Prostatacancer screening - Prostate cancer screening
| Prostatacancer screening | |
|---|---|
| Ändamål | Upptäck prostatacancer (när inga symptom finns) |
Prostatacancer screening är screeningsprocessen som används för att upptäcka odiagnostiserad prostatacancer hos män utan tecken eller symtom . När onormal prostatavävnad eller cancer upptäcks tidigt kan det vara lättare att behandla och bota, men det är oklart om tidig upptäckt minskar dödligheten.
Screening föregår en diagnos och efterföljande behandling. Den digitala rektala undersökningen (DRE) är ett screeningverktyg, under vilket prostata manuellt bedöms genom ändtarmen. Det andra screeningsverktyget är mätning av prostata-specifikt antigen (PSA) i blodet . Bevisen är fortfarande otillräckliga för att avgöra om screening med PSA eller DRE minskar dödligheten av prostatacancer. En Cochrane- granskning 2013 visade att PSA-screeningsresultat resulterade i "ingen statistiskt signifikant skillnad i prostatacancer-specifik dödlighet ...". De amerikanska studierna var fast beslutna att ha en hög partiskhet. Europeiska studier som ingår i denna översyn var av låg partiskhet och en rapporterade "en signifikant minskning av prostatacancerspecifik dödlighet". PSA -screening med DRE bedömdes inte i denna översyn. DRE bedömdes inte separat.
Riktlinjer rekommenderar i allmänhet att beslutet om att screena eller inte ska baseras på gemensamt beslutsfattande , så att män informeras om riskerna och fördelarna med screening. Den American Society of Clinical Oncology rekommenderar screening avskräckas för dem som förväntas leva mindre än tio år, medan det för dem som har en längre livslängd beslut bör göras av personen i fråga. I allmänhet drar de slutsatsen att utifrån ny forskning är det "osäkert om fördelarna med PSA -tester för screening av prostatacancer är värda de skador som är förknippade med screening och efterföljande onödig behandling."
Prostatabiopsier används för att diagnostisera prostatacancer men görs inte på asymptomatiska män och används därför inte för screening. Infektion efter prostatabiopsi förekommer hos cirka 1%, medan döden inträffar som ett resultat av biopsi hos 0,2%. Prostatabiopsi styrt av magnetisk resonansavbildning har förbättrat procedurens diagnostiska noggrannhet.
Prostataspecifikt antigen
Prostataspecifikt antigen (PSA) utsöndras av epitelcellerna i prostatakörteln och kan detekteras i ett blodprov. PSA finns i små mängder i serumet hos män med friska prostata, men är ofta förhöjt i närvaro av prostatacancer eller andra prostata störningar. PSA är inte en unik indikator på prostatacancer, men kan också upptäcka prostatit eller godartad prostatahyperplasi .
Ett utkast från USA: s preventiva tjänster från 2018 (USPSTF) justerade det tidigare motståndet mot PSA -screening. Det föreslår gemensamt beslutsfattande om screening hos friska män 55 till 69 år. Den slutliga rekommendationen för den åldersgruppen anger att screening endast bör göras hos dem som önskar det. I de 70 och över rekommenderas inte screening.
Screening med PSA har associerats med ett antal skador, inklusive överdiagnos , ökad prostatabiopsi med tillhörande skador, ökad ångest och onödig behandling. Beviset kring screening av prostatacancer indikerar att det kan orsaka liten eller ingen skillnad i dödlighet.
Å andra sidan dör upp till 25% av de män som diagnostiserats i 70- eller 80-årsåldern av prostatacancer om de har högkvalitativ (dvs. aggressiv) prostatacancer. Omvänt argumenterar vissa mot PSA -test för män som är för unga, eftersom för många män måste screenas för att hitta en cancer, och för många män skulle få behandling för cancer som inte skulle utvecklas. Låg risk prostatacancer kräver inte alltid omedelbar behandling, men kan vara mottaglig för aktiv övervakning. Ett PSA -test kan inte "bevisa" förekomsten av prostatacancer i sig; olika nivåer av antigenet kan bero på andra orsaker.
Digital rektal undersökning
Under en digital rektalundersökning (DRE) glider en vårdgivare in ett handskfinger i ändtarmen och trycker på prostata, för att kontrollera dess storlek och för att upptäcka eventuella klumpar på den tillgängliga sidan. Om undersökningen antyder avvikelser utförs ett PSA -test. Om en förhöjd PSA-nivå hittas utförs sedan ett uppföljningstest.
