Tuberkulos - Tuberculosis

Från Wikipedia, den fria encyklopedin

Tuberkulos
Andra namn Phthisis, phthisis pulmonalis, konsumtion, stor vitpest
Tuberkulos-röntgen-1.jpg
Röntgen på bröstet hos en person med avancerad tuberkulos: Infektion i båda lungorna markeras med vita pilhuvuden och bildandet av ett hålrum är markerat med svarta pilar.
Specialitet Infektionssjukdom , lungsjukdom
Symtom Kronisk hosta , feber , hosta med blodig slem , viktminskning
Orsaker Mycobacterium tuberculosis
Riskfaktorer Rökning, HIV / AIDS
Diagnostisk metod CXR , odling , tuberkulin hudtest
Differentiell diagnos Lunginflammation , histoplasmos , sarkoidos , coccidioidomycosis
Förebyggande Screening av personer med hög risk, behandling av smittade, vaccination med bacillus Calmette-Guérin (BCG)
Behandling Antibiotika
Frekvens 25% av personerna (latent TB)
Dödsfall 1,5 miljoner (2018)
Skildring av en man med tuberkulos.

Tuberkulos ( TB ) är en smittsam sjukdom som vanligtvis orsakas av Mycobacterium tuberculosis (MTB) -bakterier . Tuberkulos påverkar vanligtvis lungorna , men kan också påverka andra delar av kroppen. De flesta infektioner visar inga symtom, i vilket fall det är känt som latent tuberkulos . Cirka 10% av latenta infektioner utvecklas till aktiv sjukdom som, om den lämnas obehandlad, dödar ungefär hälften av de drabbade. Typiska symptom på aktiv tuberkulos är en kronisk hosta med blodinnehållande slem , feber , nattliga svettningar och viktminskning . Det kallades historiskt konsumtion på grund av viktminskningen. Infektion av andra organ kan orsaka ett brett spektrum av symtom.

Tuberkulos sprids från en person till en annan genom luften när människor som har aktiv tuberkulos i lungorna hostar, spottar, talar eller nyser . Människor med latent tuberkulos sprider inte sjukdomen. Aktiv infektion förekommer oftare hos personer med hiv / aids och hos dem som röker . Diagnos av aktiv tuberkulos baseras på röntgenstrålar från bröstet , liksom mikroskopisk undersökning och kultur av kroppsvätskor. Diagnos av latent tuberkulos är beroende av tuberkulinhudtest (TST) eller blodprov.

Förebyggande av TB innebär screening av personer med hög risk, tidig upptäckt och behandling av fall och vaccination med vaccinet mot bacillus Calmette-Guérin (BCG). De med hög risk inkluderar hushåll, arbetsplatser och sociala kontakter för personer med aktiv tuberkulos. Behandling kräver användning av flera antibiotika under en lång tidsperiod. Antibiotikaresistens är ett växande problem med ökande frekvenser av multipel läkemedelsresistent tuberkulos (MDR-TB).

Från och med 2018 tros en fjärdedel av världens befolkning ha latent infektion med TB. Nya infektioner förekommer i cirka 1% av befolkningen varje år. År 2018 fanns det mer än 10 miljoner fall av aktiv tuberkulos som resulterade i 1,5 miljoner dödsfall. Detta gör det till den främsta dödsorsaken från en infektionssjukdom . Från och med 2018 inträffade de flesta TB-fall i regionerna Sydostasien (44%), Afrika (24%) och västra Stilla havet (18%), med mer än 50% av fallen diagnostiserade i åtta länder: Indien ( 27%), Kina (9%), Indonesien (8%), Filippinerna (6%), Pakistan (6%), Nigeria (4%) och Bangladesh (4%). Antalet nya fall varje år har minskat sedan 2000. Cirka 80% av människorna i många asiatiska och afrikanska länder testar positivt medan 5–10% av befolkningen i USA: s befolkning testar positivt med tuberkulintestet. Tuberkulos har funnits hos människor sedan urminnes tider .

Videosammanfattning ( skript )

tecken och symtom

Huvudsymptomen på varianter och stadier av tuberkulos ges, med många symtom som överlappar andra varianter, medan andra är mer (men inte helt) specifika för vissa varianter. Flera varianter kan finnas samtidigt.

Tuberkulos kan infektera vilken del av kroppen som helst, men förekommer oftast i lungorna (känd som lungtuberkulos). Extrapulmonal TB uppstår när tuberkulos utvecklas utanför lungorna, även om extrapulmonal TB kan samexistera med lung-TB.

Allmänna tecken och symtom inkluderar feber, frossa , nattliga svettningar, aptitlöshet , viktminskning och trötthet . Betydande nagelklubbar kan också förekomma.

Lung

Om en tuberkulosinfektion blir aktiv, involverar den oftast lungorna (i cirka 90% av fallen). Symtom kan inkludera bröstsmärta och en långvarig hostproducerande sputum. Cirka 25% av människorna kanske inte har några symtom (dvs. de förblir "asymptomatiska"). Ibland kan människor hosta upp blod i små mängder, och i mycket sällsynta fall kan infektionen erodera i lungartären eller en Rasmussens aneurysm , vilket resulterar i massiv blödning. Tuberkulos kan bli en kronisk sjukdom och orsaka omfattande ärrbildning i lungans övre lob. De övre lunglobberna drabbas oftare av tuberkulos än de nedre. Anledningen till denna skillnad är inte tydlig. Det kan bero på antingen bättre luftflöde eller dålig lymfdränering i de övre lungorna.

Extrapulmonell

I 15–20% av de aktiva fallen sprider sig infektionen utanför lungorna och orsakar andra typer av TB. Dessa betecknas kollektivt som "extrapulmonal tuberkulos". Extrapulmonell tuberkulos förekommer oftare hos personer med nedsatt immunförsvar och små barn. Hos dem med hiv förekommer detta i mer än 50% av fallen. Noterextrapulmonell infektionsställen inkluderar lungsäcken (i tuberkulos pleurit), det centrala nervsystemet (i tuberkulos meningit ), det lymfatiska systemet (i SKROFLER av halsen), den urogenitala systemet (i urogenitala tuberkulos ), och de ben och leder (i Pott sjukdom i ryggraden), bland andra. En potentiellt allvarligare, mer utbredd form av TB kallas "spridd tuberkulos", den är också känd som miliär tuberkulos . Miliär tuberkulos utgör för närvarande cirka 10% av extrapulmonala fall.

