Ultraljud av kronisk venös insufficiens i benen - Ultrasonography of chronic venous insufficiency of the legs

Nedre extremiteterna venös ultraljud
Ultraljudsutrustning. Sonografisk skanner
Ändamål	detaljer om anatomi, fysiologi och patologi i ytliga vener.

Ultraljud av misstänkt eller tidigare bekräftad kronisk venös insufficiens i benvener är en riskfri, icke-invasiv procedur. Den ger information om anatomi , fysiologi och patologi hos främst ytliga vener . Precis som med hjärt -ultraljudsstudier ( ekokardiografi ) kräver venös ultraljud en förståelse för hemodynamik för att kunna ge användbara undersökningsrapporter. Vid kronisk venös insufficiens är sonografisk undersökning mest fördelaktig; för att bekräfta åderbråck , göra en bedömning av hemodynamiken och kartlägga sjukdomens utveckling och dess reaktion på behandlingen. Det har blivit referensstandarden för att undersöka tillståndet och hemodynamiken i nedre extremiteterna. Man tittar på särskilda vener i det djupa venösa systemet (DVS) och det ytliga venösa systemet (SVS). Den stora saphenösa venen (GSV) och den lilla saphenösa venen (SSV) är ytliga vener som rinner ut i respektive den gemensamma lårbensvenen och poplitealvenen . Dessa vener är djupa ådror . Perforatorvener dränerar ytliga vener i de djupa venerna. Tre anatomiska fack beskrivs (som nätverk), (N1) som innehåller de djupa venerna, (N2) som innehåller perforatorvenerna och (N3) som innehåller de ytliga venerna, kända som det saphenösa facket. Denna delning gör det lättare för examinatorn att systematisera och kartlägga. GSV kan placeras i saphenous -facket där en bild som liknar ett öga tillsammans med Giacomini -venen och den accessoriska saphenous venen (ASV) kan ses. ASV, som ofta är ansvarig för åderbråck, kan placeras vid "inriktningstecknet", där det ses att det är i linje med lårbensfartygen.

Vid ultraljud vid saphenofemoral -korsningen i ljumsken skapar den gemensamma lårbensvenen (CFV) med GSV och den gemensamma lårbensartären (CFA) en bild som kallas Mickey Mouse -tecknet . CFV representerar huvudet, och CFA och GSV representerar öronen. Undersökningsrapporten kommer att innehålla detaljer om de djupa och ytliga vensystemen och deras kartläggning. Kartläggningen ritas på papper och ritas sedan på patienten före operationen.

Användningen av ultraljud i en medicinsk applikation användes först i slutet av 1940 -talet i USA. Denna användning följdes snart i andra länder med ytterligare forskning och utveckling. Den första rapporten om Doppler -ultraljud som diagnostiskt verktyg för kärlsjukdom publicerades 1967–1968. Snabba framsteg sedan dess inom elektronik har kraftigt förbättrat ultraljudsöverföringstomografi .

Medicinsk användning

Det gör det möjligt för undersökaren att utvärdera den grova anatomin hos venösa nätverk samt blodflödesriktningen, vilket är avgörande för att bestämma venpatologi. Det har blivit referensstandarden som används vid bedömningen av tillståndet och hemodynamiken i venerna i de nedre extremiteterna. Det normala fysiologiska blodflödet är heltäckande, flödar från periferin mot hjärtat, så att bevisen för ett motsatt, retrograd flöde kan indikera en patologi. Förekomsten av en återflöde är likaledes noterbar; en återflöde när den inte isoleras i en ven (som helt enkelt retrograd), betyder att blodflödet är dubbelriktat där flödet en gång bara hade varit integrerat.

Risker

Inga kontraindikationer är kända för denna undersökning. Ultraljud innebär inte användning av joniserande strålning , och proceduren är ofarlig och kan säkert användas på alla i alla åldrar. En rapport från Världshälsoorganisationen som publicerades 1998 stöder detta.

Förberedelse

Ingen förberedelse är normalt nödvändig för denna undersökning, men om en kompletterande studie av bukvener också krävs kommer patienten att bli ombedd att fasta i 12 timmar i förväg. De sensitivitet och specificitet mätningar är cirka 90%.

