Tumörlys syndrom - Tumor lysis syndrome

Tumörlys syndrom
Andra namn TLS
Specialitet Onkologi , hematologi  Redigera detta på Wikidata

Tumörlyssyndrom är en grupp av metaboliska abnormiteter som kan uppstå som en komplikation under behandlingen av cancer , där stora mängder tumörceller dödas ( lyseras ) samtidigt genom behandlingen, vilket släpper ut innehållet i blodomloppet . Detta inträffar oftast efter behandling av lymfom och leukemier . I onkologi och hematologi är detta en potentiellt dödlig komplikation, och patienter med ökad risk för TLS bör övervakas noggrant före, under och efter deras kemoterapi .

Tumörlyssyndrom kännetecknas av högt kalium i blodet ( hyperkalemi ), högt blodfosfat ( hyperfosfatemi ), lågt kalcium i blodet ( hypokalcemi ), högt urinsyra i blodet ( hyperurikemi ) och högre nivåer av blodureakväve ( BUN ) och annat kväve än normalt. -innehållande föreningar ( azotemi ). Dessa förändringar i blodelektrolyter och metaboliter är ett resultat av frisättningen av cellulärt innehåll i döende celler i blodomloppet från nedbrytning av celler. I detta avseende är TLS analogt med rabdomyolys , med jämförbara mekanismer och blodkemieffekter men med olika orsaker. I TLS sker nedbrytningen efter cytotoxisk behandling eller från cancer med hög cellomsättning och tumörproliferationshastigheter. De metaboliska abnormiteterna som ses vid tumörlys-syndrom kan i slutändan leda till illamående och kräkningar, men allvarligare akut urinsyranefropati , akut njursvikt , kramper , hjärtarytmier och dödsfall.

tecken och symtom

  • Hyperkalemi . Kalium är huvudsakligen en intracellulär jon . Hög omsättning av tumörceller leder till utsläpp av kalium i blodet. Symtom uppträder vanligtvis inte förrän nivåerna är höga (> 7 mmol / L) [normal 3,5–5,0 mmol / L] och de inkluderar
  • Hyperfosfatemi . Liksom kalium är fosfater också övervägande intracellulära. Hyperfosfatemi orsakar akut njursvikt vid tumörlys-syndrom på grund av avsättning av kalciumfosfatkristaller i njurparenkymet .
  • Hypokalcemi . På grund av hyperfosfatemi fälls kalcium ut för att bilda kalciumfosfat, vilket leder till hypokalcemi. Symtom på hypokalcemi inkluderar (men är inte begränsade till):
  • Hyperurikemi och hyperurikosuri . Massiv celldöd och nukleär nedbrytning genererar stora mängder nukleinsyror. Av dessa omvandlas purinerna (adenin och guanin) till urinsyra via purindegradationsvägen och utsöndras i urinen. Vid de höga koncentrationerna av urinsyra som alstras av tumörlys är det dock lämpligt att urinsyra fälls ut som mononatriumuratkristaller.

Akut urinsyranefropati (AUAN) på grund av hyperurikosuri har varit en dominerande orsak till akut njursvikt men med tillkomsten av effektiva behandlingar för hyperurikosuri har AUAN blivit en mindre vanlig orsak än hyperfosfatemi. Två vanliga tillstånd relaterade till överskott av urinsyra , gikt och urinsyra nefrolithiasis , är inte drag av tumörlys syndrom.

  • Mjölksyraacidos .
  • Förbehandling spontant tumörlys syndrom . Denna enhet är associerad med akut njursvikt på grund av urinsyranefropati före kemoterapi och är till stor del associerad med lymfom och leukemi. Den viktiga skillnaden mellan detta syndrom och post-kemoterapisyndromet är att spontan TLS inte är associerad med hyperfosfatemi. Ett förslag av anledningen till detta är att den höga cellomsättningshastigheten leder till höga urinsyranivåer genom nukleobasomsättning men tumören återanvänder det frisatta fosfatet för tillväxt av nya tumörceller. I TLS efter kemoterapi förstörs tumörceller och inga nya tumörceller syntetiseras. TLS är vanligast vid cytotoxisk behandling av hematologiska tumörer .

Riskfaktorer

Riskfaktorer för tumörlys-syndrom beror på flera olika egenskaper hos patienten, typen av cancer och vilken typ av kemoterapi som används.

Tumöregenskaper: Tumörer med hög cellomsättningshastighet, snabb tillväxthastighet och hög tumörvolym tenderar att vara mer associerade med utvecklingen av tumörlys-syndrom. De vanligaste tumörerna som är associerade med detta syndrom är dåligt differentierade lymfom (såsom Burkitt's lymfom ), andra icke-Hodgkin lymfom (NHL), akut lymfoblastisk leukemi (ALL), akut myeloid leukemi (AML), kronisk lymfocytisk leukemi (CLL) och kronisk myelogen leukemi (CML). Andra cancerformer (såsom melanom ) har också associerats med TLS men är mindre vanliga.

Patientegenskaper: Vissa patientrelaterade faktorer kan påverka utvecklingen av kliniskt tumörlys-syndrom. Dessa faktorer inkluderar förhöjt baslinjeserum kreatinin , njursvikt , uttorkning och andra problem som påverkar urinflödet eller surheten i urinen.

