Systemisk sklerodermi - Systemic scleroderma
| Systemisk sklerodermi | |
|---|---|
| Andra namn | Diffus sklerodermi, systemisk skleros |
 | |
| Kliniskt utseende av tumörens akrosklerotiska bitmjölksnekros hos en patient med systemisk skleros. | |
| Specialitet |
Reumatologi 
|
Systemisk sklerodermi, eller systemisk skleros , är en autoimmun reumatisk sjukdom som kännetecknas av överdriven produktion och ackumulering av kollagen , kallat fibros , i huden och inre organ och skador på små artärer . Det finns två stora undergrupper av systemisk skleros baserat på omfattningen av hudinblandning: begränsad och diffus. Den begränsade formen påverkar områden under, men inte över, armbågar och knän med eller utan inblandning av ansiktet. Den diffusa formen påverkar också huden ovanför armbågar och knän och kan även spridas till bålen . Viscerala organ , inklusive njurarna , hjärtat , lungorna och mag -tarmkanalen kan också påverkas av den fibrotiska processen. Prognosen bestäms av sjukdomsformen och omfattningen av visceralt engagemang. Patienter med begränsad systemisk skleros har en bättre prognos än de med diffus form. Död orsakas oftast av lung-, hjärta- och njurinvolvering. Risken för cancer ökar något.
Överlevnadsgraden har ökat kraftigt med effektiv behandling för njursvikt . Terapier inkluderar immunsuppressiva läkemedel och i vissa fall glukokortikoider .
tecken och symtom
C alcinos , R aynauds fenomen , E sophageal dysfunktion , S clerodactyly och T elangiectasia ( CREST syndrom ) är associerade med begränsad sklerodermi. Andra symptom inkluderar:
Hudsymtom
I huden orsakar systemisk skleros härdning och ärrbildning. Huden kan se tät, rödaktig eller fjällig ut. Blodkärl kan också vara mer synliga. Där stora områden påverkas kan fett- och muskelsvinn försvaga lemmarna och påverka utseendet. Patienter rapporterar svår och återkommande klåda i stora hudområden. Svårighetsgraden av dessa symtom varierar kraftigt mellan patienterna: Vissa har sklerodermi i endast ett begränsat område av huden (t.ex. fingrarna) och liten inblandning av den underliggande vävnaden, medan andra har progressivt hudinblandning. Digitala sår - öppna sår, särskilt på fingertopparna och mindre vanligt på knogarna - är inte ovanliga.
Andra organ
Diffus sklerodermi kan orsaka muskuloskeletala , lung-, gastrointestinala, renala och andra komplikationer. Patienter med större kutaninblandning är mer benägna att ha inblandning av inre vävnader och organ. De flesta patienter (över 80%) har vaskulära symtom och Raynauds fenomen, vilket leder till attacker av missfärgning av händer och fötter som svar på kyla. Raynauds påverkar normalt fingrar och tår. Systemisk sklerodermi och Raynauds kan orsaka smärtsamma sår på fingrar eller tår, som kallas digitala sår. Calcinosis (avsättning av kalcium i klumpar under huden) är också vanligt vid systemisk sklerodermi och ses ofta nära armbågar, knän eller andra leder .
- Muskuloskeletala
De första ledsymtomen som patienter med sklerodermi har är vanligtvis ospecifika ledvärk , vilket kan leda till artrit eller orsaka obehag i senor eller muskler . Ledrörlighet, särskilt i de små lederna i handen, kan begränsas av kalcinos eller förtjockning av huden. Patienter kan utveckla muskelsvaghet eller myopati , antingen från sjukdomen eller dess behandlingar.
- Lungor
Vissa försämringar i lungfunktionen ses nästan universellt hos patienter med diffus sklerodermi vid test av lungfunktion , men det orsakar inte nödvändigtvis symtom, såsom andfåddhet. Vissa patienter kan utveckla pulmonell hypertoni eller höjning av trycket i lungartärerna . Detta kan vara progressivt och kan leda till högersidig hjärtsvikt . Den tidigaste manifestationen av detta kan vara en minskad diffusionskapacitet vid test av lungfunktion. Andra lungkomplikationer vid mer avancerad sjukdom inkluderar aspirationspneumoni , lungblödning och pneumotorax .
