Obstetrisk anestesiologi - Obstetric anesthesiology

Obstetrisk anestesi eller obstetrisk anestesiologi , även känd som ob-gyn-anestesi eller ob-gyn-anestesiologi är en sub-specialitet av anestesiologi som ger peripartum (tid direkt före, under eller efter förlossning) smärtlindring ( analgesi ) för arbete och anestesi (undertrycka medvetande ) för kejsarsnitt ('C-sektioner').

Andra subspecialitetsalternativ för anestesiologi inkluderar hjärtanestesiologi, pediatrisk anestesiologi, smärtmedicin, kritisk vård, neuroanestesi, regional anestesi, transplantationsanestesi och traumeanestesi.

Omfattning

Obstetriska anestesiologer fungerar vanligtvis som konsulter för läkare och tillhandahåller smärtlindring för både komplicerade och okomplicerade graviditeter. En obstetrisk anestesiolog kan till stor del bestå av att hantera smärta under vaginala förlossningar och administrera anestesi för kejsarsnitt. Emellertid utvidgas räckvidden till att omfatta anestesi för både moderns och fostrets ingrepp.

Moderspecifika procedurer inkluderar cerclage , extern cephalic version (ECV), postpartum bilateral tubal ligation (BTL) och dilatation och evakuering (D och E). Fetusspecifika procedurer inkluderar fetoskopisk laserfotokoagulation och ex-utero intrapartumbehandling (EXIT) . Men majoriteten av vården som anestesiologer ges på de flesta förlossnings- och förlossningsenheter är hantering av förlossningsanalgesi och anestesi för kejsarsnitt.

Historia

Administreringen av generell anestesi vid operativa förfaranden demonstrerades offentligt av William Thomas Green Morton (1819–1868) i Boston, oktober 1846, som den första framgångsrika praxis i sitt slag. Denna praxis avslöjade de smärtstillande egenskaperna hos eterinhalation under operationen. Pionjärer för obstetrisk anestesi utvidgade dessa fynd till fall av förlossning eller förlossning, särskilt inklusive James Young Simpson från Skottland (1811-1870), John Snow i London (1813-1858) och Walter Channing i Amerikas förenta stater (1786-1876) .

Innan drottning Victoria bedövades 1853 stod användningen av dietyleter och kloroform som obstetrisk bedövningsmedel inför social, religiös och medicinsk motstånd. Med förändringen i sociala attityder blev kvinnor mindre reserverade mot denna nya praxis och började tvinga läkare att administrera kraftfulla bedövningsmedel under förlossningen. Medicinska invändningar sönderdelades på samma sätt med publikationer från casebook som speglade säkerheten för obstetrisk anestesi för både mor och barn. Således underlättade tillkomsten av obstetrisk anestesi användningen av instrument under förlossningen, eftersom obstetriker fick större utrymme när det gäller dessa material.

Efter Mortons användning av eter som bedövningsmedel utförde James Simpson sin egen obstetriska bedövningsstudie den 19 januari 1847 med en öppen dropp för att administrera eter. Men på grund av dess post-smärtstillande effekt av illamående och kräkningar bytte han senare till att använda kloroform istället. Simpsons senare personliga upptäckt av kloroforms bedövningsegenskaper inspirerade efterföljande prövningar med kloroform som han fortsatte att offentliggöra i november 1847. Medico Surgical Society-publiceringen av Simpsons resultat mottogs inte väl och krävde ett betydande försvar därefter. Tre månader senare, den 7 april 1847, användes eter för första gången i amerikansk obstetrik. Efter den första administreringen som dokumenterades i Boston Medical and Surgical Journal av NC Keep, beskrev Walter Channing flera obstetriska fall där han framgångsrikt använde svaveleter i USA.

