Helsingforsförklaring - Declaration of Helsinki

Den här artikeln handlar om det etiska dokumentet om mänskligt medicinskt experiment. För annan användning, se Helsingforsdeklarationen (disambiguation) .

Den Helsingforsdeklarationen ( DoH , finska : Helsingin julistus , svenska : Helsingforsdeklarationen ) är en uppsättning av etiska principer om mänskliga experiment utvecklades ursprungligen 1964 för den medicinska gemenskapen av World Medical Association (WMA). Det betraktas allmänt som hörnstenens dokument om mänsklig forskningsetik .

Det är inte ett juridiskt bindande instrument enligt internationell lag, utan drar istället sin auktoritet från i vilken utsträckning det har kodifierats i eller påverkats av nationella eller regionala lagar och förordningar. Dess roll beskrevs av ett brasilianskt forum år 2000 med dessa ord: "Även om Helsingforsdeklarationen är World Medical Association ansvar, bör dokumentet betraktas som hela mänsklighetens egendom."

Principer

Deklarationen är moraliskt bindande för läkare, och den skyldigheten åsidosätter alla nationella eller lokala lagar eller förordningar, om deklarationen föreskriver en högre skyddsnivå för människor än den senare. Utredare måste fortfarande följa lokal lagstiftning men kommer att hållas till den högre standarden.

Grundläggande principer

Den grundläggande principen är respekt för individen (artikel 8), hans rätt till självbestämmande och rätten att fatta välgrundade beslut (artiklarna 20, 21 och 22) om deltagande i forskning, både initialt och under forskningens gång. Utredarens skyldighet är enbart patienten (artiklarna 2, 3 och 10) eller volontären (artiklarna 16, 18), och även om det alltid finns ett behov av forskning (artikel 6), måste patientens välfärd alltid ha företräde framför intressen för vetenskap och samhälle (artikel 5), och etiska överväganden måste alltid ha företräde framför lagar och förordningar (artikel 9).

Erkännandet av den ökade sårbarheten för individer och grupper kräver särskild vaksamhet (artikel 8). Det är erkänt att när forskningsdeltagaren är inkompetent, fysiskt eller psykiskt oförmögen att ge samtycke, eller är minderårig (artiklarna 23, 24), bör ersättning övervägas för surrogatgodkännande av en individ som agerar i ämnets bästa, även om hans eller hennes samtycke bör fortfarande inhämtas om det alls är möjligt (artikel 25).

Operativa principer

Forskning bör baseras på en grundlig kunskap om den vetenskapliga bakgrunden (artikel 11), en noggrann bedömning av risker och fördelar (artiklarna 16, 17), ha en rimlig sannolikhet för nytta för den studerade befolkningen (artikel 19) och genomföras på lämpligt sätt utbildade utredare (artikel 15) som använder godkända protokoll, med förbehåll för oberoende etisk granskning och tillsyn av en ordentligt sammankallad kommitté (artikel 13). Protokollet bör ta upp de etiska frågorna och ange att det överensstämmer med förklaringen (artikel 14). Studier bör avbrytas om den tillgängliga informationen indikerar att de ursprungliga övervägandena inte längre uppfylls (artikel 17). Information om studien bör vara allmänt tillgänglig (artikel 16). Etiska publikationer omfattar publicering av resultaten och överväganden om eventuella intressekonflikter (artikel 27). Experimentella undersökningar bör alltid jämföras med de bästa metoderna, men under vissa omständigheter kan en placebo eller ingen behandlingsgrupp användas (artikel 29). Ämnets intressen efter att studien är klar bör vara en del av den övergripande etiska bedömningen, inklusive att säkerställa deras tillgång till den bäst beprövade vården (artikel 30). Om möjligt ska obevisade metoder testas inom ramen för forskning där det finns rimlig tro på möjlig nytta (artikel 32).

Ytterligare riktlinjer eller föreskrifter

Utredare befinner sig ofta i positionen att behöva följa flera olika koder eller riktlinjer och är därför skyldiga att förstå skillnaderna mellan dem. En av dessa är Good Clinical Practice (GCP), en internationell guide, medan varje land också kan ha lokala föreskrifter som den gemensamma regeln i USA, utöver kraven från FDA och Office for Human Research Protections (OHRP) i det landet. Det finns ett antal tillgängliga verktyg som jämför dessa. Andra länder har guider med liknande roller, till exempel Tri-Council Policy Statement i Kanada. Ytterligare internationella riktlinjer inkluderar CIOMS , Nuffield Council och UNESCO .