- Matsmältningssystemet
Diffus sklerodermi kan påverka vilken del av mag -tarmkanalen som helst. Den vanligaste manifestation i matstrupen är reflux esofagit , som kan kompliceras av esofageala strikturer eller godartad förträngning av matstrupen. Detta behandlas bäst initialt med protonpumpshämmare för syraundertryckning, men kan kräva bougie -dilatation vid striktur.
Sklerodermi kan minska rörligheten var som helst i mag -tarmkanalen. Den vanligaste källan till minskad rörlighet är matstrupen och den nedre esofagusfinkteren, vilket leder till dysfagi och bröstsmärta. När sklerodermi fortskrider kan esofagusinblandning från abnormiteter i minskad rörlighet förvärras på grund av progressiv fibros (ärrbildning). Om detta lämnas obehandlat kan syra från magen backa upp i matstrupen och orsaka esofagit och gastroesofageal refluxsjukdom . Ytterligare ärrbildning från sura skador på nedre matstrupen leder många gånger till utvecklingen av fibrotisk förträngning, även känd som strikturer, som kan behandlas genom dilatation, och Barretts matstrupe .
Hos patienter med neuromuskulära störningar, särskilt progressiv systemisk skleros och visceral myopati, är tolvfingertarmen ofta involverad. Dilatation kan förekomma, vilket ofta är mer uttalat i andra, tredje och fjärde delen. Det vidgade tolvfingertarmen kan vara långsamt att tömma, och det kraftigt vidgade, atoniska organet kan ge en sumpeffekt.
Den tunntarmen kan också bli involverade, vilket leder till bakteriell överväxt och malabsorption av gallsalter , fetter , kolhydrater , proteiner och vitaminer . Den kolon kan vara inblandade, och kan orsaka pseudo-obstruktion eller ischemisk kolit .
Sällsyntare komplikationer inkluderar pneumatos cystoides intestinalis eller gasfickor i tarmväggen, vid mun i divertikula i tjocktarmen och matstrupen och leverfibros . Patienter med allvarlig gastrointestinal inblandning kan bli starkt undernärda .
Sklerodermi kan också associeras med gastrisk antral vaskulär ektasi , även känd som "vattenmelonmage". Detta är ett tillstånd där atypiska blodkärl sprider sig, vanligtvis i ett radiellt symmetriskt mönster runt magen pylorus . Det kan vara en orsak till övre gastrointestinal blödning eller järnbristanemi hos patienter med sklerodermi.
- Njurar
Njurinvolvering vid sklerodermi anses vara en dålig prognostisk faktor och ofta en dödsorsak.
Den viktigaste kliniska komplikationen av sklerodermi som involverar njurarna är sklerodermi njurkris (SRC), vars symptom är malign hypertoni (högt blodtryck med tecken på akut organskada), hyperreninemi (höga reninnivåer), azotemi (njursvikt med ackumulering av avfallsprodukter i blodet) och mikroangiopatisk hemolytisk anemi (förstörelse av röda blodkroppar). Förutom det höga blodtrycket kan hematuri (blod i urinen) och proteinuri (proteinförlust i urinen) vara ett tecken på SRC.
Tidigare var SRC nästan enhetligt dödlig. Även om resultaten har förbättrats avsevärt med användning av ACE -hämmare , är prognosen ofta skyddad, eftersom ett betydande antal patienter är refraktära mot behandling och utvecklar njursvikt . Cirka 7–9% av alla diffusa kutana sklerodermipatienter utvecklar njurkris någon gång under sjukdomsförloppet. Patienter som har snabb hudinblandning har störst risk för njurkomplikationer. Det är vanligast vid diffus kutan sklerodermi och är ofta associerad med antikroppar mot RNA -polymeras (i 59% av fallen). Många fortsätter till dialys, även om detta kan stoppas inom tre år i ungefär en tredjedel av fallen. Högre ålder och (paradoxalt nog) ett lägre blodtryck vid presentationen gör dialys mer sannolikt att behövas.
Behandlingar för SRC inkluderar ACE -hämmare. Profylaktisk användning av ACE -hämmare rekommenderas för närvarande inte, eftersom färska data tyder på en sämre prognos hos patienter som behandlats med dessa läkemedel före utvecklingen av njurkris. Transplanterade njurar är kända för att drabbas av sklerodermi, och patienter med tidigt påbörjad njursjukdom (inom ett år efter diagnosen sklerodermi) anses ha störst risk för återfall.
