Tuberkulos diagnos - Tuberculosis diagnosis
| Tuberkulos diagnos | |
|---|---|
| |
| Ändamål | diagnostiseras genom att hitta Mycobacterium tuberculosis |
Tuberkulos diagnostiseras genom att hitta Mycobacterium tuberculosis -bakterier i ett kliniskt prov taget från patienten. Även om andra undersökningar starkt kan föreslå tuberkulos som diagnos, kan de inte bekräfta det.
En fullständig medicinsk utvärdering av tuberkulos (TB) måste innehålla en sjukdomshistoria, en fysisk undersökning, en röntgenstråle och en mikrobiologisk undersökning (av sputum eller annat lämpligt prov). Det kan också inkludera ett tuberkulin hudtest , andra skanningar och röntgenstrålar, kirurgisk biopsi.
Medicinsk historia
Den medicinska historien inkluderar att få symtomen på lung -TB: produktiv , långvarig hosta i tre eller flera veckor, bröstsmärta och hemoptys . Systemiska symtom inkluderar låg grad av överförbar feber, frossa, nattliga svettningar, aptitförlust, viktminskning, lätt trötthet och produktion av sputum som startar slemhinnor men övergår till purulent . Andra delar av den medicinska historien inkluderar tidigare TB -exponering, infektion eller sjukdom och medicinska tillstånd som ökar risken för TB -sjukdom, såsom HIV -infektion. Beroende på vilken typ av patientpopulation som undersöks kan så få som 20% eller så många som 75% av lungtuberkulosfall vara utan symptom.
Tuberkulos bör misstänkas när en lunginflammationsliknande sjukdom har pågått längre än tre veckor, eller när en andningssjukdom hos en annars frisk individ inte svarar på vanliga antibiotika.
Fysisk undersökning
En fysisk undersökning görs för att bedöma patientens allmänna hälsa. Det kan inte användas för att bekräfta eller utesluta TB. Vissa fynd tyder dock på TB. Till exempel kan blod i sputum, betydande viktminskning och dränkande nattliga svettningar bero på TB.
Mikrobiologiska studier
 Särskilda kluster av färglösa Mycobacterium tuberculosis bildas i denna kultur.
| |
| Gram | + |
|---|---|
| Form | stavar |
En definitiv diagnos av tuberkulos kan endast göras genom odling av Mycobacterium tuberculosis -organismer från ett prov som tas från patienten (oftast sputum , men kan också inkludera pus, CSF , biopsierad vävnad, etc.). En annan diagnos än genom kultur får endast klassificeras som "sannolik" eller "antagen". För en diagnos som förnekar möjligheten till tuberkulosinfektion kräver de flesta protokoll att två separata kulturer båda testar negativa.
Sputum
Sputumutstrykning och odlingar bör göras för syrafasta basiller om patienten producerar sputum. Den föredragna metoden för detta är fluorescensmikroskopi ( auramin-rhodamin-färgning ), som är känsligare än konventionell Ziehl-Neelsen-färgning . I fall där det inte sker någon spontan sputumproduktion kan ett prov induceras, vanligtvis genom inandning av en nebuliserad saltlösning eller saltlösning med bronkdilaterande lösning. En jämförande studie visade att inducering av tre sputumprover är känsligare än tre mag -tvättar.
Alternativ provtagning
Hos patienter som inte kan producera ett sputumprov inkluderar vanliga alternativa provkällor för diagnos av lungtuberkulos gastriska tvättar , struphuvud , bronkoskopi (med bronkoalveolär sköljning, bronkialtvätt och/eller transbronkial biopsi ) och fin nålsugning (transtrakeal eller transbronkial). I vissa fall är en mer invasiv teknik nödvändig, inklusive vävnadsbiopsi under mediastinoskopi eller torakoskopi .
PCR
Andra mykobakterier är också syrafasta. Om utstrykningen är positiv kan PCR- eller genprobstest skilja M. tuberculosis från andra mykobakterier. Även om sputumutstrykning är negativ måste tuberkulos övervägas och uteslutas endast efter negativa kulturer.