Historia

Deklarationen antogs ursprungligen i juni 1964 i Helsingfors , Finland , och har sedan dess genomgått sju revideringar (den senaste vid generalförsamlingen i oktober 2013) och två förtydliganden, som ökade avsevärt i längd från 11 stycken 1964 till 37 i 2013 års version . Deklarationen är ett viktigt dokument i forskningsetikens historia, eftersom det är det medicinska samfundets första betydande insats för att själva reglera forskningen och utgör grunden för de flesta efterföljande dokument.

Före Nürnbergkoden 1947 fanns det ingen allmänt accepterad uppförandekod som styr de etiska aspekterna av mänsklig forskning, även om vissa länder, särskilt Tyskland och Ryssland, hade nationell politik [3a]. Deklarationen utvecklade de tio principer som först anges i Nürnbergkoden och knöt dem till Genèveförklaringen (1948), ett uttalande om läkares etiska plikter. Förklaringen behandlade mer specifikt klinisk forskning, vilket återspeglar förändringar i medicinsk praxis från termen ' Mänskliga experiment som används i Nürnbergkoden. En anmärkningsvärd förändring från Nürnbergkoden var en uppmjukning av villkoren för samtycke, vilket var "absolut nödvändigt" under Nürnberg. Nu ombads läkare att inhämta samtycke "om det var möjligt" och forskning var tillåten utan samtycke där ett proxy -samtycke, till exempel en vårdnadshavare, fanns tillgängligt (artikel II.1).

Första översynen (1975)

1975 års översyn var nästan dubbelt så lång som originalet. Det stod klart att "oro för ämnets intressen alltid måste ha företräde framför vetenskapens och samhällets intressen." Den introducerade också begreppet tillsyn av en ”oberoende kommitté” (artikel I.2) som blev ett system av institutionella granskningsnämnder (IRB) i USA och forskningsetiska kommittéer eller etiska granskningsnämnder i andra länder. I USA trädde reglerna för IRB i kraft 1981 och är nu inkapslade i den gemensamma regeln . Informerat samtycke utvecklades ytterligare, gjordes mer föreskrivande och flyttades delvis från "Medicinsk forskning i kombination med professionell vård" till det första avsnittet (grundprinciper), med bevisbördan för att inte kräva samtycke på utredaren för att motivera utskottet. 'Juridisk vårdnadshavare' ersattes med 'ansvarig släkting'. Pligten till individen fick företräde framför samhället (artikel I.5) och begrepp om publikationsetik infördes (artikel I.8). Varje experimentell manöver skulle jämföras med den bästa tillgängliga vården som komparator (artikel II.2), och tillgång till sådan vård var säkerställd (artikel I.3). Dokumentet gjordes också könsneutralt.

Andra till fjärde revideringen (1975–2000)

Efterföljande revideringar mellan 1975 och 2000 var relativt små, så 1975 års version var faktiskt den som styrde forskningen under ett kvart sekel av relativ stabilitet.

Andra och tredje revisionen (1983, 1989)

Den andra översynen (1983) omfattade att söka samtycke från minderåriga där det är möjligt. Den tredje översynen (1989) behandlade vidare den oberoende kommitténs funktion och struktur. Från 1993 och framåt var dock inte förklaringen ensam som en universell vägledning eftersom CIOMS och Världshälsoorganisationen (WHO) också hade utvecklat sina internationella etiska riktlinjer för biomedicinsk forskning som involverar mänskliga ämnen .

