Ägglossningsinduktion - Ovulation induction

Ägglossningsinduktion är stimulering av ägglossning med medicinering. Det används vanligtvis för att stimulera utvecklingen av äggstocksfolliklar för att vända anovulation eller oligoovulation .

Omfattning

Termen ägglossningsinduktion kan potentiellt också användas för:

• Slutlig mognadsinduktion , i betydelsen att utlösa ägglossning från relativt mogna äggstocksfolliklar under sen follikelfas . I alla fall används äggstocksstimulering (i den meningen att stimulera utvecklingen av oocyter) ofta i samband med utlösning av ägglossning, till exempel för korrekt tidpunkt för artificiell insemination .
• Kontrollerad ovariell hyperstimulering (stimulerar utvecklingen av flera folliklar i äggstockarna i en enda cykel) har också dykt upp inom ramen för ägglossningsinduktion. Kontrollerad äggstockshyperstimulering är i allmänhet en del av in vitro-fertilisering , och målet är i allmänhet att utveckla flera folliklar (optimalt mellan 11 och 14 antrala folliklar som mäter 2–8 mm i diameter), följt av transvaginal oocytåtervinning , koinkubation, följt av embryo överföring av högst två embryon åt gången.
• Också, där anovulation eller oligovulation är sekundär till en annan sjukdom, behandling för den underliggande sjukdomen kan betraktas som ovulationsinduktion, genom att indirekt resulterar i ägglossning.

Den här artikeln fokuserar dock på medicinsk äggstocksstimulering, under tidig till mitten av follikulär fas , utan efterföljande in vitro-fertilisering , i syfte att utveckla en eller två ägglossningsfolliklar (det maximala antalet innan vi rekommenderar sexuell avhållsamhet ).

Indikationer

Ägglossningsinduktion hjälper till att vända anovulation eller oligoovulation, det vill säga att hjälpa kvinnor som inte ägglossar på egen hand regelbundet, till exempel de med polycystiskt ovariesyndrom (PCOS).

Alternativ för regim

Hypotalamisk-hypofys-gonadal axel hos kvinnor, med östrogen som utövar huvudsakligen negativ feedback på follikelstimulerande hormonsekretion från hypofysen .

De viktigaste alternativen för ägglossningsinduktionsmedicin är:

• Antiestrogen , vilket orsakar en hämning av den negativa återkopplingen av östrogen på hypofysen , vilket resulterar i en ökning av utsöndringen av follikelstimulerande hormon . Läkemedel som används för denna effekt är främst klomifencitrat och tamoxifen (båda är selektiva östrogenreceptormodulatorer ) samt letrozol (en aromatashämmare .
• Follikelstimulerande hormon , som direkt stimulerar äggstockarna. Hos kvinnor med anovulation kan det vara ett alternativ efter 7 till 12 försök med antiöstrogener (vilket framgår av klomifencitrat), eftersom de senare är billigare och lättare att kontrollera.

Antiestrogener

Klomifencitrat

Klomifencitrat (eller klomid) är det läkemedel som oftast används för att behandla anovulation. Det är en selektiv östrogenreceptormodulator , som påverkar hypothalamus-hypofys-gonadalaxeln att reagera som om det fanns ett östrogenunderskott i kroppen, vilket i själva verket ökar produktionen av follikelstimulerande hormon . Det är relativt enkelt och bekvämt att använda. Clomifene verkar hämma östrogenreceptorer i hypotalamus och därigenom hämma negativ feedback av östrogen vid produktion av follikelstimulerande hormon. Det kan också leda till direkt stimulering av hypotalamus-hypofysaxeln . Det har också en effekt på livmoderhalsens slemkvalitet och livmoderns slemhinna, vilket kan påverka spermiepenetration och överlevnad, därav dess tidiga administrering under menstruationscykeln . Clomifencitrat är en mycket effektiv ägglossningsinduktor och har en framgångsgrad på 67%. Ändå har den bara 37% framgång för att framkalla graviditet. Denna skillnad kan bero på den anti-östrogena effekten som klomifencitrat har på livmoderslemhinnan , livmoderhalsslem , livmoderblodflöde, liksom den resulterande minskningen av äggledarens rörlighet och mognad av oocyterna .

Letrozol

Letrozol har använts för stimulering av äggstockarna av fertilitetsläkare sedan 2001 eftersom det har färre biverkningar än klomifen och mindre risk för multipel graviditet. En studie av 150 spädbarn efter behandling med letrozol eller letrozol och follikelstimulerande hormon som presenterades vid American Society of Reproductive Medicine 2005 Conference fann ingen skillnad i övergripande abnormiteter men fann en signifikant högre rörelse- och hjärtabnormalitet bland gruppen som hade tagit letrozol jämfört med naturlig uppfattning. En större uppföljningsstudie med 911 spädbarn jämförde de som föddes efter behandling med letrozol med de som föddes efter behandling med klomifen. Den studien fann inte heller någon signifikant skillnad i graden av övergripande abnormiteter, men fann att medfödda hjärtanomalier var signifikant högre i klomifengruppen jämfört med letrozolgruppen.

