Alliance Air Flight 7412 - Alliance Air Flight 7412

Alliance Air Flight 7412
VT-EGJ Boeing B.737 Alliance Air (8539297299) .jpg
En Alliance Air Boeing 737-2A8 som liknar den som var inblandad i kraschen
Olycka
Datum 17 juli 2000 ( 2000-07-17 )
Sammanfattning Pilotfel på grund av intrångsförfarande som leder till förlust av kontroll
Webbplats nära Lok Nayak Jayaprakash flygplats , Patna , Bihar , Indien
25 ° 35′24 ″ N 85 ° 06′18 ″ E / 25,59000 ° N 85,10500 ° E / 25,59000; 85.10500 Koordinater : 25 ° 35′24 ″ N 85 ° 06′18 ″ E / 25,59000 ° N 85,10500 ° E / 25,59000; 85.10500
Totala dödsfall 60
Totalt antal skador 8
Flygplan
Flygplanstyp Boeing 737-2A8
Operatör Alliance Air
IATA flyg nr. 9I7412
ICAO flyg nr. LLR7412
Anropssignal ALLIED 7412
Registrering VT-EGD
Flyg ursprung Netaji Subhas Chandra Bose internationella flygplats , Kolkata , Indien
Första mellanlandningen Lok Nayak Jayaprakash flygplats , Patna , Indien
Senaste mellanlandning Chaudhary Charan Singh flygplats , Lucknow , Indien
Destination Indira Gandhi International Airport , Delhi , Indien
Ockupanter 58
Passagerare 52
Besättning 6
Dödsfall 55
Skador 3
Överlevande 3 (initialt 7)
Markolyckor
Jorddödsfall 5
Markskador 5

Alliance Air Flight 7412 var en planerad inrikespassagerarflyg som genomfördes av Alliance Air , ett dotterbolag till flygbolaget Indian , från Kolkatas Netaji Subhas Chandra Bose International Airport till Indira Gandhi International Airport i Delhi. Den 17 juli 2000, när den närmade sig sin första mellanlandning i Patna , dök Boeing 737-2A8 som körde rutten näsan och kraschade in i ett bostadsområde i Patna och dödade 60 personer varav 5 på marken.

Den slutliga rapporten, som undersöktes av det indiska generaldirektoratet för civil luftfart , drog slutsatsen att orsaken till kraschen berodde på pilotfel.

Olycka

Flyg 7412 avgick Calcutta ( Kolkata ) kl. 17:51 den 17 juli 2000 för ett flyg till Delhi med stopp vid Patna och Lucknow . Patna ATC bad flygplanet kl 07:17 att rapportera för nedstigning och även att kontrollera nedstigningstrafik med Kolkata Area Control. Flygplanet svarade snart att Kolkata hade rapporterat negativ trafik. Flyg 7412 rensades sedan för nedstigning till FL75 och ombads att rapportera 25 NM och detsamma rapporterades av flygplanet kl. 07:26. Flyg 7412 rensades för att sjunka ner till 4000 fot och ombads att rapportera för inflygningsbana 25.

07:28 rapporterade flyg 7412 att vändningen påbörjades och vid 07:31 rapporterade han att korsa flygplatsområdet och komma upp på lokaliseraren. Flyg 7412 blev sedan ombedd att gå ner till 1700 fot. Besättningen hade rensats för att landa vid landningsbana 25 vid Lok Nayak Jayaprakash flygplats vid Patna när piloterna begärde en 360-graders bana på grund av att flygningen var högt på inflygningen. Tillstånd beviljades och en vänstersväng initierades. Under vänster sväng stannade flygplanet . Flygplanet betade sedan några hus i en våning i ett statligt bostadsområde och kraschade i en regeringsbostadskoloni bakom Gardani Bagh Girls School i Anishabad, som ligger cirka 2 km sydväst om Patna flygplats. Flygplanet bröt i fyra delar.

När flygplanet slog till bostadsområdena och marken var påverkan allvarlig. Intensiteten av branden efter kollisionen var också svår. Inledningsvis släpptes sju passagerare levande. Av dem skadades sex allvarligt. På mirakulöst sätt gick en av passagerarna ut ur vraket utan mycket skada trots att han hade en mindre hjärnskakning och behandlades senare. Av de sex skadade passagerarna dog fyra därefter. Två passagerare återhämtade sig helt efter behandling.

