Triage - Triage

Extern eller extern triage framför ett svenskt sjukhus under COVID-19-pandemin som syftar till att undvika smittspridning bland patienter med andra sjukdomar.
Triage station i Pentagon efter påverkan av American Airlines Flight 77 under attackerna den 11 september 2001 .

I medicin , triage ( / t r jag ɑː ʒ , t r i ɑː ʒ / ) är en praxis anropas när akutvård inte kan tillhandahållas på grund av brist på resurser. Process ransoner omsorg gentemot dem som är i störst behov av omedelbar vård, och som gynnas mest av det. Mer allmänt hänvisar det till prioritering av sjukvården som helhet [1] . I sin akuta form krävs det oftast på slagfältet, eller i fredstid när en olycka leder till en massskada som överbelastar närliggande vårdinrättningarnas kapacitet.

Triage följer alltid den moderna tolkningen av den hippokratiska eden , men annars finns det gott om utrymme för tolkning, vilket leder till mer än en samtidig uppfattning om dess natur. De bäst avgjorda teorierna och praktiska poängsystemen som används här kommer från området akut fysiskt trauma i en akutmiljö; ett brutet ben räknas uppenbarligen för mindre än okontrollerad arteriell blödning, som kan leda till döden . Men ingen nuvarande princip överför alltför väl till psykisk hälsa, reproduktiv hälsa (t.ex. abort ), kroniska medicinska tillstånd, geriatrik eller palliativ vård (inklusive dödshjälp ). Detta beror på att triage måste balansera flera och ibland motsägelsefulla mål samtidigt, de flesta är grundläggande för personligheten: sannolikhet för död, behandlingens effektivitet, patienternas återstående livslängd, etik och religion för dem alla.

På grund av detta skildrar medicinskt drama ofta triage i sin mest brutala form: sönderrivna lemmar mot hjärtinfarkt ger verkligen ett dramatiskt, esopiskt moraliskt drama. I praktisk västerländsk medicin är dock en sådan form av triage extremt sällsynt eftersom resurser är rikliga och framtida efterfrågan kan förutsägas i god tid.

Historia

Termen kommer från det franska verbet trier , vilket betyder att separera, sortera, skifta eller välja.

Triage station, Suippes , Frankrike, första världskriget

Modern medicinsk triage uppfanns av Dominique Jean Larrey , en kirurg under Napoleonkrigen , som "behandlar [red] de sårade enligt deras observerade allvar och hur brådskande medicinsk vård är, oavsett deras rang eller nationalitet", även om allmänna konceptet att prioritera efter prognos förebådas i ett egyptiskt dokument från 1600-talet f.Kr. Triage användes vidare under första världskriget av franska läkare som behandlade slagfältet sårade på hjälpstationerna bakom fronten. De som ansvarar för avlägsnandet av de sårade från ett slagfält eller deras vård efteråt skulle dela upp offren i tre kategorier:

  • De som sannolikt kommer att leva, oavsett vilken vård de får;
  • De som osannolikt kommer att leva, oavsett vilken vård de får;
  • De för vilka omedelbar vård kan göra en positiv skillnad i utfallet.

För många akutsjukvårdssystem (EMS) kan en liknande modell ibland fortfarande tillämpas. I de tidigaste stadierna av en incident, till exempel när en eller två paramediker finns för tjugo eller fler patienter, kräver det praktiska att ovanstående mer "primitiva" modell ska användas. Men när ett fullständigt svar har inträffat och många händer är tillgängliga, kommer paramediker vanligtvis att använda modellen som ingår i deras servicepolicy och stående order .

I takt med att den medicinska tekniken har utvecklats, så har moderna metoder för triage, som alltmer bygger på vetenskapliga modeller. Kategoriseringen av offren är ofta resultatet av triagepoäng baserat på specifika fysiologiska bedömningsresultat. Vissa modeller, till exempel START -modellen, kan vara algoritmbaserade . I takt med att triagekoncept blir mer sofistikerade och för att förbättra patientsäkerheten och kvaliteten på vården har flera beslutsunderstödande verktyg för mänskliga lösningar utformats ovanpå triagesystem för att standardisera och automatisera triageprocessen (t.ex. eCTAS, NHS 111 ) både på sjukhus och på fältet. Dessutom erbjuder den senaste utvecklingen av nya maskininlärningsmetoder möjligheten att lära sig optimal triagepolicy från data och kan med tiden ersätta eller förbättra expertutformade modeller.

Begrepp i triage

Livstecken som definierar den färgkodade triagen. RR: andningsfrekvens ; SpO2: mättnad av perifert syre (pulsoximetri); HR: puls ; GCS: Glasgow Coma Score ; Tp: temperatur. Onormala vitala tecken är starka förutsägare för intagning på intensivvårdsavdelning och dödlighet på sjukhus hos vuxna som triagerat på akutmottagningen.

Enkel triage

Enkel triage används vanligtvis på en plats för en olycka eller " mass-incident incident " (MCI), för att sortera patienter i dem som behöver kritisk uppmärksamhet och omedelbar transport till sjukhuset och de med mindre allvarliga skador. Detta steg kan startas innan transporten blir tillgänglig.

När den första bedömningen av läkare, sjuksköterskor eller paramedicinsk personal har slutförts kan varje patient märkas som kan identifiera patienten, visa bedömningsresultat och identifiera prioriteten för patientens behov av medicinsk behandling och transport från akutplatsen. På sitt mest primitiva kan patienterna helt enkelt märkas med färgad tejp eller med markörpennor. Förtryckta kort för detta ändamål är kända som en triage-tagg .

Taggar

Många triage -system använder triage -taggar med specifika format
Nödljus (E/T) - särskilt användbara på natten eller under ogynnsamma förhållanden

En triage -tagg är en prefabricerad etikett placerad på varje patient som tjänar till att uppnå flera mål:

  • identifiera patienten.
  • redogöra för bedömningsresultat.
  • identifiera prioriteten för patientens behov av medicinsk behandling och transport från akutplatsen.
  • spåra patienternas framsteg genom triageprocessen.
  • identifiera ytterligare faror som kontaminering.