Övrig
Många typer av kulturer är tillgängliga. Traditionellt har kulturer använt Löwenstein-Jensen (LJ), Kirchner eller Middlebrook media (7H9, 7H10 och 7H11). En kultur av AFB kan skilja de olika formerna av mykobakterier, även om resultat från detta kan ta fyra till åtta veckor för ett avgörande svar. Nya automatiserade system som är snabbare inkluderar MB/BacT, BACTEC 9000, VersaTREK och Mycobacterial Growth Indicator Tube (MGIT). Den Mikroskopisk Observation Drug Mottaglighet analyskultur kan vara ett snabbare och mer exakt metod.
Lungtuberkulos som kännetecknas av granulomatös inflammation med nekrotiserande epitelioidgranulom. Vinkel med låg effekt. H & E -fläck .
Lungtuberkulos med nekrotiserande granulom, H & E -fläck .
Lungtuberkulos med nekrotiserande granulom, högeffektvy, H & E -fläck .
Sura snabba basiller, Ziehl – Neelsen fläck.
.jpg)
Radiografi
Bröströntgen och CT
Vid aktiv lung -TB ses infiltrat eller konsolideringar och/eller hålrum ofta i de övre lungorna med eller utan mediastinal eller hilar lymfadenopati eller pleural effusion (tuberkulös pleurit). Skador kan dock förekomma var som helst i lungorna. Vid spridd TB är ett mönster av många små knölar i lungfälten vanligt - den så kallade miliär -TB. Hos hiv och andra immunsupprimerade personer kan varje abnormitet indikera tuberkulos eller bröströntgen kan till och med verka helt normal.
Avvikelser på röntgenbilder på bröstet kan tyda på, men är inte nödvändigtvis diagnostiska för, TB. Emellertid kan röntgenbilder på bröstet användas för att utesluta möjligheten till lung -TB hos en person som har en positiv reaktion på tuberkulins hudtest och inga symptom på sjukdomen.
Kavitation eller konsolidering av spetsarna i de övre loberna i lungan eller träd-i-knop-tecknet kan vara synliga på en drabbad patients bröströntgen. Den träd in-bud tecken kan visas på bröstet CT av några patienter som drabbats av tuberkulos, men det är inte specifikt för tuberkulos.
FDG PET/CT
FDG PET/CT kan spela flera användbara roller hos patienter med bekräftad eller misstänkt TB. Dessa roller inkluderar upptäckt av aktiva TB -lesioner, bedömning av sjukdomsaktivitet, differentiering mellan aktiv och latent sjukdom, bedömning av sjukdomens omfattning (iscensättning), övervakningssvar på behandling och identifiering av potentiellt biopsimål.
Abreugrafi
En variant av röntgen på bröstet, abreugrafi (från namnet på uppfinnaren, Dr. Manuel Dias de Abreu ) var en liten radiografisk bild, även kallad miniatyrmassradiografi (MMR) eller miniatyrbröstradiograf. Även om dess upplösning är begränsad (det tillåter exempelvis inte diagnos av lungcancer ) är den tillräckligt noggrann för diagnos av tuberkulos.
Mycket billigare än traditionell röntgen, MMR antogs snabbt och användes flitigt i vissa länder på 1950-talet. Till exempel, i Brasilien och i Japan , trädde lagar mot förebyggande av tuberkulos i kraft, vilket krävde ca. 60% av befolkningen ska genomgå MMR -screening.
Förfarandet gick i onåd, eftersom förekomsten av tuberkulos minskade dramatiskt, men används fortfarande i vissa situationer, såsom screening av fångar och invandringssökande .