En granskning från 2018 rekommenderas mot screening av primärvård för prostatacancer med DRE på grund av bristen på bevis för effektiviteten i praktiken.
USPSTF rekommenderar digital rektalundersökning som ett screeningsverktyg på grund av brist på bevis för fördelar. Även om DRE länge har använts för att diagnostisera prostatacancer, har inga kontrollerade studier visat en minskning av sjukdomen eller dödligheten hos prostatacancer när den upptäcks av DRE i alla åldrar.
American Urological Association 2018 uppgav att för män i åldrarna 55 till 69 år kunde de inte hitta några bevis som stöder den fortsatta användningen av DRE som ett första-linjers screeningtest; hos män som refereras till en förhöjd PSA kan dock DRE vara ett användbart sekundärt test.
Uppföljningstester
Biopsi
Prostatabiopsier anses vara guldstandarden för att upptäcka prostatacancer. Infektion är en möjlig risk. MR -guidade tekniker har förbättrat procedurens diagnostiska noggrannhet. Biopsier kan göras genom ändtarmen eller penis .
Ultraljud
Transrektal ultraljud (TRUS) har fördelen att den är snabb och minimalt invasiv och bättre än MR för utvärdering av ytlig tumör. Det ger också detaljer om lagren i rektalväggen, exakta och användbara för iscensättning av primär rektalcancer. Medan MR är bättre i visualisering av lokalt avancerade och stenoserande cancer, för iscensättning av perirektala lymfkörtlar, är både TRUS och MRI kapabla. TRUS har ett litet synfält, men 3D TRUS kan förbättra diagnosen anorektala sjukdomar.
Magnetisk resonansbildning
MR används när screening tyder på en malignitet. Denna modell minimerar eventuellt onödiga prostatabiopsier samtidigt som biopsiutbytet maximeras. Trots oro över kostnaden för MR-skanningar, jämfört med den långsiktiga kostnadsbördan för PSA/TRUS biopsibaserad vårdstandard, har avbildningsmodellen visat sig vara kostnadseffektiv. MR -avbildning kan användas för patienter som har haft en tidigare negativ biopsi men deras PSA fortsätter att öka. Konsensus har inte fastställts om vilken av de MR-riktade biopsiteknikerna som är mer användbar.
Annan bildbehandling
68 Ga -PSMA PET/CT -avbildning har på relativt kort tid blivit guldstandarden för återupptagande av återkommande prostatacancer i kliniska centra där denna avbildningsmodalitet är tillgänglig. Det kommer sannolikt att bli standardbildmodalitet vid iscensättning av mellanliggande till hög risk primär prostatacancer. Potentialen att vägleda terapi och underlätta mer exakt prostatabiopsi undersöks. I det teranostiska paradigmet är 68 Ga -PSMA PET/CT -avbildning avgörande för att upptäcka prostataspecifik membranantigen -ivrig sjukdom som sedan kan svara på riktade 177 Lu -PSMA- eller 225 Ac -PSMA -behandlingar. För lokal återfall är 68 Ga-PSMA PET/MR eller PET/CT i kombination med mpMR mest lämpligt. PSMA PET/CT kan vara potentiellt användbart för att lokalisera cancern i kombination med multiparametrisk MR (mpMRI) för primär prostatavård. Prostata multiparametrisk MR -avbildning (mpMRI) är till hjälp vid utvärdering av återkommande primär prostatacancer efter behandling.
Övrig
Det finns ett antal biomarkörer för prostatacancer. Dessa inkluderar:
- 4Kscore kombinerar total, gratis och intakt PSA tillsammans med human kallikrein 2 . Det används för att försöka bestämma risken för en Gleason -poäng större än 6.
- Den Prostate Hälsoindex (PHI) är ett PSA-baserad blodtest för tidig prostatacancer screening. Det kan användas för att avgöra när en biopsi behövs.
- Prostatacancerantigen 3 ( PCA3 ) är ett urintest som detekterar överuttryck av PCA3 -genen, en indikator på prostatacancer.
- ConfirmMDx utförs på vävnad som tas under en prostatabiopsi. Testet identifierar män med kliniskt signifikant prostatacancer som skulle ha nytta av ytterligare testning och behandling. Det kan också hjälpa män utan betydande prostatacancer att undvika onödiga upprepade biopsier.
