Managed care - Managed care
Termen förvaltas vård eller hanteras sjukvården används i USA för att beskriva en grupp som syftar till att minska kostnaden för att tillhandahålla hälso- och sjukvård och ge amerikansk sjukförsäkring och samtidigt förbättra kvaliteten på vården ( "managed care tekniker"). Det har blivit det i huvudsak exklusiva systemet för att leverera och ta emot amerikansk sjukvård sedan den implementerades i början av 1980 -talet och har i stort sett påverkats av Affordable Care Act från 2010.
... avsedd att minska onödiga sjukvårdskostnader genom en mängd olika mekanismer, inklusive: ekonomiska incitament för läkare och patienter att välja mindre kostsamma vårdformer; program för att granska den medicinska nödvändigheten av specifika tjänster; ökad fördelning av förmånstagarens kostnad; kontroller av inläggningar och vistelsetider; upprättande av kostnadsdelningsincitament för öppenvårdsoperationer; selektiv upphandling med vårdgivare; och den intensiva hanteringen av dyra sjukvårdsfall. Programmen kan tillhandahållas i en mängd olika inställningar, till exempel hälsounderhållsorganisationer och föredragna leverantörsorganisationer .
Tillväxten av vård i USA stimulerades av antagandet av Health Maintenance Organization Act från 1973 . Medan hanterade vårdtekniker var banbrytande av hälsovårdande organisationer, används de nu av en mängd olika privata hälsofördelningsprogram. Managed care är nu nästan allestädes närvarande i USA, men har väckt kontroverser eftersom det har haft blandade resultat i sitt övergripande mål att kontrollera medicinska kostnader. Förespråkare och kritiker är också kraftigt delade om den förvaltade vårdens övergripande inverkan på amerikansk hälsovård, som är bland de bästa när det gäller kvalitet men bland de sämsta när det gäller tillgång, effektivitet och rättvisa i den utvecklade världen.
Historia
Dr Paul Starr föreslår i sin analys av det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet (dvs. The Social Transformation of American Medicine ) att Richard Nixon, som rådgavs av "far till Health Maintenance Organisations", Dr. Paul M. Ellwood Jr. , var den första mainstream politisk ledare att vidta avsiktliga åtgärder för att ändra amerikansk sjukvård från dess mångåriga ideella affärsprinciper till en vinstdrivande modell som skulle drivas av försäkringsbranschen. År 1973 godkände kongressen Health Maintenance Organization Act , som uppmuntrade till snabb tillväxt av Health Maintenance Organisations (HMO), den första formen av hanterad vård.
Tidigt ursprung
Innan vårdplaner uppstod, skulle patienter helt enkelt betala för tjänsterna ur fickan. Under perioden mellan 1910 och 1940 bildades tidiga sjukvårdsplaner i två modeller: en kapitulerad plan (i huvudsak en HMO) och en plan som betalade tjänsteleverantörer, till exempel Blå korset och Blue Shield -planer. Ett av de tidigaste exemplen är en "förbetald gruppplan" från 1910 i Tacoma, Washington för timmerverk. Blue Cross (sjukhusvård) och Blue Shield (professionell service) planer började 1929 med en förbetald plan med Baylor sjukhus , som sprids till andra sjukhus under de kommande decennierna; dessa planer var i stort sett oberoende av varandra och kontrollerades av statliga sjukhus och läkare fram till 1970-talet, då de blev ideella organisationer innan de konverterades till vinstdrivande företag som Anthem.