Orsaker

Mykobakterier

Den främsta orsaken till TB är Mycobacterium tuberculosis (MTB), en liten, aerob , icke-rörlig bacillus . Det höga lipidinnehållet i denna patogen står för många av dess unika kliniska egenskaper. Den delas var 16: e till 20: e timme, vilket är extremt långsam jämfört med andra bakterier, som vanligtvis delar sig på mindre än en timme. Mykobakterier har ett yttre membran lipid dubbelskikt. Om en Gram-fläck utförs, fläckar MTB antingen mycket svagt "Gram-positivt" eller behåller inte färgämnet som ett resultat av den höga lipid- och mykolsyrahalten i dess cellvägg. MTB tål svaga desinfektionsmedel och överlever i torrt tillstånd i flera veckor. I naturen kan bakterien bara växa i cellerna i en värdorganism , men M. tuberculosis kan odlas i laboratoriet .

Med hjälp av histologiska fläckar på expectorated prover från slem (även kallat "sputum") kan forskare identifiera MTB under ett mikroskop. Eftersom MTB behåller vissa fläckar även efter att ha behandlats med sur lösning, klassificeras det som en syrafast bacillus . De vanligaste syrafasta färgteknikerna är Ziehl – ​​Neelsen-fläcken och Kinyoun-fläcken , som färgar syrafasta baciller i en ljusröd färg som sticker ut mot en blå bakgrund. Auramin-rodaminfärgning och fluorescensmikroskopi används också.

Det M. tuberculosis -komplexet (MTBC) inkluderar fyra andra TB framkallande mykobakterier : M. bovis , M. africanum , M. Canetti , och M. microti . M. africanum är inte utbredd, men det är en betydande orsak till tuberkulos i delar av Afrika. M. bovis var en gång en vanlig orsak till tuberkulos, men införandet av pastöriserad mjölk har nästan helt eliminerat detta som ett folkhälsoproblem i utvecklade länder. M. canetti är sällsynt och verkar vara begränsad till Afrikas horn , även om några fall har setts hos afrikanska emigranter. M. microti är också sällsynt och ses nästan bara hos immundefekt personer, även om dess prevalens kan underskattas signifikant.

Andra kända patogena mykobakterier inkluderar M. leprae , M. avium och M. kansasii . De två senare arterna klassificeras som " icke-tuberkulösa mykobakterier " (NTM). NTM orsakar varken TB eller spetälska , men de orsakar lungsjukdomar som liknar TB.

Folkhälsokampanjer på 1920-talet försökte stoppa spridningen av tuberkulos.

Överföring

När personer med aktiv lung-TB hostar, nysar, talar, sjunger eller spottar utvisar de smittsamma aerosoldroppar 0,5 till 5,0 µm i diameter. En enda nysning kan släppa upp till 40 000 droppar. Var och en av dessa droppar kan överföra sjukdomen, eftersom den infektiösa dosen tuberkulos är mycket liten (inandning av färre än 10 bakterier kan orsaka en infektion).

Risk för överföring

Personer med långvarig, frekvent eller nära kontakt med personer med tuberkulos har särskilt hög risk att smittas, med en uppskattningsgrad på 22%. En person med aktiv men obehandlad tuberkulos kan smitta 10–15 (eller fler) andra personer per år. Överföring bör endast ske från personer med aktiv TB - de med latent infektion anses inte vara smittsamma. Sannolikheten för överföring från en person till en annan beror på flera faktorer, inklusive antalet smittsamma droppar som utvisats av bäraren, ventilationseffektiviteten, exponeringstiden, virulensen hos M. tuberculosis- stammen , immunitetsnivån i oinfekterad person och andra. Kaskaden av person-till-person-spridning kan kringgås genom att separera dem med aktiv ("öppen") TB och sätta dem på anti-TB-läkemedelsregimer. Efter ungefär två veckors effektiv behandling förblir personer med icke-resistenta aktiva infektioner vanligtvis inte smittsamma för andra. Om någon blir smittad tar det vanligtvis tre till fyra veckor innan den nyinfekterade personen blir smittsam för att överföra sjukdomen till andra.

Riskfaktorer

Ett antal faktorer gör individer mer mottagliga för TB-infektion och / eller sjukdom.

Aktiv sjukdomsrisk

Den viktigaste riskfaktorn globalt för att utveckla aktiv TB är samtidig HIV-infektion. 13% av de med TB är också smittade med HIV. Detta är ett särskilt problem i Afrika söder om Sahara , där HIV-infektionsnivån är hög. Av dem utan HIV-infektion som är infekterade med tuberkulos utvecklar cirka 5–10% aktiv sjukdom under sin livstid; däremot utvecklar 30% av de som samtidigt är smittade med HIV den aktiva sjukdomen.

Användning av vissa läkemedel, såsom kortikosteroider och infliximab (en monoklonal anti-αTNF-antikropp), är en annan viktig riskfaktor, särskilt i den utvecklade världen .

Andra riskfaktorer inkluderar: alkoholism , diabetes mellitus (3 gånger ökad risk), silikos (30 gånger ökad risk), tobaksrökning (2 gånger ökad risk), luftförorening inomhus, undernäring, ung ålder, nyligen förvärvad TB-infektion, användning av fritidsdroger, svår njursjukdom, låg kroppsvikt, organtransplantation, huvud- och halscancer och genetisk mottaglighet (den övergripande betydelsen av genetiska riskfaktorer förblir odefinierad).

Infektionskänslighet

Tobaksrökning ökar risken för infektioner (förutom att öka risken för aktiv sjukdom och dödsfall). Ytterligare faktorer som ökar infektionskänsligheten inkluderar ung ålder.

Patogenes

Mikroskopi av tuberkulös epididymit. H & E- fläck

Cirka 90% av de som är smittade med M. tuberculosis har asymptomatiska , latenta TB-infektioner (ibland kallade LTBI), med endast 10% livstidschans att den latenta infektionen kommer att utvecklas till en öppen, aktiv tuberkulös sjukdom. Hos dem med hiv ökar risken för att utveckla aktiv tuberkulos till nästan 10% per år. Om effektiv behandling inte ges är dödsgraden för aktiva TB-fall upp till 66%.