Triage -taggar kan ha olika former. Vissa länder använder en nationellt standardiserad triage -tagg, medan i andra länder kommersiellt tillgängliga triage -taggar används, och dessa kommer att variera beroende på jurisdiktionsval. De vanligaste kommersiella systemen inkluderar METTAG, SMARTTAG, E/T LIGHT tm och CRUCIFORM -systemen. Mer avancerade märkningssystem innehåller speciella markörer för att indikera om patienter har förorenats av farligt material eller inte, och även riva av remsor för att spåra patienters rörelse genom processen. Några av dessa spårningssystem börjar använda användningen av handhållna datorer, och i vissa fall streckkodsläsare.

Avancerad triage

I avancerad triage kan specialutbildade läkare, sjuksköterskor och sjukvårdare bestämma att vissa allvarligt skadade inte ska få avancerad vård eftersom det är osannolikt att de överlever. Det används för att avleda knappa resurser från patienter med liten chans att överleva för att öka chanserna för andra med högre sannolikhet.

Användning av avancerad triage kan bli nödvändig när läkare beslutar att de tillgängliga medicinska resurserna inte är tillräckliga för att behandla alla människor som behöver hjälp. Behandlingen som prioriteras kan innefatta den tid som läggs ner på medicinsk vård eller läkemedel eller andra begränsade resurser. Detta har hänt i katastrofer som terrorattacker , massskjutningar , vulkanutbrott , jordbävningar , tornados , åskväder och järnvägsolyckor . I dessa fall kommer en andel av patienterna att dö oavsett medicinsk vård på grund av hur allvarliga deras skador är. Andra skulle leva om de fick omedelbar medicinsk vård, men skulle dö utan det.

I dessa extrema situationer kan all medicinsk vård som ges till människor som kommer att dö ändå betraktas som vård från andra som kan ha överlevt (eller kanske fått mindre allvarliga funktionshinder av sina skador) om de hade behandlats istället. Det blir de katastrofmedicinska myndigheternas uppgift att avsätta några offer som hopplösa, att undvika att försöka rädda ett liv på bekostnad av flera andra.

Om omedelbar behandling är framgångsrik kan patienten förbättra sig (även om detta kan vara tillfälligt) och denna förbättring kan göra att patienten kan kategoriseras till en lägre prioritet på kort sikt. Triage bör vara en kontinuerlig process och kategorier bör kontrolleras regelbundet för att säkerställa att prioriteten förblir korrekt med tanke på patientens tillstånd. En traumapoäng tas alltid när offret först kommer till sjukhuset och efterföljande traumapoäng tar hänsyn till eventuella förändringar i offrets fysiologiska parametrar. Om ett register upprätthålls kan den mottagande sjukhusläkaren se en tidsserie för trauma från början av händelsen, vilket kan möjliggöra definitiv behandling tidigare.

Omvänd triage

Vanligtvis avser triage att prioritera antagning. En liknande process kan tillämpas på att skriva ut patienter tidigt när det medicinska systemet är stressat. Denna process har kallats "omvänd triage". När en stor våg av patienter anländer till ett sjukhus, till exempel omedelbart efter en naturkatastrof, kommer många sjukhusbäddar redan att upptas av vanliga icke-kritiska patienter. För att ta emot ett större antal av de nya kritiska patienterna kan de befintliga patienterna triageras, och de som inte kommer att behöva omedelbar vård kan släppas ut förrän ökningen har försvunnit, till exempel genom etablering av tillfälliga medicinska faciliteter i regionen.

Undertriage och overtriage

Undertragning underskattar svårighetsgraden av en sjukdom eller skada. Ett exempel på detta skulle vara att kategorisera en Prioritet 1 (Omedelbar) patient som en Prioritet 2 (Fördröjd) eller Prioritet 3 (Minimal). Historiskt sett har acceptabla åtagandegrader ansetts vara 5% eller mindre.

Överträdelse är en överskattning av svårigheten hos en sjukdom eller skada. Ett exempel på detta skulle vara att kategorisera en prioritet 3 (minimal) patient som en prioritet 2 (fördröjd) eller prioritet 1 (omedelbar). Godtagbara överträdelsehastigheter har vanligtvis varit upp till 50% i ett försök att undvika undertryck. Vissa studier tyder på att överdrag är mindre sannolikt att uppstå när triaging utförs av sjukhusmedicinska team, snarare än paramediker eller EMT.

Telefon triage

I telefon triage måste beslutsfattare via telefon effektivt bedöma patientens symptom och tillhandahålla direktiv baserat på brådskan. Detta bör göras i tid samtidigt som man uppfyller standardriktlinjerna för att förhindra att symtomen försämras.

Allmänna begrepp i triagebaserade behandlingsalternativ och resultat

Palliativ vård

För patienter som har en dålig prognos och förväntas dö oavsett vilken medicinsk behandling som finns kan palliativ vård som smärtstillande medel ges för att lindra lidandet innan de dör.

Evakuering

På fältet prioriterar triage för evakuering eller flytt till andra vårdinrättningar.

Alternativa vårdinrättningar

Alternativa vårdinrättningar är platser som är inrättade för vård av ett stort antal patienter, eller är platser som kan vara så inrättade. Exempel är skolor, idrottsarenor och stora läger som kan förberedas och användas för vård, utfodring och förvaring av ett stort antal offer för en massskada eller annan typ av evenemang. Sådana improviserade anläggningar utvecklas i allmänhet i samarbete med det lokala sjukhuset, som ser dem som en strategi för att skapa överspänningskapacitet. Medan sjukhus förblir den föredragna destinationen för alla patienter, kan sådana improviserade anläggningar krävas för att avleda patienter med låg skärpa från sjukhus för att förhindra att sjukhusen blir överväldigade.