Utrustning

Ultraljudsutrustningen måste vara av tillräckligt hög kvalitet för att ge ett korrekt bildbehandlingsresultat , som sedan kan ge ovärderlig information, främst på ytlig nivå. Den måste kunna tillhandahålla både färg- och dopplerbildning ; teknik som utvecklats vid sidan av utvecklingen av ultraljud. Användningen av Doppler -mätningar som spårar ekon från de genererade ljudvågorna som tas emot av sonden, gör det möjligt att avbilda blodflödets riktning och hastighet. Färgens överlagring på Doppler -informationen låter dessa bilder ses tydligare. Valet av en sond beror på det djup som behöver studeras. Exempelvis kan det ytliga venösa systemet (SVS) mycket väl undersökas med hjälp av en högfrekvent sond på 12 MHz. För patienter som har tjock fettvävnad krävs en sond på 7,5 MHz. Djupa vener kräver prober på cirka 6 MHz medan bukkärlen studeras bättre med sonder på mellan 4 och 6 MHz. Sammanfattningsvis behövs tre prober tillsammans med en scanner på toppnivå. Även korrekt användning av skannern kräver en hög expertis, så att examinatorn måste vara välkvalificerad och erfaren för att kunna ge effektiva resultat. I motsats till arteriell ultraljud är venens vägg inte relevant och vikt läggs vid de hemodynamiska slutsatser som undersökaren kan få för att ge en värdefull rapport. (Hemodynamik är studiet av blodflöde och de lagar som styr blodcirkulationen i blodkärlen). Därav följer att undersökarens kunskap om venös hemodynamik är avgörande, vilket kan vara ett verkligt hinder för en radiolog som inte är utbildad inom detta område, som kanske vill utföra dessa undersökningar. Specialiserad utbildning i venös ultraljud genomförs inte i vissa länder, vilket undergräver bästa praxis, främst när åderbråck behöver undersökas.

Mekanism

Ultraljud baseras på principen att ljud kan passera genom människokroppsvävnader och reflekteras av vävnadens gränssnitt på samma sätt som ljus kan reflektera tillbaka på sig själv, från en spegel. Vävnad i kroppen kommer att erbjuda olika grader av motstånd, känd som akustisk impedans , mot ultraljudsstrålens väg. När det finns en hög impedansskillnad mellan två vävnader kommer gränssnittet mellan dem starkt att återspegla ljudet. När ultraljudsstrålen möter luft eller fast vävnad som ben, är deras impedansskillnad så stor att det mesta av den akustiska energin reflekteras vilket gör det omöjligt att se några underliggande strukturer. Granskaren ser bara en skugga istället för den förväntade bilden. Luft kommer att hindra ljudvågor, varför en gel används. Gelen förhindrar att luftbubblor bildas mellan sonden och patientens hud och hjälper sålunda ledningen av ljudvågorna från givaren in i kroppen. Det vattniga mediet hjälper också till att leda ljudvågorna. Vätskor, inklusive blod har en låg impedans, vilket innebär att lite energi kommer att reflekteras och ingen visualisering är möjlig. Ett av de viktiga undantagen är att när blodflödet är mycket långsamt kan det faktiskt ses i det som kallas "spontan kontrast".

Denna teknik används i stor utsträckning för att bekräfta venösa patologiska diagnoser. Den avbildningskapacitet som behövdes möjliggjordes med utvecklingen av Doppler och färgdoppler. Dopplermätningar med hjälp av Doppler -effekt kan visa blodflödets riktning och dess relativa hastighet och färg. Doppler tillhandahåller färg för att tolka bilden, som till exempel visar blodflödet mot sonden i en färg och den som rinner bort en annan. Även om utrustningen i sig är kostsam är proceduren inte. Förutom skannern krävs olika sonder enligt det djup som ska studeras. En gel används med sonden för att skapa en god akustisk impedanskontakt. Granskarens utbildning och expertis är viktig på grund av de många tekniska komplikationer som kan uppstå. Venös anatomi är till exempel inte konstant, till exempel är patientens venupplägg för höger extremitet inte identisk med vänster extremitet.