TB-infektion börjar när mykobakterierna når de alveolära luftsäckarna i lungorna, där de invaderar och replikerar i endosomer av alveolära makrofager . Makrofager identifierar bakterien som främmande och försöker eliminera den genom fagocytos . Under denna process omsluts bakterien av makrofagen och lagras tillfälligt i en membranbunden vesikel som kallas fagosom. Fagosomen kombineras sedan med en lysosom för att skapa en fagolysosom. I fagolysosomen försöker cellen att använda reaktiva syrearter och syra för att döda bakterien. Men M. tuberculosis har en tjock, vaxartad mykolsyra kapsel som skyddar den från dessa giftiga ämnen. M. tuberculosis kan reproducera sig inuti makrofagen och så småningom döda immuncellen.

Det primära infektionsstället i lungorna, känt som " Ghon-fokus ", ligger i allmänhet antingen i den övre delen av den nedre loben eller den nedre delen av den övre loben . Tuberkulos i lungorna kan också förekomma via infektion från blodflödet. Detta är känt som ett Simon-fokus och finns vanligtvis längst upp i lungan. Denna hematogena överföring kan också sprida infektion till mer avlägsna platser, såsom perifera lymfkörtlar, njurarna, hjärnan och benen. Alla delar av kroppen kan påverkas av sjukdomen, men av okända skäl påverkar det sällan hjärtat , skelettmusklerna , bukspottkörteln eller sköldkörteln .

Robert Carswells illustration av tuberkel

Tuberkulos klassificeras som en av de granulomatösa inflammatoriska sjukdomarna. Makrofager , epiteloidceller , T-lymfocyter , B-lymfocyter och fibroblaster aggregerar för att bilda granulom, med lymfocyter som omger de infekterade makrofagerna. När andra makrofager attackerar den infekterade makrofagen, smälter de samman för att bilda en gigantisk multinukleär cell i alveolär lumen. Granulom kan förhindra spridning av mykobakterier och tillhandahålla en lokal miljö för interaktion mellan celler i immunsystemet. Nyare bevis tyder dock på att bakterierna använder granulom för att undvika förstörelse av värdens immunsystem. Makrofager och dendritceller i granulomen kan inte presentera antigen mot lymfocyter; sålunda undertrycks immunsvaret. Bakterier inuti granulom kan bli vilande och resultera i latent infektion. Ett annat särdrag hos granulomen är utvecklingen av onormal celldöd ( nekros ) i tubercles centrum . För blotta ögat har detta strukturen av mjuk, vit ost och kallas caseous nekros .

Om TB-bakterier kommer in i blodet från ett område med skadad vävnad, kan de spridas i hela kroppen och sätta upp många infektionsfokuser, som alla framstår som små, vita tuberklar i vävnaderna. Denna allvarliga form av TB-sjukdom, vanligast hos små barn och de med HIV, kallas miliär tuberkulos. Människor med denna spridda tuberkulos har en hög dödlighet även under behandling (cirka 30%).

Hos många människor växer infektionen och avtar. Vävnadsförstöring och nekros balanseras ofta av läkning och fibros . Påverkad vävnad ersätts av ärrbildning och håligheter fyllda med kaseöst nekrotiskt material. Under aktiv sjukdom är några av dessa håligheter förenade med luftpassagerna ( bronkier ) och detta material kan hostas upp. Den innehåller levande bakterier och kan därmed sprida infektionen. Behandling med lämpliga antibiotika dödar bakterier och möjliggör läkning. Efter botning ersätts så småningom drabbade områden med ärrvävnad.

Diagnos

M. tuberculosis ( färgad röd ) i sputum

Aktiv tuberkulos

Att diagnostisera aktiv tuberkulos endast baserat på tecken och symtom är svårt, liksom att diagnostisera sjukdomen hos dem som har ett försvagat immunförsvar. En diagnos av tuberkulos bör dock övervägas hos personer med tecken på lungsjukdom eller konstitutionella symtom som varar längre än två veckor. En röntgen i bröstet och flera sputumkulturer för syrafasta baciller är vanligtvis en del av den första utvärderingen. Interferon-γ-frisättningsanalyser och tuberkulinhudtest är till liten nytta i de flesta utvecklingsländer. Interferon gamma release-analyser (IGRA) har liknande begränsningar hos de med HIV.

En definitiv diagnos av TB är gjord genom att identifiera M. tuberculosis i ett kliniskt prov (t.ex., sputum, pus , eller en vävnadsbiopsi ). Den svåra odlingsprocessen för denna långsamt växande organism kan emellertid ta två till sex veckor för blod- eller sputumkultur. Således börjar behandlingen ofta innan kulturer bekräftas.

Nukleinsyraförstärkningstester och adenosindeaminas- test kan möjliggöra snabb diagnos av TB. Dessa tester rekommenderas dock inte rutinmässigt, eftersom de sällan förändrar hur en person behandlas. Blodprov för att upptäcka antikroppar är inte specifika eller känsliga , så de rekommenderas inte.

Latent tuberkulos

Den Mantoux tuberkulintest används ofta för att skärm personer med hög risk för TB. De som tidigare har vaccinerats med Bacille Calmette-Guerin-vaccinet kan ha ett falskt positivt testresultat. Testet kan vara falskt negativt hos de med sarkoidos , Hodgkins lymfom , undernäring och framför allt aktiv tuberkulos. Interferon-gamma-frisättningsanalyser, på ett blodprov, rekommenderas till dem som är positiva till Mantoux-testet. Dessa påverkas inte av immunisering eller de flesta mykobakterier från miljön , så de ger färre falskt positiva resultat. De påverkas dock av M. szulgai , M. marinum och M. kansasii . IGRA kan öka känsligheten när de används utöver hudtestet, men kan vara mindre känsliga än hudtestet när de används ensamma.

Den amerikanska arbetsgruppen för förebyggande tjänster (USPSTF) har rekommenderat screening av personer som har hög risk för latent tuberkulos med antingen tuberkulinhudtest eller interferon-gamma-frisättningsanalyser. Medan vissa har rekommenderat att testa hälso- och sjukvårdspersonal är bevisen på nytta för detta dåliga från och med 2019. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) slutade rekommendera årlig testning av vårdpersonal utan känd exponering under 2019.

Förebyggande

Tuberkulos folkhälsokampanj i Irland, c. 1905

Insatser för att förebygga och kontrollera tuberkulos är främst beroende av vaccination av spädbarn och upptäckt och lämplig behandling av aktiva fall. Den Världshälsoorganisationen (WHO) har nått viss framgång med förbättrade behandlingsregimer, och en liten minskning av antalet fall.