Flygplatsambulansen hade gått vidare till kraschplatsen tillsammans med CFT: erna. Två skadade passagerare transporterades till PMCH i första hand. Därefter pressades den andra ambulansen från flygplatsen också i drift för att transportera de återstående skadade passagerarna för medicinsk hjälp. Strax efter ankomsten av flygplatsambulansen anlände också ambulanser från andra hjälporgan och hjälpte till att ta bort alla skadade för medicinsk hjälp.

Fel i räddningstjänster

Olycksplatsen var 5–6 km från flygplatsen. Brandpersonalen nådde platsen på 5 till 6 minuter (lokala invånare uppgav att anbuden nådde först efter 15–20 minuter). Den första Crash Fire Tender (CFT) lade två slangar och började bekämpa elden; det misslyckades dock på tre minuter. Efter att ha misslyckats med sina ansträngningar att åtgärda felet, var CFT-besättningen tvungen att ringa en mekaniker från flygplatsen och CFT togs i drift igen efter en timme. Men efter några minuters drift gick den tillbaka till flygplatsen för att fylla på vatten. På vägen gick det sönder två gånger.

Den andra CFT efter några minuters drift var tvungen att återvända till flygplatsen för att fylla på vatten. Publiken som samlades inom kort tid var omöjlig att hantera och hindrade definitivt räddningsoperationerna. Enligt vittnen sprang folkmassan högt och det fanns en allmän tendens att rikta in någon i uniform eller myndighetsposition med verbalt övergrepp och fysiskt våld. Ibland försökte hundratals människor klättra upp på räddningsfordonen för att få en bättre sikt. Det var först efter ankomsten av Bihar-militärpolisen och armékontingenten att en viss sken av folkmassakontroll uppnåddes.

Flygplan

Flygplanet som var inblandat i olyckan var en Boeing 737-200. Boeing 737-200 är ett tvåmotorigt jetflygplan som tillverkas av Boeing Commercial Airplane Company, USA. Den är utformad för att fungera över korta till medelstora rutter vid kryssningshastigheter på cirka 950 kilometer per timme (km / h). Två P&W JT8D / 17A-motorer driver flygplanet, var och en utvecklar cirka 16 000 pund (lbf) kraft vid havsnivå.

Flygplanet som var inblandat i olyckan registrerades i Indien som VT-EGD med serienummer MSN22280. Flygplanet tillverkades 1980 och såldes till Indian Airlines. Därefter hyrdes den ut till Alliance Air 1999.

Undersökning

Flygplanet i fråga, VT-EGD, hade varit inblandad i en tidigare olycka. Den 15 januari 1986 försökte piloten för flyg 529 att landa vid Tiruchirapalli under förhållanden under väderminima (rapporterade att Wx var exakt minima). Under en omkörning (vinkning, strax före beröring) kom vingen i kontakt med banan på grund av en för hög bankvinkel (fördröjningen i upprullningstider för båda motorerna var mer än 5 sekunder ifrån varandra med rätt motor långsam). HIALS slogs inte på när 529 närmade sig och ATC-anemometern var otjänlig. Vingen skadades väsentligt, men det fanns inga skador bland de 6 besättningen och 122 passagerare. Piloten visade stor skicklighet i att manuellt flyga B737 vid FL100 och avledde till Chennai och landade säkert med flygkontroller i "manuell reversering" på landningsbanan 07 Flygplanet skulle fasas ut i slutet av året enligt indiska regeringsriktlinjer som inte tillåta flygplan över 20 år att arbeta i det indiska luftrummet.

Utredarna utesluter terrorism som orsaken till olyckan. De hittade inga tecken på explosion eller en brand hade inträffat under flygningen. Båda piloterna var inte berusade och helt medvetna vid kraschtid.

Flygbesättningen bestod av kapten Manjit Singh Sohanpal och styrpilot Arvind Singh Bagga. Ett straffrättsligt mål, inlämnat mot dem baserat på uttalandet från en överlevande passagerare, drogs senare tillbaka. Både kapten Sohanpal och co-pilot Bagga dog i olyckan.

En TAESA Boeing 737 med rodret (gult) synligt.

Utredare genomförde senare en observation med sin Rudder Power Control Unit (PCU). Roderns huvudsakliga styrenhet (MPCU) har varit föremål för intensiv debatt och diskussioner och har genomgått obligatoriska modifieringar till följd av några tidigare olycksutredningar. PCU: n har ansvarat för flera högprofilerade olyckor, såsom United Airlines Flight 585 , USAir Flight 427 och Eastwind Airlines Flight 517 . Flyg 7412 näsdykade före kraschen, liksom två tidigare krascher, flyg 585 och flyg 427. Rodret låstes i en viss riktning och omkastning av rodret till det för befälhavaren (avvikande roderörelser som obefordrat rörelser). Dessa har tillskrivits den sekundära gliden som fastnar med den primära ramen på grund av förorening eller negativ uppbyggnad av toleranser under tillverkningen. Men utredare avfärdade det senare och utesluter PCU: s fel som orsak och drog slutsatsen att den var användbar och i gott skick.

