Antimikrobiell förvaltning - Antimicrobial stewardship

Antimikrobiell förvaltning är den systematiska ansträngningen att utbilda och övertala förskrivare av antimikrobiella medel att följa evidensbaserad förskrivning för att stoppa överanvändning av antibiotika och därmed antimikrobiell resistens . AMS har varit en organiserad insats av specialister inom smittsamma sjukdomar , både inom internmedicin och barnläkare med sina respektive kollegor, sjukhusapotekare , folkhälsovården och deras professionella organisationer sedan slutet av 1990-talet. Det har först implementerats på sjukhus. I USA, inom ramen för läkarnas förskrivningsfrihet (val av receptbelagda läkemedel ), hade AMS till stor del varit frivillig självreglering i form av policyer och vädjar att följa en föreskrivande självdisciplin fram till 2017, då den gemensamma kommissionen föreskrev att sjukhus bör ha ett antimikrobiellt team, som utvidgades till öppenvården 2020.

Från och med 2019 hade Kalifornien och Missouri gjort AMS-program obligatoriska enligt lag.

Definition och mål

Definitionen från 2007 av Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) definierar AMS som en "uppsättning samordnade strategier för att förbättra användningen av antimikrobiella läkemedel med målet att

Att minska överanvändningen av antimikrobiella medel förväntas tjäna följande mål:

Historia

Antimikrobiellt missbruk erkändes redan på 1940-talet, när Alexander Fleming anmärkte penicillins minskande effekt på grund av överanvändningen .

1966 publicerades den första systematiska bedömningen av antibiotikaanvändning i Winnipeg , Manitoba, Kanadas allmänna sjukhus: medicinska journaler granskades under två icke-på varandra följande fyra månaders perioder (medicin, psykiatri, urologi, gynekologi och kirurgi, ortopedi, neurokirurgi, öron, näsa och hals och oftalmologi). Informationen kodades på stansade kort med 78 kolumner. Andra uppskattade 1968 att 50% av antimikrobiell användning antingen var onödig eller olämplig. Denna siffra är troligen den nedre delen av uppskattningen och fortsätter att refereras till från och med 2015.

På 1970- talet etablerades de första kliniska apotekstjänsterna i nordamerikanska sjukhus. Den första formella utvärderingen av antibiotikaanvändning hos barn angående antibiotikaval, dos och behandlingens behov gjordes på Barnsjukhuset i Winnipeg . Forskare observerade fel i terapi i 30% av medicinska order och 63% av kirurgiska order. Det vanligaste felet var onödig behandling som hittades i 13% av medicinska och 45% av kirurgiska order. Författarna sade "Många har svårt att acceptera att det finns standarder som terapi kan bedömas mot."

På 1980-talet introducerades antibiotikaklassen av cefalosporiner , vilket ytterligare ökade bakterieresistensen. Under detta årtionde började infektionskontrollprogram inrättas på sjukhus, som systematiskt registrerade och undersökte sjukhusförvärvade infektioner. Evidensbaserade behandlingsriktlinjer och reglering av antibiotikaanvändning dök upp. Australiska forskare publicerade den första medicinska riktlinjen utfall forskning .

Termen AMS myntades 1996 av två internister vid Emory University School of Medicine , John McGowan och Dale Gerding, en specialist på C. difficile . De föreslog "... storskaliga, välkontrollerade prövningar av antimikrobiell reglering med användning av sofistikerade epidemiologiska metoder, typ av molekylärbiologisk organism och exakt analys av resistensmekanismer [...] för att bestämma de bästa metoderna för att förebygga och kontrollera detta problem [ antimikrobiell resistens] och säkerställa vår optimala förvaltning av antimikrobiell användning "och att" ... de långsiktiga effekterna av antimikrobiellt urval, dosering och behandlingstid på resistensutveckling bör vara en del av varje beslut om antimikrobiell behandling. "

1997 publicerade SHEA och Infectious Diseases Society of America riktlinjer för att förhindra antimikrobiell resistens och argumenterade för att "... lämplig antimikrobiell förvaltning, som inkluderar optimalt urval, dos och behandlingstid, samt kontroll av antibiotikaanvändning, kommer att förhindra eller sakta ner uppkomst av resistens bland mikroorganismer. "

Tio år senare, 2007, hade bakterie-, antiviral- och antisvampresistens ökat så mycket att CDC ringde larmet. Samma år publicerade IDSA och SHEA riktlinjer för att utveckla ett AMS-program. År 2007 använde den första pediatriska publikationen termen AMS.

En undersökning av pediatriska infektionssjukdomskonsulter 2008 av Emerging Infectious Disease Network avslöjade att endast 45 (33%) respondenter hade ett AMS-program, mestadels från före 2000, och ytterligare 25 (18%) planerade en ASP (data ej publicerade).

År 2012 publicerade SHEA, IDSA och PIDS ett gemensamt policyuttalande om AMS.

CDC: s NHSN har övervakat antimikrobiell användning och resistens på sjukhus som frivilligt tillhandahåller data.