Kemoterapiegenskaper: Kemokänsliga tumörer, såsom lymfom, medför en högre risk för utveckling av tumörlys-syndrom. De tumörer som reagerar mer på kemoterapimedel medför en högre TLS-risk. Vanligtvis innefattar utfällande läkemedel regim kombination kemoterapi , men TLS kan utlösas i cancerpatienter genom steroidbehandling ensam, och ibland utan någon behandling i det här fallet villkoret hänvisas till som "spontan tumörlyssyndrom".

Diagnos

TLS bör misstänks hos patienter med stor tumörbörda som utvecklar akut njursvikt tillsammans med hyperurikemi (> 15 mg / dL) eller hyperfosfatemi (> 8 mg / dL). (De flesta andra akuta njursvikt förekommer med urinsyra <12 mg / dL och fosfat <6 mg / dL). Akut urinsyra nefropati är förknippad med liten eller ingen urinproduktion. Den urinanalys kan visa urinsyra kristaller eller amorfa urates. Hypersekretion av urinsyra kan detekteras med ett högt urinsyra-kreatininförhållande> 1,0 jämfört med ett värde på 0,6–0,7 för de flesta andra orsaker till akut njursvikt.

Kairo-biskops definition

År 2004 definierade Cairo och Bishop ett klassificeringssystem för tumörlys syndrom.

  • Laboratorietumörlyssyndrom : abnormitet i två eller flera av följande, inträffar inom tre dagar före eller sju dagar efter kemoterapi.
    • urinsyra> 8 mg / dL eller 25% ökning
    • kalium> 6 mekv / l eller 25% ökning
    • fosfat> 4,5 mg / dL eller 25% ökning
    • kalcium <7 mg / dL eller 25% minskning
  • Kliniskt tumörlys-syndrom : laboratorietumörlys-syndrom plus ett eller flera av följande:
    • ökat serumkreatinin (1,5 gånger övre normalgräns)
    • hjärtarytmi eller plötslig död
    • beslag

En graderingsskala (0–5) används beroende på närvaron av lab-TLS, serumkreatinin, arytmier eller kramper.

Howard definition

2011 föreslog Howard en förfining av standarddefinitionen av Cairo-Bishop av TLS som redogör för två begränsningar:

  • Två eller flera elektrolytlaboratoriska avvikelser måste vara närvarande samtidigt för att anses vara relaterade till TLS. Faktum är att vissa patienter kan ha en abnormitet, men senare kan en annan utvecklas som inte är relaterad till TLS (t.ex. hypokalcemi associerad med sepsis).
  • En förändring på 25% från baslinjen bör inte betraktas som ett kriterium eftersom sådana ökningar sällan är kliniskt viktiga om inte värdet redan ligger utanför det normala intervallet.

Dessutom bör all symtomatisk hypokalcemi utgöra klinisk TLS.

Förebyggande

Människor som håller på att få kemoterapi för en cancer med hög cellomsättningshastighet, särskilt lymfom och leukemier, bör få profylaktisk oral eller IV allopurinol (en xantinoxidashämmare , som hämmar urinsyraproduktionen) samt tillräcklig IV-hydrering för att upprätthålla hög urinproduktion (> 2,5 l / dag). Allopurinol verkar genom att förhindra bildandet av urinsyra efter tumörcelllys.

Rasburikas är ett alternativ till allopurinol och är reserverat för personer som har hög risk att utveckla TLS, eller när hämning av xantinoxidas är kontraindicerad (tar 6-MP eller azathioprin ). Det är ett syntetiskt uratoxidasenzym och verkar genom nedbrytande urinsyra. Det är dock inte klart om det resulterar i några viktiga fördelar från och med 2014. Alkalisering av urinen med acetazolamid eller natriumbikarbonat är kontroversiell. Rutinmässig alkalisering av urin över pH 7,0 rekommenderas inte. Alkalisering krävs inte heller om urikas används.

Behandling

Huvudartiklar: hyperkalemi , hyperfosfatemi , hyperurikemi och hypokalcemi

Behandlingen riktas först mot den specifika metaboliska störningen.

Akut njursvikt före kemoterapi . Eftersom den huvudsakliga orsaken till akut njursvikt i denna miljö är urinsyrauppbyggnad, består terapi av rasburikas för att tvätta ur överdrivna urinsyrakristaller samt en slingdrivmedel och vätskor. Natriumbikarbonat ska inte ges just nu. Om patienten inte svarar kan hemodialys inledas, vilket är mycket effektivt för att avlägsna urinsyra, med plasmanivåer av urinsyra faller cirka 50% vid varje sex timmars behandling.

Akut njursvikt efter kemoterapi . Den främsta orsaken till akut njursvikt i denna miljö är hyperfosfatemi, och det huvudsakliga terapeutiska sättet är hemodialys. Former av hemodialys som används inkluderar kontinuerlig arteriovenös hemodialys (CAVHD), kontinuerlig venovän hemofiltrering (CVVH) eller kontinuerlig venovän hemodialys (CVVHD).

Referenser

externa länkar

Klassificering
Externa resurser