Immunologiskt test
ALS -analys
Antikroppar från lymfocytutsöndring eller antikropp i lymfocyt supernatant eller ALS -analys är en immunologisk analys för att upptäcka aktiva sjukdomar som tuberkulos, kolera, tyfus etc. Nyligen nickar ALS -analysen det vetenskapliga samfundet eftersom det snabbt används för diagnos av tuberkulos. Principen bygger på utsöndring av antikropp från in vivo aktiverade plasma B-celler som finns i blodcirkulationen under en kort tid som svar på TB-antigener under aktiv TB-infektion snarare än latent TB-infektion.
Transdermal plåster
En liknande metod för ALS -analysen. Det depotplåster är en föreslagen metod för att detektera aktiv M.tuberculosis som cirkulerar i patientens blodkärl. Denna hudplåster innehåller antikroppar som känner igen det utsöndrade bakteriella proteinet MPB-64 som passerar genom hudens blodkapillärer och skapar ett immunologiskt svar. Om plåstret upptäcker detta utsöndrade bakterieprotein, blir den omgivande huden rodnad.
Tuberkulin hudtest
Två tester är tillgängliga: Mantoux- och Heaf -testerna.
Mantoux hudtest
Mantoux hudtest används i USA och är godkänt av American Thoracic Society och Centers for Disease Control and Prevention ( CDC ).
Om en person tidigare har haft ett positivt tuberkulinhudtest behövs inget annat hudtest.
Högt test
Den Heaf testet användes i Storbritannien fram till 2005, och graderas på en fyrgradig skala. Den mantouxtest används nu.
Motsvarande Mantoux -testets positiva nivåer gjorda med 10 TU (0,1 ml 100 TU/ml, 1: 1000) är
- 0–4 mm härdning (tung 0 till 1)
- 5–14 mm härdning (Heaf 2)
- Större än 15 mm härdning (Heaf 3 till 5)
CDC -klassificering av tuberkulinreaktion
En härdning (påtagligt förhöjt härdat hudområde) på mer än 5–15 mm (beroende på personens riskfaktorer) till 10 Mantoux -enheter anses vara ett positivt resultat, vilket indikerar TB -infektion.
- 5 mm eller mer är positivt i
- HIV-positiv person
- Nya kontakter med TB -fall
- Personer med nodulära eller fibrotiska förändringar på CXR som överensstämmer med gammal läkt TB
- Patienter med organtransplantationer och andra immunsupprimerade patienter
- 10 mm eller mer är positivt i
- Nya ankomster (mindre än 5 år) från länder som är vanligt förekommande
- Injektionsmissbrukare
- Invånare och anställda i högriskförsamlingar (t.ex. fängelser, äldreboenden, sjukhus, hemlösa skydd etc.)
- Mykobakteriologilaboratorium
- Personer med kliniska tillstånd som utsätter dem för hög risk (t.ex. diabetes , långvarig kortikosteroidbehandling , leukemi , njursjukdom i slutstadiet , kronisk malabsorptionssyndrom , låg kroppsvikt, etc.)
- Barn under 4 år eller barn och ungdomar som utsätts för vuxna i högrisk kategorier
- 15 mm eller mer är positivt i
- Personer utan kända riskfaktorer för TB
- (Obs! Riktade hudtestprogram bör endast genomföras bland högriskgrupper)
En omvandling av tuberkulintest definieras som en ökning med 10 mm eller mer inom en 2-årsperiod, oavsett ålder.
BCG -vaccin och tuberkulin hudtest
Det råder oenighet om användningen av Mantoux -testet på personer som har vaccinerats med BCG. USA: s rekommendation är att vid administrering och tolkning av Mantoux -testet ska tidigare BCG -vaccination ignoreras. Storbritanniens rekommendation är att interferon-y-tester ska användas för att tolka positiva tuberkulintester. Storbritannien rekommenderar inte heller seriell tuberkulinhudtestning hos personer som har haft BCG (en viktig del av USA: s strategi). I sina riktlinjer för användning av QuantiFERON Gold anger de amerikanska centren för sjukdomskontroll och förebyggande att medan Quantiferon Gold inte påverkas av BCG -inokuleringstubberkulintester kan påverkas. Generellt sett kommer det amerikanska tillvägagångssättet sannolikt att resultera i fler falska positiva och mer onödig behandling med potentiellt giftiga läkemedel; Storbritanniens tillvägagångssätt är lika känsligt i teorin och borde också vara mer specifikt på grund av användningen av interferon-y-tester.
