Veteranfördelar för posttraumatisk stressstörning i USA - Veterans benefits for post-traumatic stress disorder in the United States
USA har kompenserat militärveteraner för service-relaterade skador sedan revolutionskriget , med den nuvarande ersättningsmodellen upprättad nära slutet av första världskriget . Den Department of Veterans Affairs (VA) började ge handikappersättning för posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) på 1980-talet efter diagnosen blev en del av officiell psykiatrisk nosologi .
Posttraumatisk stressstörning (PTSD) är en allvarlig, potentiellt försvagande psykiatrisk störning som kan utvecklas efter att ha upplevt en eller flera skrämmande eller fruktansvärda händelser. Det kännetecknas av att (1) återuppleva trauman (erna) i form av levande påträngande minnen , dissociativa återblicksepisoder eller mardrömmar; (2) undvikande av traumarelaterade tankar och minnen; och (3) ofta känner sig hotade manifesterade som till exempel hypervakenhet och intensiva skrämmande reaktioner .
Viss forskning tyder på att VA-handikappförmåner når sitt mål att hjälpa veteraner som lider av PTSD. Den Veterans Fördelar Administration (VBA), en del av Department of Veterans Affairs, processer funktionshinder fordringar och administrerar alla aspekter av VA funktionshinder programmet. Sedan 1988 har beslut om handikappanmälan varit föremål för granskning av federal domstol.
Handikappbetyg representerar teoretiskt en veteran "genomsnittlig försämring av inkomstkapaciteten", på en skala från 0 till 100. Veteraner som lämnar in ett funktionshinderansökan på grund av PTSD får nästan alltid en kompensations- och pensionsundersökning (C&P exam) av VA-anställda eller VA avtalade psykologer eller psykiatriker. Socialforskare och andra har uttryckt oro över konsekvensen och noggrannheten i PTSD C & P-undersökningsresultat, även om VA generellt avvisar sådana farhågor som ogrundade eller överdrivna.
De senaste ansträngningarna för att ändra VA-handikappförmåner för PTSD inkluderar att man uppmanar VA att lägga större vikt vid yrkesrehabilitering och behandling mot kontant betalningar. revidera den allmänna klassificeringsformeln för psykiska störningar för att bättre återspegla problem som veteraner med PTSD upplever; och överväger en veterans livskvalitet vid bestämning av funktionshinder.
Posttraumatisk stressyndrom
Posttraumatisk stressstörning (PTSD) kan utvecklas efter exponering för en extremt hotfull eller hemsk händelse . Det kännetecknas av flera av följande tecken eller symtom: oönskad återupplevelse av den traumatiska händelsen - såsom levande, intensiva och känsloladdade påträngande minnen - dissociativa flashback- episoder eller mardrömmar; aktivt undvikande av tankar, minnen eller påminnelser om händelsen; hyperarösa symtom som att alltid vara på vakt för fara, förstärkt (överdriven) skrämmande respons , sömnlöshet, koncentrationsproblem eller kronisk irritabilitet; anhedoni , social avskiljning, alltför negativa tankar om sig själv eller världen, markerad skuld eller skam, eller en ihållande deprimerad eller orolig stämning. PTSD är den tredje mest kompenserade funktionshinder efter hörselnedsättning och tinnitus .
Traumatisk stressor
Matthew J. Friedman från National Center for PTSD konstaterar att PTSD är unik bland psykiska problem på grund av den stora vikt som läggs på orsaken, den traumatiska stressfaktorn.
En traumatisk stressfaktor är en händelse som uppfyller kriterium A i DSM-5 diagnostiska kriterier för PTSD, vilket delvis kräver att en individ "... utsattes för döden, hotad död, faktisk eller hotad allvarlig skada, eller faktisk eller hotade sexuellt våld .... "
Veteraner som lämnar in ett funktionshinderansökan för PTSD fyller i ett formulär som beskriver de traumatiska stressfaktorerna de upplevde under sin militärtjänst. VA har separata formulär för PTSD i allmänhet och PTSD "sekundärt till personligt övergrepp".
Diagnos
Före 2014 bestämde VA C & P-granskare om en veteran led av PTSD baserat på DSM-IV diagnostiska kriterier för störningen. VA uppdaterade de flesta av sina relevanta regler i augusti 2014 för att återspegla publiceringen av DSM-5.
