Tuberkuloshantering - Tuberculosis management

Tuberkuloshantering
Olika farmaceutiska tuberkulosbehandlingar och deras åtgärder
Specialitet	Infektionssjukdomar
[ redigera på Wikidata ]

Tuberkuloshantering avser medicinsk behandling av infektionssjukdomen tuberkulos (TB).

Standard "kort" kursbehandling för TB är isoniazid (tillsammans med pyridoxalfosfat för att undvika perifer neuropati orsakad av isoniazid), rifampicin (även känd som rifampin i USA), pyrazinamid och ethambutol i två månader, sedan isoniazid och rifampicin ensamt i ytterligare fyra månader. Patienten anses vara fri från levande bakterier efter sex månader. För latent tuberkulos är standardbehandlingen sex till nio månaders daglig isoniazid enbart eller tre månader i veckan (totalt 12 doser) av isoniazid/rifapentinkombination. Om organismen är känd för att vara helt känslig är behandlingen med isoniazid, rifampicin och pyrazinamid i två månader, följt av isoniazid och rifampicin i fyra månader. Etambutol behöver inte användas.

Läkemedel

Första raden tuberkulosläkemedel
Läkemedel	3-bokstäver	1-bokstav
Etambutol	EMB	E
Isoniazid	I H	H
Pyrazinamid	PZA	Z
Rifampicin	RMP	R
Streptomycin	STM	S
Andra raden tuberkulosläkemedel
Ciprofloxacin	CIP	(ingen)
Moxifloxacin	MXF	(ingen)
p -aminosalicylsyra	PAS	P

Första linjen

Alla första raden anti-tuberkulösa läkemedelsnamn har semistandardiserade förkortningar på tre bokstäver och enkelbokstäver:

• ethambutol är EMB eller E,
• isoniazid är INH eller H,
• pyrazinamid är PZA eller Z,
• rifampicin är RMP eller R,
• streptomycin är SM eller S.

Första raden anti-tuberkulösa läkemedelsnamn kommer ofta ihåg med det minnesvärda "RIPE", med hänvisning till användningen av ett rifamycin (som rifampin ), isoniazid, pyrazinamid och ethambutol. Amerikansk praxis använder förkortningar och namn som inte kallas internationellt: rifampicin kallas rifampin och förkortas RIF; streptomycin förkortas STM. Andra förkortningar har använts i stor utsträckning (till exempel beteckningarna RIF, RFP och RMP har alla använts i stor utsträckning för rifampicin, och kombinationsregimerna har beteckningar som IRPE, HRZE, RIPE och IREP som olika är synonymer eller nästan synonymer , beroende på doseringsscheman), men för tydlighetens skull används de semistandardiserade förkortningarna som används ovan i resten av denna artikel. I detta system, som Världshälsoorganisationen (WHO) stöder, är "RIPE" "RHZE". (Båda har mnemonisk potential, eftersom tuberkulos är uppkallad efter tuberkler (små knölar), och en knöl kan vara mogen och kan vara en rhizom .)

Läkemedelsregimer förkortas på liknande sätt på ett semistandardiserat sätt. Läkemedlen är listade med hjälp av deras enkla bokstavsförkortningar (i den ordning som anges ovan, vilket är ungefär i ordningsföljden för introduktion till klinisk praxis). Ett prefix anger antalet månader behandlingen ska ges för; en prenumeration betecknar intermittent dosering (så ₃ betyder tre gånger i veckan) och ingen abonnemang betyder daglig dosering. De flesta regimer har en inledande högintensitetsfas , följt av en fortsättningsfas (även kallad en konsolideringsfas eller utrotningsfas): högintensitetsfasen ges först, sedan fortsättningsfasen, de två faserna dividerade med en snedstreck.

Så,

2HREZ/4HR ₃

betyder isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamid dagligen i två månader, följt av fyra månaders isoniazid och rifampicin som ges tre gånger i veckan.

Bara i USA anses streptomycin inte vara ett förstahandsmedicin av ATS/IDSA/CDC på grund av höga resistensnivåer. WHO har inte lämnat någon sådan rekommendation.

Andra linjen

Andra linjens läkemedel (WHO-grupperna 2, 3 och 4) används endast för att behandla sjukdomar som är resistenta mot förstahandsbehandling (dvs vid omfattande läkemedelsresistent tuberkulos (XDR-TB) eller multiresistent tuberkulos (MDR-TB) ). Ett läkemedel kan klassas som andra raden istället för första raden av ett av tre möjliga skäl: det kan vara mindre effektivt än förstahandsmedicinerna (t.ex. p -aminosalicylsyra); eller, det kan ha toxiska biverkningar (t.ex. cykloserin); eller det kan vara effektivt, men otillgängligt i många utvecklingsländer (t.ex. fluorokinoloner):

• aminoglykosider (WHO -grupp 2): t.ex. amikacin (AMK), kanamycin (KM);
• polypeptider (WHO -grupp 2): t.ex. capreomycin , viomycin , enviomycin ;
• fluorokinoloner (WHO -grupp 3): t.ex. ciprofloxacin (CIP), levofloxacin , moxifloxacin (MXF);
• tioamider (WHO -grupp 4): t.ex. etionamid , protionamid
• cykloserin (WHO -grupp 4)
• terizidon (WHO grupp 5)

Tredje raden

Tredje linjens läkemedel (WHO-grupp 5) inkluderar läkemedel som kan vara användbara, men som har tveksam eller obevisad effekt:

• rifabutin
• makrolider : t.ex. klaritromycin (CLR);
• linezolid (LZD);
• tioacetazon (T);
• tioridazin ;
• arginin ;
• vitamin D ;
• bedaquiline .

Dessa läkemedel listas här antingen för att de inte är särskilt effektiva (t.ex. klaritromycin) eller för att deras effekt inte har bevisats (t.ex. linezolid, R207910). Rifabutin är effektivt, men ingår inte på WHO -listan eftersom det för de flesta utvecklingsländer är opraktiskt dyrt.

Standardbehandling

Motivering och bevis för standardregimen

Tuberkulos har behandlats med kombinationsbehandling i över femtio år. Läkemedel används inte ensamma (utom vid latent tuberkulos eller kemoprofylaxi), och regimer som endast använder enstaka läkemedel resulterar i snabb utveckling av resistens och behandlingssvikt. Motiveringen för att använda flera läkemedel för att behandla TB är baserad på enkel sannolikhet. Frekvensen av spontana mutationer som ger resistens mot ett individuellt läkemedel är välkänd: 1 mutation för varje 10 ⁷ celldelning för EMB, 1 för varje 10 ⁸ divisioner för STM och INH och 1 för varje 10 ¹⁰ divisioner för RMP.

Patienter med omfattande lung-TB har cirka 10 ¹² bakterier i kroppen och kommer därför troligen att ha cirka 10 ⁵ EMB-resistenta bakterier, 10 ⁴ STM-resistenta bakterier, 10 ⁴ INH-resistenta bakterier och 10² RMP-resistenta bakterier. Motståndsmutationer uppträder spontant och oberoende, så chansen att de har en bakterie som är spontant resistent mot både INH och RMP är 1 av 10 ⁸ × 1 av 10 ¹⁰ = 1 av 10 ¹⁸ , och chansen att de har en bakterie som är spontant resistent mot alla fyra läkemedlen är 1 av 10 ³³ . Detta är naturligtvis en förenkling, men det är ett användbart sätt att förklara kombinationsterapi.

Det finns andra teoretiska skäl för att stödja kombinationsbehandling. De olika läkemedlen i regimen har olika verkningsmetoder. INH är bakteriocid mot replikerande bakterier. EMB är bakteriostatiskt vid låga doser, men används vid TB -behandling vid högre bakteriedödande doser. RMP är bakteriocid och har en steriliserande effekt. PZA är bara svagt bakteriedödande, men är mycket effektivt mot bakterier i sura miljöer, inuti makrofager eller i områden med akut inflammation.

Alla TB -behandlingar som användes var 18 månader eller längre tills rifampicin uppträdde. År 1953 var standardprogrammet i Storbritannien 3SPH/15PH eller 3SPH/15SH ₂ . Mellan 1965 och 1970 ersatte EMB PAS. RMP började användas för att behandla TB 1968 och BTS -studien på 1970 -talet visade att 2HRE/7HR var effektivt. År 1984 visade en BTS -studie att 2HRZ/4HR var effektivt, med en återfallshastighet på mindre än 3% efter två år. År 1995, med erkännandet att INH -resistensen ökade, rekommenderade British Thoracic Society att man lägger till EMB eller STM i regimen: 2HREZ/4HR eller 2SHRZ/4HR, som är de behandlingar som för närvarande rekommenderas. WHO rekommenderar också en sexmånaders fortsättningsfas av HR om patienten fortfarande är kulturpositiv efter 2 månaders behandling (cirka 15% av patienterna med helt känslig TB) och för de patienter som har omfattande bilateral kavitation i början av behandlingen.

Övervakning, DOTS och DOTS-Plus

DOTS står för "Direkt observerad behandling, kort kurs" och är en viktig planka i Världshälsoorganisationens (WHO) globala plan för att stoppa TB. DOTS -strategin fokuserar på fem huvudåtgärder. Det första elementet i DOTS innebär att skapa ökade hållbara finansiella tjänster och en kort och långsiktig plan från regeringen för att eliminera tuberkulos. Världshälsoorganisationen hjälper till att uppmuntra mobiliserad finansiering för att minska fattigdomsstandarder som förhindrar tuberkulos. Den andra komponenten i DOTS -strategin är falldetektering, vilket innebär att noggrannheten i laboratorietester för bakteriologi och förbättrad kommunikation från laboratorier till läkare och patienter förbättras. Fallidentifiering innebär att laboratorier som upptäcker och testar bakteriologi är korrekta och kommunikativa för sina läkare och patienter. Den tredje strategin är att tillhandahålla standardbehandling och patientstöd. Riktlinjerna för adekvat behandling är att tillhandahålla läkemedel som hjälper till att eliminera tuberkulos och uppföljningskontroller för att säkerställa att tuberkulos inte är en avskräckande faktor i en patients liv. Det finns många kulturella hinder eftersom många patienter kan fortsätta att arbeta under ohälsosamma levnadsförhållanden eller inte har tillräckligt med pengar för att betala för behandlingarna. Program som ger bidrag och incitament för att låta medborgare söka behandling är också nödvändiga. Det fjärde elementet i DOTS-tillvägagångssättet är att ha ett hanteringsprogram som tillhandahåller en hållbar långsiktig leverans av pålitliga antibiotika. Slutligen är den femte komponenten att registrera och övervaka behandlingsplaner för att säkerställa att DOTS -metoden är effektiv. DOTS -metoden syftar inte bara till att skapa struktur för tuberkulosprogram, utan också att se till att medborgare som diagnostiserats med tuberkulos följer protokoll som förhindrar framtida bakterieinfektioner.

