Jordnötsallergi - Peanut allergy

Jordnötsallergi
Muttervarning 1.jpg
En varning om jordnötsallergi
Specialitet Nödfallsmedicin
Symtom Klåda , nässelfeber , svullnad , eksem , nysningar, astmaattack , buksmärtor, blodtrycksfall , diarré, hjärtstopp
Orsaker Överkänslighet av typ I
Riskfaktorer Barndom i utvecklade länder
Diagnostisk metod Medicinsk historia och fysisk undersökning av en godkänd läkare
Differentialdiagnos Trädmutterallergi
Förebyggande Korrekt tidig introduktion till jordnötter och deras produkter under graviditet och spädbarn
Behandling Epinefrin
antihistaminer (mild)
Frekvens 0,6% (USA)
1,5–3,0% (västvärlden)

Jordnötsallergi är en typ av matallergi mot jordnötter . Det skiljer sig från trädmutterallergier , med jordnötter som baljväxter och inte äkta nötter . Fysiska symptom på allergisk reaktion kan innefatta klåda , nässelutslag , svullnad , eksem , nysningar, astmaattack , buksmärtor, blodtrycksfall , diarré och hjärtstopp . Anafylax kan förekomma. De med en historia av astma är mer benägna att drabbas allvarligt.

Det beror på en typ I överkänslighetsreaktion av immunsystemet hos mottagliga individer. Allergin erkänns "som en av de allvarligaste födoämnesallergierna på grund av dess förekomst, uthållighet och potentiella svårighetsgrad av allergisk reaktion."

Förebyggande kan delvis uppnås genom tidig introduktion av jordnötter i kosten för gravida kvinnor och spädbarn. Det rekommenderas att barn med hög risk får jordnötsprodukter i områden där medicinsk vård finns tillgänglig redan vid 4 månaders ålder. Den huvudsakliga behandlingen för anafylaksi är injektion av adrenalin .

I USA finns jordnötsallergi hos 0,6% av befolkningen. Bland barn i västvärlden ligger mellan 1,5% och 3% och har ökat med tiden. Det är en vanlig orsak till livsmedelsrelaterade dödliga och nästan dödliga allergiska reaktioner.

tecken och symtom

De flesta symtomen på jordnötsallergi är relaterade till verkan av immunglobulin E ( IgE ) och andra anafylatoxiner som verkar för att frigöra histamin och andra medlare från mastceller (degranulering). Förutom andra effekter inducerar histamin vasodilatation av arterioler och sammandragning av bronkioler i lungorna, även känd som bronkospasm . Symtomen kan också vara mild klåda , nässelutslag , angioödem , ansiktsvullnad, rinit , kräkningar , diarré , akut buksmärta , förvärring av atopiskt eksem , astma och hjärtstopp . Anafylax kan förekomma.

Trädnötter och soja

Personer med bekräftad jordnötsallergi kan ha korsreaktivitet mot trädmutter , soja och andra baljväxter , till exempel ärtor och linser och lupinus . Orsaken till korsreaktivitet beror på likhet i lagringsproteinernas strukturer mellan matkällorna. Allergena proteiner grupperas efter proteinfamiljer : cupins , prolaminer , profilin och andra. Jordnötter och sojabönor har proteiner i familjerna cupin, prolamin och profilin, medan linser innehåller cupinproteiner. Recensioner av kliniska prövningar på människor rapporterar att 6–40% av personer med en bekräftad jordnötsallergi kommer att få allergiska symptom när de utmanas med trädnötter eller baljväxter.

Orsak

Orsaken till jordnötsallergi är oklar och minst 11 jordnötsallergener har beskrivits. Tillståndet är associerat med flera specifika proteiner kategoriserade enligt fyra vanliga matallergi superfamiljer : Cupin ( Ara h 1 ), Prolamin (Ara h 2, 6, 7, 9), Profilin (Ara h 5) och Bet v -1 - relaterade proteiner (Ara h 8). Bland dessa jordnötsallergener anses Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3 och Ara h 6 vara stora allergener vilket innebär att de utlöser ett immunologiskt svar hos mer än 50% av den allergiska befolkningen. Dessa jordnötsallergener förmedlar ett immunsvar via frisättning av immunglobulin E (IgE) -antikropp som en del av den allergiska reaktionen.

