ben, skalle och ryggkotor påverkas. Pulserande metastaser uppstår på grund av deras ökade vaskularitet.

Behandling

Sköldkörtelektomi och dissektion av centralt halsfack är det första steget i behandling av sköldkörtelcancer i de flesta fall. Sköldkörtelbevarande operationer kan tillämpas i fall där sköldkörtelcancer uppvisar låg biologisk aggressivitet ( t.ex. väl differentierad cancer, inga tecken på lymfkörtelmetastaser, lågt MIB-1-index, inga större genetiska förändringar som BRAF- mutationer, RET / PTC- omläggningar , p53-mutationer etc.) hos patienter yngre än 45 år. Om diagnosen av väl differentierad sköldkörtelcancer (t.ex. papillär sköldkörtelcancer) fastställs eller misstänks av FNA , indikeras operation, medan vaksam väntestrategi inte rekommenderas i några evidensbaserade riktlinjer. Vaksam väntan minskar överdiagnos och överbehandling av sköldkörtelcancer bland gamla patienter.

Radioaktivt jod-131 används hos personer med papillär eller follikulär sköldkörtelcancer för ablation av kvarvarande sköldkörtelvävnad efter operation och för behandling av sköldkörtelcancer. Patienter med medullär, anaplastisk och de flesta Hurthle-cellcancer har inte nytta av denna behandling.

Extern bestrålning kan användas när cancern är oåterkallelig, när den återkommer efter resektion eller för att lindra smärta från benmetastas .

Sorafenib och lenvatinib är godkända för avancerad metastaserande sköldkörtelcancer. Många ämnen är i fas II och III kliniska prövningar.

Postkirurgisk övervakning för återfall eller metastaser kan inkludera rutinmässig ultraljud, CT-skanning, FDG-PET / CT, radioaktiv jodskanning i hela kroppen och rutinmässiga laboratorieblodtest för förändringar i tyrogolubin, tyroglobuilinantikroppar eller kalcitonin, beroende på variant av sköldkörtelcancer .

Prognos

Prognosen för sköldkörtelcancer är relaterad till typen av cancer och stadiet vid diagnostidpunkten. För den vanligaste formen av sköldkörtelcancer, papillär, är den övergripande prognosen utmärkt. Faktum är att den ökade förekomsten av papillär sköldkörtelcancer de senaste åren sannolikt är relaterad till ökad och tidigare diagnos. Man kan titta på trenden till tidigare diagnos på två sätt. Den första är att många av dessa cancerformer är små och sannolikt inte kommer att utvecklas till aggressiva maligniteter. Ett andra perspektiv är att tidigare diagnos tar bort dessa cancerformer vid en tidpunkt då det inte är troligt att de har spridit sig bortom sköldkörteln, vilket förbättrar patientens långsiktiga resultat. Det finns för närvarande ingen enighet om huruvida denna trend mot tidigare diagnos är fördelaktig eller onödig.

Argumentet mot tidig diagnos och behandling baseras på logiken att många små sköldkörtelcancer (mestadels papillär) inte kommer att växa eller metastasera. Denna uppfattning hävdar att den överväldigande majoriteten av sköldkörtelcancer är överdiagnostiserade, det vill säga kommer aldrig att orsaka några symtom, sjukdomar eller dödsfall för patienten, även om ingenting någonsin görs åt cancer. Inklusive dessa överdiagnostiserade fall snedvrider statistiken genom att klumpa ihop kliniskt signifikanta fall med uppenbarligen ofarliga cancerformer. Sköldkörtelcancer är oerhört vanligt, med obduktionsstudier av människor som dör av andra orsaker visar att mer än en tredjedel av äldre vuxna tekniskt har sköldkörtelcancer, vilket orsakar dem ingen skada. Det är lätt att upptäcka knölar som kan vara cancer, helt enkelt genom att känna halsen, vilket bidrar till nivån av överdiagnos. Godartade (icke-cancerösa) knölar existerar ofta med sköldkörtelcancer; ibland upptäcks en godartad knöl, men operation avslöjar en tillfällig liten sköldkörtelcancer. I allt större utsträckning upptäcks små sköldkörtelnoduler som tillfälliga resultat vid avbildning (CT-skanning, MR, ultraljud) utförda för ett annat syfte; väldigt få av dessa personer med oavsiktligt upptäckta symptomfria sköldkörtelcancer kommer någonsin att ha några symtom och behandling hos sådana patienter har potential att skada dem, inte att hjälpa dem.

Sköldkörtelcancer är tre gånger vanligare hos kvinnor än hos män, men enligt europeisk statistik är den totala relativa 5-åriga överlevnadsgraden för sköldkörtelcancer 85% för kvinnor och 74% för män.