1980 -talets expansion och dämpad inflation
Hanterade vårdplaner krediteras allmänt med att dämpa den medicinska kostnadsinflationen i slutet av 1980 -talet genom att minska onödiga sjukhusvistelser, tvinga leverantörer att rabattera sina priser och få sjukvårdsindustrin att bli mer effektiv och konkurrenskraftig. Hanterade vårdplaner och strategier ökade och blev snabbt nästan allestädes närvarande i USA. Denna snabba tillväxt ledde dock till konsumentreaktioner. Eftersom många hanterade vårdplaner tillhandahålls av vinstdrivande företag, drivs deras kostnadskontrollinsatser av behovet av att generera vinster och inte tillhandahålla hälsovård. I en undersökning från Kaiser Family Foundation 2004 sa en majoritet av de tillfrågade att de trodde att hanterad vård minskade tiden som läkare spenderar med patienter, gjorde det svårare för människor som är sjuka att träffa specialister och hade misslyckats med att spara betydande hälsovård. . Dessa allmänna uppfattningar har varit ganska konsekventa i omröstningar sedan 1997. Som svar antogs nära 900 statliga lagar som reglerade förvaltad vård på 1990 -talet.
Motreaktionen innehöll röstkritiker, inklusive missnöjda patienter och konsumentfrämjande grupper, som hävdade att hanterade vårdplaner kontrollerade kostnaderna genom att neka medicinskt nödvändiga tjänster till patienter, även i livshotande situationer, eller genom att tillhandahålla vård av låg kvalitet. Mängden kritik fick många stater att anta lagar som kräver standarder för hanterad vård. Samtidigt svarade försäkringsbolagen på offentliga krav och politiskt tryck genom att börja erbjuda andra planalternativ med mer omfattande vårdenätverk-enligt en analys mellan åren 1970 och 2005 betalade andelen personliga hälsoutgifter direkt ut ur fickan av USA konsumenterna sjönk från cirka 40 procent till 15 procent. Så även om konsumenterna stod inför stigande sjukförsäkringspremier under perioden, uppmuntrade lägre kostnader för egen kostnad sannolikt konsumenterna att använda mer sjukvård. Data som anger om denna ökade användning berodde på frivilliga eller valfria serviceköp eller den plötsliga tillgången som medborgare med lägre inkomst hade till grundläggande sjukvård är inte tillgängliga här just nu.
1990 -talets tillväxt och allestädes närvarande
I slutet av 1990 -talet började utgifterna för sjukvård per capita i USA öka igen, med en topp på cirka 2002. Trots den förvaltade vårdens mandat att kontrollera kostnaderna har amerikanska sjukvårdsutgifter fortsatt att överstiga den totala nationalinkomsten och ökat med cirka 2,4 procentenheter snabbare än den årliga BNP sedan 1970.
Enligt branschorganisationen America's Health Insurance Plans är 90 procent av de försäkrade amerikanerna nu inskrivna i planer med någon form av vård. National Directory of Managed Care Organisations, sjätte upplagan profilerar mer än 5000 planer, inklusive nya konsumentdrivna hälsoplaner och hälsosparkonton. Dessutom har 26 stater avtal med MCO för att leverera långtidsvård för äldre och personer med funktionsnedsättning. Staterna betalar en månatlig kapitaltaxa per medlem till MCO som ger omfattande vård och accepterar risken att hantera totala kostnader.
Tekniker
En av de mest karakteristiska formerna för hanterad vård är användningen av en panel eller ett nätverk av vårdgivare för att tillhandahålla vård till anmälda. Sådana integrerade leveranssystem inkluderar vanligtvis en eller flera av följande:
- Utsedda läkare och vårdinrättningar, kända som ett leverantörsnätverk, som registrerade är skyldiga eller motiverade att använda
- Formell nyttjandegranskning och kvalitetsförbättringsprogram inklusive sjukdomshantering och ärendehantering
- Betoning på förebyggande vård, inklusive friskvårdsincitament och patientutbildning
Teknikerna kan tillämpas på både nätverksbaserade förmånsprogram och förmånsprogram som inte är baserade på ett leverantörsnätverk. Användningen av hanterade vårdtekniker utan ett leverantörsnätverk beskrivs ibland som "hanterad ersättning ".
Kostnadsdelning
Högavdragsgilla hälsoplaner används av försäkringsbolag för att hålla kostnaderna nere genom att uppmuntra konsumenterna att välja billigare leverantörer och eventuellt utnyttja mindre vård.