Dessa inkluderar regeringens åtagande att kontrollera tuberkulos, diagnos baserad på sputum-smetmikroskopitester gjorda på patienter som aktivt rapporterar TB-symptom, direktobservation kortvarig kemoterapibehandling, en bestämd tillgång till läkemedel och standardiserad rapportering och registrering av fall och behandlingsresultat. WHO rekommenderar att alla TB-patienter ska ha minst de första två månaderna av sin terapi observerad (och helst hela den observerade): detta innebär en oberoende observatör som ser patienter svälja sin anti-TB-behandling. Den oberoende observatören är ofta inte sjukvårdspersonal och kan vara en affärsinnehavare eller en stam äldre eller liknande äldre person inom det samhället. DOTS används vid intermittent dosering (tre gånger i veckan eller 2HREZ/4HR ₃ ). Två gånger i veckan är dosering effektiv men rekommenderas inte av Världshälsoorganisationen (WHO), eftersom det inte finns någon felmarginal (av misstag utelämnar en dos per vecka resulterar i dosering en gång i veckan, vilket är ineffektivt).

Behandling med korrekt genomförda DOTS har en framgångsgrad som överstiger 95% och förhindrar uppkomsten av ytterligare multiresistenta tuberkulosstammar. Administrering av DOTS minskar möjligheterna för tuberkulos från återkommande, vilket resulterar i en minskning av misslyckade behandlingar. Detta beror delvis på att områden utan DOTS -strategin generellt ger lägre vårdstandarder. Områden med DOTS -administrering hjälper till att sänka antalet patienter som söker hjälp från andra anläggningar där de behandlas med okända behandlingar vilket resulterar i okända resultat. Men om DOTS -programmet inte implementeras eller görs så felaktigt är positiva resultat osannolikt. För att programmet ska fungera effektivt och korrekt måste vårdgivare vara fullt engagerade, länkar måste byggas mellan offentliga och privata läkare, hälsovårdstjänster måste vara tillgängliga för alla och globalt stöd ges till länder som försöker nå sina TB -förebyggande åtgärder och behandlingsmål . Vissa forskare föreslår att eftersom DOTS-ramverket har varit så framgångsrikt vid behandling av tuberkulos i Afrika söder om Sahara, bör DOTS utvidgas till icke-smittsamma sjukdomar som diabetes mellitus, hypertoni och epilepsi.

DOTS-Plus-strategi

WHO utökade DOTS-programmet 1998 till att omfatta behandling av MDR-TB (kallat "DOTS-Plus"). Implementering av DOTS-Plus kräver kapacitet att utföra tester mot läkemedelskänslighet (inte rutinmässigt tillgängligt även i utvecklade länder) och tillgänglighet för andrahandsagenter, utöver alla krav för DOTS. DOTS-Plus är därför mycket dyrare än DOTS och kräver mycket större engagemang från länder som vill genomföra det. Samhällsengagemang är ett nytt tillvägagångssätt som initieras vid sidan av DOTS individualiserade behandling. Genom att skapa en gemenskap för vårdpersonal för att ge stöd till patienter och sjukhusfakulteter, innehåller DOTS-plus-modellen också psykologiska strukturella stödbehandlingar för att hjälpa patienter att säkerställa att behandlingen är slutförd. Behandlingen med den nya strategin är en total varaktighet på 18–24 månader.

Månatlig övervakning tills kulturer övergår till negativa rekommenderas för DOTS-Plus, men inte för DOTS. Om kulturer är positiva eller om symtomen inte försvinner efter tre månaders behandling är det nödvändigt att omvärdera patienten för läkemedelsresistent sjukdom eller att läkemedelsregimen inte följs. Om kulturer inte övergår till negativa trots tre månaders terapi, kan vissa läkare överväga att lägga in patienten på sjukhus för att noggrant övervaka behandlingen.

Extra-lungtuberkulos

Tuberkulos som inte påverkar lungorna kallas extra-pulmonell tuberkulos . Sjukdom i centrala nervsystemet är specifikt uteslutet från denna klassificering.

Storbritanniens och Världshälsoorganisationens (WHO) rekommendation är 2HREZ/4HR; USA: s rekommendation är 2HREZ/7HR. Det finns goda bevis från randomiserade kontrollerade studier som säger att vid tuberkulös lymfadenit och vid tuberkulos i ryggraden motsvarar sexmånadersregimen niomånadersregimen; USA: s rekommendation stöds därför inte av bevisen.

Upp till 25% av patienterna med TB i lymfkörtlarna (TB -lymfadenit) kommer att bli sämre i behandlingen innan de blir bättre och detta händer vanligtvis under de första månaderna av behandlingen. Några veckor efter behandlingens början börjar lymfkörtlar ofta att förstora, och tidigare fasta lymfkörtlar kan mjukna och utvecklas till tuberkulös cervikal lymfadenit . Detta ska inte tolkas som misslyckad behandling och är en vanlig anledning för patienter (och deras läkare) att få panik i onödan. Med tålamod, två till tre månader efter behandlingen, börjar lymfkörtlarna att krympa igen och re-aspirering eller återbiopsi av lymfkörtlarna är onödig: om upprepade mikrobiologiska studier beställs kommer de att visa fortsatt livskraftiga bakterier med samma känslighetsmönster, vilket ytterligare ökar förvirringen: läkare som inte har erfarenhet av behandling av TB kommer då ofta att lägga till andrahandsmedicin i tron ​​att behandlingen inte fungerar. I dessa situationer är allt som krävs återförsäkring. Steroider kan vara användbara för att lösa svullnaden, särskilt om det är smärtsamt, men de är onödiga. Ytterligare antibiotika är onödiga och behandlingsregimen behöver inte förlängas.

Det finns inga tecken på att 6 månaders behandling är otillräcklig vid behandling av buk-TB och det finns inga ytterligare fördelar med nio månaders behandling för att förhindra återfall. Emellertid behövs fler omfattande studier för att bekräfta ovanstående slutsats.

Tuberkulos i centrala nervsystemet

Tuberkulos kan påverka centrala nervsystemet (hjärnhinnor, hjärna eller ryggmärg) i vilket fall det kallas TB -meningit , TB -cerebrit respektive TB -myelit; standardbehandlingen är 12 månaders läkemedel (2HREZ/10HR) och steroid är obligatoriska.

Diagnos är svår eftersom CSF -kultur är positiv i mindre än hälften av fallen, och därför behandlas en stor andel av fallen enbart på grundval av klinisk misstanke. PCR av CSF förbättrar inte signifikant det mikrobiologiska utbytet; kultur är fortfarande den mest känsliga metoden och minst 5 ml (helst 20 ml) CSF bör skickas för analys. TB -cerebrit (eller tuberkulos i hjärnan) kan kräva hjärnbiopsi för att ställa diagnosen, eftersom CSF vanligtvis är normal: detta är inte alltid tillgängligt och även när det är möjligt skulle vissa kliniker diskutera om det är berättigat att sätta en patient genom en sådan invasiv och potentiellt farlig procedur när en prövning av anti-TB-terapi kan ge samma svar; förmodligen den enda motiveringen för hjärnbiopsi är när man misstänker läkemedelsresistent tuberkulos.

Det är möjligt att kortare behandlingstid (t.ex. sex månader) kan vara tillräcklig för att behandla TB -meningit, men ingen klinisk prövning har behandlat detta problem. CSF för patienter med behandlad TB -meningit är vanligtvis onormal även efter 12 månader; upplösningshastigheten för abnormiteten har inget samband med kliniska framsteg eller resultat, och är inte en indikation för att förlänga eller upprepa behandlingen; upprepad provtagning av CSF genom ländryggen för att övervaka behandlingsförloppet bör därför inte göras.

Även om TB -hjärnhinneinflammation och TB -cerebrit klassificeras tillsammans, är erfarenheten hos många läkare att deras progression och respons på behandlingen inte är densamma. TB -hjärnhinneinflammation reagerar vanligtvis bra på behandlingen, men TB -cerebrit kan kräva långvarig behandling (upp till två år) och steroidkursen som behövs är ofta också förlängd (upp till sex månader). Till skillnad från TB -hjärnhinneinflammation krävdes ofta cerebrit av upprepad CT eller MR -avbildning av hjärnan för att övervaka framstegen.

Centrala nervsystemet TB kan vara sekundärt till blodburen spridning: därför förespråkar vissa experter rutinmässig provtagning av CSF hos patienter med miliar-TB .

De anti-TB-läkemedel som är mest användbara för behandling av centrala nervsystemet TB är:

• INH ( CSF penetration 100%)
• RMP (10–20%)
• EMB (endast 25–50% inflammerade hjärnhinnor)
• PZA (100%)
• STM (endast 20% inflammerade hjärnhinnor)
• LZD (20%)
• Cykloserin (80–100%)
• Etionamid (100%)
• PAS (10–50%) (endast inflammerade hjärnhinnor)

Användning av steroider är rutin vid TB -meningit (se avsnitt nedan). Det finns bevis från en dåligt utformad studie att aspirin kan vara fördelaktigt, men ytterligare arbete krävs innan detta kan rekommenderas rutinmässigt.

Steroider

Användbarheten av kortikosteroider (t.ex. prednisolon eller dexametason ) vid behandling av TB är bevisad för TB -meningit och TB -perikardit . Dosen för TB -meningit är dexametason 8 till 12 mg dagligen avsmalnande under sex veckor (för dem som föredrar mer exakt dosering bör hänvisas till Thwaites et al., 2004). Dosen för perikardit är prednisolon 60 mg dagligen avsmalnande under fyra till åtta veckor.

Steroider kan vara av tillfällig nytta vid pleurit, extremt avancerad TB och TB hos barn:

• Pleurisy: prednisolon 20 till 40 mg dagligen avsmalnar under 4 till 8 veckor
• Extremt avancerad TB: 40 till 60 mg avsmalnar dagligen under 4 till 8 veckor
• TB hos barn: 2 till 5 mg/kg/dag i en vecka, 1 mg/kg/dag nästa vecka, sedan avsmalnande över 5 veckor

Steroider kan vara till nytta vid peritonit , miliersjukdom , tuberkulös osteomyelit, TB -osteomyelit, laryngeal TB, lymfadenit och genitourinär sjukdom, men bevisen är knappa och rutinmässig användning av steroider kan inte rekommenderas. Steroidbehandling hos dessa patienter bör övervägas från fall till fall av den behandlande läkaren. Den långsiktiga effekten av pleural TB på andningsfunktionen är okänd. Därför bör sådan inverkan kvantifieras först innan behovet av ytterligare kliniska prövningar av kortikosteroider med pleural TB bedöms.

Talidomid kan vara till nytta vid TB -meningit och har använts i fall där patienter inte har svarat på steroidbehandling.

Bristande efterlevnad

Patienter som tar sin TB-behandling på ett oregelbundet och opålitligt sätt löper stor risk för behandlingssvikt, återfall och utveckling av läkemedelsresistenta TB-stammar.

Det finns olika anledningar till att patienter inte tar sin medicin. Symptomen på tuberkulos försvinner vanligtvis inom några veckor efter att TB -behandling påbörjats och många patienter tappar sedan motivationen att fortsätta ta medicinen. Regelbunden uppföljning är viktig för att kontrollera efterlevnaden och för att identifiera eventuella problem som patienter har med sin medicinering. Patienter måste informeras om vikten av att ta sina tabletter regelbundet och vikten av att slutföra behandlingen på grund av risken för återfall eller att läkemedelsresistens utvecklas på annat sätt.

En av de främsta klagomålen är tabletternas volym. Den huvudsakliga gärningsmannen är PZA (tabletterna är lika stora som hästtabletter). PZA -sirap kan erbjudas som ersättning, eller om storleken på tabletterna verkligen är ett problem och flytande preparat inte är tillgängliga, kan PZA helt utelämnas. Om PZA utelämnas bör patienten varnas för att detta resulterar i en signifikant ökning av behandlingstiden (detaljer om behandlingar som utelämnar PZA ges nedan).