Orsaker
Ingen tydlig orsak till sklerodermi och systemisk skleros har identifierats. Genetisk predisposition tycks vara begränsad, eftersom genetisk överensstämmelse är liten; fortfarande ses en familjär predisposition för autoimmun sjukdom ofta. Polymorfismer i COL1A2 och TGF-β1 kan påverka svårighetsgraden och utvecklingen av sjukdomen. Bevis som implicerar cytomegalovirus (CMV) som den ursprungliga epitopen för immunreaktionen är begränsad, liksom parvovirus B19. Organiska lösningsmedel och andra kemiska medel har kopplats till sklerodermi.
En av de misstänkta mekanismerna bakom det autoimmuna fenomenet är förekomsten av mikrokimerism , det vill säga fosterceller som cirkulerar i moderblod, vilket utlöser en immunreaktion mot det som uppfattas som främmande material.
En distinkt form av sklerodermi och systemisk skleros kan utvecklas hos patienter med kroniskt njursvikt . Denna form, nefrogen fibrosing dermopati eller nefrogen systemisk fibros, har kopplats till exponering för gadolinium -innehållande radiokontrast .
Bleomycin (ett kemoterapeutiskt medel) och eventuellt taxankemoterapi kan orsaka sklerodermi, och yrkesmässig exponering för lösningsmedel har kopplats till en ökad risk för systemisk skleros.
Patofysiologi
Överproduktion av kollagen tros resultera av en autoimmun dysfunktion, i vilka immunsystemet börjar angripa kinetokoren av kromosomerna. Detta skulle leda till genetiskt fel på närliggande gener. T -celler ackumuleras i huden; dessa tros utsöndra cytokiner och andra proteiner som stimulerar kollagenavsättning. Stimulering av fibroblasten verkar i synnerhet vara avgörande för sjukdomsprocessen, och studier har konvergerat om de potentiella faktorerna som ger denna effekt.
En betydande aktör i processen transformerar tillväxtfaktor (TGFβ). Detta protein verkar vara överproducerat, och fibroblasten (möjligen som svar på andra stimuli) överuttrycker också receptorn för denna mediator. En intracellulär väg (bestående av SMAD2 / SMAD3 , SMAD4 och hämmaren SMAD7 ) är ansvarig för det sekundära budbärarsystemet som inducerar transkription av proteiner och enzymer som är ansvariga för kollagenavsättning. Sp1 är en transkriptionsfaktor som närmast studerades i detta sammanhang. Förutom TGFβ har bindvävstillväxtfaktor (CTGF) en möjlig roll. Faktum är att en vanlig CTGF -genpolymorfism är närvarande vid en ökad nivå vid systemisk skleros.
Skador på endotel är en tidig abnormitet i utvecklingen av sklerodermi, och detta tycks också bero på kollagenackumulering av fibroblaster, även om direkta förändringar av cytokiner, trombocytadhesion och en typ II överkänslighetsreaktion på liknande sätt har varit inblandade. Ökad endotelin och minskad vasodilatation har dokumenterats.
Jimenez och Derk beskriver tre teorier om utvecklingen av sklerodermi:
- Avvikelserna beror främst på ett fysiskt medel, och alla andra förändringar är sekundära eller reaktiva mot denna direkta förolämpning.
- Den första händelsen är fetomaternal cellöverföring som orsakar mikrokimerism, med en andra summativ orsak (t.ex. miljö) som leder till den faktiska utvecklingen av sjukdomen.
- Fysiska orsaker leder till fenotypiska förändringar i mottagliga celler (t.ex. på grund av genetisk smink), som sedan påverkar DNA -förändringar som förändrar cellernas beteende.
Diagnos
År 1980 enades American College of Rheumatology om diagnostiska kriterier för sklerodermi.
Diagnosen sker genom klinisk misstanke, förekomst av autoantikroppar (specifikt anticentromer och anti-scl70/ antitopoisomerasantikroppar ) och ibland genom biopsi. Av antikropparna har 90% en detekterbar antinukleär antikropp . Anticentromere-antikropp är vanligare i begränsad form (80-90%) än i diffus form (10%), och anti-scl70 är vanligare i diffus form (30-40%) och hos afroamerikanska patienter (som är mer mottagliga för systemformen).