Referensprisplaner är en annan metod för att dela kostnader, där en sjukförsäkringsgivare bara kommer att betala ett visst belopp och allt annat som måste betalas ur fickan.
Leverantörsnätverk
Försäkringsplanföretag, som UnitedHealth Group , förhandlar med leverantörer i regelbundna kontraktsförhandlingar; avtal kan avbrytas då och då. Högprofilerade kontraktstvister kan omfatta leverantörsnätverk i hela landet, som i fallet med en tvist 2018 mellan UnitedHealth Group och en stor akutmottagargrupp Envision Healthcare .
Det är nödvändigt att hålla uppdaterade leverantörskataloger eftersom CMS kan böta försäkringsgivare med föråldrade kataloger. Som villkor för deltagande kräver UnitedHealthcare att leverantörer meddelar dem om ändringar, men har också ett Professional Verification Outreach -program för att proaktivt begära information från leverantörer. Leverantörer belastas dock av att behöva behålla sin information med flera nätverk (t.ex. konkurrenter till UnitedHealthcare). Den totala kostnaden för att underhålla dessa kataloger uppskattas till 2,1 miljarder dollar per år, och ett blockchain -initiativ började 2018 för att dela katalogen.
När patienter får vård från läkare som är utanför nätverket kan de bli föremål för balansräkning . detta är särskilt vanligt vid akut- eller sjukhusvård, där patienten kanske inte får besked om att en leverantör är utanför nätverket.
Utnyttjandegranskning
Användningshantering (UM) eller nyttjandegranskning är användningen av hanterade vårdtekniker som förhandsgodkännande som gör det möjligt för betalare att hantera kostnaden för hälso- och sjukvårdsförmåner genom att bedöma dess lämplighet innan den tillhandahålls med hjälp av bevisbaserade kriterier eller riktlinjer. UM -kriterier är medicinska riktlinjer som kan utvecklas i egen regi, förvärvas från en leverantör eller förvärvas och anpassas för att passa lokala förhållanden. Två vanliga ramar för UM -kriterier är McKesson InterQual -kriterierna och MCG (tidigare kända som Milliman Care Guidelines).
Rättegångar
Under 2000 -talet använde kommersiella betalare allt oftare tvister mot leverantörer för att bekämpa påstådda bedrägerier eller övergrepp. Exempel innefattade tvister mellan Aetna och en grupp kirurgiska centra om ett system för överfakturering utanför nätverket och återhämtningar för remisser, där Aetna slutligen fick 37 miljoner dollar. Medan Aetna har lett initiativet har andra sjukförsäkringsbolag engagerat sig i liknande insatser.
Organisationer
Det finns ett kontinuum av organisationer som tillhandahåller hanterad vård, var och en med lite olika affärsmodeller. Vissa organisationer består av läkare och andra är kombinationer av läkare, sjukhus och andra leverantörer. Här är en lista över vanliga organisationer:
- Gruppträning utan väggar
- Oberoende praktikförening
- Förvaltningstjänstorganisation
- Läkarpraktikförvaltningsföretag (PPM)
Industri i USA
Från och med 2017 var de största kommersiella planerna Aetna , Anthem , Cigna , Health Care Service Corp , UnitedHealthcare och Centene Corporation . Från och med 2017 fanns det 907 sjukförsäkringsbolag i USA, även om topp 10 svarar för cirka 53% av intäkterna och de 100 bästa står för 95% av intäkterna.
Mindre regionala eller startplaner erbjuds av Oscar Health , Moda Health och Premera .
Provider-sponsrade hälsoplaner kan bilda integrerade leveranssystem ; den största av dessa från 2015 var Kaiser Permanente .
Kaiser Permanente var den högst rankade kommersiella planen av konsumentnöjdhet 2018 med en annan undersökning som tyckte att den var kopplad till Humana.
