Smärta hos spädbarn - Pain in babies

Smärta hos spädbarn , och huruvida spädbarn känner smärta , har varit ett stort ämne för debatt inom läkaryrket i århundraden. Före slutet av artonhundratalet ansågs det allmänt att spädbarn lättare skadade än vuxna. Det var först under det sista kvartalet av 1900 -talet som vetenskapliga tekniker som äntligen etablerade spädbarn definitivt upplever smärta - förmodligen mer än vuxna - och utvecklade pålitliga sätt att bedöma och behandla det . Så sent som 1999 var det vanligt att barn inte kunde känna smärta förrän de var ett år gamla, men idag tror man att nyfödda och troligen även foster efter en viss ålder kan uppleva smärta.

Effekter

Det finns ett antal metaboliska och homeostatiska förändringar som beror på obehandlad smärta, inklusive ett ökat syrebehov , åtföljt av en minskning av gasutbytes effektivitet i lungorna . Denna kombination kan leda till otillräcklig syretillförsel, vilket resulterar i potentiell hypoxemi . Dessutom följer en ökning av magsyran med den stressreaktion som utlöses av smärta, och det finns en risk att detta sugs in i lungorna, vilket ytterligare äventyrar lungintegritet och vävnadssyre. Vid akut, ihållande smärta blir ämnesomsättningen övervägande katabolisk , vilket orsakar minskad effektivitet hos immunsystemet och en nedbrytning av proteiner som orsakas av stresshormonernas verkan . I kombination kan läkning av skadad eller infekterad vävnad försämras, och sjuklighet och dödlighet ökar.

Den neuropsykologiska effekten på bindningen mellan mor och barn, vid senare kontakt med vårdpersonal och på personligt och socialt psykologiskt välbefinnande är svårt att kvantifiera. Forskning tyder på att spädbarn som utsätts för smärta under den nyfödda perioden har svårare i dessa områden. Yrkesverksamma inom neonatal smärta har spekulerat i att ungdomar aggression och självdestruktivt beteende , inklusive självmord , kan i vissa fall tillskrivas de långsiktiga effekterna av obehandlad neonatal smärta.

Patofysiologi

Den nuvarande förståelsen av smärta hos spädbarn beror till stor del på erkännandet att foster- och nyfödda omelininerade nervfibrer kan vidarebefordra information, om än långsammare än vad som skulle vara fallet med myeliniserade fibrer. Vid födseln har ett barn utvecklat de neurala vägarna för nociception och för att uppleva smärta, men smärtresponserna är en omogen version av en vuxens. Det finns ett antal skillnader i både nervstruktur och i kvaliteten och omfattningen av nervrespons som anses vara relevanta för att förstå neonatal smärta.

Nya spädbarns nerver reagerar lättare på skadliga stimuli , med en lägre tröskel för stimulering, än hos vuxna. Ett barns tröskel för sensibilisering minskas också väsentligt, medan processen innebär ett mycket större område av sensibilisering för varje trauma. De neurala vägar som sjunker från hjärnan till ryggmärgen är inte väl utvecklade hos den nyfödda, vilket resulterar i att centrala nervsystemets förmåga att hämma nociception är mer begränsad än hos den vuxna.

Det finns också indikationer på att det nyfödda nervsystemet kan vara mycket mer aktivt än hos en vuxen, när det gäller att omvandla dess förbindelser och centrala nervvägar som svar på stimuli. Den pågående processen för utveckling av neurala vägar, som involverar både strukturella och kemiska förändringar i nervsystemet, har visat sig påverkas av smärta, både på kort sikt och potentiellt in i vuxenlivet.

Diagnos

Några av tecknen på smärta hos spädbarn är uppenbara och kräver ingen särskild utrustning eller utbildning. Barnet gråter och är irriterad när den är vaken, utvecklar ett stört sömnmönster, matar dåligt och visar en rädsla, misstro reaktion mot vårdgivare.

Den klassiska International Association for the Study of Pain- definitionen av smärta som en subjektiv, känslomässig upplevelse som beskrivs i form av vävnadsskada , beror på att den drabbade själv kan rapportera smärta, vilket är lite användbart för att diagnostisera och behandla smärta hos spädbarn . Mer signifikanta är icke-verbala svar, av vilka det finns två typer: grova fysiska rörelser och fysiologiska svarsmätningar. De förra är enkla direkta observationer, medan de senare kräver särskild utrustning för att övervaka blodtryck och stresshormonnivåer .