Vacciner

Det enda tillgängliga vaccinet från och med 2011 är Bacillus Calmette-Guérin (BCG). Hos barn minskar risken för att få infektionen med 20% och risken för att infektion blir en aktiv sjukdom med nästan 60%.

Det är det mest använda vaccinet över hela världen, med mer än 90% av alla barn som vaccineras. Immuniteten som det inducerar minskar efter ungefär tio år. Eftersom tuberkulos är ovanlig i större delen av Kanada, Västeuropa och USA administreras BCG endast till personer med hög risk. En del av resonemanget mot användningen av vaccinet är att det gör tuberkulins hudtest falskt positivt, vilket minskar testets användbarhet som screeningverktyg. Flera vacciner utvecklas.

Intradermalt MVA85A-vaccin förutom BCG-injektion är inte effektivt för att förhindra tuberkulos.

Folkhälsan

Folkhälsokampanjer som har fokuserat på överbefolkning, allmän spottning och regelbunden sanitet (inklusive handtvätt) under 1800-talet hjälpte till att antingen avbryta eller sakta sprida, vilket i kombination med spårning av kontakt, isolering och behandling bidrog till att dramatiskt begränsa överföringen av både tuberkulos och andra luftburna sjukdomar som leder till eliminering av tuberkulos som en viktig folkhälsofråga i de mest utvecklade ekonomierna. Andra riskfaktorer som förvärrade TB-spridningen, såsom undernäring, förbättrades också, men sedan uppkomsten av HIV var en ny population av immunförsvarade individer tillgängliga för TB att infektera.

Världshälsoorganisationen (WHO) förklarade TB en "global hälsobesit" 1993 och 2006 utvecklade Stop TB-partnerskapet en global plan för att stoppa tuberkulos som syftade till att rädda 14 miljoner liv mellan lanseringen och 2015. Ett antal mål de uppnåddes inte uppnåddes 2015, främst på grund av ökningen av HIV-associerad tuberkulos och uppkomsten av multipel läkemedelsresistent tuberkulos. Ett klassificeringssystem för tuberkulos som utvecklats av American Thoracic Society används främst i folkhälsoprogram.

Fördelarna och riskerna med att ge antituberkulära läkemedel hos dem som exponeras för MDR-TB är oklart. Att göra HAART-terapi tillgänglig för HIV-positiva individer minskar risken för progression till en aktiv TB-infektion signifikant med upp till 90% och kan mildra spridningen genom denna population.

Behandling

Tuberkulosbehandling den 3 mars 1934 i Kuopio , Finland

Behandling av TB använder antibiotika för att döda bakterierna. Effektiv TB-behandling är svår på grund av den mycobakteriella cellväggens ovanliga struktur och kemiska sammansättning, vilket hindrar läkemedelsinträde och gör många antibiotika ineffektiva.

Aktiv TB behandlas bäst med kombinationer av flera antibiotika för att minska risken för att bakterierna utvecklar antibiotikaresistens . Den rutinmässiga användningen av rifabutin istället för rifampicin hos HIV-positiva personer med tuberkulos är av oklar fördel från och med 2007.

Latent

Latent TB behandlas med antingen isoniazid eller rifampin eller en kombination av isoniazid med antingen rifampicin eller rifapentin.

Behandlingen tar tre till nio månader beroende på vilken medicin som används. Personer med latenta infektioner behandlas för att förhindra att de utvecklas till aktiv TB-sjukdom senare i livet.

Utbildning eller rådgivning kan förbättra slutförandegraden för latent tuberkulosbehandling.

Ny debut

Den rekommenderade behandlingen av nystartad lungtuberkulos från och med 2010 är sex månader av en kombination av antibiotika som innehåller rifampicin, isoniazid, pyrazinamid och ethambutol under de första två månaderna, och endast rifampicin och isoniazid under de senaste fyra månaderna. Om resistensen mot isoniazid är hög kan ethambutol tillsättas under de senaste fyra månaderna som ett alternativ. Behandling med anti-TB-läkemedel i minst 6 månader leder till högre framgångsgrader jämfört med behandling mindre än 6 månader; även om skillnaden är liten. Kortare behandlingsregim kan rekommenderas för personer med efterlevnadsproblem. Det finns inte heller några bevis för att stödja kortare behandlingsregimer mot tuberkulos jämfört med en 6-månaders behandlingsregim.

Återkommande sjukdom

Om tuberkulos återkommer är det viktigt att testa för att bestämma vilka antibiotika det är känsligt för innan man bestämmer behandlingen. Om multipel läkemedelsresistent TB (MDR-TB) upptäcks rekommenderas behandling med minst fyra effektiva antibiotika under 18 till 24 månader.

Läkemedelsadministration

Direkt observerad terapi , dvs att en vårdgivare ser personen ta sina mediciner, rekommenderas av Världshälsoorganisationen (WHO) i ett försök att minska antalet personer som inte tar antibiotika på lämpligt sätt. Bevisen för att stödja denna praxis över att människor helt enkelt tar sina mediciner oberoende är av dålig kvalitet. Det finns inga starka bevis som tyder på att direkt observerad behandling förbättrar antalet människor som botades eller antalet personer som slutför sin medicin. Måttliga kvalitetsbevis tyder på att det inte heller finns någon skillnad om människor observeras hemma kontra på en klinik eller av en familjemedlem kontra en vårdpersonal. Metoder för att påminna människor om vikten av behandling och möten kan leda till en liten men viktig förbättring. Det finns inte heller tillräckligt med bevis för att stödja intermittent rifampicininnehållande terapi som ges två till tre gånger i veckan har lika effektivitet som den dagliga dosregimen för att förbättra botahastigheter och minska återfallshastigheter. Det finns inte heller tillräckligt med bevis på effektiviteten av att ge intermittent kortvarig kur två gånger eller tre gånger i veckan jämfört med daglig dosering vid behandling av barn med tuberkulos.

Läkemedelsresistens

Primär resistens uppstår när en person smittas med en resistent stam av TB. En person med helt mottaglig MTB kan utveckla sekundär (förvärvad) resistens under behandlingen på grund av otillräcklig behandling, inte ta den ordinerade regimen på lämpligt sätt (bristande överensstämmelse) eller använda mediciner av låg kvalitet. Läkemedelsresistent tuberkulos är en allvarlig folkhälsoproblem i många utvecklingsländer, eftersom behandlingen är längre och kräver dyrare läkemedel. MDR-TB definieras som resistens mot de två mest effektiva förstklassiga TB-läkemedlen: rifampicin och isoniazid. Omfattande läkemedelsresistent TB är också resistent mot tre eller flera av de sex klasserna av andra linjens läkemedel. Helt läkemedelsresistent TB är resistent mot alla läkemedel som för närvarande används. Det observerades först 2003 i Italien, men rapporterades inte allmänt förrän 2012, och har också hittats i Iran och Indien. Bedaquiline stöds försiktigt för användning vid multipel läkemedelsresistent TB.