Sonden är en ultraljudssensor , allmänt känd som en givare , som fungerar för att sända och ta emot akustisk energi. Emissionen genereras på piezoelektriska kristaller genom den piezoelektriska effekten . Det reflekterade ultraljudet tas emot av sonden, omvandlas till en elektrisk impuls som spänning och skickas till motorn för signalbehandling och konvertering till en bild på skärmen. Djupet som ultraljudsstrålen uppnår beror på frekvensen för den använda sonden. Ju högre frekvens desto mindre djup nåddes.

Procedur

Patienten måste vara i upprätt läge för att möjliggöra en korrekt undersökning av blodflödesriktningen

Kronisk venös insufficiens är där venerna inte kan pumpa tillräckligt med blod tillbaka till hjärtat. Det uppstår när venen vidgas sekundärt till en venväggsjukdom eller när ventilerna fungerar normalt, vilket hjälper blodet att flyta till hjärtat och förhindrar återflöde, blir skadade och/eller inkompetenta (en utvidgning av en ven förhindrar att ventiler stäng ordentligt). Denna inkompetens kommer att resultera i ett omvänt blodflöde genom den eller de drabbade venerna. Det kan resultera i åderbråck och i allvarliga fall venös sår . Det omvända blodet samlas i den låga tredjedelen av ben och fötter.

Till skillnad från arteriell ultraljudsstudie, när sonografen studerar venös insufficiens, har venväggen i sig ingen relevans och uppmärksamheten kommer att fokuseras på blodflödets riktning. Syftet med undersökningen är att se hur venerna rinner ut. På detta sätt har venös ultraljud ibland blivit en hemodynamisk undersökning som är reserverad för erfarna sonografer som har avslutat hemodynamiska studier och utbildning och har förvärvat en djup kunskap om detta ämne.

Till skillnad från ultraljud av djup venös trombos fokuserar proceduren huvudsakligen på ytliga vener.

Till skillnad från arteriell ultraljudsundersökning har blodhastigheten i venerna ingen diagnostisk betydelse. Vener är ett dräneringssystem som liknar ett hydrauliskt lågtryckssystem , med ett laminärt flöde och låg hastighet. Denna låga hastighet är ansvarig för det faktum att den bara kan detekteras spontant med Doppler -effekten på de proximala och större lårbens- och höftbenen . Här moduleras flödet antingen av andningsrytmen eller är kontinuerligt i fall där flödet är högt. De tunnare venerna har inte ett spontant flöde. Men under vissa omständigheter är blodflödet så långsamt att det kan ses som något ekogent material som rör sig i venen, i "spontan kontrast". Detta material kan lätt misstas som en tromb, men kan också lätt diskonteras genom att testa venens kompressibilitet.

För att bevisa blodflödesriktningen finns det några tekniker som undersökaren kan använda för att påskynda blodflödet och visa klafffunktion:

• Manuell klämning och släppning - undersökaren kan komprimera venen under sonden vilket kommer att pressa blodet i sin normala helhetsriktning. När trycket släpps om ventilerna är inkompetenta kommer flödet att se ut som ett retrograd flöde eller återflöde, mer än 0,5 sek.

• Paraná manöver använder en proprioceptiv reflex för att testa flödet av venös muskelpump. (Proprioceptivt hänvisar till ett svar på en upplevd stimulans, särskilt med avseende på rörelse och position i kroppen). Ett lätt tryck mot midjan, utlöser en muskelsammandragning i benet för att bibehålla hållningen. Denna manöver är mycket användbar för att studera djupt venflöde och upptäcka valvulär inkompetens, främst på poplitealvenen , (på baksidan av knäet) och för att kontrollera perforatorvenens inkompetens. Det är mycket användbart när benen är smärtsamma eller mycket ödematösa (svullna av vätska).
• Böjning av tår och fötter och förlängning på tårna kan alla vara mycket användbara för att upptäcka inkompetens av perforatorven. Dessa rörelser frigör en muskelsammandragning som komprimerar djupa ådror. Om en perforatorventil är inkompetent registreras en återflöde från djupet till det ytliga genom perforatorvenen.
• Valsalva-manöver- när patienten utför denna manöver ökar han eller hon intra-abdominal venöstryck. Om den stora saphenous ventilen vid sapheno-femoral övergången är inkompetent, kommer en återflöde att visas.