John Snow var ansvarig för att bedöva drottningen och tillskrivs också för att ha påverkat offentliga och medicinska åsikter om obstetrisk anestesi genom sina olika inspelade upplevelser Även om födelsen av drottningens 8: e barn prins Leopold den 7 april 1853 inte allmänt publicerades, var London social elit var medvetna om användningen av kloroform i denna leverans och tyckte att det var tilltalande. Fram till denna tid hade det funnits ett stort offentligt och religiöst motstånd mot obstetrisk anestesi. En kvinna, Eufame MacAlayne, begravdes levande i Skottland 1591 bara för att söka smärtlindring för födelsen av sina två söner. Denna samhälleliga aspekt av förlossningen erkändes av Dr Churchill i Dublin och publicerades senare om statistik över obstetrisk anestesi. Churchill föreslog att rikare individer registrerades för att få lättare födelser från användningen av sådana droger. I utövandet av obstetrisk anestesi skilde sig John Snow väldigt mycket från Simpson genom att Snow betonade korrekta mätningar av mängder och administrationsfördröjningen tills det andra arbetet i början. Snow var dessutom inte enig med Simpsons argument att den arbetande patienten bör bedövas till medvetslöshet. Dessa skillnader bland annat är anledningen till att titeln "Fader till obstetrisk anestesi" har blivit så kontroversiell.

Religiös opposition

Labour analgesia debatterades på grund av religion och moral, som John Simpson använde som sitt eget vapen mot oppositionen. Biblisk litteralism fick många att tolka förlossningssmärtor som straff för synd och ansågs obstetrisk anestesi otrevlig med avseende på uråldrig förbannelse. Simpson förespråkade att "den som håller hela lagen och ändå förolämpar sig i en punkt, är skyldig till alla". I detta sentiment hänvisar han till många av de läkare som mildrar smärtor men undviker obstetrisk bedövningsmedel av rädsla för opposition eller religiös förföljelse. Kritikern Charles Meigs exemplifierade denna tro på det fysiologiska värdet av förlossningssmärta, som allmänheten stödde under mitten av 1800-talet.

De naturliga fördelarna med sådana smärtor som ursprungligen hämmade utövandet av obstetrisk analgesi, härstammar från en annan religiös övervägande av perfektion. Religiösa motståndare hävdade att individer av Guds skapelse och hans standard för fullkomlighet inte borde behöva sådan obstetrisk inblandning. Naturliga processer som används av den Allsmäktige själv bör lämnas orörda. Till stöd för detta påstående förespråkade M. Roussel att förfining av samhället genom teknisk operation (dvs. anestesi) orsakar mer skada än bra för den naturliga processen för förlossning.

Medicinska invändningar

Medicinsk historiker Richard Shyrock föreslog att humanitära känslor motiverade läkare från 1800-talet, medan vetenskapen formade deras praxis. Viktorianska utövare trodde att om lidande kunde förebyggas var det deras plikt att avskaffa det på något sätt. Även om läkare som var ansvariga för administrering av anestesi var kända för att undvika att störa förlossningen om mamman var en icke-civiliserad medlem i samhället. Dessa individer överlämnades till sina egna resurser, kanske dra nytta av barnmorskassistans. Den patologiska förlossningsprocessen ansågs vara nödvändig för en framgångsrik förlossning och att dämpa smärtan vid sammandragningar skulle hindra denna process tills Simpson lyckades vända denna teori 1854. Inandning av bedövningsmedel påverkar inte arbetets handling eller mekanism genom vilken livmodersammandragningar inträffar, utan snarare gör kvinnan okänslig för den höga graden av smärta. Med denna upptäckt, tillsammans med de statistiska uppgifterna om säkert utförda anestesimediciner, undertrycktes den medicinska motsättningen mot obstetrisk analgesi för smärtstillande.