XDR-TB är en term som ibland används för att definiera omfattande resistent TB och utgör ett av tio fall av MDR-TB. Fall av XDR TB har identifierats i mer än 90% av länderna. Det finns viss effekt för linezolid för att behandla de med XDR-TB men biverkningar och avbrytande av läkemedel var vanliga.

För dem med känt rifampicin eller MDR-TB kan Genotype® MTBDRsl-analys utförd på odlingsisolat eller utstrykningspositiva prover vara användbara för att detektera andra linjens antituberkulär läkemedelsresistens.

Prognos

Åldersstandardiserade funktionshindrade livsår orsakade av tuberkulos per 100 000 invånare 2004.

Progression från TB-infektion till öppen TB-sjukdom inträffar när basillerna övervinner immunförsvaret och börjar föröka sig. Vid primär TB-sjukdom (cirka 1–5% av fallen) inträffar detta strax efter den första infektionen. I de flesta fall uppstår dock en latent infektion utan några uppenbara symtom. Dessa vilande basiller producerar aktiv tuberkulos i 5–10% av dessa latenta fall, ofta många år efter infektion.

Risken för reaktivering ökar med immunsuppression , som den som orsakas av HIV-infektion. Hos personer som smittats med M. tuberculosis och HIV ökar risken för reaktivering till 10% per år. Studier med användning av DNA-fingeravtryck av M. tuberculosis- stammar har visat att reinfektion bidrar mer väsentligt till återkommande tuberkulos än vad man tidigare trodde, med uppskattningar att det kan stå för mer än 50% av reaktiverade fall i områden där TB är vanligt. Chansen att dö av ett fall av tuberkulos är cirka 4% från 2008, en minskning från 8% 1995.

Hos personer med smetpositiv lung-TB (utan HIV-infektion) dör 50-60% efter 5 år utan behandling medan 20-25% uppnår spontan upplösning (botemedel). TB är nästan alltid dödlig hos dem med obehandlad HIV-infektion och dödsgraden ökar även med antiretroviral behandling av HIV.

Epidemiologi

Ungefär en fjärdedel av världens befolkning har smittats med M. tuberculosis , med nya infektioner som förekommer i cirka 1% av befolkningen varje år. De flesta infektioner med M. tuberculosis orsakar emellertid inte sjukdom, och 90–95% av infektioner förblir asymptomatiska. År 2012 var uppskattningsvis 8,6 miljoner kroniska fall aktiva. Under 2010 diagnostiserades 8,8 miljoner nya fall av tuberkulos och 1,20–1,45 miljoner dödsfall inträffade (de flesta av dessa inträffade i utvecklingsländer ). Av dessa förekommer cirka 0,35 miljoner hos de som också är smittade med HIV. År 2018 var tuberkulos den främsta dödsorsaken över hela världen från ett enda smittämne. Det totala antalet fall av tuberkulos har minskat sedan 2005, medan nya fall har minskat sedan 2002.

Tuberkulos förekomst är säsongsbetonad, med toppar varje vår och sommar. Orsakerna till detta är oklara, men kan vara relaterade till vitamin D-brist under vintern. Det finns också studier som kopplar tuberkulos till olika väderförhållanden som låg temperatur, låg luftfuktighet och låg nederbörd. Det har föreslagits att förekomsten av tuberkulos kan kopplas till klimatförändringar.

Riskgrupper

Tuberkulos är nära kopplad till både överbefolkning och undernäring , vilket gör den till en av de viktigaste fattigdomssjukdomarna . De med hög risk inkluderar således: personer som injicerar olagliga droger, invånare och anställda på platser där utsatta människor samlas (t.ex. fängelser och hemlösa skydd), medicinskt missgynnade och resursfattiga samhällen, högrisk etniska minoriteter, barn i nära kontakt med högriskpatienter och vårdgivare som betjänar dessa patienter.

Graden av tuberkulos varierar med åldern. I Afrika påverkar det främst ungdomar och unga vuxna. I länder där incidensen har minskat dramatiskt (t.ex. USA) är tuberkulos dock främst en sjukdom hos äldre och nedsatt immunförsvar (riskfaktorer listas ovan). Över hela världen upplever 22 "högbelastade" stater eller länder tillsammans 80% av fallen samt 83% av dödsfallet.

I Kanada och Australien är tuberkulos många gånger vanligare bland ursprungsfolk , särskilt i avlägsna områden. Faktorer som bidrar till detta inkluderar högre förekomst av predisponerande hälsotillstånd och beteenden samt överbefolkning och fattigdom. I vissa kanadensiska ursprungsgrupper kan genetisk känslighet spela en roll.

Socioekonomisk status (SES) påverkar starkt TB-risken. Människor med lågt SES är båda mer benägna att drabbas av tuberkulos och drabbas hårdare av sjukdomen. De med lågt SES är mer benägna att påverkas av riskfaktorer för att utveckla TB (t.ex. undernäring, luftförorening inomhus, HIV-infektion etc.), och är dessutom mer benägna att utsättas för trånga och dåligt ventilerade utrymmen. Otillräcklig hälso- och sjukvård innebär också att personer med aktiv sjukdom som underlättar spridning inte diagnostiseras och behandlas snabbt; sjuka människor förblir således i det smittsamma tillståndet och (fortsätter) att sprida infektionen.

Geografisk epidemiologi

Fördelningen av tuberkulos är inte enhetlig över hela världen; cirka 80% av befolkningen i många afrikanska, karibiska, sydasiatiska och östeuropeiska länder testar positivt i tuberkulinprov, medan endast 5-10% av USA: s befolkning testar positivt. Förhoppningar om att helt kontrollera sjukdomen har dämpats dramatiskt på grund av många faktorer, inklusive svårigheten att utveckla ett effektivt vaccin, den dyra och tidskrävande diagnostiska processen, behovet av många månaders behandling, ökningen av HIV-associerad tuberkulos och framväxten av läkemedelsresistenta fall på 1980-talet.