Tabellen nedan belyser några av utmaningarna med beslutsfattande och prognostisering vid sköldkörtelcancer. Även om det finns allmän enighet om att steg I eller II papillär, follikulär eller medullär cancer har goda prognoser, är det inte möjligt att utvärdera en liten sköldkörtelcancer för att bestämma vilka som kommer att växa och metastasera och vilka inte. Som ett resultat, när en diagnos av sköldkörtelcancer har fastställts (oftast genom en fin nålaspiration) kommer sannolikt en total sköldkörtelektomi att utföras.

Denna strävan till tidigare diagnos har också manifesterats på den europeiska kontinenten genom användning av serumkalcitoninmätningar hos patienter med struma för att identifiera patienter med tidiga avvikelser i de parafollikulära eller kalcitoninproducerande cellerna i sköldkörteln. Som flera studier har visat är upptäckten av ett förhöjt serumkalcitonin associerat med upptäckten av ett medullärt sköldkörtelcancer i så högt som 20% av fallen.

I Europa där tröskeln för sköldkörtelkirurgi är lägre än i USA har en utarbetad strategi som innehåller serumkalcitoninmätningar och stimulerande tester för kalcitonin införlivats i beslutet att utföra en sköldkörtelektomi. sköldkörtelexperter i USA, som tittar på samma data, har för det mesta inte införlivat kalcitonintestning som en rutinmässig del av sina utvärderingar, vilket eliminerar ett stort antal sköldkörtelektomier och därmed sjuklighet. Den europeiska sköldkörtelgemenskapen har fokuserat på förebyggande av metastaser från små medullära sköldkörtelcancer; den nordamerikanska sköldkörtelgemenskapen har fokuserat mer på förebyggande av komplikationer i samband med sköldkörtelektomi (se American Thyroid Association riktlinjer nedan). Som visas i tabellen nedan har individer med stadium III och IV sjukdom en betydande risk att dö av sköldkörtelcancer. Medan många har en mycket metastaserad sjukdom, utvecklas lika många under årtionden från stadium I eller II sjukdom. Läkare som hanterar sköldkörtelcancer i vilket stadium som helst inser att en liten andel av patienter med sköldkörtelcancer med låg risk kommer att utvecklas till metastaserande sjukdom.

Förbättringar har gjorts i behandlingen av sköldkörtelcancer under de senaste åren. Identifieringen av några av de molekylära eller DNA-avvikelserna har lett till utvecklingen av terapier som riktar sig mot dessa molekylära defekter. Det första av dessa medel som förhandlar om godkännandeprocessen är vandetanib , en tyrosinkinashämmare som riktar sig mot RET-proto-onkogenen , två undertyper av den vaskulära endotel-tillväxtfaktorreceptorn och den epidermala tillväxtfaktorreceptorn . Fler av dessa föreningar är under utredning och kommer sannolikt att göra det genom godkännandeprocessen. För differentierat sköldkörtelcancer utvecklas strategier för att använda utvalda typer av riktad terapi för att öka radioaktivt jodupptag i papillära sköldkörtelcancer som har tappat förmågan att koncentrera jodid. Denna strategi skulle göra det möjligt att använda radioaktiv jodterapi för att behandla "resistenta" sköldkörtelcancer. Andra riktade terapier utvärderas, vilket möjliggör förlängning av livet under de närmaste 5–10 åren för dem med sköldkörtelcancer i steg III och IV.

Prognos är bättre hos yngre människor än äldre.

Prognosen beror främst på typen av cancer och cancerstadiet .

 
Typ av sköldkörtelcancer		 5-års överlevnad 10-årig överlevnad
Steg I Steg II Steg III Steg IV Övergripande Övergripande
Papillär 100% 100% 93% 51% 96% eller 97% 93%
Follikulär 100% 100% 71% 50% 91% 85%
Medullär 100% 98% 81% 28% 80%, 83% eller 86% 75%
Anaplastisk (alltid steg IV) 7% 7% eller 14% (inga data)

Epidemiologi

Sköldkörtelcancer, 2010, resulterade i 36 000 dödsfall globalt, jämfört med 24 000 år 1990. Fetma kan förknippas med en högre förekomst av sköldkörtelcancer, men detta förhållande är fortfarande föremål för mycket debatt.

Sköldkörtelcancer står för mindre än 1% av cancerfall och dödsfall i Storbritannien. Cirka 2700 personer diagnostiserades med sköldkörtelcancer i Storbritannien 2011 och cirka 370 personer dog av sjukdomen 2012.

Anmärkningsvärda fall

Referenser

externa länkar

Klassificering
Externa resurser