Det andra klagomålet är att läkemedlen måste tas på tom mage för att underlätta absorptionen. Detta kan vara svårt för patienter att följa (till exempel skiftarbetare som äter måltider vid oregelbundna tider) och kan innebära att patienten vaknar en timme tidigare än vanligt varje dag bara för att ta medicin. Reglerna är faktiskt mindre stränga än många läkare och apotekare inser: frågan är att absorptionen av RMP minskar om den tas med fett, men påverkas inte av kolhydrater, proteiner eller antacida. Så patienten kan faktiskt få sin medicin med mat så länge måltiden inte innehåller fett eller oljor (t.ex. en kopp svart kaffe eller rostat bröd med sylt och inget smör). Att ta medicinerna med mat hjälper också till att lindra illamående som många patienter känner när de tar medicinerna på tom mage. Matens effekt på absorptionen av INH är inte klar: två studier har visat minskad absorption med mat men en studie visade ingen skillnad. Det finns en liten effekt av mat på absorptionen av PZA och EMB som förmodligen inte är kliniskt viktig.

Det är möjligt att testa urin för isoniazid- och rifampicinnivåer för att kontrollera om det överensstämmer. Tolkningen av urinanalys baseras på det faktum att isoniazid har en längre halveringstid än rifampicin:

• urinpositiv för isoniazid- och rifampicinpatient förmodligen helt kompatibel
• urinpositiv för isoniazid enda patienten har tagit sin medicin under de senaste dagarna före klinikmötet, men hade ännu inte tagit en dos den dagen.
• urinpositiv för rifampicin enda patienten har utelämnat att ta sin medicin de senaste dagarna, men tog det strax innan han kom till kliniken.
• urin negativ för både isoniazid och rifampicin patienten har inte tagit någon medicin på ett antal dagar

I länder där läkare inte kan tvinga patienter att ta sin behandling (t.ex. Storbritannien), säger vissa att urintester endast resulterar i ohjälpliga konfrontationer med patienter och inte hjälper till att öka efterlevnaden. I länder där rättsliga åtgärder kan vidtas för att tvinga patienter att ta sin medicin (t.ex. USA), kan urintestning vara ett användbart hjälpmedel för att säkerställa efterlevnad.

RMP färgar urinen och alla kroppsutsöndringar (tårar, svett, etc.) en orange-rosa färg och detta kan vara en användbar proxy om urintestning inte är tillgänglig (även om denna färg bleknar ungefär sex till åtta timmar efter varje dos).

I en studie om fall av extra-lung-TB (EPTB) fann forskare vid University of the Philippines Manila att likheten mellan symptom på EPTB och andra sjukdomar leder till försenad identifiering av sjukdomen och sen tillhandahållande av medicinering. Detta bidrar i slutändan till att öka dödligheten och förekomsten av EPTB.

Den Världshälsoorganisationen (WHO) rekommenderar förskrivning av fast doskombination läkemedel för att förbättra följsamhet till behandlingen genom att minska antalet tabletter som måste tas av människor, och även möjligen minska förskrivning fel. En Cochrane-översyn , som publicerades 2016, fann måttliga kvalitetsbevis för att "det förmodligen är liten eller ingen skillnad i kombinationsläkemedel med fast dos jämfört med formuleringar med enstaka läkemedel".

Behandlingshanteringsstrategier

Som nämnts ovan kan bristande efterlevnad av behandling mot tuberkulin resultera i behandlingssvikt eller utveckling av läkemedelsresistent tuberkulos. Därför bör övergripande behandlingsstrategier fokuseras på att främja följsamhet. WHO och Centers for Disease Control and Prevention (CDC) rekommenderar en mångfacetterad patientcentrerad vårdstrategi. Folkhälsa och läkare i den privata sektorn kan främja anslutning till TB -behandling genom att låta patienterna vara aktiva partner för att fatta egna behandlingsbeslut; förbättra patientens kunskap och förståelse för tuberkulossjukdom, behandling och potentiell spridning; och genom att diskutera förväntade interimistiska och långsiktiga resultat med patienter. CDC rekommenderar också användning av incitament och möjliggörare. Incitament är monetära belöningar för ett hälsosamt beteende (t.ex. transport eller matkuponger), medan det gör det möjligt att ta bort ekonomiska bördor som hindrar tillgång till sjukvård (t.ex. gruppera klinikbesök, tillhandahålla klinikbesök efter timmar eller hembesök). Mer forskning behövs dock för att avgöra om incitament och möjliggörande effekter har en signifikant effekt på långvarig behandlingsefterlevnad för TB. Smartphones anses ha potential att förbättra efterlevnaden.

Individer med tuberkulos kan också dra nytta av emotionellt stöd från kamrater och överlevande. Advokatorganisationer och patientstödsgrupper som STOP TB , TB Alert , Treatment Action Group (TAG) och andra arbetar för att ansluta TB -överlevande.

Biverkningar

För information om negativa effekter av individuella anti-TB-läkemedel, se de enskilda artiklarna för varje läkemedel.

Den relativa förekomsten av stora biverkningar har noggrant beskrivits:

• INH 0,49 per hundra patientmånader
• RMP 0,43
• EMB 0,07
• PZA 1,48
• Alla droger 2.47

Detta ger en risk på 8,6% att en patient kommer att behöva få sin läkemedelsbehandling förändrad under standardkortbehandling (2HREZ/4HR). De personer som identifierades ha störst risk för stora negativa biverkningar i denna studie var:

• ålder> 60,
• honor,
• HIV -positiva patienter och
• Asiater.

Det kan vara extremt svårt att identifiera vilket läkemedel som är ansvarigt för vilken biverkning, men den relativa frekvensen för varje är känd. De kränkande läkemedlen ges i minskande frekvensordning:

• Trombocytopeni: Rifampicin (RMP)
• Neuropati: Isoniazid (INH)
• Vertigo: Streptomycin (STM)
• Hepatit: Pyrazinamid (PZA), RMP, INH
• Utslag: PZA, RMP, Ethambutol (EMB)

Trombocytopeni orsakas endast av RMP och ingen testdosering behöver göras. Regimer som utelämnar RMP diskuteras nedan. Se avsnittet om rifampicin för mer information.

Den vanligaste orsaken till neuropati är INH. INH: s perifera neuropati är alltid en ren sensorisk neuropati och att hitta en motorisk komponent till perifer neuropati bör alltid leda till en sökning efter en alternativ orsak. När en perifer neuropati har inträffat måste INH avbrytas och pyridoxin ges i en dos på 50 mg tre gånger dagligen. Att helt enkelt lägga till hög dos pyridoxin till regimen när neuropati har inträffat kommer inte att hindra neuropati från att utvecklas. Patienter med risk för perifer neuropati av andra orsaker ( diabetes mellitus , alkoholism, njursvikt , undernäring, graviditet etc.) bör alla ges pyridoxin 10 mg dagligen vid behandlingens början. Se avsnittet om isoniazid för mer information om andra neurologiska biverkningar av INH.

Utslag beror oftast på PZA, men kan förekomma med alla TB -läkemedel. Testdosering med samma behandling som beskrivs nedan för hepatit kan vara nödvändigt för att avgöra vilket läkemedel som är ansvarigt.

Klåda RMP orsakar vanligtvis klåda utan utslag under de första två veckorna av behandlingen: behandlingen ska inte avbrytas och patienten bör informeras om att klådan vanligtvis försvinner av sig själv. Korta behandlingar med lugnande antihistaminer som klorfeniramin kan vara användbara för att lindra klåda.

Feber under behandlingen kan bero på ett antal orsaker. Det kan uppstå som en naturlig effekt av tuberkulos (i så fall bör det lösa sig inom tre veckor efter att behandlingen påbörjats). Feber kan vara ett resultat av läkemedelsresistens (men i så fall måste organismen vara resistent mot två eller flera av läkemedlen). Feber kan bero på en överlägsen infektion eller ytterligare diagnos (patienter med TB är inte undantagna från att få influensa och andra sjukdomar under behandlingens gång). Hos några patienter beror febern på läkemedelsallergi. Läkaren måste också överväga möjligheten att diagnosen TB är fel. Om patienten har varit i behandling i mer än två veckor och om febern initialt hade lagt sig och sedan kom tillbaka, är det rimligt att sluta med alla TB -mediciner i 72 timmar. Om febern kvarstår trots att alla TB -mediciner har stoppats beror inte febern på drogerna. Om febern försvinner från behandlingen måste läkemedlen testas individuellt för att fastställa orsaken. Samma system som används för testdosering av läkemedelsinducerad hepatit (beskrivs nedan) kan användas. Det läkemedel som oftast orsakas av läkemedelsfeber är RMP: detaljer ges i rubriken om rifampicin .

Läkemedelsinducerad hepatit

Läkemedelsinducerad hepatit , från TB-behandling, har en dödlighet på cirka 5%. Tre läkemedel kan framkalla hepatit: PZA, INH och RMP (i minskande frekvensordning). Det är inte möjligt att skilja mellan dessa tre orsaker uteslutande baserat på tecken och symptom. Testdosering måste utföras för att avgöra vilket läkemedel som är ansvarigt (detta diskuteras i detalj nedan).

Leverfunktionstester bör kontrolleras (LFT) i början av behandlingen, men om normal, inte behöver kontrolleras igen; patienten behöver bara varnas för symtomen på hepatit. Vissa läkare insisterar på regelbunden övervakning av LFT under behandling, och i det här fallet behöver tester endast göras två veckor efter behandlingens start och därefter varannan månad, om inga problem upptäcks.

Förhöjningar i bilirubin måste förväntas med RMP -behandling (RMP blockerar bilirubinutsöndring) och försvinner vanligtvis efter 10 dagar (produktion av leverenzym ökar för att kompensera). Isolerade förhöjningar i bilirubin kan säkert ignoreras.

Förhöjningar i levertransaminaser ( ALAT och ASAT ) är vanliga under de tre första behandlingsveckorna. Om patienten är asymptomatisk och höjningen inte är överdriven behöver ingen åtgärd vidtas; vissa experter föreslår en avstängning på fyra gånger den övre gränsen för det normala, men det finns inga belägg för detta specifika nummer utöver något annat tal. Vissa experter anser att behandlingen bara bör avbrytas om gulsot blir kliniskt tydlig.

Om kliniskt signifikant hepatit uppstår under behandling med TB bör alla läkemedel stoppas tills levertransaminaserna återgår till det normala. Om patienten är så sjuk att TB -behandling inte kan avbrytas bör STM och EMB ges tills levertransaminaserna återgår till det normala (dessa två läkemedel är inte associerade med hepatit).

Fulminant hepatit kan uppstå under TB -behandling, men är lyckligtvis sällsynt; akut levertransplantation kan vara nödvändig och dödsfall förekommer.