Dosen är i allmänhet 2,5 till 7,5 mg dagligen under 5 dagar. En högre dos upp till 12,5 mg per dag resulterar i ökad follikeltillväxt och ett högre antal förutsagda ägglossningar, utan en skadlig effekt på endometrieltjockleken, och övervägs hos dem som inte svarar tillräckligt på en lägre dos.

Tamoxifen

Tamoxifen påverkar östrogenreceptorer på liknande sätt som klomifencitrat. Det används ofta för att förebygga och behandla bröstcancer . Det kan därför också användas för att behandla patienter som reagerar på klomifencitrat.

Follikelstimulerande hormon

Preparat av follikelstimulerande hormon inkluderar huvudsakligen de som härrör från urin från menopausala kvinnor, liksom rekombinanta preparat. De rekombinanta preparaten är renare och lättare att administrera, men de är dyrare. Urinpreparaten är lika effektiva och billigare, men är inte lika praktiska att administrera som de finns i flaskor kontra injektionspennor.

Gonadotropinfrisättande hormonpump

Den gonadotropinfrisättande hormonpumpen används för att frigöra doser på ett pulserande sätt. Detta hormon syntetiseras av hypotalamus och inducerar utsöndring av follikelstimulerande hormon av hypofysen. Gonadotropinfrisättande hormon måste levereras på ett pulserande sätt för att imitera slumpmässig utsöndring av hypothalamus för att stimulera hypofysen till att utsöndra luteiniserande hormon och follikelstimulerande hormon. Den gonadotropinfrisättande hormonpumpen är storleken på en cigarettlåda och har en liten kateter. Till skillnad från andra behandlingar leder det vanligtvis inte till flerfaldiga graviditeter att använda den gonadotropinfrisättande hormonpumpen. Filicori från University of Bologna antyder att detta kan bero på att gonadotrofiner saknas när behandlingen påbörjas, och därför kan hormonerna som frigörs av hypofysen (luteiniserande hormon och follikelstimulerande hormon) fortfarande delta i retrokontrollen av gonadotrofinsekretion , efterlikna den naturliga cykeln. Denna behandling kan också användas för underviktiga och/eller anorexiska patienter; det har också använts i vissa fall av hyperprolaktimeni.

Nationell och regional användning

I de nordiska länderna är letrozol praktiskt taget den vanliga initiala regimen som används för ägglossningsinduktion, eftersom ingen formulering av klomifen är registrerad för användning där.

Indien förbjöd användningen av letrozol 2011, med hänvisning till potentiella risker för spädbarn. År 2012 sade en indisk parlamentarisk kommitté att läkemedelskontrollkontoret samarbetade med letrozols tillverkare för att godkänna läkemedlet för infertilitet i Indien.

Metod

Även om det finns många möjliga ytterligare diagnostiska och interventionella tekniker, består protokoll för ägglossningsinduktion i allmänhet av:

• Bestämning av den första dagen för den sista menstruationen , som kallas dag 1. Vid amenorré kan en period induceras genom intag av ett oralt gestagen i 10 dagar.
• Daglig administrering av ägglossningsinduktionsregimen, startande dag 3, 4 eller 5, och det tas vanligtvis i 5 dagar.
• Samlag eller artificiell insemination vid ägglossningstidpunkten .

Ultraljud

Graviditet vid ägglossningsinduktion vid användning av antiöstrogener, som funktioner av storleken på den ledande follikeln mätt med transvaginal ultraljud vid dagarna 11 - 13 (bottenskala), liksom tjockleken på endometrialfodret (4 olika kurvor).

Under ägglossningsinduktion rekommenderas att börja med en låg dos och övervaka äggstockssvaret med transvaginal ultraljud , inklusive urskiljning av antalet utvecklade folliklar. Första undersökningen startas oftast 4-6 dagar efter det sista pillret. Seriell transvaginal ultraljud kan avslöja storleken och antalet utvecklande folliklar. Det kan också ge presumtiva bevis på ägglossning såsom plötslig kollaps av den preovulatoriska follikeln och en ökning av vätskevolymen i rectouterinpåsen . Efter ägglossning kan det avslöja tecken på luteinisering, såsom förlust av klart definierade follikelmarginaler och utseende av inre ekon.

Supernumerära folliklar

En cykel med supernumerära folliklar definieras vanligtvis som en där det finns mer än två folliklar> 16 mm i diameter. Det rekommenderas i allmänhet att avbryta sådana cykler på grund av risken för multipel graviditet (se även avsnittet " Risker och biverkningar " nedan). I avbrutna cykler bör kvinnan eller paret varnas för riskerna vid överflödiga folliklar och undvika samlag eller använda preventivmedel till nästa menstruation. Induktion av slutlig mognad (t.ex. med hCG) kan behöva avbrytas på grund av ökad risk för ovariellt hyperstimuleringssyndrom . Startdosen av det inducerande läkemedlet bör minskas i nästa cykel.