Ropsvaret blir allt viktigare, eftersom forskare nu kan skilja mellan olika typer av gråt: klassade som "hungriga", "arga" och "rädda eller har ont". Tolkningen är dock svår, beroende på lyssnarens känslighet, och varierar avsevärt mellan observatörerna.

Studier har sökt ytterligare, synliga och lätt definierbara indikatorer på smärta och i synnerhet den höga smärtnivån som upptäcks hos spädbarn när de är hungriga, jämfört med smärtnivåer hos vidareutvecklade barn. Kombinationer av gråt med ansiktsuttryck , hållning och rörelser, med hjälp av fysiologiska mätningar, har testats och visat sig vara tillförlitliga indikatorer. Ett antal sådana observationsskalor har publicerats och verifierats Även med märkbara svar från ett spädbarn kan det underliggande problemet vara dolt. På grund av oförmågan att tala eller biverkningarna av sjukdomen kan det vara svårt att få en korrekt diagnos, vilket gör att spädbarnsdiagnos är en av de svåraste att göra inom det medicinska området.

Barn och spädbarns postoperativa smärtskala

Barn och spädbarns postoperativa smärtskala (ChIPPS) används ofta vid bedömning av spädbarn på sjukhus. Vågen kräver inga speciella mätningar och är därför tillämplig under en mängd olika omständigheter.

Beskriven år 2000 använder skalan en mätning av fem objekt, var och en klassad som 0, 1 eller 2 baserat på följande parametrar:

Artikel Poäng 0 Poäng 1 Poäng 2
Gråt Ingen Jämmer Skrikande
Ansiktsuttryck Avslappnat leende Otrevlig mun Grimaserande
Kroppens hållning Neutral Variabel Bakåt
Hållning av benen Neutral Sparkar Spänd
Motorisk rastlöshet Ingen Måttlig Rastlös

Totalpoäng anger hur barnet ska hanteras enligt skalan:

  • 0–3 Inget krav för att behandla smärta,
  • 4–10 Gradvis större behov av smärtlindring.

Alla observationer, både rörelser och fysiologiska, tenderar att minska när smärtan är ihållande, vilket gör skalan opålitlig i akuta eller långvariga fall. Dessutom förekommer hyperalgesi och allodyni snabbare och mer omfattande hos spädbarn än hos vuxna. Dagliga förändringar av svaret på en specifik skada kan därför bli oförutsägbara och varierande.

Behandling

När barnet ska genomgå någon form av planerat ingrepp kommer vårdpersonal att vidta åtgärder för att minska smärtan till ett minimum, men under vissa omständigheter är det kanske inte möjligt att ta bort all smärta.

Vid sjukdom, olycka och postoperativ smärta håller en graderad behandlingssekvens på att bli etablerad som standardpraxis. Forskning gör det enklare och enklare att ge den nödvändiga vården, med en tydligare förståelse för riskerna och eventuella biverkningar .

Åtgärder som inte innefattar medicinering

Tröstande

Att röra, hålla, stryka, hålla värmen, prata och sjunga/musik är sätt på vilka vuxna har tröstat bebisar sedan människans historia började. Detta sätt att hantera smärta delas med andra primater , där handlingarna utförs både av kvinnliga och manliga vuxna. Barn som har förmåga att uttrycka smärta rapporterar att det är en ineffektiv strategi och detta antas också vara sant för spädbarn.

Medan smärtan vid ett förfarande kan påverkas eller inte, minskar rädslan synligt. Detta fungerar för att förbättra de negativa effekterna av rädsla i sjukvårdssituationer. Det anses därför vara god praxis att involvera föräldrar eller vårdgivare direkt, ha dem närvarande och i kontakt med barnet när det är möjligt innan ett mindre smärtsamt ingrepp, såsom blodprovning, eller innan en lokalbedövningsinjektion ges.

Oral stimulering

Amning , användning av napp och administrering av socker oralt har visat sig minska tecken på smärta hos spädbarn. Elektroencefalografiska förändringar reduceras med socker, men mekanismen för detta är fortfarande okänd; det verkar inte vara endorfinförmedlat . Som i tröstande är det okänt om den fysiska smärtan minskar, eller om det är ångestnivån som påverkas. Minskningen av smärtbeteende antas dock åtföljas av en minskning av smärtrelaterade störningar, både omedelbara och längre sikt.