Testdosering för läkemedelsinducerad hepatit

Läkemedel bör återinföras individuellt. Detta kan inte göras i poliklinisk miljö och måste göras under noggrann observation. En sjuksköterska måste vara närvarande för att ta patientens puls och blodtryck med 15 minuters intervall i minst fyra timmar efter att varje testdos ges (de flesta problem uppstår inom sex timmar efter testdosering, om de alls kommer att inträffa) . Patienter kan bli mycket plötsligt dåliga och tillgång till intensivvårdsinrättningar måste finnas tillgänglig. Läkemedlen ska ges i följande ordning:

• Dag 1: INH vid 1/3 eller 1/4 dos
• Dag 2: INH vid 1/2 dos
• Dag 3: INH vid full dos
• Dag 4: RMP vid 1/3 eller 1/4 dos
• Dag 5: RMP vid 1/2 dos
• Dag 6: RMP vid full dos
• Dag 7: EMB vid 1/3 eller 1/4 dos
• Dag 8: EMB vid 1/2 dos
• Dag 9: EMB vid full dos

Högst en testdos per dag ska inte ges, och alla andra läkemedel ska stoppas medan testdoseringen utförs. Så på dag 4, till exempel, får patienten bara RMP och inga andra läkemedel ges. Om patienten slutför de nio dagarna av testdoseringen är det rimligt att anta att PZA har orsakat hepatit och att ingen PZA -testdosering behöver göras.

Anledningen till att använda beställningen för att testa läkemedel är att de två viktigaste läkemedlen för behandling av TB är INH och RMP, så dessa testas först: PZA är det mest troliga läkemedlet som orsakar hepatit och är också det läkemedel som lättast kan utelämnas . EMB är användbart när känslighetsmönstret för TB -organismen inte är känt och kan utelämnas om det är känt att det är känsligt för INH. Regimer som utelämnar vart och ett av standardläkemedlen listas nedan.

Ordningen i vilken läkemedlen testas kan varieras enligt följande överväganden:

1. De mest användbara läkemedlen (INH och RMP) bör testas först, eftersom frånvaron av dessa läkemedel från en behandlingsplan allvarligt försämrar dess effektivitet.
2. De läkemedel som sannolikt orsakar reaktionen bör testas så sent som möjligt (och kanske inte behöver testas alls). Detta undviker att utmana patienter med ett läkemedel till vilket de redan har fått en (möjligen) farlig biverkning.

Ett liknande system kan användas för andra negativa effekter (såsom feber och utslag), med liknande principer.

Dysbios orsakad av HRZE -antibiotikabehandling

Tuberkulosbehandling resulterar i förändringar i tarmmikrobiomets struktur både under och efter behandling hos möss och människor. Det är för närvarande okänt vad långtidseffekterna av denna dysbios har på systemisk immunitet.

Avvikelser från standardregimen

Det finns bevis som stöder vissa avvikelser från standardregimen vid behandling av lung -TB. Sputumkulturpositiva patienter som är smetnegativa i början av behandlingen klarar sig bra med endast 4 månaders behandling (detta har inte validerats för HIV-positiva patienter); sputumkulturnegativa patienter klarar sig bra på endast 3 månaders behandling (möjligen för att några av dessa patienter aldrig har haft TB alls). Det är oklokt att behandla patienter i bara tre eller fyra månader, men alla TB -läkare kommer att ha patienter som slutar behandlingen tidigt (av vilken anledning som helst), och det kan vara lugnande att veta att ibland återbehandling är onödig. Äldre patienter som redan tar ett stort antal tabletter kan erbjudas 9HR, utelämna PZA som är den mest omfattande delen av behandlingen.

Det kanske inte alltid är nödvändigt att behandla med fyra läkemedel från början. Ett exempel kan vara en nära kontakt med en patient som är känd för att ha en helt känslig tuberkulosstam: i detta fall är det acceptabelt att använda 2HRZ/4HR (utelämnar EMB och STM) i förväntan om att deras stam kommer att vara INH -mottaglig också. Detta var faktiskt tidigare den rekommenderade standardregimen i många länder fram till början av 1990-talet, då isoniazidresistens ökade.

TB som involverar hjärnan eller ryggmärgen ( meningit , encefalit , etc.) behandlas för närvarande med 2HREZ/10HR (totalt 12 månaders behandling), men det finns inga bevis för att detta är bättre än 2HREZ/4HR. Det finns ingen skillnad i återfallshastigheter bland dem som behandlas med 6 månader eller längre tid. Men mer väldesignade studier behövs för att besvara denna fråga.

Regimer som utelämnar isoniazid

Isoniazidresistens står för 6,9% av isolaten i Storbritannien (2010). I hela världen är det den vanligaste typen av resistens som uppstår, därav den nuvarande rekommendationen att använda HREZ i början av behandlingen tills känsligheter är kända. Det är användbart att känna till aktuella rapporterade utbrott (som det nuvarande utbrottet av INH-resistent TB i London).

Om det upptäcks att patienter är infekterade med en isoniazidresistent TB-stam som har avslutat 2 månaders HREZ, bör de ändras till RE i ytterligare 10 månader, och samma sak om patienten är intolerant mot isoniazid (även om 2REZ/ 7RE kan vara acceptabelt om patienten är väl övervakad). USA: s rekommendation är 6RZE med möjlighet att lägga till en kinolon som moxifloxacin. Bevisnivån för alla dessa regimer är dålig, och det finns lite att rekommendera den ena över den andra.

Regimer som utelämnar rifampicin

Storbritanniens förekomst av rifampicin (RMP) -resistens är 1,4%. Det är sällsynt att TB-stammar är resistenta mot RMP utan att de också är resistenta mot INH, vilket innebär att rifampicinresistens vanligtvis också betyder resistens mot INH (det vill säga MDR-TB). RMP -intolerans är dock inte ovanlig ( hepatit eller trombocytopeni är de vanligaste orsakerna till att rifampicin stoppas). Av förstahandsmedicinerna är rifampicin också det dyraste, och i de fattigaste länderna används därför ofta regimer som utelämnar rifampicin. Rifampicin är det mest potenta steriliseringsmedicin som finns för behandling av tuberkulos och alla behandlingsregimer som utelämnar rifampicin är betydligt längre än standardregimen.

Storbritanniens rekommendation är 18HE eller 12HEZ. USA: s rekommendation är 9 till 12HEZ, med möjlighet att lägga till en kinolon (till exempel MXF).

Regimer som utelämnar pyrazinamid

PZA är en vanlig orsak till utslag, hepatit och smärtsam artralgi i HREZ -behandlingen, och kan säkert stoppas hos de patienter som är intoleranta mot det. Isolerad PZA -resistens är ovanlig vid M. tuberculosis , men M. bovis är medfödd resistent mot PZA. PZA är inte avgörande för behandling av helt känslig TB, och dess främsta värde är att förkorta den totala behandlingstiden från nio månader till sex.

En alternativ behandling är 2HRE/7HR, för vilken det finns utmärkta kliniska prövningsbevis. 1994 års CDC-riktlinjer för tuberkulos citerar felaktigt Slutkin som bevis på att en niomånaders behandling med endast isoniazid och rifampicin är acceptabel, men nästan alla patienter i den studien fick ethambutol under de första två till tre månaderna (även om detta inte är uppenbart från abstraktet av den artikeln). Detta misstag rättades till 2003 års riktlinjer.

Denna behandling (2HRE/7HR) är den första linjens behandling som används för att behandla M. bovis , eftersom M. bovis är inneboende resistent mot pyrazinamid.

Regimer som utelämnar ethambutol

EMB -intolerans eller resistens är sällsynt. Om en patient verkligen är intolerant eller är infekterad med TB som är resistent mot EMB, är 2HRZ/4HR en acceptabel behandling. Huvudmotorn för att inkludera EMB under de första två månaderna är på grund av ökande INH -resistens.

Tuberkulos och andra tillstånd

Leversjukdom

Personer med alkoholisk leversjukdom löper ökad risk för tuberkulos. Förekomsten av tuberkulös peritonit är särskilt hög hos patienter med levercirros.

Det finns i stort sett två kategorier av behandling: A) cirrotiska patienter med i huvudsak normala leverfunktionstester vid baslinjen (Childs A Cirrhosis). Sådana patienter kan behandlas med standard 4 läkemedelsregim i 2 månader följt av 2 läkemedel under återstående 4 månader (totalt 6 månaders behandling). B) Cirrotiska patienter förändrade baslinjefunktionstester (Childs B & C). Enligt WHO: s riktlinjer 2010: beroende på sjukdomens svårighetsgrad och graden av dekompensation kan följande behandling användas genom att ändra antalet hepatotoxiska läkemedel. Ett eller två hepatotoxiska läkemedel kan användas vid måttligt svår sjukdom (t.ex. Childs B -cirros) medan hepatotoxiska läkemedel helt undviks vid dekompenserad barn C -cirros. • Två hepatotoxiska läkemedel - 9 månader Isoniazid, Rifampin och Ethambutol (tills eller om isoniazids känslighet är dokumenterad) - 2 månader Isoniazid, Rifampin, Ethambutol och Streptomycin följt av 6 månaders Isoniazid och Rifampin • Ett hepatotoxiskt läkemedel - 2 månader Isoniazid , Ethambutol & Streptomycin följt av 10 månaders Isoniazid och Ethambutol • Inga hepatotoxiska läkemedel - 18–24 månader av Streptomycin, Ethambutol och Kinolones Patienter med leversjukdom bör få sina leverfunktionstester övervakade regelbundet under TB -behandling.

Läkemedelsinducerad hepatit diskuteras i ett separat avsnitt ovan.

Graviditet

Graviditet i sig är ingen riskfaktor för TB.

Rifampicin gör hormonellt preventivmedel mindre effektivt, så ytterligare försiktighetsåtgärder måste vidtas för preventivmedel vid behandling av tuberkulos.

Obehandlad TB under graviditet är förknippad med en ökad risk för missfall och större fosterskador och behandling av gravida kvinnor. De amerikanska riktlinjerna rekommenderar att PZA utelämnas vid behandling av TB under graviditeten; Storbritanniens och WHO: s riktlinjer ger ingen sådan rekommendation, och PZA används vanligtvis under graviditet. Det finns stor erfarenhet av behandling av gravida kvinnor med tuberkulos och ingen toxisk effekt av PZA under graviditet har någonsin hittats. Höga doser av RMP (mycket högre än vad som används hos människor) orsakar neurala rördefekter hos djur, men ingen sådan effekt har någonsin hittats hos människor. Det kan finnas en ökad risk för hepatit under graviditet och under puerperium. Det är klokt att råda alla kvinnor i fertil ålder att undvika att bli gravida tills TB-behandlingen är klar.

Aminoglykosider ( STM , capreomycin , amikacin ) bör användas med försiktighet under graviditeten, eftersom de kan orsaka dövhet hos det ofödda barnet. Den behandlande läkaren måste väga fördelarna med att behandla mamman mot den potentiella skadan på barnet, och goda resultat har rapporterats hos barn vars mödrar behandlades med aminoglykosider. Erfarenheten i Peru visar att behandling av MDR-TB inte är en anledning att rekommendera att graviditeten avbryts och att goda resultat är möjliga.

Njursjukdom

Personer med njursvikt har en 10 till 30-faldig ökning av risken att få TB. Personer med njursjukdom som får immunsuppressiva läkemedel eller som övervägs för transplantation bör övervägas för behandling av latent tuberkulos vid behov.