Andra tillstånd kan efterlikna systemisk skleros genom att orsaka härdning av huden. Diagnostiska antydningar om att en annan sjukdom är ansvarig inkluderar frånvaron av Raynauds fenomen, brist på avvikelser i huden på händerna, brist på inre organinblandning och ett normalt antinukleära testresultat.
Behandling
Inget botemedel mot sklerodermi är känt, även om det finns behandlingar för några av symptomen, inklusive läkemedel som mjukar upp huden och minskar inflammation. Vissa patienter kan dra nytta av exponering för värme. Holistisk vård av patienter som omfattar patientutbildning som är skräddarsydd för patienternas utbildningsnivå är användbar med tanke på sjukdomssymtomens och framstegets komplexa karaktär.
Aktuellt/symptomatiskt
Aktuell behandling för hudförändringar av sklerodermi förändrar inte sjukdomsförloppet, men kan förbättra smärta och sår. En rad icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel , såsom naproxen , kan användas för att lindra smärtsamma symptom. Fördelen med steroider som prednison är begränsad. Avsnitt av Raynauds fenomen svarar ibland på nifedipin eller andra kalciumkanalblockerare; svår digitala sårbildning kan svara på prostacyklin analog iloprost , och den tvådelade endotelin-receptorantagonist bosentan kan vara fördelaktigt för Raynauds fenomen. Hudtäthet kan behandlas systemiskt med metotrexat och ciklosporin . och hudtjockleken kan behandlas med penicillamin.
Njursjukdom
Sklerodermi njurkris (SRC) är en livshotande komplikation av systemisk skleros som kan vara den första manifestationen av sjukdomen. Njurs vaskulär skada (delvis på grund av kollagenavsättning) leder till renal ischemi, vilket resulterar i aktivering av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS). Detta höjer blodtrycket och skadar ytterligare njurkärl, vilket orsakar en ond cirkel av förvärrad hypertoni och nedsatt njurfunktion (t.ex. förhöjt kreatinin, ödem). Hypertensiv nödsituation med endorgans dysfunktion (t.ex. encefalopati, näthinneblödning) är vanligt. Trombocytopeni och mikroangiopatisk hemolytisk anemi kan ses. Urinalys är vanligtvis normalt men kan uppvisa mild proteinuri, som hos denna patient; gjutningar är oväntade.
Grundstenen i behandlingen för SRC inkluderar ACE -hämmare, som minskar RAAS -aktivitet och förbättrar njurfunktionen och blodtrycket. Kortverkande ACE-hämmare (vanligtvis captopril) används eftersom de snabbt kan upptitreras. En förhöjd serumkreatininnivå är inte en kontraindikation för ACE -hämmare i denna population, och små förhöjningar av kreatinin är vanliga vid läkemedelsstart.
Sklerodermi njurkris, förekomst av akut njurskada och malign hypertoni (mycket högt blodtryck med tecken på organskada) hos personer med sklerodermi behandlas effektivt med läkemedel från klassen ACE -hämmare. Fördelen med ACE -hämmare sträcker sig även till dem som måste börja dialys för att behandla sin njursjukdom och kan ge tillräcklig nytta för att avbryta behandling med njure.
Lungsjukdom
Aktiv alveolit behandlas ofta med pulser av cyklofosfamid , ofta tillsammans med en liten dos steroider. Fördelen med detta ingripande är blygsam.
Pulmonell hypertoni kan behandlas med epoprostenol , treprostinil , bosentan och eventuellt aeroliserad iloprost. Nintedanib godkändes för användning i USA: s Food and Drug Administration den 6 september 2019 för att bromsa nedgången i lungfunktionen hos patienter med systemisk sklerosrelaterad interstitiell lungsjukdom (SSc-ILD).
Övrig
Vissa bevis tyder på att plasmaferes (terapeutiskt plasmaväxling) kan användas för att behandla den systemiska formen av sklerodermi. I Italien är det ett statligt godkänt behandlingsalternativ. Detta görs genom att blodplasma ersätts med en vätska som består av albumin och man tror att sjukdomen hålls i schack genom att minska cirkulationen av sklerodermiska autoantikroppar.