Några av jordnötsallergenerna kan genomgå enzymatiska och icke-enzymatiska modifieringar vilket gör dem mer benägna att binda till ligander på antigenpresenterande celler . Ara h 1 kan genomgå glykosyleringsmodifieringar som har visat sig inducera immunmodulerande svar; det stimulerar lektinreceptorer MR och DC-SIGN på dendritiska celler som ytterligare förökar cytokiner och påverkar immunsystemet mot ett Th2- svar. Jordnötsproteiner som genomgår icke-enzymatiska förändringar genom Maillard-reaktioner när de kokas eller utsätts för rumstemperatur har en ökning av AGE- modifieringar på deras struktur. Dessa förändringar har visat sig stimulera RAGE-receptorer och SR-AI/II på dendritiska celler och därmed leda till en ökning av IL-4- och IL-5- frisättande Th2-celler.

Jordnötsallergi är ovanligt hos barn i outvecklade länder där jordnötsprodukter har använts för att lindra undernäring . Den hygienhypotesen föreslår att den relativt låga förekomsten av barndoms peanutallergies i outvecklade länder är en följd av exponering för olika livsmedel källor tidigt i livet, öka immun kapacitet, medan val av livsmedel av barn i de utvecklade länderna är mer begränsat, vilket minskar immun kapacitet. En möjlighet till korsreaktion mot soja avfärdades genom en analys som inte fann någon koppling till konsumtion av sojaprotein och indikerade att utseendet på någon koppling sannolikt beror på att man föredrar att använda sojamjölk bland familjer med kända mjölkallergier .

Tidpunkt för exponering

Hos spädbarn med en familjehistoria av jordnötsallergi har konsumtion av jordnötsproteiner vid 4 till 11 månaders ålder visat sig minska risken för att utveckla ett allergiskt svar med 11-25%. Från dessa resultat upphävde American Academy of Pediatrics sin rekommendation att fördröja exponering för jordnötter hos barn, och uppgav också att det inte finns någon anledning att undvika jordnötter under graviditet eller amning.

Kost under graviditeten

Det finns motstridiga bevis om huruvida matens kost under graviditeten påverkar utvecklingen av allergier på grund av brist på bra studier. En systematisk granskning av klinisk forskning från 2010 indikerade att det inte finns tillräckliga bevis för huruvida moderns jordnötsexponering eller tidig konsumtion av jordnötter av barn påverkar känsligheten för jordnötsallergi.

Exponeringsvägar

Jordnötter

Även om den mest uppenbara vägen för en allergisk exponering är oavsiktligt intag, är vissa reaktioner möjliga genom extern exponering. Jordnötsallergier är mycket vanligare hos vuxna som hade utblåsande och skorpade hudutslag som spädbarn. Känsliga barn kan reagera via förtäring, inandning eller hudkontakt på jordnötsallergener som har beständighet i miljön, eventuellt varar över månader.

Luftburna partiklar i en gård- eller fabriksskalig skal- eller krossmiljö, eller från matlagning, kan ge andningseffekter hos utsatta allergiska individer. Empirisk testning har diskrediterat vissa rapporter av denna typ och visat att vissa är överdrivna. Det är känt att rester på ytor orsakar mindre hudutslag, men inte anafylaksi. I The Peanut Allergy Answer Book , Harvard barnläkare Michael Young karakteriserade denna sekundära kontaktrisk för allergiska individer som sällsynt och begränsad till mindre symptom. Vissa reaktioner har noterats vara psykosomatiska till följd av konditionering och tro snarare än en verklig kemisk reaktion. Blindade , placebokontrollerade studier kunde inte ge några reaktioner med lukten av jordnötssmör eller dess närhet.

Sällan har allergiska reaktioner utlösts av exponering från kyssar och sexuell kontakt, särskilt om partnern har ätit jordnötter under den senaste timmen. År 2005 felrapporterades en "dödskyss" på grund av jordnötsallergi; istället dog personen av en astmaattack efter rökning .