Sekundär (på sjukhus) triage

I avancerade triage -system implementeras sekundärt triage vanligtvis av akutsjuksköterskor , skickliga paramediker eller medicinsk personal på slagfältet inom akutmottagningarna på sjukhus under katastrofer, skadade personer sorteras i fem kategorier.

Vissa förlamande skador, även om de inte är livshotande, kan prioriteras högt baserat på tillgängliga funktioner. Under fredstid kan de flesta amputationsskador triageras "rött" eftersom kirurgisk återkoppling måste ske inom några minuter, även om personen med största sannolikhet inte kommer att dö utan tummen eller handen.

Specifika triage -system och metoder

En triage -skylt på en mexikansk akutmottagning som anger väntetiden för patienter baserat på svårighetsgraden av deras tillstånd

Praktisk tillämpad triage

Under de tidiga stadierna av en incident kan de första respondenterna bli överväldigade av omfattningen av patienter och skador. En värdefull teknik är Patient Assist Method (PAM). Respondenterna etablerar snabbt en insamlingsplats för olyckor och rekommenderar, antingen genom att skrika eller över en högtalare, att "alla som behöver hjälp ska flytta till det valda området (CCP)". Detta gör flera saker samtidigt, det identifierar patienter som inte är så allvarligt skadade, att de behöver omedelbar hjälp, det rensar fysiskt scenen och ger möjliga assistenter till respondenterna. När de som kan röra sig gör det, svararna frågar sedan, "alla som fortfarande behöver hjälp, skrika ut eller räcka upp händerna"; detta identifierar ytterligare patienter som är lyhörda, men kanske inte kan röra sig. Nu kan respondenterna snabbt bedöma de återstående patienterna som antingen är förväntansfulla eller som behöver omedelbar hjälp. Från den punkten kan den första responderaren snabbt identifiera dem som behöver omedelbar uppmärksamhet, utan att bli distraherad eller överväldigad av situationens omfattning. Att använda denna metod förutsätter förmågan att höra. Döva, delvis döva eller offer för en stor sprängskada kanske inte kan höra dessa instruktioner.

Poängsystem

Följande är exempel på poängsystem som används:

  • I Västeuropa används ibland Triage Revised Trauma Score (TRTS) och integreras i triage -kort.
  • Den Injury Severity Score (ISS) är ett annat exempel på ett trauma poängsystem. Detta ger en poäng från 0 till 75 baserat på svårighetsgraden av människokroppen indelad i tre kategorier: A (ansikte/hals/huvud), B (bröstkorg/buk), C (extremiteter/yttre/hud). Varje kategori görs från 0 till 5 med hjälp av den förkortade skadans skala, från oskadade till kritiskt skadade, som sedan kvadreras och summeras för att skapa ISS. En poäng på 6, för "unsurvivable", kan också användas för någon av de tre kategorierna och ställer automatiskt in poängen till 75 oavsett andra poäng. Beroende på triagesituationen kan detta antyda antingen att patienten är en första prioritet för vården, eller att han eller hon inte kommer att få vård på grund av behovet av att spara vård för mer sannolika överlevande.

START -modell

START (Simple Triage and Rapid Treatment) är ett enkelt triagesystem som kan utföras av lättutbildad lek- och akutpersonal i nödsituationer. Det är inte avsett att ersätta eller instruera medicinsk personal eller tekniker. Det har lärt ut räddningsarbetare i Kalifornien för användning i jordbävningar . Det utvecklades på Hoag Hospital i Newport Beach, Kalifornien för användning av räddningstjänster. Det har bevisats på fält vid massolyckor som tågvrak och bussolyckor, även om det utvecklades av samhällets räddningsteam (CERT) och brandmän efter jordbävningar.

Triage delar de skadade i fyra grupper:

  • Den förväntade som är bortom hjälp
  • De skadade som kan få hjälp av omedelbar transport
  • Den skadade vars transport kan försenas
  • De med mindre skador, som behöver hjälp mindre akut

Triage sätter också prioriteringar för evakuering och transport enligt följande:

  • Avlidna lämnas där de föll. Dessa inkluderar de som inte andas och omplacering av sina luftvägsansträngningar misslyckades.
  • Omedelbar eller prioriterad 1 (röd) evakuering med MEDEVAC om tillgänglig eller ambulans eftersom de behöver avancerad medicinsk vård omedelbart eller inom 1 timme. Dessa människor är i kritiskt tillstånd och skulle dö utan omedelbar hjälp.
  • Fördröjd eller prioritet 2 (gul) kan få sin medicinska evakuering försenad tills alla omedelbara personer har transporterats. Dessa människor är i stabilt skick men behöver medicinsk hjälp.
  • Mindreårig eller prioritet 3 (grön) evakueras inte förrän alla omedelbara och fördröjda personer har evakuerats. Dessa kommer inte att behöva avancerad medicinsk vård på minst flera timmar. Fortsätt omaktivera om deras tillstånd försämras. Dessa människor kan gå och behöver kanske bara bandage och antiseptiska medel .

JumpSTART triage

JumpSTART pediatrisk triage MCI triageverktyg är en variant av START -modellen. Båda systemen används för att sortera patienter i kategorier vid massolyckor (MCI). JumpSTART har emellertid utformats speciellt för att utlösa barn i katastrofinställningar. Även om JumpSTART utvecklades för användning från barn från spädbarn till åtta år, där åldern inte är direkt uppenbar, används den hos alla patienter som verkar vara ett barn (patienter som verkar vara unga vuxna triageras med START).

Sjukhussystem

Inom sjukhussystemet är det första steget vid ankomst till akutmottagningen bedömning av sjukhusets triagesjuksköterska. Denna sjuksköterska kommer att utvärdera patientens tillstånd, liksom eventuella förändringar, och kommer att bestämma deras prioritet för inläggning till akutmottagningen och även för behandling. När akutbedömningen och behandlingen är klar kan patienten behöva hänvisas till sjukhusets interna triagesystem.

