Lokalt anestetiskt nervblock - Local anesthetic nerve block
Lokalt anestetiskt nervblock ( lokalbedövning regional nervblockad , eller ofta helt enkelt nervblock ) är ett kortvarigt nervblock som involverar injektion av lokalbedövning så nära nerven som möjligt för smärtlindring . Lokalbedövningen badar nerven och bedövar det område av kroppen som levereras av nerven. Målet med nervblocket är att förhindra smärta genom att blockera överföringen av smärtsignaler från det kirurgiska området. Blocket ger smärtlindring under och efter operationen. Fördelarna med nervblockeringar jämfört med allmän anestesi inkluderar snabbare återhämtning, övervakad anestesivård jämfört med intubation med luftvägsrör och mycket mindre postoperativ smärta.
Handlingsmekanism
Lokalbedövningsmedel verkar på de spänningsstyrda natriumkanalerna som leder elektriska impulser och förmedlar snabb depolarisering längs nerverna. Lokalbedövningsmedel verkar också på kaliumkanaler , men de blockerar mer natriumkanaler.
Lidokain binder företrädesvis till det inaktiverade tillståndet för spänningsstyrda natriumkanaler, men har också befunnits binda kaliumkanaler, G-proteinkopplade receptorer , NMDA-receptorer och kalciumkanaler in vitro . Blockets varaktighet påverkas mestadels av hur lång tid narkosmedlet är nära nerven. Lipidlöslighet, blodflöde i vävnaden och närvaron av vasokonstriktorer med bedövningsmedlet spelar alla en roll i detta. En högre lipidlöslighet gör bedövningsmedlet mer potent och har en längre verkanstid; emellertid ökar det också läkemedlets toxicitet.
Komplikationer
De vanligaste komplikationerna av nervblock inkluderar blödning, infektion och blockfel. Lokalbedövningstoxicitet , den farligaste komplikationen, upptäcks ofta först av symtom på domningar och stickningar runt munnen, metallsmak eller öronklang. Dessutom kan det leda till anfall, arytmier och kan utvecklas till hjärtstillestånd. Denna reaktion kan härröra från en allergi, överdriven dos eller intravaskulär injektion.
Andra komplikationer inkluderar nervskada som har en extremt låg andel på 0,029-0,2%. Viss forskning tyder till och med på att ultraljud sänker risken till 0,0037%. Användningen av ultraljud och nervstimulering har förbättrat utövarnas förmåga att säkert administrera nervblock. Nervskada uppstår oftast från ischemi , kompression, direkt neurotoxicitet, nålskador och inflammation.
Vanliga lokalbedövningsmedel och hjälpämnen
Lokala anestetika är uppdelade i två kategorier: esterbundet och amidbundet. Estrarna inkluderar bensokain, prokain, tetrakain och kloroprokain. Amiderna inkluderar lidokain, mepivakain, prilokain, bupivakain, ropivakain och levobupivakain. Kloroprokain är ett kortverkande läkemedel (45–90 minuter), lidokain och mepivakain är medellång tid (90–180 minuter) och bupivakain, levobupivakain och ropivakain är långverkande (4–18 timmar). Läkemedel som vanligtvis används för perifera nervblock inkluderar lidokain , ropivakain , bupivakain och mepivakain . Dessa läkemedel kombineras ofta med hjälpämnen (tillsatser) med det slutliga målet att öka smärtlindringens varaktighet eller förkorta uppkomsttiden. Tillsatser kan inkludera epinefrin , klonidin och dexmedetomidin . Vasokonstriktion orsakad av lokalbedövning kan förbättras ytterligare synergistiskt med tillsats av adrenalin, den mest använda tillsatsen. Epinefrin ökar längden på smärtstillande varaktighet och minskar blodflödet genom att fungera som en agonist vid α1-adrenoceptorn. Dexmedetomidin används inte så mycket som adrenalin. Studier på människor indikerar förbättrad starttid och ökad varaktighet av analgesi.
Nervblockets varaktighet
Nervblockets varaktighet beror på vilken typ av lokalbedövningsmedel som används och mängden som injiceras runt målnerven. Det finns kortverkande (45–90 minuter), mellanlängd (90–180 minuter) och långverkande bedövningsmedel (4–18 timmar). Blockvaraktigheten kan förlängas med användning av en vasokonstriktor såsom adrenalin, vilket minskar spridningen av narkosmedlet bort från nerven.
Det finns olika typer av nervblock som för närvarande utförs. Terapeutiska block kan användas för patienter med akut smärta, diagnostiska block används för att hitta smärtkällor, prognostiska block används för att bestämma efterföljande smärtlindringsalternativ, förebyggande block minimerar postoperativ smärta och vissa block kan användas istället för operation. Vissa operationer kan ha nytta av att placera en kateter som förblir på plats i 2-3 dagar postoperativt. Katetrar är indikerade för vissa operationer där den förväntade postoperativa smärtan varar längre än 15–20 timmar. Smärtstillande medel kan injiceras genom katetern för att förhindra en smärtstigning när det första blocket försvinner. Nervblock kan också minska risken för att utveckla ihållande postoperativ smärta flera månader efter operationen.