Patofysiologi

Allergin uppstår på grund av att dendritiska celler känner igen jordnötsallergener som främmande patogener. De presenterar antigenerna på MHC klass II -receptorer och dessa antigener känns igen av cellreceptorer på T -celler . Kontakten tillsammans med frisättningen av cytokinet IL-4 inducerar deras differentiering till CD4+ Th2-celler . Th2-cellerna förökas och frisätter proinflammatoriska cytokiner , såsom IL-4 , IL-5 och IL-13 , som kan bindas till receptorer på odifferentierade B-celler eller B-celler av IgM- undertypen. Receptor-cytokinbindningen orsakar deras differentiering till IgE som sedan kan bindas till FcεRI på mastceller , eosinofiler och basofiler . Detta framkallar degranulering av de ovannämnda cellerna som frigör potenta cytokiner och kemokiner , vilket utlöser inflammation och orsakar de symptom som är karakteristiska för allergi.

Diagnos

Diagnos av matallergier, inklusive jordnötsallergi, börjar med en sjukdomshistoria och fysisk undersökning. National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) riktlinjer rekommenderar att föräldrar och patientrapporter om matallergi bekräftas av en läkare eftersom "flera studier visar att 50% till 90% av de förmodade livsmedelsallergierna inte är allergier."

Test av hudprickar

Hudpricktest kan användas för att bekräfta specifika matallergier. Hudpricktest är utformade för att identifiera specifikt IgE bundet till kutana mastceller. Under testet placeras en glycerinerad allergen extrakt droppe på patientens hud. Patientens hud prickas sedan genom droppen. Denna procedur upprepas med två kontroller: en histamindroppe avsedd att framkalla ett allergiskt svar och en saltlösning som är utformad för att framkalla inget allergiskt svar. Det mjöl som utvecklas från den glycerinerade extraktdroppen jämförs med saltlösningskontrollen. Ett positivt allergiskt test är ett test där extraktet är 3 mm större än saltlösheten. Ett positivt hudpricktest är ungefär 50% korrekt, så ett positivt hudpricktest är inte ensam diagnostiskt för matallergier.

Oral matutmaning

"Guldstandarden" för diagnostiska tester är en dubbelblind placebokontrollerad oral matutmaning. Minst två veckor före en oral matutmaning placeras personen på en elimineringskost där det misstänkta allergenet undviks. Under den orala matutmaningen administreras de en fullständigt åldersanpassad portion av ett misstänkt allergen i eskalerande storlekssteg. De övervakas kontinuerligt för allergisk reaktion under testet, och utmaningen stoppas och behandlingen administreras vid det första objektiva tecknet på allergisk reaktion.

Orala matutmaningar utgör risker. I en studie av 584 orala matutmaningar administrerade till 382 patienter resulterade 48% (253) av utmaningarna i allergiska reaktioner. 28% (72) av dessa utmaningar resulterade i "allvarliga" reaktioner, som definierades av studien som en patient med: nedre luftvägssymtom; kardiovaskulära symtom; eller fyra andra, mer mindre symptom. Dubbelblinda placebokontrollerade orala matutmaningar är också tidskrävande och kräver noggrann medicinsk övervakning. På grund av dessa nackdelar med den dubbelblinda placebokontrollerade orala matutmaningen är öppna matutmaningar den vanligaste formen av matutmaning. Öppna matutmaningar är de där en patient får en åldersanpassad servering av ett misstänkt matallergen i dess naturliga form. Observera objektiva symtom till följd av intag av maten, såsom kräkningar eller väsande andning, anses vara diagnostisk för livsmedelsallergi om symtomen korrelerar med fynd från patientens medicinska historia och laboratorietester, såsom hudtest.

Förebyggande

År 2017 publicerade US National Institute of Allergy and Infectious Diseases reviderade riktlinjer för att minska risken eller förhindra jordnötsallergi genom att skapa separata sätt att bedöma barndomsallergier och vägleda föräldrar med spädbarn med hög, måttlig eller låg risk. Riktlinjerna diskuterade hur man introducerar jordnötsmat till spädbarn så tidigt som 4 till 6 månaders ålder, med målet att förhindra jordnötsallergi.