Den 18 september 2014 utfärdade president Barack Obama en verkställande order 13676, "Bekämpa antibiotikaresistenta bakterier." Denna verkställande order beställde en arbetsgrupp för att utveckla en 5-årig handlingsplan som omfattade åtgärder för att minska framväxten och spridningen av antibiotikaresistenta bakterier och säkerställa fortsatt tillgång till effektiva terapier för infektioner. Order. Presidentens rådgivande råd för bekämpning av antibiotikaresistenta bakterier (PACCARB) bildades som svar på denna verkställande ordning.

År 2014 rekommenderade CDC att alla amerikanska sjukhus har ett antibiotikastyrelseprogram.

Den 1 januari 2017 trädde gemensamma kommissionens förordningar i kraft som beskriver att sjukhus ska ha ett antimikrobiellt Stewardship-team bestående av infektionsförebyggare, apotekare och en läkare för att skriva protokoll och utveckla projekt med fokus på lämplig användning av antibiotika. Från och med den 1 januari 2020 utvidgades den gemensamma kommissionens antimikrobiella förvaltningskrav också till öppenvårdsorganisationer.

Platser

AMS behövs överallt där antimikrobiella medel förskrivs inom humanmedicin, nämligen på sjukhus, polikliniker och långtidsvårdsinstitutioner, inklusive hospice.

Riktlinjer för försiktig eller förnuftig användning inom veterinärmedicin har utvecklats av Canadian Veterinary Medicine Association 2008. Ett särskilt problem är att veterinärer är både förskrivare och dispensrar. Tillsynsmyndigheter och veterinärsamhället i Europeiska unionen har diskuterat separationen av dessa aktiviteter.

Deltagarna

Antimikrobiell förvaltning fokuserar på förskrivare, vare sig det är läkare , läkarmottagare , sjuksköterska , på recept och mikroorganismen, om någon. På ett sjukhus kan AMS organiseras i form av en AMS-kommitté som sammanträder varje månad. Det dagliga arbetet utförs av en kärngrupp, vanligtvis en smittsam läkare, som kan eller inte kan tjäna på sjukhusepidemiologi och infektionskontroll, eller infektionssjukdomar eller antimikrobiell certifierad farmaceut, helst men sällan med hjälp av en informationsteknolog. I de flesta fall är både läkare för infektionssjukdomar och farmaceut för infektionssjukdomar ordförande för AMS-kommittén och båda fungerar som ledare och mästare för AMS-programmet och kommittén. Hela kommittén kan inkludera läkarrepresentanter, som är de bästa antimikrobiella förskrivarna som läkare inom intensivvårdsmedicin , hematologi - onkologi , cystisk fibroskliniker eller sjukhusvårdare , en mikrobiolog , en kvalitetsförbättringsspecialist (QI) och en representant från sjukhusadministrationen. Sex organisationer för infektionssjukdomar, SHEA, Infectious Diseases Society of America , MAD-ID, National Foundation for Infectious Diseases PIDS och Society of Infectious Disease Pharmacists , publicerade gemensam vägledning för den kunskap och färdigheter som krävs för antimikrobiella förvaltarledare.

För att ett AMS-program ska kunna upprättas måste institutionen erkänna dess värde. I USA har det blivit vanligt att presentera en affärsplan för sjukhusadministrationens verkställande tjänstemän.

Programkomponenter

Den CDC rekommenderar väsentliga komponenter i AMS-program för akutsjukhus, små och kritiska tillgång sjukhus, resursbegränsade anläggningar, långsiktig vårdinrättningar och öppenvård.

Från och med 2014 hade tretton internetbaserade institutionella ASP-resurser i amerikanska akademiska medicinska centra publicerats. Ett AMS-program har följande uppgifter, i linje med teorin om kvalitetsförbättring :

Baslinjebedömning

Delar av grundutvärderingen är att:

  • Mät antimikrobiell användning, dosering, varaktighet, kostnader och användningsmönster vid baslinjen.
  • Studera typ av mikrobiella isolat, känslighet och trender därav
  • Identifiera läkareindikationer för recept.

På sjukhus och kliniker som använder elektroniska journaler är informationstekniska resurser avgörande för att fokusera på dessa frågor. Från och med 2015 verkar kommersiella program för datorövervakning för mikrobiologi och antimikrobiella administrationer överträffa "hemodlade" institutionella program och inkluderar, men är inte begränsade till TREAT Steward, TheraDoc, Sentri7 och Vigilanz.

Mål för önskvärd antimikrobiell användning

För önskad antimikrobiell användning måste mål formuleras:

  • Definiera "lämplig", rationell antimikrobiell användning för institutionen, enskilda patientenheter och definiera empirisk behandling kontra odlingsriktad antimikrobiell behandling.
  • Upprätta behandlingsriktlinjer för kliniska syndrom. Dessa kan spridas i form av anteckningar, in-service eller stora rundor och kan vara mest effektiva i form av beslutsverktyg vid beställningstillfället.