Normalt blodflöde är heltäckande (går till hjärtat) och från ytliga till djupa vener via perforatorvener. Det finns dock två undantag: för det första, GSV -säkerheterna (venerna som löper parallellt), tömmer bukväggen och har ett flöde uppifrån och ner så att en undersökare testar saphenofemoral -korsningen kan en falsk positiv diagnos ställas ; för det andra, i flödet från fotsålens fotsål dräneras cirka 10% till fotens dorsala venbåge , vilket går mot normen, från djupa till ytliga vener.

Uppmärksamhet kommer att fokuseras på riktningen av blodflödet i båda venösa systemen och i perforatorvenerna, samt fokuseras på shuntdetektering. En shunting av blod från lårvenerna tillbaka i underbenen vener kommer att ge en återflöde situation. Venerna som oftast visar sig vara inkompetenta är saphenösa vener och perforatorer som kommunicerar med lårets djupa vener.

Tekniska problem

Venös ultraljud av nedre extremiteterna är den mest krävande av de medicinska kompletterande undersökningarna. Det är beroende av examinatorns expertis och utbildning, och tolkningen av resultaten är subjektiv och bygger på förståelse för venös hemodynamik. (En kartläggning hjälper reproducerbarheten och överenskommelsen mellan observatörer av denna undersökning). Undersökningen försvåras ännu mer eftersom det kan finnas vidgade ådror utan brist, (genom hyperdebitering), och icke-vidgade men inkompetenta vener. Dessutom kan vener vara diskret inkompetenta på sommaren men sedan vara normala på vintern. Enligt definition av insufficiens kan (otillräckligt blodflöde) ses blod flyta fritt i båda riktningarna, antegrad och retrograd mellan två ventiler. Ett annat problem vid hanteringen av det ytliga venösa systemet är att venös anatomi inte är konstant; venernas position kan variera hos olika patienter; även hos samma patient är den högra nedre extremiteten inte identisk med den vänstra nedre extremiteten. Som en ytterligare komplikation till undersökningen, där venös insufficiens påvisas, behöver undersökningen göras med sonden i tvärläget, men kartläggningen måste göras och visa venerna i deras längsgående aspekt. Detta kräver en snabb extrapolering av läkaren från de tvärgående bilderna som ses till den längsgående ritningen som behövs. De dynamiska manövrarna måste också utföras väl. Behovet av specialiserad utbildning är obligatoriskt, vilket är ett stort problem för många länder idag.

Särskilda detaljer

Stor saphenös ven

GSV en ytlig ven, är den längsta venen i kroppen. Det har sitt ursprung i fotens dorsala venbåge , en ytlig ven som förbinder den lilla saphenösa venen med GSV. Det färdas uppåt på benet och mediala sidan av låret för att nå ljumsken, där det rinner ut i den gemensamma lårbensvenen. Längs GSV: s längd mottar den många bifloder (från det subkutana skiktet) och rinner ut i de djupa venerna via perforatorvenerna . När det ses i en skanning bildar GSV och Giacomini -venen, tillsammans med den tillbehörs saphenösa venen (ASV), en bild som liknar ett öga som kallas "ögontecken" eller "ögonbild". . Alla vener som är mellan huden och den ytliga fascien är bifloder och alla vener som korsar den djupa fascien för att ansluta sig till det djupa venösa systemet är perforatorvener.

Tre anatomiska fack kan beskrivas som nätverk:

• N1 innehåller de djupa venerna, även känd som det djupa facket.
• N2 är det ytliga facket eller det saphenösa facket.
• N3 är det epifasciella facket.

Vissa författare beskriver ytterligare ett fack N4, som innehåller säkerheter som bildar en förbikoppling mellan två distinkta punkter i samma ven. Denna uppdelning är användbar vid en ultraljudsundersökning eftersom den gör systematisering, kartläggning av genomförande och eventuella operationer strategiska, enklare.