För högriskbarn, guiden rekommenderas att en allergi specialist bedöma ett barns känslighet, möjligen involverar jordnötsallergitestning , följt av gradvisa införandet av jordnötter livsmedel under överinseende av en allergi specialist. Jordnötsallergi bekräftas endast om det har förekommit reaktioner på jordnötsförbrukning och genom ett positivt allergitest. Barn med måttlig risk-som uppvisar en allergisk reaktion mot jordnötsprodukter med lätt till måttligt eksem- bedöms vanligtvis inte på en klinik, utan får jordnötsfoder gradvis levererat till dem hemma av sina föräldrar, från cirka 6 månaders ålder. Studien Learning Early About Peanut Allergy (LEAP) som stöds av NIAID visade att tidig introduktion av jordnötsprodukter i ett barns kost kan förhindra - snarare än bara fördröja - utvecklingen av barndomsallergier, och att effekten är fördelaktig och livslång.

Behandling

Från och med 2021 finns det inget botemedel mot jordnötsallergi annat än strikt undvikande av jordnötter och jordnötsinnehållande livsmedel. Extra omsorg krävs för mat som konsumeras på eller köps från restauranger.

Total undvikande är komplicerat eftersom deklarationen om förekomst av spårmängder av allergener i livsmedel inte är obligatorisk (se föreskrifter för märkning ).

Immunterapi

Immunterapi innebär försök att minska allergisk känslighet genom upprepad exponering för små mängder jordnötsprodukter. Bevis från och med 2019 har dock funnit att det ökar snarare än minskar risken för allvarliga allergier. Ingen av dessa anses redo att användas hos personer utanför noggrant genomförda försök. En Cochrane Review från 2012 drog slutsatsen att mer forskning behövdes. Sublingual immunterapi innebär att man gradvis ökar doserna av ett allergiextrakt under en persons tunga. Extraktet spottas eller sväljs sedan. Från och med 2014 visade bevisen inte att detta var säkert eller effektivt. Epikutan immunterapi innebär att man ger allergenet genom ett plåster och har också undersökts.

I september 2014 den amerikanska Food and Drug Administration (FDA) beviljade snabbspår beteckning, och i juni 2015 beviljade genombrott terapi beteckning till AR101 för jordnötsallergi i åldrar 4-17. AR101 studerades i den PALISADE internationella, multicenter, randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studien.

I september 2019 röstade Allergenic Products Advisory Committee (APAC) vid Center for Biologics Evaluation and Research (CBER) för att stödja användningen av jordnötsallergenpulver (Palforzia) för jordnötsallergi. Priset har inte fastställts i september 2019, men föreslås ligga mellan 3 000 och 20 000 dollar per år.

I januari 2020 godkändes jordnötsallergenpulver i USA för att mildra allergiska reaktioner, inklusive anafylaksi, som kan uppstå vid oavsiktlig exponering för jordnötter. Behandling med jordnötsallergenpulver kan påbörjas hos individer i åldrarna fyra till 17 år med en bekräftad diagnos av jordnötsallergi och kan fortsätta hos individer fyra år och äldre. De som tar jordnötsallergenpulver måste fortsätta att undvika jordnötter i kosten.

Den 15 oktober 2020 avgav Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) ett positivt yttrande för ett läkemedel tillverkat av avfettat pulver av Arachis hypogaea . Detta läkemedel kommer att finnas som ett oralt pulver i kapslar (0,5, 1, 10, 20 och 100 mg) och som ett oralt pulver i påsar (300 mg).

Prognos

Jordnötsallergier tenderar att lösa sig i barndomen mindre ofta än allergier mot soja, mjölk, ägg och vete. Följaktligen rekommenderas omvärdering av jordnötsallergi årligen för små barn med gynnsamma tidigare testresultat och vartannat år eller längre för äldre barn och vuxna. En studie från 2001 visade att jordnötsallergi växer upp i 22% av fallen för personer i åldern 4 till 20 år.

Epidemiologi

Andelen personer med jordnötsallergi är 0,6% i USA. I en studie från 2008 uppskattades självrapporterad förekomst av jordnötsallergi att påverka 1,4% av barnen i USA, tredubbla 0,4% -hastigheten i en studie från 1997. I England diagnostiseras uppskattningsvis 4000 personer med jordnötsallergi varje år, varav 25.700 har diagnostiserats med jordnötsallergi någon gång i livet.