Aminoglykosider (STM, capreomycin och amikacin ) bör undvikas hos patienter med lindriga till svåra njurproblem på grund av den ökade risken för njurskador. Om användning av aminoglykosider inte kan undvikas (t.ex. vid behandling av läkemedelsresistent tuberkulos) måste serumnivåerna övervakas noggrant och patienten varnas för att rapportera eventuella biverkningar (särskilt dövhet). Om en person har njursjukdom i slutstadiet och inte har någon användbar återstående njurfunktion, kan aminoglykosider användas, men bara om läkemedelsnivåer enkelt kan mätas (ofta kan endast amikacinnivåer mätas).

Vid lätt nedsatt njurfunktion behöver ingen ändring göras i dosering av något av de andra läkemedlen som rutinmässigt används vid behandling av TB. Vid svår kronisk njursjukdom ( GFR <30) ska EMB -dosen halveras (eller helt undvikas). PZA-dosen är 20 mg/kg/dag (rekommendation i Storbritannien) eller tre fjärdedelar av den normala dosen (amerikansk rekommendation), men inte mycket publicerat bevis finns tillgängligt för att stödja detta.

Vid användning av 2HRZ/4HR hos patienter i dialys bör läkemedlen ges dagligen under den första högintensiva fasen. I fortsättningsfasen ska läkemedlen ges vid slutet av varje hemodialyspass och ingen dos bör tas på icke-dialysdagar.

HIV

Hos patienter med hiv bör behandlingen för hiv försenas tills TB -behandlingen är slutförd, om möjligt.

Den nuvarande vägledningen i Storbritannien (tillhandahålls av British HIV Association) är

• CD4 -antal över 200 - fördröj behandling tills sex månader av TB -behandling är klar.
• CD4-tal 100 till 200-fördröja behandlingen tills den första två månaders intensiva fasen av behandlingen är klar
• CD4 räknas mindre än 100 - situationen är oklar och patienter bör registreras i kliniska prövningar som undersöker denna fråga. Det finns bevis för att om dessa patienter hanteras av en specialist på både tuberkulos och hiv, äventyras inte resultaten för någon av sjukdomarna.

Om hiv -behandling måste påbörjas medan en patient fortfarande behandlas med tuberkulos, bör du söka råd från en specialist på hiv -apotek. I allmänhet finns det inga signifikanta interaktioner med NRTI : erna. Nevirapin ska inte användas med rifampicin. Efavirenz kan användas, men dosen som används beror på patientens vikt (600 mg dagligen om vikten är mindre än 50 kg; 800 mg dagligen om vikten är större än 50 kg). Efavirenznivåer bör kontrolleras tidigt efter behandlingens början (tyvärr är detta inte en tjänst som rutinmässigt erbjuds i USA, men är lätt tillgänglig i Storbritannien). De proteashämmare bör undvikas om möjligt: patienter på rifamyciner och proteashämmare har en ökad risk för behandlingssvikt eller återfall.

Den Världshälsoorganisationen (WHO) varnar använda thioacetazone hos patienter med HIV, eftersom det finns risk att 23% av potentiellt dödlig exfoliativ dermatit .

Enligt Caprisa 003 (SAPiT) -studien var dödligheten hos patienter som startade på antiretrovirala läkemedel under TB-behandling 56% lägre än de som startades efter att TB-behandlingen avslutats (riskförhållande 0,44 (95% KI: 0,25 till 0,79); p = 0,003).

Epilepsi

INH kan förknippas med en ökad risk för anfall. Pyridoxin 10 mg dagligen ska ges till alla epileptiker som tar INH. Det finns inga bevis för att INH orsakar kramper hos patienter som inte är epileptiska.

TB-behandling innebär många läkemedelsinteraktioner med antiepileptika och serumläkemedelsnivåer bör övervakas noggrant. Det finns allvarliga interaktioner mellan rifampicin och karbamazepin, rifampicin och fenytoin och rifampicin och natriumvalproat. Råd från en apotekare bör alltid sökas.

Läkemedelsresistens

Definitioner

Multi-läkemedelsresistent tuberkulos (MDR-TB) definieras som TB som är resistent åtminstone mot INH och RMP. Isolat som är multiresistent mot någon annan kombination av anti-TB-läkemedel men inte mot INH och RMP klassas inte som MDR-TB.

Från och med oktober 2006 definieras "Extensively drug-resistent tuberculosis" (XDR-TB) som MDR-TB som är resistent mot kinoloner och även mot kanamycin , capreomycin eller amikacin . Den gamla falldefinitionen av XDR-TB är MDR-TB som också är resistent mot tre eller flera av de sex klasserna av andra linjens läkemedel. Denna definition bör inte längre användas, men ingår här eftersom många äldre publikationer hänvisar till den.

Behandlingsprinciperna för MDR-TB och för XDR-TB är desamma. Den största skillnaden är att XDR-TB är förknippad med en mycket högre dödlighet än MDR-TB, på grund av ett minskat antal effektiva behandlingsalternativ. Epidemiologin för XDR-TB är för närvarande inte välstuderad, men man tror att XDR-TB inte lätt överförs hos friska populationer, men kan orsaka epidemier hos populationer som redan drabbats av HIV och därför är mer mottagliga för TB-infektion.

Epidemiologi av läkemedelsresistent TB

En undersökning 1997 av 35 länder visade att priser var över 2% i ungefär en tredjedel av de undersökta länderna. De högsta andelen var i före detta Sovjetunionen, de baltiska staterna, Argentina, Indien och Kina, och förknippades med dåliga eller misslyckade nationella program för tuberkuloskontroll. På samma sätt var utseendet på höga MDR-TB-tal i New York i början av 1990-talet förknippat med demontering av folkhälsoprogram av Reagan- administrationen.

Paul Farmer påpekar att ju dyrare en behandling desto svårare är det för fattiga länder att få. Bonde ser detta som ett brott mot förnekande av grundläggande mänskliga rättigheter. Afrika har låg behandlingskvalitet dels för att många afrikanska kulturer saknar det ”tidsbegrepp” som är avgörande för administrationsschemat.

MDR-TB kan utvecklas under behandlingen av helt känslig tuberkulos och detta är alltid resultatet av att patienter saknar doser eller misslyckats med att slutföra en behandling.

Tack och lov verkar MDR-TB-stammar vara mindre passformiga och mindre överförbara. Det har varit känt i många år att INH-resistent TB är mindre virulent hos marsvin, och de epidemiologiska bevisen är att MDR-stammar av TB inte dominerar naturligt. En studie i Los Angeles fann att endast 6% av fallen av MDR-TB var grupperade. Detta bör inte vara en orsak till självbelåtenhet: man måste komma ihåg att MDR-TB har en dödlighet som är jämförbar med lungcancer. Man måste också komma ihåg att personer som har försvagat immunsystem (på grund av sjukdomar som HIV eller på grund av droger) är mer mottagliga för att få TB.

Barn representerar en mottaglig befolkning med ökande MDR och XDR-TB. Eftersom diagnosen hos barn är svår, rapporteras inte ett stort antal fall korrekt. Fall av pediatrisk XDR-TB har rapporterats i de flesta länder inklusive USA.

År 2006 rapporterades ett utbrott av XDR-TB Sydafrika först som en grupp med 53 patienter på ett lantligt sjukhus i KwaZulu-Natal , där alla utom en dör. Vad som var särskilt oroväckande var att den genomsnittliga överlevnaden från insamling av sputumprov till döden bara var 16 dagar och att majoriteten av patienterna aldrig tidigare hade fått behandling för tuberkulos. Detta är den epidemi som akronymen XDR-TB först användes för, även om TB-stammar som uppfyller den nuvarande definitionen har identifierats retrospektivt, var detta den största gruppen länkade fall som någonsin hittats. Sedan den första rapporten i september 2006 har fall nu rapporterats i de flesta provinser i Sydafrika. Från och med den 16 mars 2007 rapporterades 314 fall, med 215 dödsfall. Det är klart att spridningen av denna TB -stam är nära förknippad med en hög förekomst av HIV och dålig infektionskontroll; i andra länder där XDR-TB-stammar har uppstått har läkemedelsresistens uppstått från felhantering av fall eller dålig patientöverensstämmelse med läkemedelsbehandling istället för att överföras från person till person. Denna TB-stam svarar inte på några av de läkemedel som för närvarande finns tillgängliga i Sydafrika för första- eller andrahandsbehandling. Det är nu klart att problemet har funnits mycket längre än hälsoavdelningens tjänstemän har föreslagit och är mycket mer omfattande. Den 23 november 2006 hade 303 fall av XDR-TB rapporterats, varav 263 i KwaZulu-Natal. Man har allvarligt tänkt på isoleringsförfaranden som kan neka vissa patienter deras mänskliga rättigheter, men som kan vara nödvändiga för att förhindra ytterligare spridning av denna TB -stam.

Behandling av MDR-TB

Behandlingen och prognosen för MDR-TB är mycket mer lik den för cancer än den för infektion. Den har en dödlighet på upp till 80%, vilket beror på ett antal faktorer, inklusive

1. Hur många läkemedel organismen är resistent mot (ju färre desto bättre),
2. Hur många läkemedel patienten ges (patienter som behandlas med fem eller fler läkemedel gör det bättre),
3. Oavsett om ett injicerbart läkemedel ges eller inte (det ska ges minst de första tre månaderna),
4. Den ansvariga läkarens expertis och erfarenhet,
5. Hur samarbetsvillig patienten är med behandlingen (behandlingen är svår och lång och kräver uthållighet och beslutsamhet från patientens sida),
6. Oavsett om patienten är HIV-positiv eller inte (HIV-infektion är förknippad med ökad dödlighet).

Behandlingskurser är minst 18 månader och kan pågå i flera år; det kan kräva kirurgi, även om dödligheten är hög trots optimal behandling. Som sagt, goda resultat är fortfarande möjliga. Behandlingskurser som är minst 18 månader långa och som har en direkt observerad komponent kan öka botningsgraden till 69%.

Behandlingen av MDR-TB måste utföras av en läkare med erfarenhet av behandling av MDR-TB. Dödlighet och sjuklighet hos patienter som behandlats i icke-specialistcentraler är signifikant förhöjda jämfört med de patienter som behandlats på specialistcentra.

Förutom de uppenbara riskerna (dvs. känd exponering för en patient med MDR-TB) inkluderar riskfaktorer för MDR-TB manligt kön, HIV-infektion, tidigare fängelse, misslyckad TB-behandling, misslyckande med att svara på standard TB-behandling och återfall efter standard TB -behandling.

En stor andel människor som lider av MDR-TB kan inte få behandling på grund av vad Paul Farmer beskriver som ett "Outcome Gap". Majoriteten av människor som drabbats av MDR-TB lever i "resursfattiga miljöer" och nekas behandling eftersom internationella organisationer har vägrat att göra teknik tillgänglig för länder som inte har råd att betala för behandling, anledningen är att andra linjens läkemedel är för dyra därför är behandlingsmetoder för MDR-TB inte hållbara i fattiga länder. Paul Farmer hävdar att detta är social orättvisa och att vi inte kan tillåta människor att dö bara för att de står inför omständigheter där de inte har råd med "effektiv terapi".

Behandling av MDR-TB måste göras på grundval av känslighetstestning: det är omöjligt att behandla sådana patienter utan denna information. Om en patient behandlas med misstänkt MDR-TB, ska patienten startas med SHREZ + MXF + cykloserin i väntan på resultatet av laboratoriekänslighetstester.