Från och med 2017 har Medicaid och Medicare blivit en allt större del av den privata sjukförsäkringsindustrin, särskilt med ökningen av Medicare Advantage -program. Från och med 2018 är två tredjedelar av Medicaid-anmälda i planer som administreras av privata företag mot en bestämd avgift. Dessa kan innebära något slags värdebaserat system; Dessutom kan de kontrakterade företagen utvärderas utifrån statistik över befolkningens hälsa, precis som i Kaliforniens Medi-Cal som gav sina företag i uppdrag att förbättra sina medlemmars hälsa.
Typer
Det finns flera typer av nätverksbaserade hanterade vårdprogram. De sträcker sig från mer restriktiva till mindre restriktiva:
Hälsounderhållsorganisation (HMO)
Föreslogs på 1960 -talet av Dr. Paul Elwood i "Health Maintenance Strategy", främjades HMO -konceptet av Nixon -administrationen som en åtgärd för stigande hälsovårdskostnader och lagstiftades som Health Maintenance Organization Act från 1973 . Enligt definitionen i lagen skulle en federalt kvalificerad HMO, i utbyte mot en prenumerationsavgift (premie), ge medlemmar tillgång till en panel av anställda läkare eller ett nätverk av läkare och anläggningar inklusive sjukhus . I gengäld fick HMO mandatmarknadstillträde och kunde ta emot federala utvecklingsmedel.
De är licensierade på statlig nivå, under en licens som är känd som ett myndighetsintyg (COA), snarare än under en försäkringslicens. År 1972 antog National Association of Insurance Commissioners HMO Model Act, som var avsedd att tillhandahålla en modellregleringsstruktur för stater att använda för att godkänna inrättandet av HMO och för att övervaka deras verksamhet. I praktiken är ett HMO ett samordnat leveranssystem som kombinerar både finansiering och leverans av sjukvård för inskrivna. Vid utformningen av planen tilldelas varje medlem en "grindvakt", en primärvårdsläkare (PCP) som ansvarar för den övergripande vården av tilldelade medlemmar. Specialtjänster kräver en specifik hänvisning från PCP till specialisten. Icke-akuta sjukhusinläggningar kräver också specifikt förhandsgodkännande av PCP. Normalt täcks inte tjänster om de utförs av en leverantör som inte är anställd hos eller särskilt godkänd av HMO om den inte definierar situationen som en nödsituation.
Ekonomiska sanktioner för användning av nödanläggningar i icke-nödsituationer var en gång ett problem, men försiktigt lekmannaspråk gäller nu för all användning av räddningstjänster, och straff är sällsynta.
Sedan 1980 -talet , enligt ERISA -lagen som antogs i kongressen 1974 och dess förebyggande effekt på statliga rättsliga skadeståndsrättsliga rättegångar som "relaterar till" personalförmånsplaner, har HMO: er som administrerar förmåner genom privata arbetsgivarhälsoplaner skyddats av federal lag mot felbehandlingstvister , med motiveringen att besluten om patientvård är administrativa snarare än medicinska. Se Cigna v. Calad , 2004.
Independent Practice Association (IPA)
En Independent Practice Association är en juridisk person som avtalar med en grupp läkare för att tillhandahålla service till HMO: s medlemmar. Oftast betalas läkarna på grundval av kapitulation , vilket i detta sammanhang betyder ett fast belopp för varje inskriven person som tilldelas den läkaren eller gruppen av läkare, oavsett om den personen söker vård eller inte. Kontraktet är vanligtvis inte exklusivt, så enskilda läkare eller gruppen kan teckna kontrakt med flera HMO. Läkare som deltar i IPA brukar också betala avgiftsbelagda patienter som inte är associerade med hanterad vård.
IPA har vanligtvis en styrelse för att bestämma de bästa formerna för praxis.