Eftersom de är skyddade mellan två fasciae blir de ytliga venerna som hör till avdelning N3 mycket sällsynta. Så att sonografen kommer att misstänka att det är en biflod när en krånglig ven upptäcks. Sapheno-femoral-korsningen testas av Valsalva-manöver med användning av färgdoppler som är till hjälp i detta skede.

Venstjockleken på venen ökar signifikant vid venös återflöde och är cirka 0,58 mm i venös återflöde, jämfört med upp till 0,45 mm normalt.

Tillbehör saphenous ven

Den tillbehörsvenen (ASV), antingen främre eller bakre, är en viktig GSV -säkerhet som ofta är ansvarig för åderbråck som ligger på lårens främre och laterala aspekt. Den främre ASV är mer främre än ASV och ligger utanför femoralfartygets plan. De två venerna slutar i en gemensam stam nära ljumsken, sapheno-femoral junction. Här kan ASV placeras i linje med lårbensfartygen vid "inriktningstecknet". Vid ljumsken kan den också ses på utsidan av den stora saphenösa venen, och tillsammans med den gemensamma lårbensvenen (CFV) skapar dessa tre en bild, det så kallade " Mickey Mouse-tecknet ". Vissa författare, inspirerade av detta tecken (presenterade för första gången vid CHIVA: s möte 2002 i Berlin), beskrev en "Mickey Mouse view" vid ljumsken, en bild som bildades av den gemensamma lårbensvenen, GSV och den ytliga lårartären. När ASV är inkompetent blir dess flöde retrograd och försöker dränera i den överlägsna fibulära perforatorn, vid knäets sida, eller ibland rinner den ner mot fotleden för att tömma i den sämre fibulära perforatorn.

Liten saphenös ven

Den lilla saphenösa venen (SSV) löper längs den bakre delen av benet så långt som till poplitealregionen, i övre vaden. Här kommer det in i det popliteala utrymmet som ligger mellan de två huvuden i gastrocnemiusmuskeln där det vanligtvis rinner över knäleden i poplitealvenen eller lite mindre ofta i GSV eller andra djupa muskulösa vener i låret. Användningen av ultraljud har gjort det möjligt att visa ett antal variationer på denna nivå; när ingen kontakt tas med poplitealvenen kan det ses att rinna av i GSV på en variabel nivå; eller, det kan smälta ihop med Giacomini -venen och rinna av i GSV vid den översta 1/3 av låret. Det kan också men sällan rinna av i semimembranosus ven (lårmuskel) (visas nedan). Vanligtvis ansluter den dock till en perforatorven i mitten av 1/3. För att kontrollera om det är bristfälligt är Paraná -manöver mycket användbar.

Giacomini -ven

Den Giacomini ven fungerar mest som en bypass mellan GSV och SSV territorier. Vanligtvis är dess flöde i normal antegraderiktning, från botten till toppen. Det kan dock bli retrograd utan patologi. Till exempel, efter en GSV-strippning, laserablation eller efter dess ligering vid sapheno-femoral junction, kommer Giacomini-venen att rinna in i SSV, med ett retrograd flöde. När det finns en GSV -trombos eller annan orsak till insufficiens kan Giacomini -venen avleda blodflödet till SSV och därifrån till poplitealvenen. Där kirurgi, annat än strippning eller laserablation är avsett, kommer undersökaren att hänvisa till blodflödesriktningen i denna ven, eftersom det kommer att vara av betydelse.

Perforatorvener

Perforatorvener spelar en mycket speciell roll i vensystemet, som transporterar blod från ytliga till djupa vener. Under muskulaturen stängs deras ventiler och stoppar blodflödet som kommer från djupet till de ytliga venerna. När deras ventiler blir otillräckliga, är de ansvariga för en snabb försämring av befintlig åderbråck och för utvecklingen av venösa sår. Detektering av otillräckliga perforatorer är viktigt eftersom de måste ligatureras. Emellertid är upptäckten av kompetenta sådana lika viktiga eftersom de kan användas strategiskt i nya tekniker för konservativ kirurgi, till exempel ett minimalt invasivt CHIVA. Ultraljudsrapporten kommer att innehålla otillräckliga och kontinenta perforatorer, vilket också kommer att visas på venös kartläggning. För att testa dessa vener korrekt måste undersökaren använda vissa tekniker som Paraná-manöver, tå- och fotböjning och hyperförlängning på tårna.

