Moyamoya sjukdom - Moyamoya disease

Moyamoya sjukdom
Moyamoya sjukdom-MRI T1.png
T1-vägd MR-bild av moyamoya sjukdom. Flödesrum i de basala ganglierna indikeras med pilen.
Specialitet Neurokirurgi

Moyamoya sjukdom är en sjukdom där vissa artärer i hjärnan är sammandragna. Blodflödet blockeras av förträngning och blodproppar ( trombos ). En säkerhetscirkulation utvecklas runt de blockerade kärlen för att kompensera för blockeringen, men säkerhetsfartygen är små, svaga och utsatta för blödning , aneurysm och trombos. På konventionell angiografi har dessa kollaterala kärl utseendet av en "rökpuff" (beskrivs som "も や も や ( moyamoya )" på japanska).

När moyamoya diagnostiseras av sig själv, utan några underliggande korrelationsförhållanden, diagnostiseras det som moyamoya -sjukdom. Detta är också fallet när artärförträngningen och säkerhetscirkulationen är bilaterala. Moyamoya syndrom är ensidig artär sammandragning, eller uppstår när ett av flera angivna tillstånd också är närvarande. Detta kan också betraktas som att moyamoya är sekundärt till det primära tillståndet. Huvudsakligen inträffar ocklusion av den distala inre halspulsådern . På angiografi ses ett "rökpuff" -utseende, och den valda behandlingen är kirurgisk bypass.

Presentation

Patienter brukar ha TIA , ischemisk/hemorragisk stroke eller anfall. Åldersfördelningen är bimodal antingen ung ungdom eller mitten av fyrtiotalet.

Orsak

Cirka 10% av fallen av moyamoya -sjukdom är familjära, och vissa fall beror på specifika genetiska mutationer. Känslighet för moyamoya-sjukdom-2 (MYMY2; 607151) orsakas av variation i RNF213- genen (613768) på kromosom 17 (17q25) långa arm . Moyamoya sjukdom-5 (MYMY5; 614042) orsakas av mutation i ACTA2- genen (102620) på kromosom 10 (10q23.3) långa arm ; och moyamoya-sjukdom-6 med achalasi (MYMY6; 615750) orsakas av mutation i GUCY1A3- genen (139396) på kromosom 4 (4q32) långa arm . Loci för sjukdomen har kartlagts till den korta armen i kromosom 3 (MYMY1) och den långa armen på kromosom 8 (8q23) (MYMY3; 608796). Se även MYMY4 (300845), en X-länkad recessiv syndromisk sjukdom som kännetecknas av moyamoyasjukdom, kort statur, hypergonadotrop hypogonadism och ansiktsdysmorfism och kopplad till q25.3, på kromosom 17 .

I Japan är den totala incidensen högre (0,35 per 100 000). I Nordamerika drabbas kvinnor i det tredje eller fjärde decenniet av livet oftast, men tillståndet kan också uppstå under spädbarn eller barndom. Dessa kvinnor upplever ofta övergående ischemiska attacker (TIA), hjärnblödning eller kanske inte upplever några symptom alls. De har en högre risk för återkommande stroke och kan uppleva en tydlig underliggande patofysiologi jämfört med patienter från Japan.

Moyamoya sjukdom kan vara antingen medfödd eller förvärvad. Patienter med Downs syndrom , sicklecellanemi , neurofibromatos typ 1 , medfödd hjärtsjukdom , fibromuskulär dysplasi , aktiverat protein C -resistens eller huvudtrauma kan utveckla moyamoya -missbildningar. Det är vanligare hos kvinnor än hos män, även om ungefär en tredjedel av de drabbade är män.

Patofysiologi

Sjukdomen moyamoya, som är ett japanskt mimetiskt ord, får sitt karaktäristiska namn på grund av att det förekommer rök på relevanta angiografer som härrör från härvan av små kärl som svar på stenos. Detta gör att blodet läcker ut från artärerna, vilket orsakar tryck på hjärnan och efterföljande huvudvärk. Under de senaste sex decennierna sedan sjukdomen först beskrevs förblev patogenesen av moyamoya -sjukdomen svårfångad, även om genringprotein 213 (RNF213) har varit inblandat. I september 2021 har en sydindisk forskare föreslagit en banbrytande teori om moyamoyapatogenes. Myntade "Mechano-biologisk teori", sjukdomen har en multifaktoriell patogenes. Författarna ger en påtaglig förklaring av förekomsten av moyamoya -fenomen i de idiopatiska och syndromiska varianterna av sjukdomen.