Eftersom båda svarta lådorna hittades av sök- och räddningsgrupper slet utredarna i båda svarta lådorna och analyserade deras innehåll. Resultaten visade att motorerna låg på tomgång genom hela nedstigningsprofilen och hastigheten minskade kontinuerligt. Det var inte klart varför motorerna hölls i tomgång även efter val av flikar 40. Det berodde kanske på att flygplanet var högre än normalt vid inflygning. Om avsikten var att återfå rätt glidväg skulle klassisk flygteknik ha krävt att piloten behöll hastigheten genom att minska attackvinkeln genom att trycka kontrollpelaren framåt samtidigt som flygplanet kunde återfå rätt glidväg med ökad nedstigningshastighet .

När man insåg att flygplanet var för högt för att genomföra en landning begärdes en 360 ° bana. Den landningsreferenshastigheten eller tröskelkorsning hastigheten vid denna tidpunkt var 119 knop, landningshastighet. Förfarandet för att utföra en 360 ° sväng var inte ett auktoriserat förfarande enligt Alliance Air Operations Manual och kunde ha orsakat förvirring hos First Officer Arvind. Det framgick tydligt av FDR-inspelningen att flygplanet inte följde ILS-proceduren men Patna ATC fick intrycket att flygplanet gjorde det.

På vilken upptagen flygplats som helst hade detta varit otänkbart och skapat en konflikt. Det fanns dock ingen annan trafik flera kilometer runt Patna och ATC gav tillstånd efter att ha bekräftat att besättningen hade flygfältet i sikte. Kapten Manjit försökte lösa denna fråga utan någon diskussion med försteaman Arvind. Atmosfären i cockpiten var avslappnad och spänningsfri till 15 sekunder före kraschen. Det första tecknet på ångest blev uppenbart först när Arvind krävde att landningsstället skulle höjas.

Utredarna genomförde en simulering av kraschen och fann att 16 sekunder före kraschen hade upprullningen av motorn minskat nedstigningshastigheten. Men åtta sekunder senare, när klaffspaken flyttades till 15, ökade nedstigningshastigheten, sett av kurvans lutning. Detta orsakades av förlust av hiss på grund av minskningen av vingytan när flikarna rörde sig upp från 40 till 15. Sex sekunder efter att klaffspaken flyttades till 15 ökade nedstigningshastigheten ytterligare ytterligare vilket indikerar att flikarna var nära 15 position och vingen genererade inte längre tillräckligt lyft för att stödja flygplanet. Denna höga nedstigningshastighet tillsammans med den höga Nose Up-tonhöjdsattityden som hålls av piloten resulterade i att flygplanet uppnådde en mycket hög attackvinkel i storleksordningen 26 o . Flygplanet hade helt stoppat vid den här tiden och även om dragkraften hade ökats till maximalt möjligt på båda motorerna var återhämtning inte möjlig.

Den slutliga utredningen noterade pilotfel som orsaken till flygkraschen. Enligt panelen hade besättningen inte följt korrekt inflygningsprocedur, vilket resulterade i att flygplanet var högt på infart. Motorerna hade hållits i tomgång, vilket gjorde det möjligt för flyghastigheten att sjunka under det tillåtna minimumet för inflygning och fick flygplanet att stanna. Undersökningen påpekade också att flygplatsen hade "flera operativa begränsningar, vilket resulterade i erosion av säkerhetsmarginaler för driften av Airbus 320 och Boeing 737."

Kontrovers

Det fanns ett antal strävanden kring Alliance Airs underhåll av flygningar , då den dåvarande civila luftfartsministern Sharad Yadav enligt uppgift missnöjd med underhållet av flygplanet och bad om utbyte av ett antal ytterligare flygplan. Vissa rapporter hävdade till och med att en av motorerna var i brand före kraschen. Undersökningen sade dock tydligt att flygplanet var helt luftvärdigt och ordentligt underhållet.

Inledningsvis anklagades Bihar Air Traffic Controller för orsaken till olyckan. Även efter det att den officiella slutrapporten publicerades trodde de flesta invånare som bodde nära kraschplatsen, tillsammans med anhöriga till de som omkom på flygningen, att ATC-fel var orsaken till olyckan.

Se även

Referenser

externa länkar