För ett typiskt sjukhus triage -system kommer en triagesjuksköterska eller läkare antingen att lämna in begäranden om antagning från ER -läkaren på patienter som behöver läggas in eller från läkare som tar hand om patienter från andra våningar som kan överföras eftersom de inte längre behöver den vårdnivån (dvs. patienten på intensivvården är stabil för det medicinska golvet). Detta hjälper patienter att flöda mer effektivt på sjukhuset.

Denna triage -position utförs ofta av en sjukhusvårdare . En viktig faktor som bidrar till triagebeslutet är ledigt utrymme på sjukhus. Triage -sjukhusmannen måste, tillsammans med sjukhusets "sängkontroll" och mottagningsteam, avgöra vilka sängar som finns tillgängliga för ett optimalt utnyttjande av resurser för att ge alla patienter en säker vård. Ett typiskt kirurgiskt team kommer att ha ett eget triage -system för trauma- och allmänkirurgiska patienter. Detta gäller också för neurologi och neurokirurgiska tjänster. Det övergripande målet med triage, i detta system, är att både avgöra om en patient är lämplig för en viss vårdnivå och att se till att sjukhusresurserna används effektivt.

Konventionella klassificeringar

I en avancerad triageprocess sorteras skadade människor i kategorier. Konventionellt finns det fem klassificeringar med motsvarande färger och siffror även om detta kan variera beroende på region.

  • Svart / förväntansfull: De är så allvarligt skadade att de kommer att dö av sina skador, möjligen om timmar eller dagar (stora brännskador , allvarliga trauma, dödlig strålningsdos) eller i livshotande medicinsk kris att det är osannolikt att de överlever med tanke på tillgänglig vård ( hjärtstopp , septisk chock , allvarliga huvud- eller bröstsår); deras behandling är vanligtvis palliativ , som att få smärtstillande medel , för att minska lidandet.
  • Röd / Omedelbar: De kräver omedelbar operation eller andra livräddande ingrepp och har första prioritet för kirurgiska team eller transport till avancerade anläggningar; de "kan inte vänta" men kommer sannolikt att överleva med omedelbar behandling.
  • Gul / observation: Deras tillstånd är stabilt för tillfället men kräver övervakning av utbildade personer och frekvent återbesök, kommer att behöva sjukhusvård (och skulle få omedelbar prioriterad vård under "normala" omständigheter).
  • Grön / vänta (gå sårad): De kommer att kräva läkarvård om flera timmar eller dagar men inte omedelbart, kan vänta ett antal timmar eller bli tillsagda att gå hem och komma tillbaka nästa dag (benbrott utan sammansatta frakturer , många mjuka vävnadsskador).
  • Vit / Avvisa (gående sårad): De har mindre skador; första hjälpen och hemsjukvård är tillräckliga, läkarvård krävs inte. Skador är i linje med snitt och skav, eller mindre brännskador.

Australien och Nya Zeeland

Den Australasian Triage Scale (förkortat ATS och formellt känd som National Triage Scale ) är en triage system som genomförs i både Australien och Nya Zeeland . Skalan har använts sedan 1994. Skalan består av 5 nivåer, varav 1 är den mest kritiska (återupplivning), och 5 är den minst kritiska (nonurgent).

Australasian Triage Scale
Nivå Beskrivning Bör ses av leverantören inom
1 Återupplivning 0 minuter
2 Nödsituation 10 minuter
3 Brådskande 30 minuter
4 Halv-brådskande 60 minuter
5 Nonurgent 120 minuter

Kanada

I mitten av 1980-talet introducerade Victoria General Hospital , i Halifax, Nova Scotia , Kanada, paramedicinsk triage på sin akutmottagning. Till skillnad från alla andra centra i Nordamerika som använder läkarmodeller och främst sjukskötersketriagemodeller, började detta sjukhus med att anställa primärvårdspersonal för att utföra triage vid inresa till akutmottagningen. 1997, efter sammanslagningen av två av stadens största sjukhus, stängde akutmottagningen vid Victoria General. Det paramedicinska triagesystemet flyttades till stadens enda återstående akutmottagning för vuxna, som ligger vid New Halifax Infirmary. År 2006 skrevs ett triageprotokoll om vem som ska uteslutas från behandling under en influensapandemi av ett team av läkare inom kritisk vård på uppdrag av Ontario- regeringen.

För rutinmässiga nödsituationer använder många platser i Kanada nu Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) för alla inkommande patienter. Systemet kategoriserar patienter efter både skada och fysiologiska fynd och rankar dem efter svårighetsgrad från 1–5 (1 är högst). Modellen används av både sjukvårdare och E/R- sjuksköterskor , och även för meddelanden före ankomst i vissa fall. Modellen ger en gemensam referensram för både sjuksköterskor och sjukvårdare, även om de två grupperna inte alltid är överens om poäng. Det ger också en metod, i vissa samhällen, för riktmärkning av noggrannheten vid förföring av samtal med AMPDS (Hur stor andel nödsamtal har återvändandeprioriteringar enligt CTAS 1,2,3, etc.) och dessa resultat rapporteras som en del av ett kommunalt initiativ för benchmarking av prestanda i Ontario . Märkligt nog används modellen inte för närvarande för massolyckor, och ersätts av START -protokollet och METTAG -triage -taggar.

Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)
Nivå Beskrivning Bör ses av leverantören inom
1 Återupplivning 0 minuter
2 Nödsituation 15 minuter
3 Brådskande 30 minuter
4 Mindre brådskande 60 minuter
5 Icke brådskande 120 minuter

Finland

Triage på en olycksplats utförs av en sjukvårdare eller en akutläkare , med hjälp av fyra nivåer     Kan vänta,    Får vänta,    Kan inte vänta, och    Förlorat.