Lokala anestetiska nervblock är sterila ingrepp som kan utföras med hjälp av anatomiska landmärken , ultraljud , fluoroskopi (en levande röntgen) eller CT . Användning av någon av dessa avbildningsmetoder gör det möjligt för läkaren att se placeringen av nålen. Elektrisk stimulering kan också ge feedback om nålens närhet till målnerven.
Nervblock i övre extremiteterna
Brachial plexus är en bunt nerver som innerverar axel och arm och kan blockeras på olika nivåer beroende på vilken typ av övre extremitetskirurgi som utförs. Interscalene brachial plexus-block kan göras före axel-, arm- och armbågsoperation. Interskalenblocket görs vid nacken där plexus i brakiet dyker upp mellan de främre och mellersta skalenmusklerna. Lidokain injiceras först för att bedöva huden och sedan används en trubbig nål för att skydda nerverna från skador eftersom läkaren placerar nålen mycket nära nerverna. Nålen går cirka 3–4 cm och ett enda skott av lokalbedövningsmedel injiceras eller en kateter placeras. De vanligaste lokalbedövningsmedlen som används på nerverna är bupivikain, mepivikain och kloroprokain. Det finns en mycket stor chans att phrenic nerven, som innerverar membranet , kommer att blockeras, så detta block ska endast göras på patienter som använder sina tillbehörs andningsmuskler. Blocket kanske inte påverkar C8- och T1-rötterna som levererar en del av handen, så det görs vanligtvis inte för handoperationer.
De supraklavikulära och infraklavikulära blocken kan utföras för operationer på ben, armbåge och hand. Dessa block indikeras för samma operationer men de ger olika vyer av nerverna, så det beror på individens anatomi för att bestämma vilket block som ska utföras. En pneumothorax är en risk med dessa block, så pleura bör kontrolleras med ultraljud för att se till att lungan inte punkterades under blocket.
Den axillära blocket är indicerat för armbåge, underarm, och handkirurgi. Det bedövar median-, ulnar- och radialnerven. Detta block är användbart eftersom det har mindre risk än interscalen (ryggmärg eller ryggradspunktering) eller supraklavikulär (pneumothorax) plexusblock i pankusen.
Nervblock i nedre extremiteten
Fascia iliaca-blocket är indicerat för smärtlindring vid höftfrakturer hos vuxna och lårbensfrakturer hos barn. Det fungerar genom att påverka lårbenet , obturatorn och de laterala kutana nerverna .
3-i-1 nervblock är indicerat för smärtlindring vid höftfrakturer.
Den femorala nervblockad är indicerat för lårbenet, främre låret, och knä kirurgi. Det utförs något sämre än inguinalbandet, och nerven är under fascia iliaca.
Den ischiasnervblockad sker för operationer vid eller under knäet. Nerven ligger i gluteus maximus muskeln. Poplitealblocket är gjort för fotled, akillessenor och fotkirurgi. Det görs ovanför knäet på det bakre benet där ischiasnerven börjar dela sig i de vanliga peroneala och tibiala nerverna.
Den ytlig nervblockad sker ofta i kombination med Poplietallymfknutor blocket för operationer under knäet. Saphenous nerv bedövas vid den mediala delen av underlåret under sartorius-muskeln.
Den lumbala plexus blocket är en avancerad teknik som anges för höft, främre låret, och knä kirurgi. Ländryggen består av nerver som härrör från L1 till L4 ryggradsrötter såsom iliohypogastric, ilioinguinal, genitofemoral, lateral femoral kutan, femoral och obturator nerver. Eftersom plexus ligger djupt finns det en ökad risk för lokalbedövningstoxicitet, så mindre toxiska bedövningsmedel som kloroprokain eller mepivakain blandat med ropivakain rekommenderas ofta. En kurvlinjär ultraljudssond kan användas men det är ofta svårt att se plexus, så en nervstimulator används för att lokalisera den.
Paravertebralt nervblock
Det paravertebrala blocket är mångsidigt och kan användas för olika operationer beroende på ryggradsnivå det görs. Ett block i nacken i livmoderhalsområdet är användbart för sköldkörteln och halspulsåderoperation. Vid bröstet och buken i bröstområdet används block för bröst-, bröst- och magkirurgi. En av de första fallen vid användning av kontinuerlig paravertebral blockad i kroppen var av bröstkorgen som leddes av Sabanathan i Bradford. Ett block vid höften i ländryggen indikeras för höft-, knä- och främre låroperationer. Det paravertebrala blocket ger ensidig analgesi, men bilaterala block kan utföras för operationer i buken. Eftersom det är ett ensidigt block kan det väljas över epiduraler för patienter som inte kan tolerera hypotoni som följer bilateral sympatektomi. Det paravertebrala utrymmet är beläget ett par centimeter lateralt till den spinous processen och är avgränsat bakåt av det överlägsna costotransversa ligamentet och främre av parietal pleura. Komplikationer inkluderar pneumothorax, vaskulär punktering, hypotoni och pleural punktering.