Jordnötsallergi är en av de farligaste födoämnesallergierna och en av de minst sannolika att växa ur. I västländerna är förekomsten av jordnötsallergi mellan 1,5% och 3%. Det har skett en plötslig ökning av antalet fall i början av 2000 -talet.

Det är en av de vanligaste orsakerna till livsmedelsrelaterade dödsfall. En metaanalys visade att döden på grund av övergripande matinducerad anafylaksi var 1,8 per miljon personår hos personer som har matallergi, med jordnötter som det vanligaste allergenet. Det finns dock åsikter om att de åtgärder som vidtagits som svar på hotet kan vara en överreaktion som inte står i proportion till risknivån. Mediasensationalism har klandrats för att ångest överväger verkligheten.

Frekvensen bland vuxna och barn är liknande-cirka 1%-men en studie visade att självrapporter om jordnötsallergi ökar hos barn i USA. Antalet små barn som själv rapporterar allergin fördubblades mellan 1997 och 2002. Studier har funnit att självrapporterade födoämnesallergier är högre än kliniskt observerade födoämnesallergier. Graden av självrapporterad förekomst av allergi, som tidigare antogs vara sällsynt, är kanske inte korrelerad med medicinska data som bekräftar den självrapporterade förekomsten.

Samhälle och kultur

Den höga allvarligheten av jordnötsallergireaktioner, liksom den ökande förekomsten av jordnötsallergi i västvärlden har lett till stor uppmärksamhet hos allmänheten. Den upplevda förekomsten av matallergier i allmänhetens uppfattning är dock väsentligt högre än den faktiska förekomsten av matallergier. Eftersom medvetandet om jordnötsallergi har ökat påverkas livskvaliteten för barn, deras föräldrar och deras omedelbara vårdgivare. I USA får Food Allergen Labeling and Consumer Protection Act från 2004 människor att påminnas om allergiproblem varje gång de hanterar ett matpaket, och restauranger har lagt till allergenvarningar till menyer. The Culinary Institute of America, en förstklassig skola för kockutbildning, har kurser i allergenfri matlagning och ett separat undervisningskök. Skolsystem har protokoll om vilka livsmedel som kan tas in i skolan. Trots alla dessa försiktighetsåtgärder är personer med allvarlig allergi medvetna om att oavsiktlig exponering fortfarande lätt kan inträffa i andras hus, i skolan eller på restauranger. Rädsla för mat har en betydande inverkan på livskvaliteten. Slutligen, för barn med allergier, påverkas deras livskvalitet också av sina kamrats handlingar. Det förekommer en ökad förekomst av mobbning, vilket kan innefatta hot eller handlingar att avsiktligt beröras med livsmedel som de behöver undvika eller få sin allergenfria mat avsiktligt förorenad.

Märkning

Ett exempel på en lista över allergener i ett livsmedel

Som svar på risken att vissa livsmedel utgör för personer med livsmedelsallergi har vissa länder svarat genom att införa märkningslagar som kräver att livsmedelsprodukter tydligt informerar konsumenterna om deras produkter innehåller stora allergener eller biprodukter av större allergener bland ingredienserna som avsiktligt läggs till livsmedel. Det finns dock inga märkningslagar för att obligatoriskt deklarera förekomsten av spårmängder i slutprodukten som en följd av korskontaminering, förutom i Brasilien.

Ingredienser avsiktligt tillsatta

I USA kräver Food Allergen Labeling and Consumer Protection Act of 2004 (FALCPA) företag att på etiketten uppge om en förpackad livsmedelsprodukt innehåller någon av dessa åtta viktiga livsmedelsallergener, tillagt avsiktligt: ​​komjölk, jordnötter, ägg, skaldjur , fisk, trädnötter, soja och vete. Denna lista har sitt ursprung 1999, från World Health Organization Codex Alimentarius Commission. För att uppfylla FALCPA-märkningskraven, om en ingrediens härrör från en av de allergener som krävs på etiketten, måste den antingen ha sitt "matnamn" inom parentes, till exempel "Kasein (mjölk)" eller som ett alternativ måste vara ett uttalande separat men intill ingredienslistan: "Innehåller mjölk" (och alla andra allergener med obligatorisk märkning). Europeiska unionen kräver förteckning för de åtta stora allergenerna plus blötdjur, selleri, senap, lupin, sesam och sulfiter.