VA-handikappförmåner för PTSD
USA ger en rad fördelar för veteraner med posttraumatisk stressstörning (PTSD), som uppstod i eller förvärrades av deras militärtjänst. Den United States Department of Veterans Affairs (VA) ger fördelar för veteraner som VA har fastställt lider av PTSD som utvecklades under eller som ett resultat av deras militärtjänst. Dessa förmåner inkluderar inte bara skattefria kontantbetalningar utan kan också inkludera gratis eller billig psykiatrisk vård och annan hälso- och sjukvård, yrkesrehabiliteringstjänster , sysselsättningshjälp, oberoende livsstöd och mer.
Historia
Sedan grundandet av landet har USA kompenserat de män och kvinnor som generellt har tjänat i dess väpnade styrkor och uniformerade tjänster . Mot slutet av första världskriget antog den amerikanska kongressen lagstiftning som fastställde en skadeståndsmodell för veteraners funktionshinderförmåner. Sedan det året har ersättning lämnats till veteraner som lider av fysiska eller psykiska funktionsnedsättningar som uppstått under eller förvärrats av militärtjänst och som har påverkat deras förmåga att arbeta negativt. Ersättningsbeloppet - både kontantbetalningar och VA-sponsrade tjänster - baseras på veteranens "genomsnittliga försämring av inkomstkapaciteten".
Service-anslutning
Tjänstekopplat betyder att en veteran har en sjukdom eller skada som är kopplad till hans eller hennes militärtjänst. det vill säga sjukdomen eller skadan har uppstått i eller förvärrats av deras militärtjänst.
Effektivitet
Huruvida funktionshinderförmåner i tillräcklig utsträckning kompenserar veteraner med PTSD för förlust av genomsnittlig intjäningsförmåga har diskuterats. En studie från 2007 visade att äldre veteraner (65 år och äldre) värderade 50% funktionshindrade eller högre för PTSD, inklusive individuella arbetslöshetsförmåner (IU), får mer i ersättning (plus eventuella intäkter och pensionsförmåner såsom socialförsäkring eller pensioner ) än icke-funktionshindrade veteraner tjänar i arbetskraften eller får socialförsäkring och andra pensionsförmåner. Men yngre veteraner (55 år eller yngre) får i allmänhet mindre ersättningsförmåner (plus eventuell förtjänst) än deras icke-funktionshindrade motsvarigheter tjänar via anställning. Till exempel är "paritetsförhållandet" för en 25-årig veteran som är 100% funktionshindrad av PTSD 0,75 och för en 35-årig veteran som är 100% funktionshindrad av PTSD är förhållandet 0,69. Paritetsgraden för en 75-årig veteran som får IU-förmåner är 6,81.
Forskning baserad på data som samlats in på 1990-talet indikerar att veteraner som får invaliditetsförmån för PTSD upplever en minskning av PTSD-symtomens svårighetsgrad och har lägre andel fattigdom och hemlöshet. En studie från 2017 visade att "nekade" veteraner (de som ansökte om - men inte fick - invaliditetsersättning) uppvisade signifikant sämre hälsa, funktionsbegränsningar, fattigdom och social isolering jämfört med veteraner som fick VA-förmåner.
Förutom förlorade inkomster hävdade en kongressvis mandatkommission att programmet för VA-handikappersättning skulle kompensera veteraner för icke-ekonomiska förluster, till exempel en försämring av veteranens livskvalitet. US Government Accountability Office (GAO) analyserade denna rekommendation och föreslog att den skulle betraktas som en av tre stora förändringar för att modernisera VA-invaliditetsprogrammet.
Vissa forskare hävdar att VA-förmånsprogrammet är motterapeutiskt eftersom det inte ger några incitament för att övervinna symtom och problem som orsakas av sjukdomen och faktiskt belönar veteraner för att bli sjuka. På samma sätt föreslår en militärforskare att den nuvarande policyn för VA-funktionshinder förmår veteraner en brist på själveffektivitet och främjar beroende. Vissa VA-forskare tar emellertid problem med detta påstående.
Skadeprocess
Behörighet
För att vara berättigad till VA-förmåner måste en veteran ha släppts under "andra än oärliga förhållanden". Uttryckt annorlunda, om en veteran fick en " Bad Conduct " ansvarsfrihet eller en " Oärlig " ansvarsfrihet kommer de under de flesta omständigheter inte att vara berättigade till VA-förmåner.
Typer av militärtjänst
Federala bestämmelser beskriver tre kategorier av militärtjänst, " aktiv tjänst ", "aktiv tjänst för utbildning" och "inaktiv tjänstutbildning". Behörighet för VA-handikappersättning kräver att veterantjänsten faller under en av dessa tre kategorier. Definitionen av " aktiv tjänst " militärtjänst inkluderar "tjänst när som helst som kadett vid Förenta staternas militär- , flygvapen- eller kustbevakningsakademi , eller som midshipman vid USA: s sjöakademi ".