Oralt socker

Socker som tas oralt minskar den totala gråtiden men inte varaktigheten av det första gråten hos nyfödda som genomgår en smärtsam procedur (en enda hälning). Den medicinska termen som används för sockerintag är oral sackaros och lösningar av den används för att tillfälligt minska smärta och stress för att förhindra potentiella hälsokonsekvenser. Det dämpar inte effekten av smärta på hjärtfrekvensen och en ny studie visade att socker inte signifikant påverkade smärtrelaterad elektrisk aktivitet i nyfödda hjärnor en sekund efter hällansproceduren. Söt oral vätska minskar måttligt incidensen och varaktigheten av gråt orsakad av immuniseringsinjektion hos barn mellan en och tolv månader.

Sensorisk mättnad

Den är baserad på konkurrens av olika milda stimuli med smärtöverföring till det centrala nervsystemet: den så kallade grindreglerteknik av smärta (som föreslagits av Patrick David Wall och Ronald Melzack 1965). Sensoriska mättnad följer en ”3TS” -regeln: med hjälp av t ouch, t aste och t alk att distrahera barnet och motverkar smärta. Hos spädbarn behandlade med sensorisk mättnad noterades en minskning av gråtid och smärtpoäng, med avseende på en kontrollgrupp och med avseende på grupper där endast oralt socker, endast sugande eller en kombination av de två användes. "3Ts" stimuli (beröring, prat och smak) som ges under det smärtsamma förfarandet ökar den välkända smärtstillande effekten av oralt socker. Sensorial Saturation har inkluderats i flera internationella riktlinjer för analgesi

Andra tekniker

Andra "gammaldags" tekniker testas med viss framgång. "Förenklad tucking", swaddling och " kängurovård " har visat sig minska spädbarnens reaktion på smärtsamma eller besvärliga omständigheter, medan en omfattande omvårdnadsteknik, kallad "utvecklingsvård", har utvecklats för att hantera för tidigt födda barn.

Åtgärder som rör medicinering

Lokalbedövning

En mängd aktuella bedövningskrämer har utvecklats, allt från enstaka medel med god hudpenetration, till eutektiska blandningar av medel och tekniskt moderna formuleringar av lignokain i mikrosfärer. De är effektiva vid lämpliga förfaranden, om de tillämpas korrekt och i tid. Nackdelar är att långsam anestesi börjar, otillräcklig smärtlindring för större ingrepp och toxicitet av absorberad medicinering.

Lokal infiltreringsanestesi , infiltrering av bedövningsmedel direkt i huden och subkutan vävnad där det smärtsamma förfarandet ska utföras kan effektivt användas för att minska smärta efter ett ingrepp under narkos . För att minska smärtan vid den första injektionen kan en lokal bedövningssalva appliceras. Exempel på dessa lokalbedövningsmedel som används på nyfödda är ropivacane och bupivacane. Nyfödda kan säkert få dessa injektioner eftersom de är födda med enzymer som kan smälta dessa kemikalier noggrant utan att det skadar deras lever för mycket.

Regional anestesi kräver injektion av lokalbedövning runt nervstammarna som levererar en lem, eller in i det epidurala utrymmet som omger ryggmärgen . Det används för smärtlindring efter operationen, men kräver speciella faciliteter för observation av barnet tills effekten har slits ut.

Smärtstillande medel

Eftersom smärta hos spädbarn är svårt att bekräfta, avråds smärtstillande medel ofta tills en korrekt diagnos har utförts. För alla smärtstillande läkemedel, omognad av barnets nervsystem och metaboliska vägar, de olika sätt på vilket läkemedel distribueras och minskad förmåga barnet att utsöndra läkemedel även njurarna gör förskrivning av dosering viktigt. De potentiellt skadliga biverkningarna av smärtstillande läkemedel är desamma för spädbarn som för vuxna och är både välkända och hanterbara.