Undersökningsrapport

Efter att ha utfört denna undersökning skriver läkaren en rapport där några punkter är avgörande:

• Tillståndet hos djupa vensystemet (DVS), dess permeabilitet och komprimerbarhet, och om det är kontinent eller otillräckligt;
• Permeabiliteten och kompressibiliteten för det ytliga vensystemet (SVS), närvaron eller frånvaron av ytlig insufficiens och i vilka vener eller venegment;
• Vilka perforatorvener är kontinent eller otillräckliga;
• Förekomst eller frånvaro av shuntar;
• Kartläggning av otillräckliga vener, flödesriktning, shuntar och perforatorer.

Detta gör det möjligt för kirurger att planera ingrepp, i ett skede som kallas virtuell dissektion. Ritat på papper, efter undersökningen kommer det att dras över patientens hud före operationen.

Historia

Den Doppler effekt beskrevs först av Christian Doppler 1843. Nästan fyrtio år senare år 1880, den piezoelektriska var effekten upptäcktes och bekräftades av Pierre och Jacques Curie . Båda dessa fynd användes vid utvecklingen av ultraljud. Det första ultraljudet applicerades på människokroppen för medicinska ändamål av Dr.  George Ludwig , University of Pennsylvania, i slutet av 1940 -talet.

Användningen av ultraljud i medicin följde snart på olika platser runt om i världen. I mitten av 1950-talet utfördes mer forskning av professor Ian Donald et al., I Glasgow, som avancerade den praktiska tekniken och tillämpningarna av ultraljud. 1963, i Frankrike, började Léandre Pourcelot på sin avhandling, som presenterades 1964, och använde pulserad Doppler för beräkning av blodflöde som ämne. Detta följdes upp av Peronneau 1969. Dr Gene Strandness och bioingenjörsgruppen vid University of Washington som forskade på Doppler-ultraljud som diagnostiskt verktyg för kärlsjukdomar, publicerade sitt första arbete 1967. Den första rapporten publicerade om det venösa systemet visades runt 1967-1968. Några år senare 1977 gav Claude Franceschi ut den allra första boken om vaskulär ultraljud, L'investigation vasculaire par ultrasonographie Doppler .

Från 1960 -talet introducerades kommersiellt tillgängliga system. Snart möjliggjorde andra framsteg inom elektronik och piezoelektriska material ytterligare förbättringar som innebar att ultraljud snabbt antogs för användning inom medicin på grund av dess snabba, exakta diagnostiska kapacitet som gav möjlighet till snabb behandling. Förutom den förbättrade bildtekniken utvecklades akustisk Doppler -velocimetri och medicinsk ultraljudsfärg Doppler, som har haft en betydande inverkan på många specialiteter, inklusive radiologi , obstetrik , gynekologi , angiologi och kardiologi , och har gett ännu större utrymme för ultraljudsundersökningar. Sedan 1970 har realtidsskannrar och pulserande Doppler möjliggjort användning av ultraljud för att studera det venösa systemets funktion. Den första demonstrationen av färgdoppler uppnåddes av Geoff Stevenson. Ytterligare framsteg på 1970 -talet gjordes med mikrochipets ankomst , och den efterföljande exponentiella ökningen av processorkraft har inneburit utveckling av snabba och kraftfulla system. Dessa system som involverar digital strålformning och större signalförbättring har introducerat nya metoder för att tolka och visa data

Snabba tekniska framsteg inom överföringstomografi möjliggjorde denna tekniks mycket goda specificitet och känslighetsförmåga , vilket möjliggjorde möjligheten att korrekt se de ytliga vävnaderna.

Fotnoter

Referenser

Bibliografi