I linje med plikt och undantag
Det finns undantag från den allmänna regeln att skador eller sjukdomar som orsakats eller förvärrats av militärtjänst är berättigade till VA-invaliditetsersättning. Exempelvis måste sådana skador eller sjukdomar uppfylla kriterierna "in duty of duty". " I tjänsten avses en skada eller sjukdom som uppstått eller förvärrats under en period av aktiv militär-, sjö- eller flygtjänst, såvida inte sådan skada eller sjukdom var ett resultat av veteranens egen uppsåtliga uppförande eller ... var ett resultat av hans eller hennes missbruk av alkohol eller droger ".
Bevis
För att en veteran ska få invaliditetsförmåner för PTSD måste Veterans Benefits Administration (VBA), ett organisatoriskt inslag i VA, baserat på deras granskning av medicinska och psykologiska bevis, dra slutsatsen att veteranen verkligen har PTSD som utvecklades som ett resultat. av militärtjänst. För att nå en sådan bestämning krävs vanligtvis att veteranen får en kompensations- och pensionsundersökning (C & P-examen), vilket är en kriminalteknisk psykisk utvärdering utförd av en psykolog eller psykiater vid en lokal VA-medicinsk anläggning eller av en psykolog eller psykiater i oberoende praktik som bedriver utvärderingar för en VA-kontrakterad privat leverantör.
Förfaranden för fordringar
VA ger en detaljerad beskrivning av förmånsanspråksprocessen på sin webbplats. Kortfattat granskar en veterantjänstrepresentant (VSR), en VBA-anställd, informationen som lämnats av en veteran för att avgöra om VBA behöver ytterligare bevis (t.ex. medicinska journaler) för att bedöma påståendet.
VA har en rättslig skyldighet att hjälpa veteraner att skaffa bevis som stöder deras påstående. Till exempel kan VSR begära en veteran militär personaljournaler, socialförsäkringshinder eller privata journaler. VSR kommer nästan alltid att begära en kompensations- och pensionsundersökning (C & P-examen), även kallad "VA-kravsundersökning".
Efter att VBA erhållit all relevant dokumentation (bevis), gör "betygsaktiviteten" ett beslut angående veteranens påstående. VBA: s handbok för bedömningsprocedurer i M21-1 definierar "betygsaktivitet" som "... en grupp specialkvalificerade anställda som har befogenhet att fatta formella beslut, kallade" betygsbeslut ", och vidta andra åtgärder på fordringar som kräver betyg beslut".
Få hjälp
Veteraner kan få hjälp med att ansöka om VA-ersättning från en veterantjänsteman. Som VA säger, "kan [veteraner] ... arbeta med en utbildad professionell ... för att få hjälp med att lämna in ett yrkande om invaliditetsersättning". VA publicerar en årlig katalog över ackrediterade veterantjänstorganisationer och statliga avdelningar för veteranärenden. Dessa organisationer och statliga myndigheter anställer veterantjänstemän som tillhandahåller hjälp till veteraner utan kostnad. Vissa veteranförespråkare rekommenderar att veteraner lär sig att göra anspråk på egen hand så att de behåller full kontroll över processen.
Federal domstol granskning
Om en klagande ifrågasätter det beslut som fattats av VBA kan de begära att ärendet granskas av styrelsen för veteranöverklaganden . Det beslutet kan granskas av hovrätten för veterankrav, en federal domstol i artikel I , som inrättades genom The Veterans Judicial Review Act of 1988.
Representation efter domen
Veteraner kan överklaga VBA: s beslut beträffande deras ersättningskrav, och de kan be att få representeras av en ackrediterad veterantjänsteman, advokat eller skadeansvarig i överklagandeprocessen. VA kräver inte att en veteran ska representeras vid överklagande.
VA förbjuder advokater eller skadeståndsagenter att ta ut en veteran för professionella tjänster innan domaren av veteranens anspråk.
Såvida de inte går med på att arbeta pro bono kräver advokater och skadeansvariga som företräder veteraner inför veteranförmåneradministrationen, styrelsen för veteranöverklaganden och hovrätten för veterankrav betalning för sina tjänster. På federal domstolenivå arbetar de flesta advokater för avgifter för lika tillgång till rättvisa . Dessa är advokatavgifter som domstolen förordnar att betala av den federala regeringen när regeringens ståndpunkt i tvister inte var väsentligt motiverad.