Den motstridiga kliniska tolkningen av förlossningsarbete som naturlig smärta, i motsats till obehag som orsakats av ett onormalt eller sjukt tillstånd, ledde både förlossningsutövare och barnmorskor till att stödja laissez-faire-behandling. De naturliga, animalistiska funktionerna för uppfödning av barn bestämdes därefter för att inte behöva hjälp från förlossningsläkare eller efterföljande smärtlindring. Efter en tid med naturfilosofi framkallade läkare förmågan hos vilda djur och '' vilda individer '' att skaffa avkommor i regioner där utövandet av barnodling aldrig hade reducerats till en konstform. Att jämföra varje obstetrisk praxis med enbart låtsas vetenskap, inklusive leverans av bedövningsmedel, förlängde utvecklingen av detta fält ytterligare avsevärt under hela 1800-talet.

Sociala konsekvenser

Den sociala skillnaden mellan arbetsanalyspraxis stärkte klyftan mellan vild och civiliserat samhälle, samtidigt som man lyfter fram könsroller i medicinsk praxis. Resultaten av oassisterat arbete i okiviliserade samhällen, speciellt vitaliteten hos både mamma och foster, dokumenterades inte bra. Nyheten om denna "anti-obstetriska" praxis kunde inte spridas till det civiliserade samhället, vilket möjliggjorde att medel för obstetrisk inblandning genom allmänt och bedövande ingrepp fortsatte. Dokumentation och statistiska bevis gynnades under utvecklingen av obstetrisk anestesi för att bestämma läkemedelsstrategins livskraft. Barnmorskan Martha Ballards obstetriska dagbok (1735-1812) värderas historiskt eftersom hon dokumenterade detaljerna i alla barnmorskesamtal, liksom läkarhjälp, instrumentanvändning och symtom. Att vara en av de första kvinnorna som gav en historia av obstetrisk övning, tog Martha Ballards anteckningar om marginalisering av kvinnor i medicinsk praxis och arrogansen hos manliga läkare noga övervägande.

Morfin

Isoleringen av morfin i början av 1800-talet var ännu en milstolpe i obstetrisk anestesi. Läkemedlet skulle emellertid inte användas i stor utsträckning förrän uppfinningen av injektionsnålen på 1850-talet. Den första som använde en hypodermisk spruta i USA var Fordyce Barker , som faktiskt fick sprutan från HJ Simpson i gåva under ett besök i Edinburgh. Så småningom tappade användningen av morfin för smärtkontroll under förlossningen favör på grund av dess effekter av andningsdepression hos det nyfödda och ersattes till stor del av meperidin, ett syntetiskt narkotiskt medel, först tillverkat i Tyskland 1939, som hade mindre effekt på andningsdepression . Meperidine är fortfarande populärt i obstetrik idag.

Lokalbedövningsmedel

Förmodligen den viktigaste upptäckten i obstetrisk anestesi var införandet av regional anestesi , där lokalbedövningsmedel används för att blockera smärta från ett stort område (eller nervfördelning). Kokain, den första lokalbedövningen, användes lokalt inom ögonläkemedlet 1884 av Carl Koller. William Halstead avslutade det första nervblocket ; August Bier, den första kliniska spinalbedövningen ; Sicard och Cathlein, den kaudala inställningen till epidural anestesi 1901; och Fidel Pages, ländryggens epidurala tillvägagångssätt 1921. År 1921 rapporterades den första vaginala förlossningen under ryggradssmärta av Kreiss i Tyskland. George Pitkin krediteras med att popularisera obstetrisk ryggradsanestesi i USA. Charles B. Odom introducerade ländryggsepidural analgesi till obstetrik 1935.

Undersökningar

Anestesiologen förlitar sig på flera patientmonitorer intraoperativt för att ta hand om patienten på ett säkert sätt. Dessa inkluderar, men är inte begränsade till, pulsoximetri , kapnografi , elektrokardiogram , icke-invasiv blodtrycksmanschettövervakning och temperatur. I vissa fall kan arteriell blodgasövervakning användas.

Behandlingar

Anestesi för förlossning och vaginal förlossning inkluderar olika metoder inklusive farmakologiska och icke-farmakologiska tekniker.