Frankrike

I Frankrike använder Prehospital triage i händelse av en katastrof en skala på fyra nivåer:

  • DCD: décédé (avliden) eller urgence dépassée (bortom brådskande)
  • UA: urgence absolue (absolut brådska)
  • UR: urgence relativ (relativ brådska)
  • UMP: urgence médico-psychologique (medicinsk-psykologisk brådska) eller impliqué (underförstått, dvs lätt sårad eller bara psykiskt chockad).

Denna triage utförs av en läkare som heter médecin trieur (sorteringsmedicin). Denna triage utförs vanligtvis på fältsjukhuset (PMA– poste médical avancé , dvs frammedicinsk post). De absoluta nödsituationerna behandlas vanligtvis på plats (PMA har en operationssal) eller evakueras till ett sjukhus. De relativa brådskande händelserna är bara övervakade och väntar på en evakuering. De inblandade vänder sig till en annan struktur som kallas CUMP– Cellule d'urgence médico-psychologique (medicinsk-psykologisk brådskande cell); detta är en rastzon, med mat och eventuellt tillfälligt boende, och en psykolog som tar hand om den korta reaktiva psykosen och undviker posttraumatisk stressstörning .

På akutmottagningen på ett sjukhus utförs triagen av en läkare som heter MAO– médecin d'accueil et d'orientation (mottagnings- och orienteringsläkare) och en sjuksköterska som heter IOA– infirmière d'organisation et d'accueil (organisation och mottagningssjuksköterska). Vissa sjukhus och SAMU -organisationer använder nu "Cruciform" -kortet som det hänvisas till någon annanstans.

Frankrike har också ett telefonträningssystem för medicinska nödsituationer Telefonkrav i sina Samu Medical Regulation Centers genom de 15 medicinska fria nationella telefonlinjerna. "Läkarregulator" bestämmer vad som ska vara den mest effektiva lösningen = Telemedicin för nödsituationer eller utskick av ambulans, allmänläkare eller läkare + sjuksköterska + ambulansman, sjukhusbaserad MICU (Mobile Intensive Care Unit).

Tyskland

Preliminär bedömning av skador görs vanligtvis av den första ambulansbesättningen på platsen, med denna roll som den första läkaren som anländer till platsen. Som regel kommer det inte att finnas någon hjärt -lungräddning , så patienter som inte andas på egen hand eller utvecklar cirkulation efter att deras luftvägar har rensats kommer att märkas "avlidna". Dessutom är inte alla större skador automatiskt kvalificerade för en röd tagg. En patient med en traumatisk amputation av underarmen kan bara märkas gul, få blödningen stoppad och sedan skickas till ett sjukhus när det är möjligt. Efter den preliminära bedömningen kommer en mer specifik och bestämd triage att följa, så snart patienterna förs till en fältbehandlingsanläggning. Där kommer de att tömmas och undersökas fullständigt av en akutläkare . Detta kommer att ta cirka 90 sekunder per patient.

Det tyska triagesystemet använder också fyra, ibland fem färgkoder för att ange hur brådskande behandlingen är. Normalt är varje ambulans utrustad med en mapp eller påse med färgade band eller triagemärken. Brådskan betecknas enligt följande:

Kategori Menande Konsekvenser Exempel
T1 (I) Akut livsfara Omedelbar behandling, transport så snart som möjligt Arteriella lesioner, inre blödningar, stora amputationer
T2 (II) Svår skada Ständig observation och snabb behandling, transport så snart det är praktiskt Mindre amputationer, köttsår, frakturer och dislokationer
T3 (III) Mindre skada eller ingen skada Behandling när det är praktiskt, transport och/eller urladdning när det är möjligt Mindre skador, stukningar, nötningar
T4 (IV) Ingen eller liten chans att överleva Observation och om möjligt administrering av analgetika Svåra skador, okompenserad blodförlust, negativ neurologisk bedömning
Den avlidne Insamling och bevakning av kroppar, identifiering när det är möjligt Skador som inte är förenliga med livet, ingen spontan andning efter rensning av luftvägarna, nedgraderade från T1-4

Hong Kong

I Hong Kong utförs triage på olycks- och akutmottagningar av erfarna registrerade sjuksköterskor , patienterna är indelade i fem triagekategorier: Kritisk , akut , akut , halvbrådskande och icke-brådskande .

Japan

I Japan används triage -systemet främst av hälso- och sjukvårdspersonal. Kategorierna av triage, i motsvarande färgkoder, är:

  •   Kategori I : Används för livskraftiga offer med potentiellt livshotande tillstånd.
  •   Kategori II : Används för offer med livshotande skador, men som akut behöver behandling.
  •   Kategori III : Används för offer med mindre skador som inte kräver ambulanstransport.
  •   Kategori 0 : Används för offer som är döda, eller vars skador gör överlevnad osannolikt.

Singapore

Alla offentliga sjukhus i Singapore använder kategorin skala för patientskärpa (PACS) för att testa patienter på akutavdelningen. PACS är en symptombaserad differentialdiagnostik som testar patienter enligt deras klagomål och objektiva bedömningar som vitala tecken och Glasgow Coma Scale, så att akuta patienter snabbt kan identifieras för behandling. PACS klassificerar patienter i fyra huvudkategorier: P1, P2, P3 och P4.