Fjärde revisionen (1996)

Bakgrund

AIDS Clinical Trials Group ( ACTG ) Studie 076 av 100 Zidovudine vid överföring av hiv från moder till spädbarn hade publicerats 1994. Detta var en placebokontrollerad studie som visade en minskning med nästan 70% av risken för överföring och Zidovudine blev en de facto vårdstandard . Den efterföljande initieringen av ytterligare placebokontrollerade studier som utförts i utvecklingsländer och finansierades av USA: s Centers for Disease Control eller National Institutes of Health väckte stor oro när man fick veta att patienter i försök i USA i huvudsak hade obegränsad tillgång till läkemedlet, medan de i utvecklingsländerna inte gjorde det. Motivering lämnades av en WHO-grupp från 1994 i Genève som avslutade " Placebokontrollerade studier erbjuder det bästa alternativet för en snabb och vetenskapligt giltig bedömning av alternativa antiretrovirala läkemedelsregimer för att förhindra överföring av HIV ". Dessa prövningar tycktes vara i direkt konflikt med nyligen publicerade riktlinjer för internationell forskning från CIOMS , där det stod " De etiska standarderna som tillämpas bör inte vara mindre krävande än vad de skulle vara för forskning som utförs i landet ", med hänvisning till sponsring eller initierande land. I själva verket var en splittring mellan etisk universalism och etisk pluralism redan uppenbar före 1993 års översyn av CIOMS -riktlinjerna.

Fjärde översynen

I efterhand var detta en av de mest betydande revideringarna eftersom det tillade uttrycket " Detta utesluter inte användning av inert placebo i studier där det inte finns någon beprövad diagnostisk eller terapeutisk metod " till artikel II.3 (" I någon medicinsk studie, varje patient-inklusive eventuell kontrollgrupp-bör vara säker på den bästa beprövade diagnostiska och terapeutiska metoden. "). Kritiker hävdade att Zidovudine -studierna i utvecklingsländer bryter mot detta eftersom Zidovudine nu var den bäst beprövade behandlingen och placebogruppen borde ha fått det. Detta ledde till att US Food and Drug Administration (FDA) ignorerade detta och alla efterföljande revisioner.

Femte revideringen (2000)

Bakgrund

Efter den fjärde revideringen 1996 började trycket nästan omedelbart byggas upp för ett mer grundläggande tillvägagångssätt för att revidera deklarationen. Den senare översynen år 2000 kommer att kräva övervakning av vetenskaplig forskning om mänskliga ämnen för att säkerställa att etiska standarder uppfylls. År 1997 publicerade Lurie och Wolfe sitt seminarium om HIV -försök, vilket ökade medvetenheten om ett antal centrala frågor. Dessa inkluderade påståendena om att de fortsatta prövningarna i utvecklingsländerna var oetiska och pekade på en grundläggande avvikelse i beslut om att ändra studieutformningen i Thailand men inte i Afrika. Frågan om användning av placebo väckte i sin tur frågor om vårdstandarden i utvecklingslän och om, som Marcia Angell skrev " Mänskliga ämnen i någon del av världen bör skyddas av en oreducerbar uppsättning etiska standarder " (1988). American Medical Association lade fram en föreslagen revision i november samma år, och en föreslagen revision (17.C/Rev1/99) sprids året därpå, vilket orsakade stor debatt och resulterade i ett antal symposier och konferenser. Rekommendationerna innefattade att begränsa dokumentet till grundläggande vägledande principer. Många ledare och kommentarer publicerades som återspeglade en mängd olika åsikter, inklusive farhågor för att förklaringen försvagades av en förskjutning mot effektivitetsbaserade och nytta standarder (Rothman, Michaels och Baum 2000), och en hel utgåva av Bulletin of Medical Ethics ägnades till debatten. Andra såg det som ett exempel på Angells 'Etical Imperialism', en påtvingande av amerikanska behov på utvecklingsländerna, och motstod alla utom de allra minsta förändringarna, eller till och med ett uppdelat dokument med fasta principer och kommentarer, som använts av CIOMS. Idén om etisk imperialism fick stor uppmärksamhet med hiv-testning, eftersom den debatterades starkt från 1996-2000 på grund av dess centralitet i frågan om regimer för att förhindra dess vertikala överföring. Brennan sammanfattar detta genom att uttala " De principer som exemplifieras av den nuvarande Helsingforsdeklarationen representerar en känslig kompromiss som vi bara bör ändra efter noggrann överläggning ". Men det som hade börjat som en kontrovers om en specifik serie försök och deras konstruktioner i Afrika söder om Sahara fick nu potentiella konsekvenser för all forskning. Dessa konsekvenser kom vidare till allmänheten sedan Helsingforsförklaringen hade sagt: "Vid behandlingen av den sjuke måste läkaren vara fri att använda en ny diagnostisk och terapeutisk åtgärd, om den enligt hans eller hennes bedömning ger hopp om att rädda liv , återupprätta hälsa eller lindra lidande. "