Forskare vid Korea Institute of Science and Technology (KIST) utvecklade en urin -multimarkeringssensor med förmåga att mäta spårmängder av biomarkörer från naturligt tömd urin. Korrelationen av kliniskt tillstånd med avkänningssignalerna från urinmultimarkörer analyserades av två maskininlärningsalgoritmer, slumpmässig skog och neuralt nätverk. Båda algoritmerna gav en monoton ökning av screeningprestanda när antalet biomarkörer ökade. Med den bästa kombinationen av biomarkörer kunde algoritmerna screena patienter med prostatacancer med mer än 99% noggrannhet.
Riktlinjer
- År 2012 rekommenderade Förenta staternas arbetsgrupp för förebyggande tjänster (USPSTF) mot screening av prostatacancer med PSA. Från och med 2018 föreslår ett utkast till nya rekommendationer att screening ska individualiseras för personer mellan 55 och 69 år. Det noterar en liten potentiell minskning av risken att dö av prostatacancer, men skada från överbehandling. Hos dem över 70 år rekommenderas fortfarande PSA -baserad screening mot.
- Den American Cancer Society "rekommenderar att asymtomatiska män som har åtminstone en 10-årig medellivslängd har möjlighet att fatta ett välgrundat beslut med sin vårdgivare om screening för prostatacancer efter att de fått information om osäkerheter, risker och potentiella fördelar associerad med screening av prostatacancer. Screening av prostatacancer bör inte ske utan en välgrundad beslutsprocess. Män i genomsnittlig risk bör få denna information från 50 års ålder. Män i grupper med högre risk bör få denna information före 50 år. Män bör antingen få denna information direkt från sina vårdgivare eller hänvisas till pålitliga och kulturellt lämpliga källor. "
- Andra riktlinjer och centra som specialiserat sig på behandling av prostatacancer rekommenderar att man får PSA hos alla män vid 45 års ålder. Detta är baserat på nya data som indikerar att en ökad baslinje PSA kan användas för att upptäcka framtida signifikant sjukdom.
- American Urological Association 2018 säger att män under 55 år och över 69 år inte ska rutinmässigt screenas. Den största fördelen med screening verkar vara hos män i åldrarna 55 till 69 år. För att minska skadorna vid screening kan ett rutinmässigt screeningsintervall på två år eller mer föredras framför årlig screening hos de män som har deltagit i gemensamt beslutsfattande och beslutat om screening. Screening görs med PSA (blodprov).
- Från och med 2018 erbjöd UK National Health Service inte allmän PSA -screening av liknande skäl som ovan. Individer över 50 år som begär det kan normalt få tester som omfattas av NHS.
- Canadian Urological Association 2017 föreslog screening som en möjlighet för dem som förväntas leva mer än 10 år, med det slutliga beslutet baserat på gemensamt beslutsfattande. De rekommenderar en startålder för de flesta vid 50 år och 45 år bland dem med hög risk. Den kanadensiska arbetsgruppen för förebyggande hälso- och sjukvård 2014 rekommenderade starkt mot screening hos personer under 55 och över 70 år. De rekommenderade svagt mot screening bland de 55–69.
- Vissa män har mutationer i könsraden i samband med utveckling av prostatacancer (t.ex. BRCA 1, BRCA2 , HOXB13 ). Screening och dess frekvens fastställs efter samråd med en genetiker.
Kontrovers
Screening för prostatacancer fortsätter att skapa debatt bland kliniker och en bredare lekmannapublik. Publikationer författade av statliga, icke-statliga och medicinska organisationer fortsätter debatten och publicerar rekommendationer för screening. Var sjätte man kommer att få diagnosen prostatacancer under sin livstid, men screening kan leda till överdiagnos och överbehandling av prostatacancer. Även om dödstalen från prostatacancer fortsätter att minska, diagnostiserades 238 590 män med prostatacancer i USA 2013 medan 29 720 dog som ett resultat. Dödsfallet från prostatacancer har sjunkit stadigt sedan 1992. Cancer i prostata, lungor och bronkus och kolorektum stod för cirka 50% av alla nydiagnostiserade cancerformer hos amerikanska män 2013, där prostatacancer utgjorde 28% av fallen. Screening för prostatacancer varierar beroende på tillstånd och indikerar skillnader i användningen av screening för prostatacancer samt variationer mellan lokalerna. Av alla fall av prostatacancer har afroamerikanska män en förekomst av 62%. Afroamerikanska män är mindre benägna att få standardterapi för prostatacancer. Denna skillnad kan tyda på att om de skulle få cancerbehandling av högre kvalitet skulle deras överlevnadsfrekvens likna vita.