Patientskärpa kategori skala
Kategori (prioritetsnivå) kategori namn Beskrivning Exempel
P1 Kritiskt sjuk och kräver återupplivning Kardiovaskulär kollaps eller överhängande fara för kollaps och kräver omedelbar läkarvård. Flera större trauma, huvudskada med medvetslöshet, andfåddhet, medvetslöshet av någon orsak
P2 Stor nödsituation oförmögen att gå och är i någon form av nöd, verkar stabila vid inledande undersökning och inte är i överhängande fara för kollaps, kräver mycket tidig uppmärksamhet Bröstsmärta, stora lemfrakturer, stora ledförskjutningar, ryggmärgsskada, skada på stammen med stabila vitala tecken
P3 Mindre nödsituation kan gå, ha milda till måttliga symtom och kräver tidig behandling Alla stukningar, mild konstant buksmärta, feber med hosta i flera dagar, insektsstick eller djurbett (inte i svår nöd), ytliga skador med eller utan lätt blödning, mindre huvudskada (varning, inga kräkningar), främmande föremål i örat, näsa eller hals, urinvägsinfektioner, huvudvärk.
P4 Icke nödläge Gammal skada eller tillstånd som har funnits länge. Kronisk ryggsmärta, högt kolesterol, akne.

Spanien

I Spanien finns det två modeller som är de vanligaste som finns på sjukhus runt om i landet:

  • Sistema Estructurado de Triaje (SET), som är en anpassning av modellen Andorrà de Triatge (MAT). Systemet använder 650 skäl för medicinskt utnämning i 32 symptomkategorier, som tillsammans med viss patientinformation och grundläggande undersökningsdata klassificerar nödsituationen inom 5 hastighetsnivåer.
  • "Manchester", baserat på systemet med samma namn i Storbritannien, använder 51 skäl för samråd. Genom några ja/nej -frågor, behandlade i ett diagram, klassificerar den nödsituationen i 5 svårighetsgrader.

Vissa autonoma samhällen i Spanien, som Navarra och Valencian Community , har skapat sina egna system för samhällssjukhusen.

Storbritannien

I Storbritannien är det vanliga triage -systemet Smart Incident Command System, som undervisas i MIMMS (Major Incident Medical Management (och) Support) utbildningsprogram. De brittiska väpnade styrkorna använder detta system för insatser. Detta graderar skadade från prioritet 1 (behöver omedelbar behandling) till prioritet 3 (kan vänta på försenad behandling). Det finns ytterligare en prioritet 4 (förväntad, sannolikt att dö även vid behandling) men användningen av denna kategori kräver högre medicinsk myndighet.

I Storbritannien och Europa är triageprocessen som används ibland liknande den i USA (se nedan), men kategorierna är olika:

  •   Döda - patienter som har ett traumapoäng på 0 till 2 och som inte är till hjälp
  •   Prioritet 1 - patienter som har en trauma -poäng på 3 till 10 (RTS) och behöver omedelbar uppmärksamhet
  •   Prioritet 2 - patienter som har en trauma på 10 eller 11 och kan vänta en kort stund innan de transporteras till slutgiltig vård
  •   Prioritet 3 - patienter som har en trauma -poäng på 12 (maxpoäng) och kan försenas innan transporten från platsen

Förenta staterna

Trial i en mångfaldig förstörelse, katastrof, katastrofal, olyckshändelse, till exempel efter en tornado eller en explosion i ett befolkat område, följer de första respondenterna en liknande triagekategori skala som den amerikanska militären. Den civila medicinska industrin använder ett liknande system för triage. Normalt är medicinsk personal inte direkt tillgänglig på plats. Första respondenterna är vanligtvis de första som kommer till platsen. De kan vara polis, brandräddning, sjukvårdare eller samhällsindivider med katastrofutbildning ( CERT -certifierad ). De är utbildade i att utföra första hjälpen, grundläggande livräddning och räddningstekniker samtidigt som de utför det bästa, för det största antalet människor. De kommer snabbt att klassificera offren och sortera dem i fyra kategorier, och behandla snabbt när de går. Detta system är avsett att snabbt identifiera och klassificera offer för ankommande transport- eller avancerad vårdpersonal som läkare och sjuksköterskor. Det lokala nationalgardet och andra militära enheter som svarar skulle använda det militära systemet triage snarare än civilt. Triagekategorierna är allmänna och namnen kan variera beroende på nationens region:

  •   Minimal : Känd som gående sårade eller oskadade, gröna klassade individer kräver vanligtvis mycket lite medicinsk hjälp om någon. Deras skador är mindre, vanligtvis repor, skärsår och blåmärken med normal kapillärpåfyllning . De kan gå, fungera fritt utan hjälp, är medvetna och kan svara korrekt på ifrågasättande. Dessa individer kommer ibland att bli ombedda att hjälpa responderaren med transport och direkt hjälp till andra offer. De kommer därefter att iscensättas i ett område som ska kontrolleras mer ingående senare.
  •   Skadad - Måttlig : Gula individer kräver läkarvård men det behövs inte omedelbart. Individer i denna kategori kan ha skador, blåmärken, skador, viss förvirring, mindre frakturer och en kapillär påfyllning mellan 4 och 7 sekunder (ibland längre i kalla miljöer). Fältförband av såren appliceras vanligtvis snabbt. Frakturer stabiliseras och individer som anges som gröna kommer att uppmanas att hjälpa till med insamling av gula individer för transport till det medicinska iscensättningsområdet.
  •   Omedelbart - Allvarligt : Rött kräver omedelbar läkarvård och överlever inte om det inte ses snart. En person med en allvarlig huvudskada, flera frakturer i skelettsystemet, frakturer i känsliga områden som ryggmärgen, massiv förvirring, inkonsekvent, oförmögen att svara på enkla frågor, svarar inte men med vitala tecken, arteriell blödning, inre blödning eller kapillär påfyllning som överstiger 7 sekunder är klassad röd. Omedelbart hjälp ges för att stoppa yttre arteriell blödning och luftvägarna justeras för att säkerställa att de inte blockeras när de försiktigt flyttas till ett medicinskt mellanlägg, vanligtvis med hjälp av de som är markerade grönt eller inte kan ge medicinsk hjälp.
  •   Antas avlidna : Individer listade som svarta har dött. Personens puls och andning kontrolleras för att bekräfta att det inte finns några vitala ämnen. I lågskalig katastrof med få offer inblandade startas omedelbar HLR i ett försök att återuppliva vitala tecken. Vid större händelser med fler offer placeras huvudet för att öppna luftvägarna, kroppen rullas på sidan och svararen kommer att gå vidare till nästa offer. Positioneringen görs så om kroppens vitala egenskaper återkommer, kommer kräkningar inte vara lika troliga att kväva offret. Kropparna kommer inte att samlas in förrän alla överlevande individer har tagits bort från det omedelbara katastrofområdet. Det kommer att finnas ett organ för insamling av kroppsuppsamling bort från alla medicinska iscensättningsområden. Vanligtvis börjar detta återhämtningsfasen.