Femte översynen

Även om de flesta möten om de föreslagna revideringarna inte uppnådde konsensus, och många hävdade att deklarationen skulle förbli oförändrad eller endast minimalt ändrad, efter omfattande samråd kom arbetsgruppen till slut med en text som godkändes av WMA: s råd och godkändes av generalförsamlingen den 7 oktober 2000, och som visat sig vara den mest långtgående och omtvistade revisionen hittills. Motiveringen för detta var delvis att ta hänsyn till den utökade omfattningen av biomedicinsk forskning sedan 1975. Detta innebar en omstrukturering av dokumentet, inklusive omnummerering och omordning av alla artiklar, de ändringar som beskrivs i denna tabell . Inledningen fastställer ämnenas rättigheter och beskriver den inneboende spänningen mellan behovet av forskning för att förbättra det gemensamma bästa och individens rättigheter. Grundprinciperna upprättar en vägledning för att bedöma i vilken utsträckning föreslagen forskning uppfyller de förväntade etiska standarderna. Skillnaden mellan terapeutisk och icke-terapeutisk forskning som introducerades i originaldokumentet och kritiserades av Levine togs bort för att betona den mer allmänna tillämpningen av etiska principer, men tillämpningen av principerna på friska frivilliga anges i artiklarna 18-9, och de hänvisas till i artikel 8 ("de som inte kommer att dra nytta av forskningen personligen") som särskilt sårbara. Omfattningen av etisk granskning utökades till att omfatta mänsklig vävnad och data (artikel 1), behovet av att ifrågasätta accepterad vård tillkom (artikel 6), liksom att fastställa de etiska kravens företräde framför lagar och förordningar (artikel 9).

Bland de många förändringarna fanns en ökad betoning på behovet av att gynna de samhällen där forskning bedrivs och att uppmärksamma de etiska problemen med att experimentera med dem som inte skulle ha nytta av forskningen, till exempel utvecklingsländer där innovativa läkemedel skulle inte vara tillgänglig. Artikel 19 introducerar först begreppet social rättvisa och utvidgar räckvidden från individer till samhället som helhet genom att konstatera att 'forskning är motiverad endast om det finns en rimlig sannolikhet för att befolkningen som forskningen bedrivs kommer att dra nytta av. resultaten av forskningen ”. Denna nya roll för deklarationen har både fördömts och hyllats, Macklin R. Framtida utmaningar för Helsingforsdeklarationen: Att upprätthålla trovärdighet inför etiska kontroverser. Adress till Scientific Session, World Medical Association General Assembly, september 2003, Helsingfors och även övervägt för en förtydligande fotnot. Artikel 27 utökade begreppet publikationsetik och tillförde nödvändigheten att avslöja intressekonflikter (ekon i artiklarna 13 och 22) och inkludera fördomar om publicering bland etiskt problematiskt beteende.

Ytterligare principer

De mest kontroversiella revideringarna (artiklarna 29, 30) placerades i denna nya kategori. Dessa var förutsägbart de som liksom den fjärde revisionen var relaterade till den pågående debatten inom internationell hälsoforskning. Diskussionerna indikerar att det upplevs ett behov av att sända en stark signal om att utnyttjande av fattiga befolkningar som ett medel för ett mål, genom forskning som de inte skulle dra nytta av, var oacceptabelt. I denna mening godkände deklarationen etisk universalism.