Prostatacancer är också extremt heterogen: de flesta prostatacancer är indolenta och skulle aldrig gå vidare till ett kliniskt meningsfullt stadium om de lämnas odiagnostiserade och obehandlade under en mans livstid. Å andra sidan är en delmängd potentiellt dödlig, och screening kan identifiera några av dessa inom ett fönster med möjlighet till bot. Således förespråkas PSA-screening av vissa som ett sätt att upptäcka högrisk , potentiellt dödlig prostatacancer, med förståelsen att sjukdom med lägre risk, om den upptäcks, ofta inte behöver behandling och kan vara mottaglig för aktiv övervakning.
Screening för prostatacancer är kontroversiell på grund av kostnader och osäkra långsiktiga fördelar för patienter. Horan upprepar den känslan i sin bok. Privata medicinska institut, som Mayo Clinic , erkänner också att "organisationer varierar i sina rekommendationer om vem som bör - och vem som inte ska få ett PSA -screeningstest. De drar slutsatsen:" I slutändan är det om du ska ha ett PSA -test något du måste bestämma dig efter att ha diskuterat det med din läkare, överväga dina riskfaktorer och väga dina personliga preferenser. "
En studie från 2009 i Europa resulterade i endast en liten nedgång i dödsfallet och drog slutsatsen att 48 män skulle behöva behandlas för att rädda ett liv. Men av de 47 män som behandlades skulle de flesta inte kunna fungera sexuellt igen och skulle kräva tätare besök på toaletten. Aggressiv marknadsföring av screeningtest av läkemedelsföretag har också genererat kontroverser, liksom förespråkandet för testning av American Urological Association .
En kommentator observerade 2011: ”[I] t är endast klokt att använda en enda PSA -bestämning som baslinje, med biopsi och cancerbehandling reserverad för personer med betydande PSA -förändringar över tid, eller för personer med kliniska manifestationer som kräver omedelbar behandling. ... absoluta PSA -nivåer är sällan meningsfulla; det är den relativa förändringen i PSA -nivåer över tid som ger insikt, men inte ett definitivt bevis på ett cancerframkallande tillstånd som kräver behandling. ”
Historia
Screening av PSA började på 1990 -talet. I den europeiska randomiserade studien av screening för prostatacancer (ERSPC) som inleddes i början av 1990-talet drog forskarna slutsatsen att PSA-baserad screening minskade dödligheten från prostatacancer men skapade en hög risk för överdiagnos, det vill säga 1410 män skulle behöva för att screenas och 48 ytterligare fall av prostatacancer skulle behöva behandlas för att förhindra bara ett dödsfall av prostatacancer inom 9 år.
En studie publicerad i European Journal of Cancer (oktober 2009) dokumenterade att screening av prostatacancer minskade dödligheten i prostatacancer med 37 procent. Genom att använda en kontrollgrupp av män från Nordirland, där PSA -screening är sällsynt, visade forskningen denna betydande minskning av dödsfall i prostatacancer jämfört med män som PSA -testades som en del av ERSPC -studien.
En studie som publicerades i New England Journal of Medicine 2009 visade att under en 7 till 10-årig period, "screening inte minskade dödligheten hos män 55 och över". Tidigare screeningförespråkare, inklusive några från Stanford University, har kommit ut mot rutinmässiga tester. I februari 2010 uppmanade American Cancer Society "mer försiktighet vid användning av testet". Och American College of Preventive Medicine drog slutsatsen att "det fanns inte tillräckligt med bevis för att rekommendera rutinmässig screening."
Ytterligare en studie, NHS Comparison Arm for ProtecT (CAP), som en del av prostatatestningen för cancer och behandling (ProtecT), randomiserade GP -praktiker med 460 000 män i åldern 50–69 vid centra i 9 städer i Storbritannien från 2001–2005 till vanlig vård eller prostatacancer screening med PSA (biopsi om PSA ≥ 3). "Jämförelsearmen" har ännu inte rapporterat i början av 2018.