Föredragen leverantörsorganisation (PPO)
I stället för att ingå avtal med olika försäkringsgivare och tredjepartsadministratörer kan leverantörer ingå avtal med föredragna leverantörsorganisationer. Ett medlemskap tillåter en betydande rabatt under sina regelbundet debiterade priser från de utsedda proffs som samarbetar med organisationen. Föredragna leverantörsorganisationer tjänar själva pengar genom att ta ut en avgift till försäkringsbolaget för användning av sitt nätverk (till skillnad från den vanliga försäkringen med premier och motsvarande betalningar som helt eller delvis betalas av försäkringsleverantören till läkaren).
När det gäller att använda en sådan plan, till skillnad från en HMO -plan, som har en funktion för delningskostnadsandel (en nominell betalning som vanligtvis betalas vid tidpunkten för tjänsten), har en PPO i allmänhet inte en kopiering utan erbjuder en självrisk och en medförsäkringsfunktion. Självrisken måste betalas i sin helhet innan några förmåner tillhandahålls. Efter att självrisken är uppnådd gäller medförsäkringsförmånerna. Om PPO -planen är en 80% medförsäkringsplan med en avdragsgilla på $ 1000 betalar patienten 100% av den tillåtna leverantörsavgiften upp till $ 1000. Försäkringsgivaren betalar 80% av de andra avgifterna och patienten betalar de återstående 20%. Avgifter över det tillåtna beloppet betalas inte av patienten eller försäkringsgivaren utan skrivs av som en rabatt av läkaren.
Eftersom patienten tar upp en betydande del av de "första dollarna" av täckning är PPO de billigaste typerna av täckning.
Servicepunkt (POS)
En POS -plan använder några av funktionerna i var och en av ovanstående planer. Medlemmar av en POS -plan gör inte ett val om vilket system som ska användas förrän tjänsten används.
När det gäller att använda en sådan plan har en POS -plan gradvis högre patienters ekonomiska deltagande, eftersom patienten går bort från de mer hanterade funktionerna i planen. Till exempel, om patienter stannar i ett nätverk av leverantörer och söker en remiss för att använda en specialist, kan de ha en kopia endast. Men om de använder en nätverksleverantör utan att söka en hänvisning kommer de att betala mer.
POS -planer blir mer populära eftersom de erbjuder mer flexibilitet och valfrihet än vanliga HMO: er.
Privat avgift-för-tjänst (PFFS)
Det finns i princip två typer av sjukförsäkring: avgift-för-service (ersättning) och förvaltad vård. Policys kan variera från låg kostnad till all inclusive för att möta olika krav från kunder, beroende på behov, preferenser och budget. Avgift för service är en traditionell typ av sjukvårdspolicy: försäkringsbolag betalar medicinsk personalavgift för varje tjänst som tillhandahålls till en försäkrad patient. Sådana planer erbjuder ett brett utbud av läkare och sjukhus.
Avgiftsbeloppet omfattas av kategorierna Basic och Major Medical Protection. Grundskydd handlar om kostnaderna för ett sjukhusrum, sjukhustjänster, vård och förnödenheter, kostnader för operation på eller utanför sjukhuset och läkarbesök. Major Medical Protection täcker kostnader för allvarliga sjukdomar och skador, som vanligtvis kräver långvarig behandling och rehabiliteringsperiod. Grundläggande och större sjukförsäkring kombineras kallas en omfattande sjukvårdsplan. Policys omfattar inte vissa tjänster.
Hanterad vård i skadeståndsförsäkringsplaner
Många "traditionella" eller " skadestånds " sjukförsäkringsplaner innehåller nu några hanterade vårdfunktioner, till exempel förcertifiering för sjukhusinläggningar som inte är akuta och användningsgranskningar. De beskrivs ibland som "hanterade skadeståndsplaner".
Påverkan
Den övergripande effekten av hanterad vård förblir breddad. Förespråkarna hävdar att det har ökat effektiviteten, förbättrat övergripande standarder och lett till en bättre förståelse av förhållandet och kvaliteten. De hävdar att det inte finns någon konsekvent, direkt korrelation mellan vårdkostnaden och dess kvalitet, och pekar på en studie från Juran Institute från 2002 som uppskattade att "kostnaden för dålig kvalitet" orsakad av överanvändning, missbruk och avfall uppgår till 30 procent av alla direkta sjukvårdsutgifter. Den framväxande praxisen med bevisbaserad medicin används för att avgöra när billigare medicin faktiskt kan vara mer effektiv.