I artikel 29 återanvänds placebo när det inte finns något bevisat ingrepp. Överraskande, även om formuleringen var praktiskt taget oförändrad, skapade detta mycket mer protest i denna översyn. Implikationen är att placebo inte är tillåtna där beprövade ingrepp är tillgängliga. Placebofrågan var redan en aktiv debatt inför den fjärde översynen men hade intensifierats, samtidigt som placebofrågan fortfarande orsakade kontroverser i internationell miljö. Denna översyn innebär att vid val av studiedesign bör utvecklade världens standarder för vård gälla all forskning som bedrivs på människor, inklusive dem i utvecklingsländer. Formuleringen av den fjärde och femte revisionen återspeglar den ståndpunkt som intogs av Rothman och Michel och Freedman et al., Känd som "aktiv kontrollortodoxi". Den motsatta uppfattningen, uttryckt av Levine och Temple och Ellenberg, kallas 'placeboortodoxi', och insisterar på att placebokontroller är mer vetenskapligt effektiva och är motiverade där risken för skada är låg. Denna åsikt hävdar att där det inte finns några vårdstandarder, som till exempel i utvecklingsländer, är placebokontrollerade studier lämpliga. Det utilitaristiska argumentet ansåg att nackdelen med ett fåtal (såsom förnekande av potentiellt fördelaktiga ingrepp) var motiverad för många framtida patienters fördel. Dessa argument är nära knutna till begreppet distributiv rättvisa , rättvis fördelning av forskningens bördor. Som med mycket av deklarationen finns det utrymme för tolkning av ord. "Bästa ström" har olika hållits för att hänvisa till antingen globala eller lokala sammanhang.

I artikel 30 infördes ett annat nytt koncept, att efter avslutad undersökning skulle patienterna ”vara säkrade på tillgång till det bäst beprövade” ingreppet som härrör från studien, en rättvisefråga. Argument om detta har handlat om huruvida försökspersoner drar nytta av rättegången och inte är sämre i slutet än status quo före rättegången, eller om de inte deltar, kontra skadan att nekas tillgång till det som de har bidragit till. Det finns också operativa frågor som är oklara.

Verkningarna

Med tanke på bristen på konsensus i många frågor inför den femte revideringen är det ingen överraskning att debatterna fortsatte oförminskat. Debatten om dessa och relaterade frågor avslöjade också skillnader i perspektiv mellan utvecklade och utvecklingsländer. Zion och kollegor (Zion 2000) har försökt att inrama debatten mer noggrant, utforska de bredare sociala och etiska frågorna och de levda verkligheterna i potentiella ämnes liv samt erkänna begränsningarna av absolut universalitet i en mångfaldig värld, särskilt de inramade i ett sammanhang som kan anses vara elitistiskt och strukturerat av kön och geografisk identitet. Som Macklin påpekar kan båda sidor ha rätt, eftersom rättvisa " inte är ett entydigt begrepp ".

Förtydligande av artiklarna 29, 30 (2002–2004)

Så småningom tillkom noteringar om förtydligande (fotnoter) till artiklarna 29 och 30 under 2002 respektive 2004, främst under tryck från USA (CMAJ 2003, Blackmer 2005). 2002 -förtydligandet av artikel 29 svarade på många bekymmer om WMA: s uppenbara ställning till placebo. Som WMA säger i anteckningen tycktes det finnas "olika tolkningar och möjligen förvirring". Den beskrev sedan omständigheter där en placebo kan vara "etiskt acceptabel", nämligen "övertygande ... metodiska skäl" eller "mindre tillstånd" där "risken för allvarlig eller irreversibel skada" ansågs låg. Detta förflyttade effektivt WMA -positionen till det som har betraktats som en "mellanväg". Med tanke på den tidigare bristen på samförstånd, förskjöt detta bara debattområdet, som nu sträckte sig till användningen av "eller" -kontakten. Av denna anledning anger fotnoten att formuleringen måste tolkas mot bakgrund av de andra principerna i deklarationen.

Artikel 30 debatterades vidare vid mötet 2003, med ytterligare ett förslag till förtydligande men resulterade inte i någon tankekonvergens, och därför skjuts besluten upp ytterligare ett år, men åter gjordes ett åtagande om att skydda de utsatta. En ny arbetsgrupp granskade artikel 30 och rekommenderade att den inte skulle ändras i januari 2004. Senare samma år föreslog American Medical Association en ytterligare förtydligande som införlivades. I detta förtydligande blev frågan om vård efter prövning nu något att tänka på, inte en absolut försäkran.

Trots dessa förändringar, som Macklin förutspådde, var konsensus inte närmare och förklaringen ansågs av vissa vara ur kontakt med samtida tänkande, och till och med frågan om deklarationens framtid blev en fråga för gissningar.