Epidemiologi
Systemisk sklerodermi är en sällsynt sjukdom , med en årlig förekomst som varierar i olika populationer. Uppskattningar av incidens (nya fall per miljon människor) sträcker sig från 3,7 till 43 i Storbritannien och Europa, 7,2 i Japan, 10,9 i Taiwan, 12,0 till 22,8 i Australien, 13,9 till 21,0 i USA och 21,2 i Buenos Aires. Intervallet för toppstart börjar vid 30 års ålder och slutar vid 50 års ålder.
Globalt varierar uppskattningar av prevalens från 31,0 till 658,6 drabbade personer per miljon. Systemisk skleros har en kvinna: manlig kvot på 3: 1 (8: 1 i mitten till slutet av barnafödande åren). Incidensen är dubbelt så hög bland afroamerikaner. De Choctaw indianer i Oklahoma har den högsta prevalensen i världen (469 per 100.000).
Sjukdomen har någon ärftlig förening. Det kan också orsakas av en immunreaktion mot ett virus ( molekylär efterlikning ) eller av toxiner.
Samhälle och kultur
Stödgrupper
Juvenile Scleroderma Network är en organisation som ägnar sig åt att ge emotionellt stöd och pedagogisk information till föräldrar och deras barn som lever med ung sklerodermi, stödja pediatrisk forskning för att identifiera orsaken till och botemedlet för ung sklerodermi och öka allmänhetens medvetenhet.
I USA är Scleroderma Foundation dedikerat till att öka medvetenheten om sjukdomen och hjälpa dem som drabbas.
De sklerodermi Research Foundation sponsorer forskning om sjukdomen. Komikern och tv -presentatören Bob Saget , styrelseledamot i SRF, regisserade 1996 TV -filmen For Hope med Dana Delany i huvudrollen , som visar en ung kvinna dödligt drabbad av sklerodermi; filmen baserades på erfarenheterna från Sagets syster Gay.
Scleroderma och Raynauds Storbritannien är en brittisk välgörenhetsorganisation som bildades genom sammanslagningen av två mindre organisationer 2016 för att ge stöd till personer med sklerodermi och finansiera forskning om tillståndet.
Prognos
En studie från 2018 placerade 10-års överlevnad på 88%, utan differentiering baserad på subtyp. Diffus systemisk skleros, inre organkomplikationer och äldre ålder vid diagnos är förknippade med sämre prognoser.
Forskning
Med tanke på svårigheten att behandla sklerodermi försöks ofta behandlingar med en mindre bevisbas för att kontrollera sjukdomen. Dessa inkluderar antitymocytglobulin och mykofenolatmofetil ; vissa rapporter har visat förbättringar av hudsymtomen, liksom försenat utvecklingen av systemisk sjukdom, men ingen har utsatts för stora kliniska prövningar.
Autolog hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT) är baserad på antagandet att autoimmuna sjukdomar som systemisk skleros uppstår när de vita blodkropparna i immunsystemet angriper kroppen. I denna behandling extraheras och lagras stamceller från patientens blod för att bevara dem. Patientens vita blodkroppar förstörs med cyklofosfamid och kaninantikroppar mot de vita blodkropparna. Sedan återförs det lagrade blodet till patientens blodomlopp för att återskapa ett friskt blod och immunsystem som inte kommer att attackera kroppen. Resultaten av en fas III-studie, Autologous Stem Cell Transplantation International Scleroderma (ASTIS) -studien, med 156 patienter, publicerades 2014. HSCT har själv en hög behandlingsdödlighet, så under det första året överlevde patienterna i behandlingsgruppen var lägre än placebogruppen, men vid slutet av 10 år var överlevnaden i behandlingsgruppen signifikant högre. Författarna drog slutsatsen att HSCT kan vara effektivt, om det är begränsat till patienter som var tillräckligt friska för att överleva HSCT själv. Därför bör HSCT ges tidigt i sjukdomsutvecklingen innan det skadar. Patienter med hjärtsjukdom och patienter som rökt cigaretter hade mindre sannolikhet att överleva. En annan prövning, stamcellstransplantation mot cyklofosfamid (SCOT), pågår.
Referenser
externa länkar
| Klassificering | |
|---|---|
| Externa resurser |