Pemphigus vulgaris - Pemphigus vulgaris

Pemphigus vulgaris
Pemphigus vulgaris - intermed mag.jpg
Mikrograf av pemphigus vulgaris med den karakteristiska "gravstenen". H & E -fläck .
Specialitet Dermatologi Redigera detta på Wikidata

Pemphigus vulgaris är en sällsynt kronisk blåsbildande hudsjukdom och den vanligaste formen av pemphigus . Pemphigus härstammar från det grekiska ordet pemphix , vilket betyder blister. Det klassificeras som en överkänslighetsreaktion av typ II där antikroppar bildas mot desmosomer , hudkomponenter som fungerar för att hålla vissa hudlager bundna till varandra. När desmosomer attackeras, separeras hudlagren och den kliniska bilden liknar en blåsbild. Dessa blåsor beror på akantolys eller sönderdelning av intercellulära anslutningar genom ett autoantikroppsmedierat svar. Med tiden utvecklas tillståndet oundvikligen utan behandling: lesioner ökar i storlek och spridning i hela kroppen och beter sig fysiologiskt som en allvarlig brännskada.

Före moderna behandlingar var dödligheten för sjukdomen nära 90%. Idag är dödligheten med behandling mellan 5-15% på grund av införandet av kortikosteroider som primär behandling. Men 1998 var pemphigus vulgaris den fjärde vanligaste dödsorsaken på grund av en hudsjukdom.

Sjukdomen drabbar främst medelålders och äldre vuxna mellan 50–60 år. Det har historiskt sett funnits en högre förekomst hos kvinnor.

tecken och symtom

Pemphigus vulgaris

Pemphigus vulgaris uppvisar oftast orala blåsor (speciellt buccal och palatin slemhinna), men inkluderar även kutana blåsor. Andra slemhinnor , konjunktiva , näsa, matstrupe , penis , vulva , vagina , livmoderhals och anus kan också påverkas. Släcka blåsor över huden ses ofta med skonande hud som täcker handflatorna och sulorna.

Blåsor eroderar vanligtvis och lämnar sårskador och erosioner . Ett positivt Nikolsky -tecken (induktion av blåsbildning i normal hud eller vid kanten av en blister) är ett tecken på sjukdomen.

Allvarlig smärta med tuggning kan leda till viktminskning och undernäring .

Patofysiologi

Pemphigus är en autoimmun sjukdom som orsakas av antikroppar riktade mot både desmoglein 1 och desmoglein 3 som finns i desmosomer . Förlust av desmosomer resulterar i förlust av sammanhållning mellan keratinocyter i epidermis och en störning av barriärfunktionen som betjänas av intakt hud. Processen klassificeras som en överkänslighetsreaktion av typ II (där antikroppar binder till antigener på kroppens egna vävnader). På histologi är de basala keratinocyterna oftast fortfarande fästa vid basalmembranet vilket leder till ett karakteristiskt utseende som kallas "gravsten". Transudativ vätska ackumuleras mellan keratinocyterna och basalskiktet (suprabasal split), bildar en blister och resulterar i det som kallas ett positivt Nikolskys tecken . Detta är en kontrastfunktion från bullös pemfigoid , som antas bero på antihemidesmosomantikroppar, och där lossningen sker mellan epidermis och dermis (subepidermal bullae). Kliniskt kännetecknas pemphigus vulgaris av omfattande slappa blåsor och mukokutana erosioner. Sjukdomens svårighetsgrad, liksom slemhinneskadorna, antas vara direkt proportionella mot nivåerna av desmoglein 3. Mildare former av pemphigus (som lövverk och erytematoser) är mer anti-desmoglein 1 tunga.

Sjukdomen uppstår oftast hos medelålders eller äldre, vanligtvis med en blåsor som lätt går sönder. Det kan också börja med blåsor i munnen. Skadorna kan bli ganska omfattande.

Diagnos

Eftersom det är en sällsynt sjukdom är diagnosen ofta komplicerad och tar lång tid. Tidigt i sjukdomen kan patienter ha erosioner i munnen eller blåsor på huden. Dessa blåsor kan vara kliande eller smärtsamma. Teoretiskt sett bör blåsorna visa ett positivt Nikolskys tecken , där huden släpar efter lätt gnidning, men det är inte alltid pålitligt. Guldstandarden för diagnos är en stansbiopsi från området runt lesionen som undersöks genom direkt immunofluorescerande färgning, där cellerna är akantolytiska , det vill säga saknar de normala intercellulära förbindelserna som håller ihop dem. Dessa kan också ses på ett Tzanck -utstryk . Dessa celler är i grunden rundade, kärnkärnade keratinocyter som bildas på grund av antikroppsmedierad skada på celladhesionsprotein desmoglein .