Enligt USA: s rekommendationer övervägs diagnos och behandling av latent tuberkulosinfektion (LTBI) för alla BCG-vaccinerade personer vars hudtest är 10 mm eller högre, om någon av dessa omständigheter föreligger:
- Var i kontakt med en annan person med infektiös TB
- Föddes eller har bott i ett land med hög TB
- Exponeras kontinuerligt för populationer där TB -prevalensen är hög.
Dessa har granskats i detalj.
Adenosindeaminas
År 2007 drog en systematisk granskning av adenosindeaminas av NHS Health Technology Assessment Program slutsatsen "Det finns inga bevis som stöder användningen av ADA -tester för diagnos av lung -TB. Det finns dock betydande bevis för deras användning i pleuralvätskeprover. för diagnos av pleural TB, där känsligheten var mycket hög, och i något mindre utsträckning för TB -meningit. Vid både pleural TB och TB -meningit hade ADA -test högre känslighet än andra tester. "
Nukleinsyraförstärkningstester (NAAT)
NAAT för TB är en heterogen grupp tester som använder antingen polymeraskedjereaktion (PCR) -teknik eller transkriptionsförmedlad amplifiering (TMA) eller andra former av nukleinsyraförstärkningsmetoder för att detektera mykobakteriell nukleinsyra . Dessa test varierar i vilken nukleinsyrasekvens de detekterar och varierar i deras noggrannhet. Under decenniet av 2000-talet var de två vanligaste kommersiellt tillgängliga testerna det förstärkta mycobacterium tuberculosis direct-testet (MTD, Gen-Probe) och Amplicor (Roche Diagnostics). År 2007 drog en systematisk granskning av NAAT av NHS Health Technology Assessment Program slutsatsen att "NAAT -testets noggrannhet är mycket bättre när den appliceras på andningsprover i motsats till andra prover. Även om resultaten inte var statistiskt signifikanta verkar AMTD -testet fungera bättre än andra för närvarande tillgängliga kommersiella tester. " Xpert ® MTB/RIF och Xpert MTB/RIF Ultra har hög specificitet vid diagnos av extrapulmonell tuberkulos och är noggranna när det gäller att upptäcka rifampicinresistens. Kliniker bör dock lita på klinisk bedömning för att diagnostisera TB -meningit när odlingsresultaten är negativa.
En observationsstudie före och efter 2007 visade att användning av MTD-testet minskar olämplig tuberkulosbehandling. Studien fann noggrannheten i MTD -testet enligt följande:
Övergripande
- känslighet 92%
- specificitet 99%
Smeta positiva patienter
- känslighet 99%
- specificitet 98%
Smeta negativa patienter
- känslighet 62%
- specificitet 99%
Under 2010 blev Xpert MTB/RIF -testet, ytterligare ett NAAT för TB, kommersiellt tillgängligt och, som CDC sa 2015, började det "revolutionera tuberkulos (TB) -kontrollen genom att bidra till den snabba diagnosen TB -sjukdom och läkemedelsresistens. Testet upptäcker samtidigt Mycobacterium tuberculosis complex (MTBC) och resistens mot rifampin (RIF) på mindre än 2 timmar. I jämförelse kan standardkulturer ta 2 till 6 veckor för MTBC att växa och konventionella läkemedelsresistensprov kan lägga till ytterligare 3 veckor. " Xpert MTB/RIF Ultra förbättrar Xpert MTB/RIF -testet.