Det finns tre former av analgesi som är lämpliga för behandling av smärta hos spädbarn: paracetamol (acetaminofen), de icke-steroida antiinflammatoriska läkemedlen och opioiderna . Paracetamol är säkert och effektivt om det ges i rätt dos. Detsamma gäller de icke-steroida antiinflammatoriska läkemedlen, som ibuprofen ( aspirin används sällan). Av opioiderna används morfin och fentanyl oftast på sjukhus, medan kodein är effektivt för användning hemma. Klonidin antas ha potential att minska smärta hos nyfödda barn men det har ännu inte testats i kliniska prövningar.

Historia

I slutet av 1800 -talet

Före slutet av artonhundratalet ansågs spädbarn vara mer känsliga för smärta än vuxna. Doris Cope citerar barnkirurgen Felix Würtz från Basel och skrev 1656:

Om en ny hud hos gamla människor är öm, vad tycker du om en nyfödd bebis? Smärtar en liten sak dig så mycket på ett finger, hur smärtsamt är det då för ett barn, som plågas över hela kroppen, som bara har ett ömt nyvuxet kött?

Sent 1800 -tal

I slutet av artonhundratalet och första halvan av nittonhundratalet lärdes läkare att spädbarn inte upplevde smärta och behandlade sina unga patienter i enlighet därmed. Från nålstick till tonsillektomi till hjärtoperationer gjordes utan bedövning eller smärtlindring , annat än muskelavslappning för operationen. Tron var att uttrycket för smärta hos spädbarn var reflexivt och på grund av spädbarnshjärnans omognad kunde smärtan inte spela någon roll.

Cope anser det troligt att tron ​​härrörde från misstolkningar av upptäckter som gjorts i den nya vetenskapen om embryologi . Dr Paul Flechsig likställde icke-myelinisering av mycket av ett barns nervsystem med en oförmåga att fungera.

Man trodde generellt att spädbarn inte skulle komma ihåg någon smärta som de råkade känna, och att brist på medvetet minne innebar brist på långvarig skada. Vetenskapliga studier på djur med olika hjärnskador tolkades som stödjer idén att de svar som ses i spädbarn var endast spinala reflexer . Dessutom ansågs hela ansträngningen att lindra smärta vara meningslös eftersom det ansågs vara omöjligt att mäta barnets smärta.

Detta, tillsammans med en oro för att användning av opiater skulle leda till missbruk, och den tid och ansträngning som krävs för att ge adekvat smärtlindring till den nyfödda, bidrog till att läkaren fortsatte att inte ge smärtlindring för spädbarn.

I mitten av 1980-talet

I USA åstadkoms en stor förändring i praktiken av händelser kring en operation. Spädbarnet Jeffrey Lawson genomgick en öppen hjärtoperation 1985. Hans mor, Jill R. Lawson, upptäckte därefter att han opererats utan narkos, annat än en muskelavslappnande. Hon inledde en kraftfull medvetenhetskampanj som skapade en sådan allmän och medicinsk reaktion att medicinsk åsikt 1987 hade slagit igenom.

Ett antal studier om mätning av smärta hos små barn och om sätt att minska skador svaret började, och publikationer om spädbarns hormonella och metaboliska reaktioner på smärtstimuli började dyka upp, vilket bekräftade att tillräcklig anestesi och analgesi var möjligt bättre medicin på både humanitära och fysiologiska grunder.

Det accepteras nu att det nyfödda svarar mer omfattande på smärta än den vuxna gör, och att exponering för svår smärta, utan adekvat behandling, kan få långsiktiga konsekvenser. Trots svårigheten att bedöma hur mycket smärta ett barn upplever, och det praktiska problemet med att förskriva rätt dos eller teknik för behandling, är modern medicin fast besluten att förbättra kvaliteten på smärtlindring för de allra yngsta.

Den effektiva smärtbehandlingen gynnar barnet omedelbart, minskar några negativa konsekvenser på medellång sikt och förhindrar sannolikt ett antal vuxna psyko-fysiologiska problem.

Se även

Referenser

externa länkar

Denna artikel innehåller material från Citizendium- artikeln " Smärta hos spädbarn ", som är licensierad under Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 Unported License men inte under GFDL .

  1. ^ Wilson-Smith, Elaine M. "Procedurell smärtbehandling vid nyfödda, spädbarn och barn." Recensioner i Pain, vol. 5, nej. 3, september 2011, s. 4–12., Doi: 10.1177/204946371100500303.