När det väl har börjat tenderar vaskulär ocklusion att fortsätta trots känd medicinsk behandling. Hos vissa människor leder detta till övergående ischemiska attacker eller upprepade stroke med allvarlig funktionsnedsättning eller till och med död. I andra kan blockeringen inte orsaka några symtom.

Sjukdomen orsakar sammandragningar främst i den inre halspulsådern och sträcker sig ofta till de mellersta och främre cerebrala artärerna, grenar av den inre halspulsådern inuti skallen. När den inre halspulsådern blir helt blockerad utplånas den fina säkerhetscirkulationen som den tillhandahåller. Patienter överlever ofta på säkerhetscirkulationen från baksidan (bakre) av cirkeln av Willis, som härrör från basilarartären .

Arteriella förträngningarna vid moyamoya -sjukdom är till skillnad från förträngningarna vid åderförkalkning . Vid ateroskleros, de väggar är av artärer skadade, vilket leder till avsättning av fett och immunceller, och slutligen ackumuleringen av immunceller lastat med fett. I moyamoya förökas det inre lagret av halspulsådern i det arteriella lumenet . Artären fylls också med blodproppar, vilket kan orsaka stroke.

Moyamoya sjukdom tenderar att påverka vuxna under det tredje till fjärde decenniet av livet. Hos barn tenderar det att orsaka stroke eller anfall. Hos vuxna tenderar det att orsaka stroke eller blödning. De kliniska funktionerna är stroke , återkommande transitoriska ischemiska attacker (TIA), sensomotorisk förlamning (domningar och förlamning i extremiteterna), konvulsioner och / eller migrän -liknande huvudvärk . Dessutom kan sekundär blödning uppstå efter en stroke. Sådan blödning, kallad hemorragisk stroke , kan också härröra från bristning av de svaga neovaskulära kärlväggarna.

Diagnos

Vänster: MIP rekonstruerade MR-angiografi om en 11-årig tjej med moyamoya-sjukdom.
Till höger: frisk patient, för jämförelse.

Cerebral angiografi är guldstandarden för att diagnostisera moyamoya sjukdom och dess utveckling. Enligt Suzukis system kan det klassificeras i sex steg:

  • Steg 1 Förminskning av halspulsgaffeln
  • Steg 2 Initiering av moyamoya och vidgning av intrakraniella huvudartärer
  • Steg 3 Intensifiering av moyamoya och defekter i den främre cerebrala artären och mellersta cerebrala artären
  • Steg 4 Minimering av moyamoya och defekter i den bakre cerebrala artären
  • Steg 5 Minskning av moyamoya och utveckling av externa halspulsåder
  • Steg 6 försvinner moyamoya och cirkulation endast via yttre cerebral artär och vertebral artär

Magnetic resonance angiography (MRA) är också användbart för att diagnostisera sjukdomen med god korrelation med Suzukis betygssystem.

Spridning av glatta muskelceller i väggarna i de moyamoya-drabbade artärerna har visat sig vara representativ för sjukdomen. En studie av sex obduktioner av sex patienter som dog av moyamoya -sjukdom leder till att det finns bevis som stöder teorin om att det finns en förtjockning eller spridning av det innersta lagret av kärlen som påverkas av moyamoya. Dessa kärl är ACA (främre cerebral artär), MCA (mellersta cerebral artär) och ICA (intern halspulsåder). Ocklusion av ICA resulterar i samtidig minskning av "rök-puff" -säkerheterna, eftersom de tillhandahålls av ICA.

Ofta används kärnmedicinstudier som SPECT (enkel fotonemission, datoriserad tomografi) för att demonstrera minskad blod- och syretillförsel till områden i hjärnan som är involverade i moyamoya -sjukdom. Konventionell angiografi ger den slutgiltiga diagnosen moyamoya -sjukdom i de flesta fall och bör utföras innan några kirurgiska överväganden.