Interventioner om antimikrobiell förskrivning

De faktiska ingripandena för antimikrobiell förskrivning består av många element

Ge feedback, fortbildning

  • Undersök förskrivningskunskap om antibiotika, svampdödande eller antivirala läkemedel.
  • Ge målinriktad utbildning om specifika antibiotika, eller en specifik antimikrobiell i taget, samt empirisk behandling för syndrom kontra odlingsriktad behandling.
  • Hjälp till att göra varaktigheten mer synlig för förskrivare. Vissa institutioner använder automatiska stopporder.
  • Minskar diagnostisk osäkerhet genom lämplig testning, inklusive snabba diagnostiska metoder. Den mest effektiva strategin för att minska diagnostisk osäkerhet skulle vara att anpassa fokus till andra säkerhetsprojekt och QI-åtgärder (t.ex. blodhantering, biverkningar etc.).

Biomerieux har publicerat fallstudier av länder som infört AMS.

Interventioner

Dagen till dag arbetet kärn AMS medlemmar är att skärm patienternas journaler för några av följande frågor, i prioritetsordning:

  • Lämpligt antimikrobiellt val baserat på känslighet, undviker redundans?
  • Lämplig dos (mg / kg dosering hos barn)?
  • Lämpligt doseringsintervall beroende på ålder, vikt och njurfunktion eller läkemedelsinteraktion ?
  • Lämplig avskalning av antimikrobiella medel efter att odlingsresultaten är slutgiltiga?
  • Lämplig administreringsväg och genomförbarhet av läkemedelsomvandling från intravenös till munnen (PO)?

Om svaret är nej måste teamet effektivt kommunicera en rekommendation, som kan finnas personligen eller i journalen.

Ytterligare uppgifter är:

  • Automatisk granskning av journalen efter 72 timmars empirisk användning, odlingsresultat, andra laboratoriedata
  • Råd om lämplig varaktighet av antimikrobiell behandling
  • Årsredovisning till administrationen, beräkning av eventuella kostnadsbesparingar.

Resultat att mäta

Under 2010 föreslog två läkare för infektionssjukdomar hos barn att titta på följande variabler för att bedöma resultatet av AMS-interventioner:

  • Årliga kostnader för förvärv av apotek
  • Antibiotikadagar / 1000 patientdagar
  • Identifiera "missförhållanden mellan läkemedelsbuggar"
  • IV till oral konvertering
  • Optimal dosering
  • Avbryter överflödig terapi
  • Minska negativa händelser
  • Övergripande efterlevnad av ASP-rekommendationer

När man undersöker förhållandet mellan ett resultat och en intervention föredras den epidemiologiska metoden för tidsserieanalys , eftersom den tar hänsyn till beroendet mellan tidpunkter. En genomgång av 825 studier som utvärderade eventuella AMS-interventioner i samhälls- eller sjukhusmiljö avslöjade en låg total kvalitet på antimikrobiella förvaltningsstudier, de flesta rapporterade inte kliniska och mikrobiologiska resultatdata. En global förvaltningsundersökning 2014 identifierade hinder för initiering, utveckling och genomförande av förvaltningsprogram internationellt.

Kontroverser

För närvarande är de optimala mätvärdena för benchmarking av antimikrobiell användning fortfarande kontroversiella:

  • För att mäta enheten av konsumerade antimikrobiella medel kan man använda 'Days Of Therapy' (DOT) eller Defined Daily Dose (DDD). Den förstnämnda används oftare i USA, den senare används oftare i Europa.
  • Datakälla för antimikrobiell användning: Om det är tillgängligt är eMAR (eMAR) den mest exakta korrelaten för givna doser, men det kan vara svårt att analysera på grund av beställningar och patientvägran, i motsats till administrativa eller farmaceutiska faktureringsdata , vilket kan vara lättare att få.
  • Frågan om "användbarhet" är förmodligen den mest kontroversiella. Lämplig användning beror på den lokala antimikrobiella resistensprofilen och har därför olika regionala svar. Endast "mängden" antibiotika som används är inget enkelt mått för lämplighet.
  • När det gäller det mest effektiva AMS-ingripandet beror svaret på institutionens storlek och tillgängliga resurser: Systemet med "förhandsgodkännande" av antimikrobiella medel av smittsamma sjukdomar / faramkologikonsulter har använts först historiskt. Det är mycket tids- och arbetskrävande och förskrivare tycker inte om dess begränsande karaktär. I allt högre grad används "recension efter recept".
  • Det kan vara svårt att avgöra om ett kliniskt syndrom eller ett visst läkemedel ska riktas till interventioner och utbildning.

Hur man bäst kan ändra förskrivarens beteende har varit föremål för kontroverser och forskning. Det handlar om hur feedback presenteras för förskrivare, individuellt, tillsammans, med eller utan jämförelse och om de ska belöna eller straffa. Så länge de bästa kvalitetsvärdena för ett AMS-program är okända används en kombination av antimikrobiell konsumtion, antimikrobiell resistens och antimikrobiell och läkemedelsresistent organismrelaterad mortalitet.

  • Även om utbildning konsekvent visar deltagarnas kunskaper och attityder förbättras resultaten inte alltid till bättre AMS-praxis.

Se även

Referenser

externa länkar