LAM -detekteringsanalyser
Tester baserade på detektion av mykobakteriell lipoarabinomannan (LAM) -antigen i urin har framkommit som vårdprov för tuberkulos (TB). LAM -antigen är en lipopolysackarid som finns i mykobakteriella cellväggar, som frigörs från metaboliskt aktiva eller degenererande bakterieceller och verkar vara närvarande endast hos personer med aktiv TB -sjukdom. Urinbaserade tester har fördelar jämfört med sputumbaserade tester eftersom urinen är lätt att samla in och lagra och saknar riskerna för infektionskontroll i samband med uppsamling av sputum.
År 2015 rekommenderade WHO användningen av Alere Determine TB LAM Ag -analysen för personer med hiv och ett CD4 -tal under 100 celler/μL och hos de som definieras som allvarligt sjuka enligt WHO: s kriterier (andningsfrekvens> 30 andetag per minut, kroppstemperatur > 39 ° C, hjärtfrekvens> 120 slag per minut, eller kan inte gå utan hjälp). Denna rekommendation informerades av en Cochrane systematisk granskning och metaanalys av 12 tvärsnitts- eller kohortstudier som visade en relativt låg poolad känslighet på 45% och specificitet på 92% mot en mikrobiologisk referensstandard. Trots den begränsade känsligheten minskade teststyrd initiering av anti-TB-behandling dödligheten hos immunsviktade, sjukhusinlagda PLHIV.
År 2019 slutförde ett internationellt FoU- konsortium inklusive FIND , Fujifilm , University of Cape Town , Rutgers University , University of Alberta och Otsuka finansierat av GHIT utvecklingen och en första klinisk studie av Fujifilm SILVAMP TB -vård- LAM-analysen. Jämfört med Alere Determine TB LAM Ag-analysen inkluderar Fujifilm SILVAMP TB LAM-analysen nya monoklonala antikroppar riktade mot 5-metyltio-d-xylofuranos (MTX) epitopen och en silverförstärkningsteknik för att möjliggöra högre diagnostisk känslighet vid hög specificitet. En studie med 968 HIV+ sjukhuspatienter fann att Fujifilm SILVAMP TB LAM -testet hade 28,1% högre känslighet än Alere Determine TB LAM Ag och Fujifilm SILVAMP TB LAM kunde diagnostisera 65% av patienterna med aktiv TB inom 24 timmar. En metaanalys med 1 595 inpatienter och polikliniker visade 70,7% känslighet och 90,9% specificitet för TB-diagnos hos personer som lever med HIV för Fujifilm SILVAMP TB LAM. Testet visade ett högt positivt prediktivt värde (95,2%) hos HIV-negativa polikliniker och har potential att förbättra snabb, urinbaserad TB-diagnos i allmänna populationer vid vårdpunkten. Stora prospektiva studier är på gång.
Interferon-y-frisättningsanalyser
Interferon-γ (interferon-gamma) frisläppningsanalyser (IGRA) är relativt nya tester för tuberkulos. IGRA baseras på förmågan hos Mycobacterium tuberculosis- antigenerna för tidigt sekretoriskt antigenmål 6 (ESAT-6) och kulturfiltratprotein 10 (CFP-10) att stimulera värdproduktion av interferon-gamma. Eftersom dessa antigener endast finns i få icke-tuberkulösa mykobakterier eller inte i någon BCG-vaccinstam, anses dessa test vara mer specifika än tuberkulinhudtestet.
Blodproven QuantiFERON-TB Gold In-Tube och T-SPOT.TB använder dessa antigener för att upptäcka personer med tuberkulos. Lymfocyter från patientens blod inkuberas med antigenerna. Dessa test kallas interferon γ -test och är inte likvärdiga. Om patienten tidigare har utsatts för tuberkulos producerar T -lymfocyter interferon y som svar. Den QuantiFERON-TB Gold In-Tube använder en ELISA format för att upptäcka hela produktionen av interferon γ blod. Skillnaden mellan testerna är att QuantiFERON-TB Gold kvantifierar den totala mängden interferon γ när helblod exponeras för antigenerna (ESAT-6, CFP-10 och TB 7.7 (p4)), medan riktlinjer för användning av FDA godkänt QuantiFERON-TB Gold släpptes av CDC i december 2005. I oktober 2007 godkände FDA QuantiFERON-TB Gold In Tube för användning i USA.