I utvecklade länder är tuberkulos mindre vanligt och finns främst i stadsområden. I Europa sjönk dödsfall från TB från 500 av 100 000 år 1850 till 50 av 100 000 år 1950. Förbättringar av folkhälsan minskade tuberkulos redan innan antibiotika kom, även om sjukdomen förblev ett betydande hot mot folkhälsan, så att när det medicinska forskningsrådet bildades i Storbritannien 1913 sin ursprungliga fokus forskning tuberkulos.

Under 2010 var priserna per 100 000 människor i olika delar av världen: globalt 178, Afrika 332, Amerika 36, ​​östra Medelhavet 173, Europa 63, Sydostasien 278 och västra Stilla havet 139.

Ryssland

Ryssland har uppnått särskilt dramatiska framsteg med en minskning av TB-dödligheten - från 61,9 per 100 000 1965 till 2,7 per 100 000 1993; dock ökade dödligheten till 24 per 100.000 år 2005 och lades sedan tillbaka till 11 per 100.000 år 2015.

Kina

Kina har uppnått särskilt dramatiska framsteg med cirka 80% minskad dödlighet bland tuberkulos mellan 1990 och 2010. Antalet nya fall har minskat med 17% mellan 2004 och 2014.

Afrika

År 2007 var Eswatini det land med högst uppskattad förekomst av TB , med 1 200 fall per 100 000 personer. År 2017 var landet med den högsta uppskattade incidensen i % av befolkningen Lesotho , med 665 fall per 100.000 människor.

Indien

Från och med 2017 hade Indien den största totala incidensen med uppskattningsvis 2 740 000 fall. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) sjönk Indiens uppskattade dödlighet från 55 till 36 per 100 000 invånare årligen, med uppskattningsvis 480 tusen människor 2015, i Indien. I Indien är en stor del av tuberkulospatienterna behandlas av privata partners och privata sjukhus. Bevis tyder på att den nationella undersökningen av tuberkulos inte representerar antalet fall som diagnostiseras och registreras av privata kliniker och sjukhus i Indien.

Nordamerika

I USA har indianer fem gånger högre dödlighet av tuberkulos, och ras- och etniska minoriteter svarade för 84% av alla rapporterade TB-fall.

I USA var den totala antalet fall av tuberkulos 3 per 100 000 personer 2017. I Kanada är tuberkulos fortfarande endemisk i vissa landsbygdsområden.

Västeuropa

År 2017, i Storbritannien, var det nationella genomsnittet 9 per 100.000 och de högsta incidensen i Västeuropa var 20 per 100.000 i Portugal.

Historia

Egyptisk mamma British Museum - tuberkulär förfall har hittats i ryggraden.

Tuberkulos har funnits sedan antiken . Den äldsta otvetydigt upptäckta M. tuberculosis ger bevis för sjukdomen i resterna av bison i Wyoming daterad till cirka 17 000 år sedan. Huruvida tuberkulos härstammar från nötkreatur, sedan överförs till människor, eller om både nötkreatur och mänsklig tuberkulos skiljer sig från en gemensam förfader, är fortfarande oklart. En jämförelse av generna från M. tuberculosis complex (MTBC) hos människor med MTBC hos djur antyder att människor inte förvärvade MTBC från djur under tamning av djur, som forskare tidigare trodde. Båda stammarna av tuberkulosbakterierna delar en gemensam förfader, som kunde ha infekterat människor redan före den neolitiska revolutionen . Skelettrester visar att vissa förhistoriska människor (4000 f.Kr. ) hade tuberkulos, och forskare har funnit tuberkulärt förfall i ryggarna hos egyptiska mumier från 3000 till 2400 f.Kr. Genetiska studier antyder förekomsten av TB i Amerika från cirka 100 e.Kr.

Före den industriella revolutionen förknippade folklore ofta tuberkulos med vampyrer . När en familjemedlem dog av sjukdomen förlorade de andra smittade medlemmarna långsamt sin hälsa. Folk trodde att detta orsakades av att den ursprungliga personen med TB tappade livet från de andra familjemedlemmarna.

Även om Richard Morton fastställde den lungform som var förknippad med tuberklar som patologi 1689, på grund av de många olika symtomen, identifierades inte TB som en enda sjukdom förrän på 1820-talet. Benjamin Marten antog 1720 att konsumtionen orsakades av mikrober som sprids av människor som bodde i närheten av varandra. År 1819 hävdade René Laennec att tuberklar var orsaken till lungtuberkulos. JL Schönlein publicerade första gången namnet "tuberculosis" (tyska: Tuberkulose ) 1832. Mellan 1838 och 1845 förde Dr. John Croghan, ägaren till Mammoth Cave i Kentucky från 1839 och framåt, ett antal personer med tuberkulos in i grottan i hopp om att bota sjukdomen med den konstanta temperaturen och renheten i grottluften; var och en dog inom ett år. Hermann Brehmer öppnade det första TB- sanatoriet 1859 i Görbersdorf (nu Sokołowsko ) i Schlesien . 1865 visade Jean Antoine Villemin att tuberkulos kunde överföras från människor till djur och bland djur via inokulering. (Villemins resultat bekräftades 1867 och 1868 av John Burdon-Sanderson .)

Robert Koch upptäckte tuberkulosbasillen.

Robert Koch identifierade och beskrev den bacillus som orsakade tuberkulos, M. tuberculosis , den 24 mars 1882. Han fick Nobelpriset i fysiologi eller medicin 1905 för denna upptäckt. Koch trodde inte att nötkreatur och humana tuberkulossjukdomar var likartade, vilket försenade erkännandet av infekterad mjölk som en källa till infektion. Under första hälften av 1900-talet minskade risken för överföring från denna källa dramatiskt efter appliceringen av pastöriseringsprocessen . Koch tillkännagav ett glycerinextrakt av tuberkelbasillerna som ett "botemedel" mot tuberkulos 1890 och kallade det "tuberkulin". Även om det inte var effektivt, anpassades det senare framgångsrikt som ett screeningtest för förekomst av pre-symtomatisk tuberkulos. Världstuberkulosdagen markeras den 24 mars varje år, årsdagen för Kochs ursprungliga vetenskapliga tillkännagivande.

Albert Calmette och Camille Guérin uppnådde den första verkliga framgången i immunisering mot tuberkulos 1906 med försvagad tuberkulos av nötkreatur. Det kallades bacille Calmette – Guérin (BCG). BCG-vaccinet användes först på människor 1921 i Frankrike, men uppnåddes ett brett godkännande i USA, Storbritannien och Tyskland först efter andra världskriget.