Darren B. Orbach förklarar hur sjukdomen fortskrider liksom rollen angiografi spelar för att upptäcka utvecklingen av moyamoya i en kort video. År 2019 publicerade författaren och konstnären Sarah Lippett en grafisk roman om hennes årtionde långa kamp för att få diagnos och behandling för moyamoya-sjukdomen, kallad A Puff of Smoke (publicerad med Jonathan Cape ). Boken prisades i tidningen The Guardian som en "underbart ritad memoar om en allvarlig barnsjukdom". Det var en av tidningens "årets grafiska romaner" under 2019 och tidningen The Observer månadens grafiska roman i november 2019.

Tillhörande biomarkörer

Smith (2015) genomförde en studie som undersökte specifika biologiska markörer som korrelerar till moyamoya sjukdom. Några av kategorierna för dessa biomarkörer inkluderar fenotyper - tillstånd som vanligtvis är relaterade till moyamoya, radiografiska markörer för diagnos av moyamoya och proteiner samt cellulära förändringar som uppstår i fall av moyamoya.

I likhet med moyamoya sjukdom finns det tillstånd som är nära förknippade med moyamoya sjukdom. Några av de mer vanliga medicinska tillstånden som är nära förknippade med moyamoyas sjukdom inkluderar trisomi 21 ( Downs syndrom ), sicklecellssjukdom och neurofibromatos typ 1. Det finns också bevis som identifierar hypertyreoidism och medfödda dvärgsyndrom som två av de mer löst associerade syndromen som korrelerar med möjligheten att diagnostiseras med moyamoya sjukdom senare i livet.

Det finns också forskning som har visat att vissa radiografiska biomarkörer som leder till diagnosen moyamoya sjukdom har identifierats. De specifika radiografiska markörerna anses nu vara en acceptabel nyckelkomponent för moyamoya sjukdom och har lagts till i International Classification of Diseases (ICD). Dessa biomarkörer för moyamoya är "stenos av de distala ICA: erna till och med bifurkationen, tillsammans med segment av de proximala ACA- och MCA ... dilaterade basala säkerhetsfartyg måste finnas" Några andra vanliga fynd som inte har lagts till i klassificeringen index för dem med moyamoya -sjukdom som hittas med hjälp av radiografi innebär mycket tydliga förändringar i hjärnans kärl. Dessa förändringar inkluderar nybildade kärl gjorda för att kompensera för ytterligare en förändring som noterats, ischemi och cerebrovaskulär reserv, båda hittade på MR. Funktionella förändringar inkluderar bevis på ischemi i hjärnans kärl (ICA, ACA, MCA, specifikt). Det är också viktigt att notera att de radiografiska biomarkörerna, för att klassificeras som moyamoya -sjukdom, måste alla fynd vara bilaterala. Om så inte är fallet och resultaten är ensidiga, diagnostiseras det som moyamoya syndrom.

Det finns också flera proteinbiomarkörer som har kopplats till diagnosen moyamoya sjukdom. Även om urvalsstorleken på de utförda studierna är liten på grund av sjukdomens sällsynthet, visar fynden på en korrelation mellan sjukdomen och flera specifika proteinbiomarkörer. Andra studier har bekräftat att korrelationen mellan moyamoya och vidhäftningsmolekyl 1 (ICAM-1) har ökat jämfört med normala kärlfunktionsmotparter. Vidare har man dragit slutsatsen att lokaliseringen av inflammatoriska celler tyder på att själva inflammationsstimulansen kan vara ansvarig för proliferation och ocklusion i ICA, ACA och MCA som finns hos personer med moyamoya -sjukdom.

Behandling

Läkemedel som trombocythämmande medel (inklusive aspirin) ges vanligtvis för att förhindra blodproppar, men kirurgi rekommenderas vanligtvis. Eftersom moyamoya tenderar att bara påverka den inre halspulsådern och närliggande delar av de intilliggande främre och mellersta cerebrala artärerna kan kirurger styra andra artärer, såsom den yttre halspulsådern eller den ytliga temporala artären för att ersätta dess cirkulation. Artärerna sys antingen direkt i hjärncirkulationen eller placeras på hjärnans yta för att återupprätta ny cirkulation efter några veckor.

Det finns många operationer som har utvecklats för tillståndet, men för närvarande är de mest gynnade de direkta förfarandena EDAS, EMS och flera hål och det direkta förfarandet STA-MCA. Kombinerad revaskulariseringsprocedur, som inkluderar både den direkta ytliga temporala artären (STA) till mitten av cerebral artär (MCA) bypass som utförs med en kombination av direkta ingrepp, anses vara den valda behandlingen. Även om dess effektivitet, särskilt för hemorragisk sjukdom, fortfarande är osäker, anses förfarandet minska den hemodynamiska bördan på de försänkta blodkärlen. Flera burhål har använts i frontal- och parietallober med god neovaskularisering uppnådd.