Icke-farmakologisk

Icke-farmakologiska tekniker inkluderar Lamaze- andning, akupunktur , akupressur , LeBoyer-teknik, transkutan nervstimulering, massage, hydroterapi, vertikal positionering, närvaro av en stödperson, intradermala vatteninjektioner och biofeedback bland många fler.

Nedsänkning av vatten i den första fasen av förlossningen kan minska kvinnors användning av epidural. En metaanalys visade att det kan finnas fördelar med närvaron av en stödperson (doula, familjemedlem) inklusive lägre användning av farmakologisk analgesi, minskad arbetstid och lägre förekomst av kejsarsnitt. Hypnos motiverar ytterligare utredning.

Läkemedel

Förlossningsanestesiologer använder följande farmakologiska medel och tekniker:

• Parenterala (IV) medel: opioider såsom meperidin , morfin (sällan används idag) och fentanyl
• Inandningsmedel: flyktiga bedövningsmedel såsom isofluran , sevofluran och desfluran eller dikväveoxid.
• Neuraxial (regional) anestesi- och analgesiteknik: (t.ex. epidural, spinal, kombinerad spinal-epidural) används mest i USA idag. Dessa regionala tekniker anses vara den mest effektiva formen av smärtlindring (vaginala förlossningar) med hög grad av moderns tillfredsställelse. Andra nervblock för arbete inkluderar paracervikala och pudendalblock som riktar sig mot olika nervfördelningar.

Anestesi för kejsarsnitt (C-sektioner) använder oftast neuraxial (regional) anestesi på grund av dess bättre säkerhetsprofil för både mor och barn. Men i nödsituationer eller fall där neuraxial anestesi inte kan användas används generell anestesi istället. Läkemedel som används för att inducera generell anestesi inkluderar tiopental , propofol , etomidat och ketamin . Medvetslöshet upprätthålls med hjälp av inhalationsmedel och muskelavslappnande medel används efter behov. Opioider används mindre ofta före leverans på grund av rädsla för negativa effekter på nyfödda. Under vissa omständigheter är det dock viktigt att dämpa de hypertensiva reaktionerna på induktion och snitt, och ultrakortverkande opioider (remifentanil och alfentanil) verkar vara effektiva och säkra.

Träning

Förenta staterna

I USA är obstetrisk anestesiologi en subspecialitet för anestesiologi (dvs. en anestesiolog utbildar sig ytterligare ett år som stipendiat för att kvalificera sig som obstetrisk anestesiolog).

Efter att ha tjänat en fyraårig kandidatexamen, studerar studenterna på en fyraårig forskarutbildning som leder till en examen i medicin ( doktorsexamen i medicin (MD)) eller i osteopatisk medicin ( doktor i osteopatisk medicin (DO)) . Efter att ha fått en medicinsk examen måste studenterna genomgå en fyraårig utbildningsresa vid ett godkänt anestesiologiprogram och klara certifieringsprov för att bli styrelsecertifierad allmänanestesiolog. Förlossningsanestesiologer avslutar sedan ytterligare ett studieår (gemenskap) för att få specialiserad erfarenhet. För närvarande är obstetrisk anestesi inte associerad med en ytterligare certifieringsperiod för att vara ombordcertifierad i anestesiologi.

Etiska och medicinska frågor

Anestesiologer använder säkra blodtransfusioner i vissa situationer som terapi för patienter med låg syreförmåga eller för att korrigera koagulationsproblem. Vissa religioner (t.ex. Jehovas vittne ) förbjuder användning av blodtransfusioner baserat på deras religiösa tro. Medicinsk etik står på de fyra pelarna i autonomi, välgörenhet, icke-maleficens och rättvisa. Baserat på patientens autonomi har en person som anses ha kapacitet och vägrar blodtransfusion av religiöst skäl rätt att göra det.

Referenser