Pemphigus vulgaris förväxlas lätt med impetigo och candidiasis . IgG4 anses vara patogen. Diagnosen kan bekräftas genom att testa för infektioner som orsakar dessa andra tillstånd och genom bristande respons på antibiotikabehandling .

Behandling

Kortikosteroider och andra immunsuppressiva läkemedel har historiskt använts för att minska pemfigussymtom, men steroider är förknippade med allvarliga och långvariga biverkningar och deras användning bör begränsas så mycket som möjligt. Intravenöst immunglobulin , mykofenolatmofetil , metotrexat , azatioprin och cyklofosfamid har också använts med varierande framgång.

Ett etablerat alternativ till steroider är monoklonala antikroppar som rituximab , som allt oftare används som förstahandsbehandling. Sommaren 2018 beviljade FDA fullt godkännande av rituximab för denna applikation, efter framgångsrik snabbspårningsutvärdering. I många fallserier uppnår många patienter remission efter en cykel av rituximab. Behandlingen är mer framgångsrik om den startas tidigt under sjukdomsförloppet, kanske till och med vid diagnos. Rituximab-behandling kombinerat med månatliga IV-immunglobulininfusioner har resulterat i långvarig remission utan återkommande sjukdom på 10 år efter att behandlingen avbrutits. Detta var en liten försöksstudie av 11 patienter med 10 patienter följt till slutförande.

Rituximab visade överlägsen effekt jämfört med mykofenolatmofetil i en klinisk fas III -studie, vars resultat publicerades 2021.

Epidemiologi

Pemphigus vulgaris är en relativt sällsynt sjukdom som bara drabbar cirka 1 till 5 personer av 1 miljon i Storbritannien, med en förekomst av 1-10 fall per 1 miljon människor över hela världen. Det finns en uppskattad förekomst av 30 000-40 000 fall i USA. Fall av P. vulgaris utvecklas vanligtvis inte förrän efter 50 års ålder eller så. Sjukdomen är inte smittsam vilket innebär att den inte kan spridas från person till person. Det finns för närvarande inget sätt att veta vem som kommer att påverkas av P. vulgaris i deras liv eftersom det vanligtvis inte är en genetisk störning och vanligtvis utlöses senare i livet av miljöfaktorer. Män och kvinnor är båda lika drabbade och sjukdomen har visat sig påverka människor med många olika kulturer och rasbakgrunder, särskilt Ashkenazi -judar, människor av medelhavs-, nordindisk och persisk härkomst. Det har inte heller funnits någon skillnad i sjukdomsfrekvensen när man tittar på socioekonomiska faktorer.

Om de inte behandlas dör 8 av 10 personer med sjukdomen inom ett år med dödsorsak som infektion eller vätskeförlust, vilket är mycket vanligt för råa, öppna sår som är karakteristiska för P. vulgaris. Vid behandling dör endast cirka 1 av 10 personer med sjukdomen, antingen på grund av tillståndet eller biverkningar av läkemedlet.

En effekt av att sjukdomen är så sällsynt är att det inte finns tillräckligt med bevis för att de behandlingar som används för närvarande faktiskt är så effektiva som de kan vara. Läkare försöker hitta effektiva steroidbesparande medel att använda i behandlingen, för att minska biverkningarna av långvarig steroidbehandling. Den lilla mängden ärendenummer gör det svårt att testa statistisk signifikans mellan de drabbade och kontrollgrupperna när man testar om dessa typer av systematiska behandlingar är effektiva.

Forskning

Forskning om hur man använder genetiskt modifierade T-celler för att behandla pemphigus vulgaris hos möss rapporterades 2016. Rituximab angriper urskillningslöst alla B-celler , vilket minskar kroppens förmåga att kontrollera infektioner. I den experimentella behandlingen är mänskliga T -celler genetiskt konstruerade för att bara känna igen de B -celler som producerar antikroppar mot desmoglein. I PV producerar autoreaktiva B -celler antikroppar mot Dsg3, stör dess vidhäftande funktion och orsakar hudblåsor. Genom att uttrycka Dsg3 på sina ytor lockar CAAR-T-cellerna in dessa B-celler och dödar dem. Dsg 3 CAAR-T-cellerna eliminerade Dsg3-specifika B-celler i laboratorierätter och hos möss, rapporterade forskarna vid den tiden. Penn's Aimee Payne, MD, Ph.D., och Michael Milone, MD, Ph.D., en meduppfinnare av Novartis 'CAR-T cancerterapi Kymriah, var banbrytande för CAAR-T-idén och har grundat biotech Cabaletta Bio, i hopp om att få sina terapier genom kliniska studier till marknaden. MuSK-CAAR-T är den andra kandidaten i sin pipeline; företaget har redan fått FDA-godkännande för att testa sitt ledande projekt, DSG3-CAAR-T, hos patienter med mucosal pemphigus vulgaris (PV), och en fas 1-studie förväntas starta 2020.

Se även

Referenser

externa länkar

Klassificering
Externa resurser