Den EDAS förfarande (encephaloduroarteriosynangiosis) är en synangiosis förfarande som kräver dissektion av en hårbotten artär över en loppet av flera centimeter och sedan göra en liten temporär öppning i skallen direkt under artären. Artären sys sedan till en gren av den mellersta cerebrala artären på hjärnans yta och benet ersätts.

I EMS -proceduren (encephalomyosynangiosis) dissekeras temporalismuskeln , som är i pannans tempelregion, och placeras genom en öppning i skallen på hjärnans yta.

I flera borrhål förfarande är flera små hål (Burr hål) placeras i skallen för att möjliggöra tillväxt av nya kärl i hjärnan från hårbotten.

I STA-MCA- proceduren sys hårbottenartären (ytlig temporal artär eller STA) direkt till en artär på hjärnans yta (mittre cerebral artär eller MCA). Detta förfarande kallas också vanligen EC-IC (External Carotid-Internal Carotid) bypass.

Alla dessa operationer har gemensamt begreppet att en blod och syre "svältad" hjärna når ut för att ta tag i och utveckla nya och mer effektiva sätt att föra blod till hjärnan och kringgå blockeringsområdena. Den modifierade direktanastomosen och encefalo-myo-arterio-synangios spelar en roll i denna förbättring genom att öka cerebralt blodflöde (CBF) efter operationen. En signifikant korrelation finns mellan den postoperativa effekten och stadierna av preoperativa angiogram. Det är avgörande för kirurgi att anestesiologen har erfarenhet av att hantera barn som behandlas för moyamoya, eftersom den typ av anestesi de behöver skiljer sig mycket från de vanliga anestesibarn som barn får för nästan alla andra typer av neurokirurgiska ingrepp.

Prognos

Den naturliga historien om denna sjukdom är inte välkänd. De långsiktiga utsikterna för patienter med behandlad moyamoya verkar vara bra när direkt bypass används. Även om symtomen kan verka förbättras nästan omedelbart efter in-direct EDAS, EMS, och flera burrhålsoperationer, kommer det förmodligen att ta 6 till 12 månader innan nya kärl kan utvecklas för att ge tillräcklig blodtillförsel. Med den direkta STA-MCA-operationen är ökad blodtillförsel omedelbar.

När en större stroke eller blödning äger rum, även med behandling, kan patienten lämnas permanent förlust av funktion så det är mycket viktigt att behandla detta tillstånd omedelbart.

Forskning

Nyligen genomförda undersökningar har visat att både moyamoya sjukdom och arteriovenösa fistlar (AVF) i hjärnans slemhinna, dura, är associerade med dural angiogenes. Dessa faktorer kan representera en mekanism för ischemi som bidrar till bildandet av durala AVF. Minst ett fall av samtidigt ensidigt moyamoya syndrom och ipsilateral dural arteriovenös fistel har rapporterats vid Barrow Neurological Institute . I det här fallet fick en 44-årig man huvudvärk, tinnitus och en intraventrikulär blödning, sett på datortomografiska skanningar. Cerebral angiografi visade ett rätt moyamoyamönster och en ipsilateral dural AVF matad av grenar av den yttre halspulsådern och dränerade in i den tvärgående sinusen. Denna extremt sällsynta tillfälliga presentation kan ha djupare patogena konsekvenser.

Forskningen kring patogenesen av Moyamoya-sjukdomen har hittat ett genombrott med förslaget om en "mekanobiologisk teori" om patogenes av denna sjukdom. En forskargrupp i södra Indien har föreslagit denna enande teori baserat på beräkningsvätskedynamikstudier och longitudinella data. Detta förslag förenar patogenesen av moyamoya sjukdom och moyamoya syndrom som beskrivs i litteraturen under en enda mekanism.

Referenser

externa länkar

Klassificering
Externa resurser
  1. ^ "Moyamoya Disease Portal - Sree Chitra Tirunal Institute for Medical Sciences and Technology, Trivandrum (SCTIMST)" . moyamoya.sctimst.ac.in . Hämtad 2021-09-26 .