Den enzymkopplade immunospottanalysen (ELISPOT) är ett annat blodprov tillgängligt i Storbritannien som kan ersätta hudtestet för diagnos. T-SPOT.TB , en typ av ELISpot-analys , räknar antalet aktiverade T-lymfocyter som utsöndrar interferon y.
För att diagnostisera latent tuberkulos, avslutade tre systematiska granskningar av IGRA: s testerna noterade utmärkt specificitet för testerna för att skilja latent TB från tidigare vaccination.
Enligt en studie från Korea, där det finns en hög förekomst av LTBI, har QuantiFERON-TB Gold och T-SPOT.TB god känslighet men minskad specificitet för att diagnostisera aktiv TB på grund av deras förmåga att upptäcka latent TB. I en nyligen publicerad metaanalys, med data från både utvecklade och utvecklingsländer, hade QuantiFERON-TB Gold In Tube en poolad känslighet för aktiv TB på 81% och specificitet på 99,2%, medan T-SPOT.TB hade en poolad känslighet på 87,5% och specificitet på 86,3%. I jämförelser mellan män överträffade IGRA: s känslighet TST. Emellertid har flera efterföljande studier rapporterat högre känslighet för TST än för IGRA hos patienter med aktiv TB; en stor studie rapporterade en känslighet på 90% för TST och endast 81% för QuantiFERON-TB Gold-analysen.
En studie vid Stanford University bekräftade att tillägg av immunförstärkare kan göra IGRA mer tillförlitlig när det gäller att skilja positivt från negativa individer. En studie från University of Southampton visar att variationer i omgivningstemperaturer kan ha en djupgående effekt på IGRA: s prestanda. En nyligen publicerad studie från samma grupp gav också bevis på att immunsuppressiva medel avsevärt försämrar IGRA: s prestanda, vilket väcker oro över deras tillförlitlighet hos immunsupprimerade patienter. Även om IGRA ersatte TST i de flesta av de kliniska inställningarna men variationen är ett problem när man läser resultatet
Tuberkulosdetektering med tränade råttor
Den internationella ideella organisationen APOPO har arbetat med Sokoine University of Agriculture i Tanzania för att utbilda afrikanska jättepåsade råttor ( Cricetomys ansorgei ) för att upptäcka "doften" av tuberkulos. En ny studie visar att "råttor ökade pediatrisk tuberkulosdetektion med 67,6%" och att träning av dessa varelser kan hjälpa till att hantera de nuvarande utmaningarna i samband med diagnosen av denna sjukdom hos barn.
Tuberkulos klassificeringssystem som används i USA
Det nuvarande kliniska klassificeringssystemet för TB (klass 0 till 5) är baserat på patogenesen av sjukdomen.
Den amerikanskt medborgarskap och Immigration Services har en extra TB klassificering (klass A, B1, eller B2) för invandrare och flyktingar som utvecklats av Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Meddelandeprogrammet (klass B) är en viktig screeningstrategi för att identifiera nyanlända som har hög risk för TB.
Referenser
Vidare läsning
- Lalvani A (november 2003). "Spotting latent infektion: vägen till bättre tuberkuloskontroll" . Thorax . 58 (11): 916–8. doi : 10.1136/thorax.58.11.916 . PMC 1746498 . PMID 14586040 .
- Nema V (juli 2012). "Tuberkulosdiagnostik: utmaningar och möjligheter" . Lung Indien . 29 (3): 259–66. doi : 10.4103/0970-2113.99112 . PMC 3424866 . PMID 22919166 .
Anteckningar
- Medicinsk undersökning av utlänningar (flyktingar och invandrare) - Division of Global Migration and Quarantine, CDC ( webbplats ).
- Riktad tuberkulintestning och behandling av latent tuberkulosinfektion 2000 ATS/CDC ( fulltext , PDF-format ) ( Uppdateringar 2001-2003).