Tuberkulos orsakade allmän oro under 1800- och början av 1900-talet när sjukdomen blev vanlig bland de fattiga i städerna. År 1815 var en av fyra dödsfall i England på grund av "konsumtion". År 1918 orsakade TB fortfarande var sjätte dödsfall i Frankrike. Efter att TB var bestämd att vara smittsam, på 1880-talet, placerades den på en anmälningssjuklista i Storbritannien; kampanjer började hindra människor från att spotta på offentliga platser, och de infekterade fattiga "uppmuntrades" att komma in i sanatorier som liknade fängelser (sanatorierna för medel- och överklassen erbjöd utmärkt vård och ständig läkarvård). Oavsett fördelarna med "frisk luft" och arbetskraft i sanatorierna, även under de bästa förhållandena, dog 50% av de som gick in inom fem år ( c. 1916). När Medical Research Council bildades i Storbritannien 1913 fokuserade det inledningsvis på tuberkulosforskning.

I Europa började tuberkuloshastigheten att stiga i början av 1600-talet till en toppnivå på 1800-talet, när den orsakade nästan 25% av alla dödsfall. På 1700- och 1800-talet hade tuberkulos blivit epidemi i Europa och visade ett säsongsmönster. Vid 1950-talet hade dödligheten i Europa minskat med cirka 90%. Förbättringar av sanitet, vaccination och andra folkhälsoåtgärder började minska tuberkulosprocenten betydligt redan före ankomsten av streptomycin och andra antibiotika, även om sjukdomen förblev ett betydande hot. 1946 gjorde utvecklingen av antibiotikumet streptomycin effektiv behandling och botning av tuberkulos till verklighet. Före introduktionen av detta läkemedel var den enda behandlingen kirurgisk ingrepp, inklusive " pneumothorax- tekniken", som innebar att en infekterad lung kollapsade för att "vila" den och för att låta tuberkulösa skador läka.

På grund av uppkomsten av MDR-TB har kirurgi återinförts för vissa fall av TB-infektioner. Det involverar avlägsnande av infekterade bröstkaviteter ("bullae") i lungorna för att minska antalet bakterier och öka exponeringen av de återstående bakterierna för antibiotika i blodomloppet. Förhoppningarna om att helt eliminera TB slutade med ökningen av läkemedelsresistenta stammar på 1980-talet. Den efterföljande återuppkomsten av tuberkulos resulterade i att Världshälsoorganisationen (WHO) 1993 förklarade en global hälsobesit.

Samhälle och kultur

Namn

Tuberkulos har varit känt av många namn från det tekniska till det välbekanta. Phthisis (Φθισις) är ett grekiskt ord för konsumtion, en gammal term för lungtuberkulos; omkring 460 fvt, Hippokrates beskrev fthisis som en sjukdom av torra årstider. Förkortningen "TB" är en förkortning för tubercle bacillus . "Konsumtion" var det vanligaste engelska ordet för sjukdomen på 1800-talet. Den latinska roten "con" som betyder "helt" är kopplad till "sumere" som betyder "att ta upp underifrån." I The Bad and Life of Mr Badman av John Bunyan kallar författaren konsumtionen "kapten för alla dessa dödsmän." "Stor vit pest" har också använts.

Konst och litteratur

Painting The Sick Child av Edvard Munch , 1885–86, skildrar sjukdomen hos sin syster Sophie, som dog av tuberkulos när Edvard var 14; också hans mor dog av sjukdomen.

Tuberkulos var i århundraden förknippad med poetiska och konstnärliga egenskaper bland de smittade och var också känd som "den romantiska sjukdomen". Stora konstnärliga figurer som poeterna John Keats , Percy Bysshe Shelley och Edgar Allan Poe , kompositören Frédéric Chopin , dramatikern Anton Chekhov , romanförfattarna Franz Kafka , Katherine Mansfield , Charlotte Brontë , Fyodor Dostoevsky , Thomas Mann , W. Somerset Maugham , George Orwell och Robert Louis Stevenson och konstnärerna Alice Neel , Jean-Antoine Watteau , Elizabeth Siddal , Marie Bashkirtseff , Edvard Munch , Aubrey Beardsley och Amedeo Modigliani hade antingen sjukdomen eller var omgiven av människor som gjorde det. En utbredd tro var att tuberkulos hjälpte konstnärlig talang. Fysiska mekanismer som föreslagits för denna effekt inkluderade lätt feber och toxemi som den orsakade, påstås hjälpa dem att se livet tydligare och agera beslutsamt.

Tuberkulos bildade ett ofta återanvänt tema i litteraturen , som i Thomas Mann 's The Magic Mountain , som ligger i ett sanatorium ; i musik , som i Van Morrisons sång " TB Sheets "; i opera , som i Puccinis 's La bohème och Verdi ' s La Traviata ; i konst , som i Monets målning av sin första fru Camille på hennes dödsbädd; och i film , som 1945 The Bells of St. Mary's med Ingrid Bergman i huvudrollen som en nunna med tuberkulos.

Folkhälsoinsatser

Världshälsoorganisationen (WHO), Bill och Melinda Gates Foundation och den amerikanska regeringen subventionerar ett snabbverkande diagnostiskt tuberkulostest för användning i låg- och medelinkomstländer från och med 2012. Förutom att vara snabbverkande, testet kan avgöra om det finns resistens mot antibiotikumet rifampicin som kan indikera multiresistent tuberkulos och är korrekt hos dem som också är smittade med HIV. Många resursfattiga platser från och med 2011 har endast tillgång till sputummikroskopi.

Indien hade det största antalet TB-fall världen över under 2010, delvis på grund av dålig sjukdomshantering inom den privata och offentliga hälsovårdssektorn. Program som det reviderade nationella tuberkuloskontrollprogrammet arbetar för att minska TB-nivåerna bland personer som får folkhälsovård.

En EIU- hälsovårdsrapport från 2014 visar att det finns ett behov av att ta itu med apati och uppmanar till ökad finansiering. Rapporten citerar bland andra Lucica Ditui "[TB] är som ett föräldralöst barn. Det har försummats även i länder med hög börda och ofta glömts bort av givare och de som investerar i hälsoinsatser."