USA: s militär

En slagfältssituation kräver dock att läkare och korpsmän rangordnar skadade efter företräde i MEDEVAC eller CASEVAC . De skadade transporteras sedan till en högre vårdnivå, antingen ett Forward-kirurgiskt team eller Combat Support Hospital och omarbetas av en sjuksköterska eller läkare. I en stridsituation är triagesystemet enbart baserat på resurser och förmåga att rädda det maximala antalet liv med hjälp av sjukhusmaterial och personal.

Triagekategorierna (med motsvarande färgkoder) är i föregående fall:

  •   Omedelbart : Den skadade kräver omedelbar läkarvård och överlever inte om den inte behandlas snart. Varje kompromiss med den skadades andning, blödningskontroll eller chockkontroll kan vara dödlig.
  •   Försenad : Den skadade kräver läkarvård inom 6 timmar. Skador är potentiellt livshotande, men kan vänta tills de omedelbara skadorna har stabiliserats och evakuerats.
  •   Minimal : "Går sårad", den skadade kräver läkarvård när alla patienter med högre prioritet har evakuerats och kanske inte kräver stabilisering eller övervakning.
  •   Förväntande : Den skadade förväntas inte nå högre medicinskt stöd levande utan att äventyra behandlingen av patienter med högre prioritet. Vård bör inte överges, spara tid och resurser efter att omedelbara och fördröjda patienter har behandlats.

Efteråt ges skador en evakueringsprioritet baserat på behov:

  • Brådskande : evakuering krävs inom två timmar för att rädda liv eller lem.
  • Prioritet : evakuering är nödvändig inom fyra timmar eller skadan försämras till "brådskande".
  • Rutin : evakuera inom 24 timmar för att slutföra behandlingen.

I en "marin stridssituation" måste triageofficeren väga den taktiska situationen med förnödenheter till hands och den medicinska personalens realistiska kapacitet. Denna process kan vara ständigt föränderlig, beroende på situationen och måste försöka göra det bästa för det maximala antalet skadade.

Fältbedömningar görs med två metoder: primär undersökning (används för att upptäcka och behandla livshotande skador) och sekundär undersökning (används för att behandla icke-livshotande skador) med följande kategorier:

  • Klass I : Patienter som behöver mindre behandling och kan återgå till tjänst på kort tid.
  • Klass II : Patienter vars skador kräver omedelbara livsuppehållande åtgärder.
  • Klass III : Patienter för vilka slutgiltig behandling kan försenas utan förlust av liv eller lem.
  • Klass IV : Patienter som kräver så omfattande vård utöver medicinsk personalens förmåga och tid.

Begränsningar av nuvarande praxis

Föreställningar om massolyckatriage som en effektiv ransoneringsprocess för att bestämma prioritet baserat på skadans svårighetsgrad stöds inte av forskning, utvärdering och testning av nuvarande triage -metoder, som saknar vetenskapliga och metodiska grunder. START och START-liknande (START) triage som använder färgkodade kategorier för att prioritera ger dåliga bedömningar av skadans allvarlighetsgrad och lämnar det sedan till leverantörer att subjektivt beställa och fördela resurser inom felaktiga kategorier. Några av dessa begränsningar inkluderar:

  • saknar det tydliga målet att maximera antalet räddade liv, liksom fokus, design och objektiv metod för att uppnå det målet (ett protokoll för att ta de sämsta omedelbara - lägsta chanserna för överlevnad - först kan vara statistiskt ogiltigt och farligt)
  • använda traumatiska åtgärder som är problematiska (t.ex. kapillärpåfyllning) och grupperas i breda färgkodade kategorier som inte överensstämmer med skadans svårighetsgrad, medicinska bevis och behov. Kategorier skiljer sig inte mellan skadans svårighetsgrad och överlevnadssannolikheter och är ogiltiga baserat på kategoriska definitioner och evakueringsprioriteringar
  • beställa (prioritera) och allokera resurser subjektivt inom kategorierna Omedelbar och Fördröjd, som varken är reproducerbara eller skalbara, med liten chans att vara optimala
  • inte beaktar/tar upp storleken på händelser, resurser och allvarlighetsgrad och prioriteringar inom dess kategorier - t.ex. ändras inte protokollet om 3, 30 eller 3000 skadade kräver användning och oavsett tillgängliga resurser som ska ransoneras
  • inte överväga skillnader i skadans svårighetsgrad och överlevnadssannolikhet mellan traumatyper (trubbiga kontra penetrerande, etc.) och åldrar
  • vilket resulterar i inkonsekvent märkning och prioritering/beställning av skadade och betydande körning

Forskning tyder på att det finns stora intervall och överlappningar av överlevnadssannolikheter för kategorierna Omedelbar och Fördröjd och andra START -begränsningar. Samma fysiologiska mått kan ha markant olika överlevnadssannolikheter för trubbiga och penetrerande skador. Till exempel kan en START Delayed (andra prioritet) ha en överlevnadssannolikhet på 63% för trubbigt trauma och en överlevnadssannolikhet på 32% för penetreringstrauma med samma fysiologiska åtgärder - båda med förväntad snabb försämring, medan en START Omedelbar (första prioritet) ) kan ha överlevnadssannolikheter som sträcker sig till över 95% med förväntad långsam försämring. Ålderskategorier förvärrar detta. Till exempel kan en geriatrisk patient med en penetrerande skada i kategorin Fördröjd ha 8% överlevnadssannolikhet, och en barnpatient i kategorin Omedelbar kan ha 98% överlevnadssannolikhet. Problem med de andra START -kategorierna har också noterats. I detta sammanhang är färgkodade märkningsnoggrannhetsmätvärden inte vetenskapligt meningsfulla.