Sjätte översynen (2008)

Den sjätte revisionscykeln påbörjades i maj 2007. Detta bestod av en ansökningsomgång, som slutfördes i augusti 2007. Uppdraget innehöll endast en begränsad översyn jämfört med 2000. I november 2007 utfärdades ett förslag till revision för samråd fram till februari 2008, och ledde till en workshop i Helsingfors i mars. Dessa kommentarer införlivades sedan i ett andra utkast i maj. Ytterligare workshops hölls i Kairo och São Paulo och kommentarerna samlades i augusti 2008. En slutlig text togs sedan fram av arbetsgruppen för behandling av etiska kommittén och slutligen generalförsamlingen, som godkände den den 18 oktober. Offentlig debatt var relativt liten jämfört med tidigare cykler, och i allmänhet stödjande. Inmatning mottogs från ett stort antal källor, varav några har publicerats, till exempel Feminist Approaches to Bioethics . Andra inkluderar CIOMS och den amerikanska regeringen.

Sjunde revisionen (2013)

Den senaste iterationen av Helsingfors (2013) återspeglade kontroversen om vårdstandarden som uppstod från de vertikala överföringsförsöken. Den reviderade deklarationen från 2013 belyser också behovet av att sprida forskningsresultat, inklusive negativa och otydliga studier och innehåller också ett krav på behandling och ersättning för skador relaterade till forskning. Dessutom anses den uppdaterade versionen vara mer relevant för begränsade resursinställningar - specifikt för att se till att det finns tillgång till ett ingrepp om det visar sig vara effektivt.

Framtida

Tvisterna och nationella splittringar om texten har fortsatt. Den amerikanska FDA avvisade 2000 och efterföljande revisioner, erkände bara den tredje (1989) revisionen och meddelade 2006 att den skulle eliminera all hänvisning till deklarationen. Efter samråd, som inkluderade uttryck för oro, utfärdades en slutlig regel den 28 april 2008 som ersatte Helsingforsdeklarationen med god klinisk praxis från och med oktober 2008. Detta har väckt ett antal farhågor om den uppenbara försvagningen av skyddet för forskningsämnen utanför Förenta staterna. Den NIH utbildning i försöksperson deltagare skydd inte längre hänvisar till Helsingforsdeklarationen. Europeiska unionen citerar på samma sätt endast 1996 års version i EU: s direktiv om kliniska prövningar som publicerades 2001. Europeiska kommissionen hänvisar dock till 2000 års översyn.

Medan förklaringen har varit ett centralt dokument som vägleder forskningspraxis har dess framtid ifrågasatts. Utmaningar inkluderar den uppenbara konflikten mellan guider, till exempel CIOMS och Nuffield Council -dokument. En annan är om den ska koncentrera sig på grundläggande principer i motsats till att vara mer föreskrivande och därmed kontroversiell. Det har ständigt vuxit och mötts av mer frekventa revisioner. De senaste kontroverserna undergräver dokumentets auktoritet, liksom de stora organens uppenbara övergivenhet, och varje omformulering måste omfatta djupt och allmänt hållna värden, eftersom ständiga förändringar i texten inte innebär auktoritet. Det faktiska anspråket på auktoritet, särskilt på global nivå, genom införandet av ordet "internationellt" i artikel 10 har ifrågasatts.

Carlson väcker frågan om huruvida dokumentets användbarhet bör formellt utvärderas, snarare än att bara förlita sig på tradition.

Tidslinje (WMA -möten)

  • 1964: Originalversion. 18: e mötet, Helsingfors
  • 1975: Första översynen. 29: e mötet, Tokyo
  • 1983: Andra översynen. 35: e mötet, Venedig
  • 1989: Tredje översynen. 41: e mötet, Hong Kong
  • 1996: Fjärde översynen. 48: e mötet, Somerset West (Sydafrika)
  • 2000: Femte revideringen. 52: e mötet, Edinburgh
  • 2002: Första förtydligandet, Washington
  • 2004: Andra klargörandet, Tokyo
  • 2008: Sjätte översynen, 59: e mötet, Seoul
  • 2013: Sjunde översynen, 64: e mötet, Fortaleza

Se även

Referenser

Träning

Bibliografi

Artiklar

1990-1999

2000-2008

Före femte översynen
Efter femte översynen
Efter sjätte översynen

WMA

Andra koder och regler

externa länkar