Handikappbetyg
Allmän betygsformel för psykiska störningar
Om VBA fastställer att en veteran lider av PTSD som är ansluten till tjänsten, tilldelar de ett funktionshinder, uttryckt i procent. Denna funktionsnedsättning bestämmer storleken på ersättning och andra funktionshinderförmåner som VA ger veteranen. Handikappbetyget anger i vilken utsträckning PTSD har berövat veteranen sin genomsnittliga inkomstkapacitet.
VA tilldelar funktionshinderbetyg baserat på kriterier som anges i Code of Federal Regulations , avdelning 38, del 4 — Schema för klassificeringshinder, ofta kallat "VA-schema för klassificeringshinder" eller VASRD. Betygsschemat för psykiska störningar kallas "General Rating Formula for Mental Disorders" (38 CFR § 4.130), som specificerar kriterier för funktionshinderbetyg på 0%, 10%, 30%, 50%, 70% eller 100%.
Vissa hävdar att genom att förlita sig på den nuvarande klassificeringsformeln "använder VA årtionden gamla regler som utvecklats för psykiska störningar som inte liknar PTSD", och följaktligen "[i] relevanta kriterier ... kan uppväga ... mer relevanta faktorer, leder VA till underkompenserade veteraner med giltiga diagnoser av PTSD. " På liknande sätt har veterantjänstorganisationer till exempel hävdat att en "... veterantjänst kopplad till schizofreni och en annan veterantjänst kopplad till en annan psykiatrisk störning inte bör utvärderas med samma allmänna formel" och har stött ansträngningar att revidera betygsformeln .
Bekymring har uttryckts av vissa RSVRs (VBA "raters" som bedömer påståenden) att automatiserad programvara avskräcker deras användning av oberoende bedömning för att utvärdera påståendet som helhet, en avgift som höga VA-tjänstemän avvisar.
Under 2012 rapporterade General Accountability Office att "VA: s modifieringar av den medicinska informationen i funktionshindringskriterierna har varit långsamma och inte helt införlivat framsteg inom teknik och medicin. Dessutom har klassificeringsschemat inte justerats sedan det skapades 1945 för att återspegla pågående förändringar på arbetsmarknaden. " Från och med 2019 har "General Rating Formula for Mental Disorders" inte uppdaterats.
Påståenden om ökad funktionshinder
En veteran som för närvarande får ersättning för PTSD som är ansluten till tjänsten kan göra anspråk på en ökning av hans eller hennes funktionshinder om PTSD-symtomens svårighetsgrad och relaterad funktionsnedsättning har försämrats.
Individuell arbetslöshet
Under vissa förhållanden kan veteraner som får servicekopplad invaliditetsersättning för PTSD ansöka om individuell arbetslöshet. Om VBA drar slutsatsen att PTSD, antingen ensam eller i kombination med andra funktionsnedsatta funktionsnedsättningar, skulle göra det "... omöjligt för den genomsnittliga personen att följa ett väsentligt förvärvat yrke ...", kommer veteranen att få invaliditetsersättning vid 100%, även om deras schemalagda betyg är mindre än 100%.
PTSD C&P examen
Som nämnts ovan kräver VBA nästan alltid en kompensations- och pensionsundersökning (C & P-examen), även känd som en "VA-fordranundersökning", för veteraner som gör anspråk på serviceankopplad PTSD. Det finns två typer av PTSD C & P-undersökningar: Initial och Review. Den inledande PTSD-undersökningen måste genomföras av en VA-psykolog eller psykiater som är certifierad av VHA Office of Disability and Medical Assessment (DMA) för att utvärdera veteraner för detta ändamål.
Definitionen av "VA-psykolog eller psykiater" inkluderar psykologer och psykiatriker i den privata sektorn som genomför C&P-undersökningar för ett MDE-företag (Medical Disability Evaluation) enligt kontrakt med VBA. Företagen med nuvarande VBA-kontrakt är Logistics Health, Inc. (LHI); Veteranutvärderingstjänster (VES); Vet Fed; och QTC (QTC i sin tur kontrakt med Magellan Health för att hantera deras nätverk av leverantörer).
Granskningen av PTSD-examen kan genomföras av VA eller psykologer och psykiatriker som inte är VA. Kliniska eller rådgivande psykologpraktikanter, psykiatriska invånare, licensierade kliniska socialarbetare, sjuksköterskautövare, läkareassistenter och kliniska sjuksköterskespecialister kan också genomföra granskning av PTSD-undersökningar, även om de måste "övervakas noggrant" av en psykolog eller psykiater.