Kritiker av förvaltad vård hävdar att ”vinstdrivande” hanterad vård har varit en misslyckad hälsopolitik, eftersom den har bidragit till högre sjukvårdskostnader (25–33% högre omkostnader vid några av de största HMO: erna), ökat antalet oförsäkrade medborgare , drev bort vårdgivare och använde nedåtgående tryck på kvalitet (sämre poäng på 14 av 14 kvalitetsindikatorer rapporterade till National Committee for Quality Assurance).
Det vanligaste ekonomiska arrangemanget för hanterad vård, capitation , placerar vårdgivare i rollen som mikrohälsoförsäkringsbolag och tar ansvaret för att hantera de okända framtida sjukvårdskostnaderna för sina patienter. Små försäkringsbolag, liksom enskilda konsumenter, tenderar att ha årliga kostnader som fluktuerar mycket mer än större försäkringsgivare. Termen "Professionell vårdgivares försäkringsrisk" förklarar ineffektiviteten inom hälso- och sjukvårdsfinansiering som uppstår när försäkringsrisker ineffektivt överförs till vårdgivare som förväntas täcka sådana kostnader mot sina kapitaltillägg. Som Cox (2006) visar kan leverantörer inte på ett adekvat sätt kompenseras för sina försäkringsrisker utan att tvinga förvaltade vårdorganisationer att bli priskonkurrenskraftiga gentemot riskhållande försäkringsbolag. Cox (2010) visar att mindre försäkringsgivare har lägre sannolikhet för blygsamma vinster än stora försäkringsgivare, högre sannolikheter för stora förluster än stora försäkringsgivare, ger lägre förmåner till försäkringstagare och har mycket högre överskottsbehov. Alla dessa effekter motverkar livskraften hos sjukvårdspersonalens försäkringsriskantagande.
Prestandamätningar
När hanterad vård blev populär blev hälsovårdskvaliteten en viktig aspekt. Den HMO Act 1973 ingick ett frivilligt program för "federal examen", som blev populär, men med tiden denna roll till stor del tagits över av nationella kommittén för kvalitetssäkring (NCQA), som började ackreditera planer 1991. Ackreditering av NCQA förväntas eller krävs ofta av arbetsgivare. Den Healthcare Effektivitet data och information Set (HEDIS) är en framstående uppsättning mätningar och rapportera om det ofta på uppdrag av stater samt Medicare; från 2017 samlades HEDIS -data in för planer som täcker 81% av de försäkrade.
Prestandamätningar kan vara betungande för läkare; från och med 2017 fanns det uppskattningsvis 900 prestandamätningar, varav 81 omfattades av HEDIS, och leverantörer använde en kombination av elektroniska hälsojournaler och manuell datainmatning för att samla in och rapportera om data.
Bortsett från NCQA inkluderar andra organisationer som arbetar med kvalitet Joint Commission , URAC , Physician Consortium for Performance Improvement (PCPI) och Agency for Healthcare Research and Quality , med alla dessa grupper samordnade i National Quality Forum .
En jämförelse av HEDIS-mätvärden som rapporterades 2006 och 2007 för Medicare Advantage- och Medicare-avgiftsplaner hittade en blandad bild.
Oskött vård
Det franska sjukvårdssystemet som det existerade på 1990 -talet betecknades som ett "ohanterat" system, där patienter kunde välja sin leverantör utan de typer av nätverk och användningsöversyn som finns i USA.
Motstånd mot Managed Care Schemes i Australien
I juni 2021 genomförde australiensiska specialistläkare en kampanj för att motstå införandet av vård i amerikansk stil som förvaltas av sjukvårdsfondspets Health Funds i samarbete med Cigna .