En gensond för rpoB är tillgänglig i vissa länder och detta fungerar som en användbar markör för MDR-TB, eftersom isolerat RMP-resistens är sällsynt (förutom när patienter tidigare har behandlats med rifampicin enbart). Om resultaten av en gensond ( rpoB ) är kända för att vara positiva, är det rimligt att utelämna RMP och använda SHEZ + MXF + cykloserin . Anledningen till att behålla patienten på INH trots misstanke om MDR-TB är att INH är så potent vid behandling av TB att det är dumt att utelämna det tills det finns mikrobiologiska bevis på att det är ineffektivt.

Det finns också prober tillgängliga för isoniazidresistens ( katG och mabA-inhA ), men dessa är mindre tillgängliga.

När känsligheter är kända och isolatet bekräftas som resistent mot både INH och RMP bör fem läkemedel väljas i följande ordning (baserat på kända känsligheter):

• en aminoglykosid (t.ex. amikacin , kanamycin ) eller polypeptidantibiotikum (t.ex. kapreomycin )
• PZA
• EMB
• a fluorokinoloner : moxifloxacin föredras ( ciprofloxacin ska inte längre användas);
• rifabutin
• cykloserin
• en tioamid : protionamid eller etionamid
• PAS
• en makrolid : t.ex. klaritromycin
• linezolid
• hög dos INH (om låg resistens)
• interferon-y
• tioridazin
• meropenem och klavulansyra

Läkemedel placeras närmare toppen av listan eftersom de är mer effektiva och mindre giftiga; läkemedel placeras närmare botten av listan eftersom de är mindre effektiva eller giftigare eller svårare att få tag på.

Resistens mot ett läkemedel inom en klass betyder i allmänhet resistens mot alla läkemedel inom den klassen, men ett anmärkningsvärt undantag är rifabutin: rifampicinresistens betyder inte alltid rifabutinresistens och laboratoriet bör uppmanas att testa det. Det är bara möjligt att använda ett läkemedel inom varje läkemedelsklass. Om det är svårt att hitta fem läkemedel att behandla kan läkaren begära att INH-resistens på hög nivå letas efter. Om stammen endast har låg INH-resistens (resistens vid 0,2 mg/l INH, men känslig vid 1,0 mg/l INH), kan INH med hög dos användas som en del av behandlingen. När man räknar läkemedel räknas PZA och interferon som noll; det vill säga när du lägger till PZA till en fyra -läkemedelsbehandling måste du fortfarande välja ett annat läkemedel för att göra fem. Det är inte möjligt att använda mer än en injicerbar (STM, capreomycin eller amikacin), eftersom den toxiska effekten av dessa läkemedel är additiv: om möjligt ska aminoglykosiden ges dagligen i minst tre månader (och kanske tre gånger i veckan därefter) . Ciprofloxacin ska inte användas vid behandling av tuberkulos om andra fluorokinoloner finns tillgängliga.

Det finns ingen intermittent behandling som validerats för användning vid MDR-TB, men klinisk erfarenhet är att det inte ger några sämre resultat att ge injicerbara läkemedel i fem dagar i veckan (eftersom det inte finns någon att ge läkemedlet på helgerna). Direkt observerad terapi hjälper verkligen till att förbättra resultaten vid MDR-TB och bör betraktas som en integrerad del av behandlingen av MDR-TB.

Svar på behandlingen måste erhållas genom upprepade sputumodlingar (månadsvis om möjligt). Behandling av MDR-TB måste ges i minst 18 månader och kan inte avbrytas förrän patienten har varit kulturnegativ i minst nio månader. Det är inte ovanligt att patienter med MDR-TB är i behandling i två år eller mer.

Patienter med MDR-TB bör om möjligt isoleras i rum med undertryck. Patienter med MDR-TB ska inte bo på samma avdelning som immunsupprimerade patienter (HIV-infekterade patienter eller patienter på immunsuppressiva läkemedel). Noggrann övervakning av efterlevnaden av behandlingen är avgörande för hanteringen av MDR-TB (och vissa läkare insisterar på sjukhusvistelse om det bara är av denna anledning). Vissa läkare kommer att insistera på att dessa patienter är isolerade tills deras sputum är utstrykningsnegativt eller till och med kulturnegativt (vilket kan ta många månader eller till och med år). Att hålla dessa patienter på sjukhus i veckor (eller månader) i sträck kan vara en praktisk eller fysisk omöjlighet och det slutliga beslutet beror på den kliniska bedömningen av den läkare som behandlar den patienten. Den behandlande läkaren bör utnyttja terapeutisk läkemedelsövervakning fullt ut (särskilt aminoglykosiderna) både för att övervaka överensstämmelse och för att undvika toxiska effekter.

Vissa tillskott kan vara användbara som hjälpmedel vid behandling av tuberkulos, men för att räkna läkemedel för MDR-TB räknas de som noll (om du redan har fyra läkemedel i regimen kan det vara fördelaktigt att tillsätta arginin eller vitamin D eller båda, men du behöver fortfarande ett annat läkemedel för att göra fem).

• arginin , några kliniska bevis (jordnötter är en bra källa)
• D-vitamin , (vissa in vitro-bevis och se D-vitamin och tuberkulosbehandling )

Läkemedlen nedan har använts i desperation och det är osäkert om de alls är effektiva. De används när det inte är möjligt att hitta fem läkemedel från listan ovan.

• imipenem
• co-amoxiclav
• klofazimin
• proklorperazin
• metronidazol

Den 28 december 2012 godkände USA: s Food and Drug Administration (FDA) bedaquiline (marknadsförs som Sirturo av Johnson & Johnson ) för att behandla multiresistent tuberkulos, den första nya behandlingen på 40 år. Sirturo ska användas i en kombinationsbehandling för patienter som har misslyckats med standardbehandling och inte har några andra alternativ. Sirturo är en adenosintrifosfatsyntas ( ATP -syntas ) -hämmare.

Följande läkemedel är experimentella föreningar som inte är kommersiellt tillgängliga, men som kan erhållas från tillverkaren som en del av en klinisk prövning eller medkännande. Deras effekt och säkerhet är okända:

• Pretomanid (tillverkat av Novartis , utvecklat i samarbete med TB Alliance )

Det finns ökande bevis för operationens roll ( lobektomi eller pneumonektomi ) vid behandling av MDR-TB, även om huruvida detta ska utföras tidigt eller sent är ännu inte klart definierat.

Se Modern kirurgisk hantering

Förvaltning i Asien

Asien-Stillahavsområdet bär 58% av den globala tuberkulosbördan, som inkluderar multiresistent tuberkulos. Sydostasien lider av höga bördor av tuberkulos till följd av ineffektiva och otillräckliga hälsoinfrastrukturer. Enligt Världshälsoorganisationen har många asiatiska länder höga fall av tuberkulos, men deras regeringar kommer inte att investera i ny teknik för att behandla sina patienter.

Filippinerna

Från 2005 till 2009 samarbetade IPHO-Maguindanao, en regeringsorganisation i Maguindanao, Filippinerna, med Catholic Relief Services (CRS) för att öka medvetenheten om tuberkulos. CRS implementerade ett USAID-assisterat projekt för att finansiera tuberkulosprovning. Dessutom lanserade de ett "Advocacy, Communication, and Self-Mobilization" -projekt med workshops för att uppmuntra tester i samhällen. Medborgare som deltog i religiösa predikningar kunde distribuera information om tuberkulos och informera sina samhällen om var de ska söka behandling och hur de ska följa behandlingsprotokollen. och behandling.

Indien

År 1906 öppnade Indien sitt första luftsanatorium för behandling och isolering av tuberkulospatienter. Världshälsoorganisationen granskade dock det nationella programmet i Indien som saknade finansiering och behandlingsregimer som kunde rapportera korrekt hantering av tuberkulos. År 1945 genomfördes framgångsrika immuniseringsundersökningar på grund av kampanjer som hjälpte till att sprida meddelanden om förebyggande av sjukdom. Detta var också ungefär samtidigt som Världshälsoorganisationen förklarade tuberkulos som en global nödsituation och rekommenderade länder att anta DOTS -strategin.

Bangladesh, Kambodja, Thailand

I Bangladesh, Kambodja och Indonesien finns det en diagnostisk behandling för latent tuberkulos hos barn under 5 år. IGRA -metoden (Interferon Gamma Release Assay) används i dessa länder. IGRA -testning och diagnos är helblodscellprov där färska blodprov blandas med antigener och kontroller. En person som är infekterad med tuberkulos kommer att ha interferon-gammor i blodströmmen när den blandas med antigenet. Det är ett mycket exakt men dyrt test och är tekniskt komplext för immunkompromitterade patienter. Dessa utvecklingsländer kunde inte bli av med tuberkulos effektivt eftersom den nationella hälsopolitiken inte omfattade screening och testning för tuberkulos. Det fanns inte heller några program för att utbilda medborgare och utbilda vårdpersonal. Utan mobilisering av tillräckliga resurser och stöd av hållbar statlig finansiering misslyckades dessa utvecklingsländer med adekvat behandling och resurser som krävs för att bekämpa tuberkulos.

Vietnam

Enligt WHO rankas Vietnam på 13: e plats på listan över 22 länder med den högsta tuberkulosbördan i världen. Nästan 400 nya fall av tuberkulos och 55 dödsfall inträffar varje dag i Vietnam. År 1989 behandlade hälsoministeriet i Vietnam tuberkulosbördan genom att inrätta National Institute of Tuberculosis and Lung Diseases och implementerade DOTS -strategin som en nationell prioritet. Vietnams hälsovårdssystem består av fyra olika nivåer: den centrala nivån som leds av hälsoministeriet (MOH), provinsiella hälsovårdstjänster, distriktshälsovårdstjänster och kommunhälsocentraler ”. Dessa avdelningar arbetade med National Institute of Tuberculosis and Lung Diseases för att säkerställa att det fanns behandlings- och förebyggande planer för långsiktig minskning av tuberkulos. År 2002 genomförde Vietnam också en kommunikationsplan för att ge korrekt utbildningsinformation för att svara på eventuella hinder eller missuppfattningar om behandling av tuberkulos. Regeringen arbetade med Världshälsoorganisationen, Center for Disease and Control Prevention och lokala medicinska ideella organisationer som Friends for International Tuberculosis Relief för att ge information om orsakerna till TB, infektionskällor, hur det överförs, symptom, behandling och förebyggande. Det nationella tuberkulosprogrammet arbetar nära med primärhälsovårdssystemet på central-, provins-, distrikts- och kommunnivå vilket har visat sig vara ett otroligt viktigt mått på framgång.

Tuberkulos ideella i Asien

Friends for International TB Relief är en liten icke-statlig organisation vars uppgift är att hjälpa till att förhindra tuberkulos och spridning av TB. FIT diagnostiserar inte bara patienter, utan ger också förebyggande tuberkulosdetektering för att utföra ett omfattande patientcentrerat TB-program som syftar till att stoppa TB-överföring och minska lidande. Organisationen fokuserar på screening av öar på grund av den höga risk och börda som befolkningen står inför. Genom sin metod för att söka, behandla, förebygga och integrera hållbarhet arbetar FIT nära med de flesta av befolkningen på ön (ungefär 2022 patienter) och samarbetar med Ho Chi Minh City Public Health Association om en pilot som ger aktivt samhälle uppsökande, patientcentrerad vård och engagemang från intressenter.