Bekymmer för tillförlitlighet
Forskare, nuvarande och tidigare VA-psykologer, undersökande journalister och enskilda veteraner har uttryckt oro över interratens tillförlitlighet och giltighet av C&P-undersökningar för PTSD. Till exempel:
- Vissa nuvarande eller tidigare VA-psykologer hävdar att VA-medicinska centra inte tilldelar tillräckligt med tid för C&P-psykologer och psykiatriker för att genomföra en grundlig, evidensbaserad bedömning , med mindre tid som förmodligen minskar resultatens tillförlitlighet och giltighet.
- Forskning har visat en markant regional variation med avseende på andelen veterankrav som får VA-invaliditetsersättning för PTSD.
- En undersökning av C&P-granskare (psykologer) avslöjade att 85% "aldrig" eller "sällan" använde den klinikadministrerade PTSD-skalan (CAPS) för PTSD-ersättning och pensionsundersökningar, även om en VA Best Practice Manual rekommenderar att den används under C & P-undersökningar. , och forskning har visat att användning av CAPS förbättrar PTSD C & P-examens tillförlitlighet och giltighet.
| Utvärderingsslut | Verkligt (sant) tillstånd | |
|---|---|---|
| Evaluee har den påstådda psykiska störningen | Evaluee har inte den påstådda psykiska störningen | |
| Evaluee har den påstådda psykiska störningen | Verkligen positivt | Falskt positivt |
| Evaluee har inte den påstådda psykiska störningen | Falskt negativ | Verkligt negativt |
- En empirisk studie som publicerades 2017 föreslog att C & P-granskare rasbias kan ha lett till en ökad andel falska negativa slutsatser (angående PTSD-diagnos och serviceförbindelse) för svarta veteraner och en hög andel falskt positiva slutsatser för vita veteraner. Denna upptäckt överensstämmer med tidigare forskning, efterföljande forskning och juridisk stipendium som diskuterar potentialen för implicita rasfördomar från psykiatriska kliniker i allmänhet och psykologer och psykiatriker i synnerhet.
- Vissa VA-anläggningar förbjuder granskare att använda symptomgiltighetstester för att screena eller bedöma för malning och andra former av dissimulering.
- Flera forskare har publicerat empiriska studier i peer-reviewed vetenskapliga tidskrifter som pekar på betydande frekvenser av både falskt positiva och falska negativa PTSD C & P-slutsatser.
- Samhällsvetenskapsmän genomförde oberoende PTSD-bedömningar av veteraner som hade lämnat in invaliditetsförmåner för PTSD, varav några hade fått servicekopplad ersättning för PTSD och andra inte. Studien fann signifikanta andelar av både falskt positiva och falskt negativa VBA-beslut. Även om VBA-domstolar förlitar sig på andra beviskällor, förutom C&P-examensresultat, begär VBA nästan alltid en C&P-examen för PTSD-anspråk, och C&P-examensresultat påverkar VBA-bestämningarna avsevärt.
- Enskilda stridsveteraner, tidningsartiklar och ledare hävdar att en betydande andel av veteraner som lämnar in PTSD-funktionshinder överdriver eller försvårar PTSD-symtom.
Frågeformulär för funktionshinder
Mental hälso- och sjukvårdspersonal dokumenterar resultaten från inledande och granskande PTSD C & P-undersökningar om ett frågeformulär för funktionshinder (DBQ). VA utvecklade handikappförmåner (DBQ) för att effektivisera VBA-klassificeringsprocessen och därmed slutföra skadeprocessen snabbare. Dessutom kan veteraner be sina behandlande kliniker att slutföra en DBQ och eventuellt kringgå behovet av en C & P-undersökning. Det är emellertid viktigt att notera att VA avskräcker deras psykiatriska kliniker från att fylla i DBQ för sina patienter.
Vissa författare har uttryckt oro över att DBQ-symptomlistan (till exempel avsnitt VII i recension PTSD DBQ) innehåller en serie tecken, symtom och beskrivningar av funktionsnedsättning utan någon vägledning om när dessa objekt ska godkännas.
Veterans Benefits Administration (VBA) avbröt offentligt tillgängliga DBQ i april 2020 och förklarade att den långa godkännandeprocessen för offentligt tillgängliga regeringsformer ofta innebar att DBQ innehöll föråldrad information. Dessutom angav VBA att de senaste åren "... en växande bransch av individer och företag som marknadsför tjänsten för att komplettera DBQ för veteraner ... [var] engagerade i tvivelaktiga, till och med bedrägliga metoder ..." VBA: s beslut att ta bort offentligt tillgängliga DBQ: er kom i kölvattnet av en VA Office of Inspector General-rapport som rekommenderade åtgärden. Den amerikanska kongressen negerade emellertid VA: s beslut och antog en lag i december 2020 som krävde att byrån skulle lägga upp DBQ: erna på VA: s webbplats.