Långsamma framsteg har lett till frustration, uttryckt av den verkställande direktören för den globala fonden för bekämpning av aids, tuberkulos och malaria - Mark Dybul: "vi har verktygen för att avsluta tuberkulos som ett pandemi och folkhälsobedömning på planeten, men vi är inte gör det. " Flera internationella organisationer strävar efter mer insyn i behandlingen och fler länder genomför obligatorisk rapportering av ärenden till regeringen från och med 2014, även om följsamheten ofta är varierande. Kommersiella behandlingsleverantörer kan ibland överskriva andra linjens läkemedel samt kompletterande behandling, vilket främjar krav på ytterligare regler. Regeringen i Brasilien tillhandahåller allmän TB-vård, vilket minskar detta problem. Omvänt kan fallande TB-infektioner kanske inte bero på antalet program som syftar till att minska infektionsfrekvensen utan kan vara kopplade till en ökad utbildningsnivå, inkomst och hälsa hos befolkningen. Kostnaderna för sjukdomen, som beräknats av Världsbanken 2009, kan överstiga 150 miljarder US-dollar per år i länder med hög belastning. Brist på framsteg med att utrota sjukdomen kan också bero på brist på patientuppföljning - som bland de 250 miljoner landsbygdsmigranterna i Kina .

Det finns inte tillräckligt med data för att aktiv spårning av kontakten hjälper till att förbättra fallupptäckningshastigheter för tuberkulos. Interventioner som hus-till-hus-besök, utbildningsblad, massmediestrategier, utbildningsmöten kan öka upptäckten av tuberkulos på kort sikt. Det finns ingen studie som jämför ny metod för kontaktspårning såsom sociala nätverksanalyser med befintliga kontaktspårningsmetoder.

Stigma

Långsamma framsteg när det gäller att förebygga sjukdomen kan delvis bero på stigma i samband med TB. Stigma kan bero på rädslan för överföring från drabbade individer. Denna stigma kan dessutom uppstå på grund av kopplingar mellan tuberkulos och fattigdom, och i Afrika, AIDS . Sådan stigmatisering kan vara både verklig och upplevd; till exempel i Ghana förbjuds personer med tuberkulos att delta i offentliga sammankomster.

Stigma mot TB kan leda till förseningar med att söka behandling, lägre efterlevnad av behandlingen och familjemedlemmar som håller dödsorsaken hemlig - vilket gör att sjukdomen kan spridas ytterligare. Däremot var stigma i Ryssland förknippat med ökad efterlevnad av behandlingen. TB stigma drabbar också socialt marginaliserade individer i större utsträckning och varierar mellan regioner.

Ett sätt att minska stigma kan vara genom marknadsföring av "TB-klubbar", där de smittade kan dela erfarenheter och erbjuda support, eller genom rådgivning. Vissa studier har visat att utbildningsprogram för tuberkulos är effektiva för att minska stigma och kan därmed vara effektiva för att öka behandlingsefterlevnaden. Trots detta saknas studier om sambandet mellan minskad stigma och dödlighet från och med 2010, och liknande ansträngningar för att minska stigma kring AIDS har varit minimalt effektiva. Vissa har hävdat att stigma är värre än sjukdomen, och vårdgivare kan oavsiktligt förstärka stigma, eftersom de med TB ofta uppfattas som svåra eller på annat sätt oönskade. En större förståelse för de sociala och kulturella dimensionerna av tuberkulos kan också hjälpa till att minska stigma.

Forskning

BCG-vaccinet har begränsningar och forskning för att utveckla nya TB-vacciner pågår. Ett antal potentiella kandidater är för närvarande i fas I och II kliniska prövningar . Två huvudmetoder används för att försöka förbättra effekten av tillgängliga vacciner. Ett tillvägagångssätt innebär att man lägger till ett subenhetsvaccin till BCG, medan den andra strategin försöker skapa nya och bättre levande vacciner. MVA85A , ett exempel på ett subenhetsvaccin, är i försök i Sydafrika från och med 2006, är baserat på ett genetiskt modifierat vacciniavirus . Vacciner hoppas kunna spela en viktig roll vid behandling av både latent och aktiv sjukdom.

För att uppmuntra ytterligare upptäckt främjar forskare och beslutsfattare nya ekonomiska modeller för vaccinutveckling från och med 2006, inklusive priser, skatteincitament och förskott på marknaden . Ett antal grupper, inklusive Stop TB Partnership , South African Tuberculosis Vaccine Initiative och Aeras Global TB Vaccine Foundation , deltar i forskning. Bland dessa fick Aeras Global TB Vaccine Foundation en gåva på mer än 280 miljoner dollar (US) från Bill och Melinda Gates Foundation för att utveckla och licensiera ett förbättrat vaccin mot tuberkulos för användning i länder med hög belastning.

Ett antal läkemedel studeras från och med 2012 för multiresistent tuberkulos, inklusive bedakilin och delamanid . Bedaquiline fick godkännande från USA: s Food and Drug Administration (FDA) i slutet av 2012. Säkerheten och effektiviteten hos dessa nya medel är osäker från och med 2012, eftersom de baseras på resultaten av relativt små studier. Befintliga data tyder dock på att patienter som tar bedakilin utöver standard TB-behandling är fem gånger mer benägna att dö än de utan det nya läkemedlet, vilket har resulterat i artiklar i medicinska tidskrifter som lyfter hälsopolitiska frågor om varför FDA godkände läkemedlet och om det är ekonomiskt. band till företaget som tillverkar bedakilin påverkade läkarnas stöd för dess användning.

Steroider tilläggsbehandling har inte visat några fördelar för personer med aktiv lung tuberkulosinfektion.

Andra djur

Mykobakterier infekterar många olika djur, inklusive fåglar, fiskar, gnagare och reptiler. Den underart Mycobacterium tuberculosis , är dock sällan förekommer i vilda djur. Ett försök att utrota bovin tuberkulos orsakad av Mycobacterium bovis från Nya Zeelands nötkreaturs och rådjur har varit relativt framgångsrik. Ansträngningarna i Storbritannien har varit mindre framgångsrika.

Från och med 2015 verkar tuberkulos vara utbredd bland fångna elefanter i USA. Man tror att djuren ursprungligen förvärvade sjukdomen från människor, en process som kallas omvänd zoonos . Eftersom sjukdomen kan spridas genom luften för att infektera både människor och andra djur är det ett folkhälsoproblem som påverkar cirkusar och djurparker .

Referenser

externa länkar

Offline-appen låter dig ladda ner alla Wikipedia-medicinska artiklar i en app för att komma åt dem när du inte har något internet.
Wikipedia's artiklar om hälsovård kan ses offline med appen Medical Wikipedia .
Klassificering
Externa resurser