Beläget i Ha Noi, är National Institute of Tuberculosis and Lung Diseases ansvarig för riktning och hantering av TB -kontrollaktiviteter på central nivå. Institutet stöder MOH i utvecklingen av TB-relaterade strategier och vid hantering av hantering och professionella riktlinjer för systemet. Centren på provinsnivå diagnostiserar, behandlar och hanterar patienter, implementerar TB -policyer utfärdade av NTP och utvecklar handlingsplaner enligt riktlinjerna från Provincial Health Bureau och provinsiella TB -kontrollkommittéer. Distrikten kan upptäcka tuberkulos och behandla patienter. Alla distrikt har läkare som är specialiserade på TB, laboratorier och röntgenutrustning och har antingen en TB-avdelning eller en TB-smittsam sjukdomsavdelning på distriktssjukhuset. Distriktsnivån är också ansvarig för implementering och övervakning av NTP och övervakning och hantering av TB -program i kommunerna. Kommunnivån tillhandahåller behandling enligt distriktsnivå, administrering av läkemedel och vaccination av barn. Vid TB -kontroll spelar byhälsopersonal en avgörande roll för att identifiera misstänkta TB -patienter, genomföra rådgivning för undersökning och tester, göra hembesök hos patienter som genomgår behandling och rapportera problem i månatliga möten med CHC.

TB Alliance är en icke-statlig organisation som ligger i Sydafrika och upptäcktes i början av 2000-talet. NGO är en ledande ideell för global tuberkulosforskning och utveckling av nya TB-vacciner. För att främja TB -utvecklingen skapar TB Alliance partnerskap med privata, offentliga, akademiska och filantropiska sektorer för att utveckla produkter i underordnade samhällen. År 2019 blev TB Alliance den första ideella organisationen för att utveckla och registrera ett läkemedel mot TB. TB Alliance arbetar också nära tillsammans med Världshälsoorganisationen (WHO), USA: s FDA och European Medicine Agency (EMA) för att godkänna regelverk och behandlingar som är överkomliga.

FHI 360 är en internationell ideell tuberkulosorganisation som finansieras av USAID för att behandla och stödja patienter i Myanmar, Kina och Thailand. Organisationen utvecklade en app som heter DOTsync för vårdpersonal att administrera antibiotika och övervaka biverkningar av patienter. Detta är otroligt viktigt för att eliminera tuberkulos eftersom det tillåter vårdpersonal att ha uppföljningskontroller med patienter för att säkerställa att tuberkulosbehandlingar är effektiva.

Operation ASHA är en ideell TB-organisation som grundades 2006. Operation ASHA ligger i Indien och Kambodja och fokuserar på utvecklingen av "e-Compliance", som är ett verifierings- och sms-system där patienter kan använda sina fingeravtryck för att komma åt sina journaler och påminns dagligen via text när de ska ta medicinen. Enligt Operation ASHA är e-Compliance-behandlingens successiva hastighet 85%.

Behandlingsfel

Patienter som misslyckas med behandlingen måste särskiljas från patienter som återfaller. Patienter som svarade på behandlingen och tycktes bli botade efter att ha avslutat en TB -behandling klassificeras inte som behandlingssvikt, utan som återfall och diskuteras i ett separat avsnitt nedan.

Patienter sägs ha misslyckats med behandlingen om de

1. inte svara på behandlingen (hosta och sputumproduktion kvarstår under hela behandlingen), eller
2. upplever bara ett övergående svar på behandlingen (patienten blir bättre först, men blir sedan sämre igen, hela tiden under behandlingen).

Det är mycket ovanligt att patienter inte svarar på TB-behandling alls (även övergående), eftersom detta innebär resistens vid baslinjen mot alla läkemedel i regimen. Patienter som inte får något svar alls under behandlingen bör först och främst ifrågasättas mycket noga om de har tagit sina läkemedel eller inte, och kanske till och med läggas in på sjukhus för att observeras när de behandlas. Blod- eller urinprov kan tas för att kontrollera om det finns malabsorption av TB -läkemedel. Om det kan visas att de är helt kompatibla med sin medicinering, är sannolikheten att de har en annan diagnos (kanske förutom diagnosen TB) mycket hög. Dessa patienter bör få sin diagnos noggrant granskad och prover tagna för TB -odling och känslighetstestning. Patienter som blir bättre och sedan blir sämre igen bör likaså ifrågasättas mycket noggrant om behandlingen följs. Om vidhäftning bekräftas bör de undersökas för resistent TB (inklusive MDR-TB), även om ett prov redan har erhållits för mikrobiologi innan behandling påbörjas.

Recept- eller utdelningsfel kommer att stå för en andel av patienterna som inte svarar på behandlingen. Immunfel är en sällsynt orsak till icke-respons. Hos en liten andel patienter är behandlingsfel en återspegling av extrem biologisk variation och ingen orsak finns.

Behandlingsåterfall

Patienter sägs återfalla om de förbättras under behandlingen, men blir sjuka igen efter att behandlingen har avslutats. Patienter som bara upplever en övergående förbättring under behandlingen eller som aldrig svarar på behandlingen sägs ha misslyckats med behandlingen och diskuteras ovan.

Det finns en liten återfallshastighet i samband med alla behandlingsregimer, även om behandlingen har tagits religiöst med 100% överensstämmelse (standardregimen 2HREZ/4HR har en återfallshastighet på 2 till 3% under försöksförhållanden). Majoriteten av återfall sker inom 6 månader efter avslutad behandling. Patienter som är mer benägna att återfall är de som tog sin medicin på ett opålitligt och oregelbundet sätt.

Sannolikheten för resistens är högre hos de patienter som återfaller och alla ansträngningar måste göras för att få ett prov som kan odlas för känsligheter. Som sagt, de flesta patienter som återfall gör det med en helt känslig stam och det är möjligt att dessa patienter inte har återfallit, utan istället har blivit infekterade igen; dessa patienter kan återbehandlas med samma behandling som tidigare (inga läkemedel behöver läggas till i behandlingen och varaktigheten behöver inte vara längre).

WHO rekommenderar en dos på 2SHREZ/6HRE när mikrobiologi inte är tillgänglig (de flesta länder där TB är mycket endemiskt). Denna behandling var utformad för att ge optimal behandling för fullt känslig TB (det vanligaste fyndet hos patienter som har återfallit) samt för att täcka möjligheten till INH-resistent TB (den vanligaste formen av resistens som finns).

På grund av den livslånga risken för återfall bör alla patienter varnas för symptomen på TB -återfall efter avslutad behandling och ges strikta instruktioner om att återvända till sin läkare om symtomen återkommer.

Folkhälsa och hälsopolitik

Från och med 2010 har Indien rapporterat fler fall av tuberkulos än något annat land. Detta beror delvis på allvarlig felhantering av diagnos och behandling av TB inom den privata sjukvårdssektorn i Indien som tjänar cirka 50% av befolkningen. Det finns därför uppmaningar till den privata sektorn att engagera sig i det offentliga reviderade nationella tuberkuloskontrollprogrammet som har visat sig effektivt för att minska TB bland de patienter som får vård genom regeringen. Dessutom har en studie av Maurya et al. genomfördes 2013 visar bevis på att det finns en börda av multiresistent tuberkulos i Indien och förändringar behövs för testning, övervakning, övervakning och hantering. Under COVID-19-pandemin rapporterades 80% färre TB-fall dagligen i april 2020 i Indien, vilket minskar diagnosen och behandlingen av TB.

Prövning av terapi

I områden där tuberkulos är mycket endemisk är det inte ovanligt att man stöter på feberpatienter, men i vilka det inte finns någon infektionskälla. Läkaren kan då, efter omfattande undersökning ha uteslutit alla andra sjukdomar, tillgripa en prövning av TB -behandling. Regimen som används är HEZ i minst tre veckor; RMP och STM utelämnas från behandlingen eftersom de är bredspektrumantibiotika, medan de andra tre förstahandsmedicinerna endast behandlar mykobakteriell infektion. Feberupplösning efter tre veckors behandling är bra bevis för ockult tuberkulos och patienten bör sedan bytas till konventionell TB -behandling (2HREZ/4HR). Om febern inte försvinner efter tre veckors behandling är det rimligt att dra slutsatsen att patienten har en annan orsak till sin feber.

Detta tillvägagångssätt rekommenderas inte av WHO och de flesta nationella riktlinjer.

Kirurgisk behandling

Kirurgi har spelat en viktig roll i hanteringen av tuberkulos sedan 1930 -talet.

Historisk kirurgisk ledning

De första framgångsrika behandlingarna för tuberkulos var alla kirurgiska. De baserades på observationen att helade tuberkulösa håligheter alla var stängda. Kirurgisk behandling var därför inriktad på att stänga öppna hålrum för att uppmuntra läkning. Dessa förfaranden användes alla under tiden före antibiotika. Det finns en myt om att kirurger trodde att syftet var att beröva organismen syre: det var dock välkänt att organismen överlever anaeroba förhållanden. Även om dessa förfaranden kan anses vara barbariska enligt 2000 -talets standarder, måste man komma ihåg att dessa behandlingar representerade ett potentiellt botemedel mot en sjukdom som vid den tiden hade en dödlighet som var minst lika allvarlig som lungcancer på 2000 -talet.

Återkommande eller ihållande pneumotorax

Det enklaste och tidigaste förfarandet var att införa luft i pleuralrummet för att kollapsa den drabbade lungan och därför det öppna hålrummet. Det fanns alltid spontan upplösning av pneumotoraxen och proceduren måste upprepas varannan vecka.

Frenisk nervkross

Den nervus phrenicus (som levererar membranet ) var skuren eller krossas så att de permanent paralysera membranet på den sidan. Det förlamade membranet skulle sedan stiga upp och lungan på den sidan skulle kollapsa och därmed stänga hålrummet.

Torakoplastik

När hålrummet befann sig i lungens spets kunde thorakoplastik utföras. Sex till åtta revben bröts och pressades in i brösthålan för att kollapsa lungan under. Detta var en vansinnande operation, men den undvek behovet av upprepade procedurer. I Novosibirsk TB Research Institute (Ryssland) har osteoplastisk thoracoplasty (en variant av extrapleural thoracoplasty) använts under de senaste 50 åren för patienter med komplicerade kavitära former av TB för vilka lungresektion är kontraindicerad.

Plombage

Plombage minskade behovet av en vanställande operation. Det innebar att man satte in porslinsbollar i brösthålan för att kollapsa lungan under.

Kirurgiska resektioner av infekterade lungor försöktes sällan under 1930- och 1940 -talen på grund av den extremt höga perioperativa dödligheten .

Modern kirurgisk ledning

I modern tid begränsas den kirurgiska behandlingen av tuberkulos till behandling av multiresistent TB. En patient med MDR-TB som förblir odlingspositiv efter många månaders behandling kan remitteras för lobektomi eller pneumonektomi i syfte att skära ut den infekterade vävnaden. Den optimala tidpunkten för operationen har inte definierats, och kirurgi ger fortfarande betydande sjuklighet. Centret med den största erfarenheten i USA är National Jewish Medical and Research Center i Denver, Colorado. Från 1983 till 2000 utförde de 180 operationer hos 172 patienter; av dessa var 98 lobektomi och 82 pneumonektomi. De rapporterar en operativ dödlighet på 3,3%, och ytterligare 6,8% dör efter operationen; 12% upplevde signifikant sjuklighet (särskilt extrem andfåddhet). Av 91 patienter som var odlingspositiva före operationen var det bara fyra som var positiva efter operationen.