Dåliga bedömningar, ogiltiga kategorier, ingen objektiv metodik och verktyg för att prioritera skadade och fördela resurser, och ett protokoll för värsta första triage ger några utmaningar för beredskap och reaktion på katastrofer och katastrofer. Dessa är tydliga hinder för effektiv triage och resursransonering, för att maximera livbesparingar, för bästa praxis och National Incident Management System (NIMS) kompatibilitet, och för effektiv responsplanering och utbildning.

Ineffektiv triage ger också utmaningar när det gäller att innehålla kostnader för hälsovård och avfall. Fälttriage baseras på att upp till 50% överkörning är acceptabel. Det har inte gjorts några kostnads-nyttoanalyser av kostnader och minskning av triageineffektivitet som ingår i sjukvården. Sådana analyser krävs ofta för sjukvårdsbidrag som finansieras av skattebetalarna och representerar normal teknik- och förvaltningsvetenskaplig praxis. Dessa ineffektiviteter avser följande kostnadsområden:

  • enorm investering i tid och pengar sedan 9/11 för att utveckla och förbättra svararnas triagefärdigheter
  • citerade fördelar med standardisering av triagemetodik, reproducerbarhet och interoperabilitet och NIMS -kompatibilitet
  • undvikit kapitalkostnader för skattebetalarnas investeringar i ytterligare EMS och traumainfrastruktur
  • slöseri med dagligt resursutnyttjande och ökade driftskostnader från acceptans av betydande överkörningsnivåer
  • föreskrivna värden för ett statistiskt liv och uppskattade besparingar i människoliv som rimligen kan förväntas med hjälp av evidensbaserade triage-metoder
  • pågående prestandaförbättringar som rimligen kan förväntas av ett mer objektivt optimeringsbaserat triage-system och metoder

Etiska betänkligheter

Eftersom behandlingen avsiktligt fördröjs eller avhålls från individer under detta system, har triage etiska konsekvenser som försvårar beslutsprocessen. Individer som är involverade i triage måste ha en övergripande syn på processen för att säkerställa att trohet, sannhet, rättvisa, autonomi och välgörenhet skyddas.

Etiska implikationer varierar mellan olika inställningar och typen av triage-system som används, och kulminerar i ingen enda guldstandardmetod för triage. Det rekommenderas för akutmottagningar att förebyggande planera strategier i försök att mildra den känslomässiga bördan för dessa triage -svarare. Samtidigt måste vårdstandarder upprätthållas för att bevara säkerheten för både patienter och leverantörer.

Det finns utbredd enighet bland etikister om att i praktiken under COVID-19- pandemitriaget bör prioritera "de som har bäst chans att överleva" och följa riktlinjer med strikta kriterier som beaktar både kortsiktig och långsiktig överlevnad. På samma sätt har triagen av andra hälsovårdstjänster justerats under pandemin för att begränsa resursbelastningen på sjukhus.

Utilitaristiskt förhållningssätt och kritik

Enligt den utilitaristiska modellen arbetar triage för att maximera överlevnadsresultaten för så många som möjligt. Detta tillvägagångssätt innebär att vissa individer sannolikt kan lida eller gå under för att majoriteten ska överleva. Triage officerare måste avsätta begränsade resurser och väga individens behov med befolkningen som helhet.

Vissa etikister hävdar att det utilitaristiska tillvägagångssättet för triage inte är en opartisk mekanism, utan snarare en partiell mekanism som inte hanterar de sociala förhållanden som förhindrar optimala resultat i marginaliserade samhällen, vilket gör det till ett praktiskt men otillräckligt sätt att fördela hälsoresurser.

Särskilda befolkningsgrupper

Det finns en bred diskussion om hur VIP och kändisar ska vårdas på akutmottagningen. Det hävdas i allmänhet att det är oetiskt att ge speciella överväganden eller avvika från det vanliga medicinska protokollet för VIP eller kändisar på grund av andras kostnader. Andra hävdar dock att det kan vara moraliskt motiverat så länge deras behandling inte hindrar andras behov efter att ha bedömt övergripande rättvisa, vårdkvalitet, integritet och andra etiska konsekvenser.

Föreslagna ramar i konflikt

En mängd olika logistiska utmaningar komplicerar triagen och den ultimata vården i konfliktsituationer. Humanitära aktörer erkänner utmaningar som störningar i livsmedels- och medicinska försörjningskedjor, brist på lämpliga faciliteter och existens av policyer som förbjuder vårdadministration till vissa samhällen och befolkningar som element som direkt hindrar framgångsrik vård. Den logistiska verkligheten i humanitära nödsituationer och konfliktsituationer hotar den bioetiska principen om välgörenhet, skyldigheten att agera till förmån för andra.

Tekniska utmaningar för triage i konfliktinställningar

För att ta itu med de etiska bekymmer som ligger till grund för triage i konfliktsituationer och humanitära kriser, har nya ramar för triage och klassificeringssystem föreslagits som specifikt syftar till att upprätthålla mänskliga rättigheter. Forskare har hävdat att nya ramar måste prioritera informerat samtycke och förlita sig på fastställda medicinska kriterier endast för att respektera de mänskliga rättighetshänsyn som anges i Genèvekonventionen från 1864 och den allmänna deklarationen om de mänskliga rättigheterna, men ingen övergripande triagemodell har antagits av internationella organ.

Se även

Referenser