Alternativ till att avbryta en cykel är främst:

• Aspiration av supernumerära folliklar tills en eller två återstår.
• Konvertera protokollet till IVF -behandling med embryoöverföring av upp till två embryon bara.
• Selektiv fosterreduktion . Detta alternativ ger en hög risk för komplikationer.
• Fortsätter med multipel graviditet utan fosterreduktion, med påföljande risk för komplikationer. Detta alternativ rekommenderas inte.

Laboratorietester

Följande laboratorietester kan användas för att övervaka inducerade cykler:

• Serum östradiolnivåer , som börjar 4-6 dagar efter sista pillret
• Post-coital test 1-3 dagar före ägglossningen för att kontrollera om det finns minst 5 progressiva spermier per HPF
• Tillräcklighet för luteiniserande hormonökning LH -ökning med urintester 3 till 4 dagar efter det sista klomifenpillret
• Mid-luteal progesteron, med minst 10 ng/ml 7–9 dagar efter att ägglossningen anses vara tillräcklig.

Slutlig mognadsinduktion

Slutlig mognadsinduktion och frisättning, såsom genom humant koriongonadotropin (HCG eller hCG) eller rekombinant luteiniseringshormon, resulterar i en förutsägbar tid för ägglossning, med intervallet från läkemedelsadministration till ägglossning beroende på typen av läkemedel. Detta gäller för samlag eller intrauterin insemination att bekvämt planeras vid ägglossning, den mest sannolika tiden för att uppnå graviditet.

Som framgår av klomifeninducerade cykler har dock utlösning av ägglossning visat sig minska risken för graviditet jämfört med frekvent övervakning med LH-överspänningstester. Därför är utlösande ägglossning i sådana fall bäst reserverad för kvinnor som kräver intrauterin insemination och där luteiniserande hormonövervakning visar sig vara svår eller opålitlig. Det kan också användas när övervakning av luteiniserande hormon inte har visat en ökning av luteiniserande hormon efter cykeldag 18 (där cykeldag 1 är den första dagen i föregående menstruation) och det finns en äggstocksfollikel på över 20 mm i storlek.

Upprepa cykler

Ägglossningsinduktion kan upprepas varje menstruationscykel . För klomifen kan dosen ökas med 50 mg steg i efterföljande cykler tills ägglossning uppnås. Vid en dos på 200 mg är det dock osannolikt att ytterligare steg ökar graviditetschanserna.

Det rekommenderas inte av tillverkaren av klomifen att använda det i mer än 6 cykler i rad. Hos kvinnor med anovulation rekommenderas 7 - 12 försök med hypofysåterkopplingsregimer (som framgår av klomifencitrat) innan de byter till gonadotrofiner, eftersom de senare är dyrare och mindre lätta att kontrollera.

Det rekommenderas inte längre att göra en ultraljudsundersökning för att utesluta någon betydande kvarvarande äggstocksförstoring före varje ny behandlingscykel.

Risker och biverkningar

Ultraljud och regelbundna hormonkontroller mildrar risker under hela processen. Det finns dock fortfarande vissa risker med proceduren.

Ovariellt hyperstimuleringssyndrom förekommer i 5-10% av fallen. Symtomen beror på om fallet är milt, måttligt eller svårt och kan sträcka sig från uppblåsthet och illamående till andfåddhet, pleural effusion och överdriven viktökning (mer än 2 pund per dag).

Multipel graviditet

Det finns också risken att mer än ett ägg produceras, vilket leder till tvillingar eller trillingar. Kvinnor med polycystiskt ovariesyndrom kan vara särskilt utsatta. Multipel graviditet inträffar i ungefär 15-20% av fallen efter cykler inducerade med gonadotrofiner, såsom humant menopausalt gonadotropin och follikelstimulerande hormon. Riskerna med multipelgraviditet är mycket högre än singletongraviditet; förekomsten av perinatal död är sju gånger högre vid trillingfödslar och fem gånger högre vid tvillingfödda än riskerna med en singletongraviditet. Det är därför viktigt att anpassa behandlingen till varje enskild patient. Om mer än en eller två ägglossningssäckar upptäcks på ultraljud, rekommenderas sexuell avhållsamhet .

Alternativ

• In vitro -fertilisering , inklusive kontrollerad ovariell hyperstimulering .
• Mognad in vitro är att låta äggstocksfolliklar mogna in vitro , och den här tekniken kan potentiellt vara ett alternativ både till anovulationsomvändning och utlösning av äggceller. Snarare kan äggceller mogna utanför kroppen, till exempel före IVF. Därför behöver inga (eller åtminstone en lägre dos) gonadotropiner injiceras i kroppen. Det finns dock fortfarande inte tillräckligt med bevis för att bevisa teknikens effektivitet och säkerhet.

Referenser