Vissa komplikationer av behandlad tuberkulos som återkommande hemoptys, förstörda eller bronkiektasiska lungor och empyem (en samling pus i pleurahålan ) är också mottagliga för kirurgisk behandling.

Vid extrapulmonell tuberkulos behövs ofta kirurgi för att ställa en diagnos (snarare än att bota): kirurgisk excision av lymfkörtlar, dränering av bölder, vävnadsbiopsi etc. är alla exempel på detta. Prover som tas för TB -odling ska skickas till laboratoriet i en steril kruka utan tillsats (inte ens vatten eller saltlösning) och måste komma till laboratoriet så snart som möjligt. Om det finns faciliteter för flytande odling kan prover från sterila platser ympas direkt efter proceduren: detta kan förbättra utbytet. Vid spinal TB indikeras kirurgi för ryggradens instabilitet (när det finns omfattande benförstörelse) eller när ryggmärgen är hotad. Terapeutisk dränering av tuberkulösa abscesser eller samlingar indikeras inte rutinmässigt och kommer att lösa sig med adekvat behandling. Vid TB -hjärnhinneinflammation är hydrocephalus en potentiell komplikation och kan kräva införande av en ventrikelshunt eller avlopp.

Näring

Det är välkänt att undernäring är en stark riskfaktor för att bli sjuk med tuberkulos, att tuberkulos i sig är en riskfaktor för undernäring och att undernärda patienter med tuberkulos ( BMI mindre än 18,5) löper ökad risk för död även med lämpligt antibiotikum terapi. Kunskap om sambandet mellan undernäring och tuberkulos är vanligt förekommande i vissa kulturer och kan minska diagnostisk fördröjning och förbättra följsamheten till behandlingen.

Trots att blodnivåerna hos vissa mikronäringsämnen kan vara låga hos personer som börjar behandling för aktiv tuberkulos, en Cochrane-granskning av trettiofem inkluderade försök drog slutsatsen att det inte finns tillräckligt med forskning för att veta om rutinmässig tillhandahållande av gratis mat eller energitillskott förbättrar tuberkulosbehandlingsresultaten. Men näringstillskott förbättrar förmodligen viktökning i vissa inställningar.

D -vitamin och tuberkulosepidemiologi

D -vitaminbrist är en riskfaktor för tuberkulos, och D -vitaminbrist verkar försämra kroppens förmåga att bekämpa tuberkulos, men det finns inga kliniska bevis som visar att behandling av D -vitaminbrist förhindrar tuberkulos, även om tillgängliga bevis är att det borde. Minskade nivåer av D-vitamin kan förklara afroamerikaners ökade mottaglighet för tuberkulos och kan också förklara varför fototerapi är effektivt för lupus vulgaris (tuberkulos i huden) (ett fynd som vann Niels Finsen Nobelpriset 1903), eftersom hud exponeras för solljus producerar naturligtvis mer D -vitamin.

Oron för att tuberkulosbehandling i sig minskar D -vitaminhalten verkar inte vara ett problem i klinisk praxis.

Genetiska skillnader i vitamin D -receptorn i västafrikanska, gujarati och kinesiska populationer har noterats påverka mottagligheten för tuberkulos, men det finns ingen tillgänglig data för någon befolkning som visar vitamin D -tillskott (det vill säga att ge extra vitamin D till personer med normal vitamin D -nivåer) har någon effekt på känsligheten för TB.

D -vitamin och tuberkulosbehandling

Att ge D -vitamin till TB -patienter som har D -vitaminbrist kan vara fördelaktigt för en del patienter. När det tas som en grupp verkar vitamin D -tillskott inte ha någon fördel när man använder sputumodlingskonvertering som en slutpunkt, och att ge vitamin D -tillskott till TB -patienter som har normala D -vitaminnivåer ger ingen fördel ur TB -synvinkel. Hos en delmängd av patienter med tt -genotypen av TaqI -vitamin D -receptorn och som saknar D -vitamin verkar vitamin D -tillskott påskynda konverteringen av sputumodling . Det finns inga studier av D -vitamin som använder guldstandardutfallet av återfall, så den verkliga fördelen med D -vitamin är för närvarande inte känd.

Det noterades redan i mitten av 1800-talet att tran (som är rik på D-vitamin) förbättrade patienter med tuberkulos, och mekanismen för detta är förmodligen en förstärkning av immunsvaret mot tuberkulos.

Tillsatsen av D -vitamin verkar öka förmågan hos monocyter och makrofager att döda M. tuberculosis in vitro samt förbättra potentiellt skadliga effekter av det mänskliga immunsystemet.

Övrig

• arginin har några kliniska bevis som ett adjuvans.
• Mycobacterium vaccae har slutförts i fas III -försök av Anhui Zhifei Longcom Biologic Pharmacy Co., Ltd., injicerbara Vaccae (TM) och Immunitor LLC., Oral tablett Tubivac (V7).

Latent tuberkulos

Behandlingen av latent tuberkulosinfektion (LTBI) är avgörande för att kontrollera och eliminera TB genom att minska risken för att TB -infektion utvecklas till sjukdom.

Termerna "förebyggande terapi" och "kemoprofylakse" har använts i decennier och föredras i Storbritannien eftersom det innebär att man ger medicin till personer som inte har någon aktiv sjukdom och för närvarande mår bra. Anledningen till behandlingen är främst för att förhindra att människor mår dåligt . Termen "latent tuberkulosbehandling" är att föredra i USA eftersom medicinen faktiskt inte förhindrar infektion: det förhindrar att en befintlig tyst infektion blir aktiv. Känslan i USA är att termen "behandling av LTBI" främjar ett bredare genomförande genom att övertyga människor om att de får behandling för sjukdom. Det finns inga övertygande skäl att föredra en term framför den andra.

Det är viktigt att bedömning för att utesluta aktiv TB utförs innan behandling för LTBI påbörjas. Att ge LTBI-behandling till någon med aktiv tuberkulos är ett allvarligt fel: TB kommer inte att behandlas tillräckligt och det finns risk för att utveckla läkemedelsresistenta TB-stammar.

Det finns flera behandlingar tillgängliga:

• 9H— Isoniazid i 9 månader är guldstandarden och är 93% effektiv.
• 6H — Isoniazid i 6 månader kan antas av ett lokalt TB-program baserat på kostnadseffektivitet och patientöverensstämmelse. Detta är den kur som för närvarande rekommenderas i Storbritannien för rutinmässig användning. Den amerikanska vägledningen utesluter denna behandling från användning till barn eller personer med radiografiska bevis på tidigare tuberkulos (gamla fibrotiska lesioner). (69% effektiv)
• 6 till 9H ₂ —En behandling två gånger i veckan för ovanstående två behandlingsregimer är ett alternativ om den administreras under direkt observerad terapi (DOT).
• 4R— Rifampicin i 4 månader är ett alternativ för dem som inte kan ta isoniazid eller som har känt exponering för isoniazidresistent TB.
• 3HR — Isoniazid och rifampicin kan ges i 3 månader.
• 2RZ — 2-månadersregimen för rifampicin och pyrazinamid rekommenderas inte längre för behandling av LTBI på grund av den kraftigt ökade risken för läkemedelsinducerad hepatit och död.
• 3RPT/INH-3-månaders (12-dos) regim av veckapas rifapentin och isoniazid.

Bevis för behandlingseffektivitet:

En Cochran-granskning från 2000 innehållande 11 dubbelblindade, randomiserade kontrollstudier och 73 375 patienter undersökte sex och 12 månaders behandlingar av isoniazid (INH) för behandling av latent tuberkulos. HIV -positiva och patienter som för närvarande eller tidigare behandlats för tuberkulos uteslöts. Huvudresultatet var en relativ risk (RR) på 0,40 (95% konfidensintervall (CI) 0,31 till 0,52) för utveckling av aktiv tuberkulos under två år eller längre för patienter som behandlats med INH, utan någon signifikant skillnad mellan behandlingskurser om sex eller 12 månader (RR 0,44, 95% KI 0,27 till 0,73 i sex månader och 0,38, 95% KI 0,28 till 0,50 i 12 månader).
En systematisk granskning från 2013 publicerad av Cochrane Collaboration jämförde Rifamycins (monoterapi och kombinationsbehandling) med INH -monoterapi som ett alternativ för att förebygga aktiv TB i hiv -negativa populationer. Bevisen tyder på att kortare Rifampicin -behandlingar (3 eller 4 månader) hade högre behandlingstider och färre biverkningar jämfört med INH. Den övergripande kvaliteten på bevis enligt GRADE -kriterierna var dock låg till måttlig. En annan metaanalys kom till en liknande slutsats, nämligen att rifamycininnehållande behandlingar som tagits i 3 månader eller längre hade en bättre profil för att förhindra TB-reaktivering.

Forskning

Det finns vissa bevis från djur och kliniska studier som tyder på att moxifloxacinhaltiga behandlingar så korta som fyra månader kan vara lika effektiva som sex månaders konventionell behandling. Bayer kör för närvarande en fas II klinisk prövning i samarbete med TB Alliance för att utvärdera kortare behandlingar för TB; uppmuntrande har Bayer också lovat att om försöken lyckas kommer Bayer att göra moxifloxacin prisvärt och tillgängligt i länder som behöver det. Ett annat tillvägagångssätt för anti-TB- läkemedelsutveckling , som inte är beroende av antibiotika , består i att rikta in sig på NAD+ syntas , ett viktigt enzym i tuberkulosbakterier men inte hos människor. Låg laserbehandling för behandling av tuberkulos stöds inte av tillförlitliga bevis.

Historia

Streptomycin och para-aminosalicylsyra utvecklades i mitten av 1940-talet. År 1960 talade läkaren Sir John Crofton i Edinburgh City Hospital till Royal College of Physicians i London med en föreläsning med titeln "Tuberculosis Undefeated" och föreslog att "sjukdomen kunde övervinnas, en gång för alla". Tillsammans med sina kollegor i Edinburgh insåg han att bakterier som endast utvecklade ett lätt motstånd mot ett läkemedel var signifikanta. Hans team visade att vid behandling av nya fall av tuberkulos kan strikt efterlevnad av en kombination av tre behandlingar eller trippelterapi (streptomycin, para-aminosalicylsyra och isoniazid) ge ett fullständigt botemedel. Det blev känt som "Edinburgh -metoden" och blev standardbehandling i minst 15 år. På 1970 -talet insåg man att kombinationen av isoniazid och rifampin kan minska behandlingstiden från 18 till nio månader, och på 1980 -talet förkortades behandlingstiden ytterligare genom tillsats av pyrazinamid.

Nationella och internationella riktlinjer

Se även

• Modern tid
  • ATC -kod J04 Läkemedel för behandling av TB
  • Mantoux -test
  • Högt test
  • TB Alliance
• Tuberkuloshantering i eran före antituberkulosläkemedel
  • Historia av tuberkulos
  • Tuberkulosbehandling i Colorado Springs (historisk)

Referenser

 Denna artikel innehåller  material från offentligt område från webbplatser eller dokument från Centers for Disease Control and Prevention .

Vidare läsning