FALCPA gäller förpackade livsmedel som regleras av US Food and Drug Administration (FDA), som inte inkluderar fjäderfä, de flesta köttprodukter, vissa äggprodukter och de flesta alkoholhaltiga drycker. Vissa kött-, fjäderfä- och äggbearbetade produkter kan dock innehålla allergiframkallande ingredienser. Dessa produkter regleras av Food Safety and Inspection Service (FSIS), som kräver att någon ingrediens endast anges i märkningen med dess vanliga eller vanliga namn. Varken identifieringen av källan till en specifik ingrediens i ett parentesiskt uttalande eller användning av uttalanden för att varna för förekomsten av specifika ingredienser, som "Innehåller: mjölk", är obligatoriska enligt FSIS. FALCPA gäller inte heller mat som tillagas på restauranger. EU: s livsmedelsinformation för konsumenter 1169/2011 - kräver att livsmedelsföretag lämnar allergiinformation om livsmedel som säljs oförpackade, till exempel i cateringbutiker, delikatesser, bagerier och smörgåsbarer.

I USA finns det inget federalt mandat att ta itu med förekomsten av allergener i läkemedelsprodukter. FALCPA gäller inte läkemedel eller kosmetika.

Spårmängder till följd av korskontaminering

Värdet av allergenmärkning annat än för avsiktliga ingredienser är kontroversiellt. Detta gäller märkning av ingredienser som finns oavsiktligt som en följd av korskontakt eller korskontaminering vid någon tidpunkt i livsmedelskedjan (under transport, lagring eller hantering av råvaror på grund av gemensam utrustning för bearbetning och förpackning, etc.). Experter på detta område föreslår att om allergenmärkning ska vara användbar för konsumenter och vårdpersonal som ger råd och behandlar dessa konsumenter, bör det helst vara enighet om vilka livsmedel som kräver märkning, tröskelkvantiteter under vilka märkning inte kan ha något syfte och validering av metoder för att upptäcka allergen för att testa och eventuellt återkalla livsmedel som avsiktligt eller oavsiktligt förorenats.

Etiketteringsföreskrifter har ändrats för att föreskriva obligatorisk märkning av ingredienser plus frivillig märkning, kallad försiktighets allergenmärkning (PAL), även känd som "kan innehålla" uttalanden, för möjliga, oavsiktliga, spårmängder, korskontaminering under produktionen. PAL -märkning kan vara förvirrande för konsumenterna, särskilt eftersom det kan finnas många variationer på varningens ordalydelse. Från och med 2014 regleras PAL endast i Schweiz, Japan, Argentina och Sydafrika. Argentina beslutade att förbjuda försiktighetsmärkning av allergener sedan 2010, och i stället åligger tillverkaren att styra tillverkningsprocessen och märka endast de allergiframkallande ingredienserna som finns i produkterna. Sydafrika tillåter inte användning av PAL, förutom när tillverkare visar potentiell förekomst av allergen på grund av korskontaminering genom en dokumenterad riskbedömning och trots att man följer god tillverkningssed. I Australien och Nya Zeeland finns det en rekommendation att PAL ersätts med vägledning från VITAL 2.0 (Vital Incidental Trace Allergen Labeling). En granskning identifierade "den framkallande dosen för en allergisk reaktion hos 1% av befolkningen" som ED01. Denna tröskelreferensdos för livsmedel (som komjölk, ägg, jordnötter och andra proteiner) kommer att ge livsmedelsproducenterna vägledning för att utveckla försiktighetsmärkning och ge konsumenterna en bättre uppfattning om att de av misstag kan finnas i en livsmedelsprodukt som "kan innehålla". VITAL 2.0 utvecklades av Allergen Bureau, en livsmedelsindustri sponsrad, icke-statlig organisation. Europeiska unionen har inlett en process för att skapa märkningsregler för oavsiktlig kontaminering men förväntas inte publicera sådana före 2024.

I Brasilien, sedan april 2016, är deklarationen om möjligheten till korskontaminering obligatorisk när produkten inte avsiktligt lägger till allergiframkallande livsmedel eller dess derivat, men de goda tillverkningssed och åtgärder för allergenkontroll som vidtagits inte är tillräckliga för att förhindra förekomst av oavsiktliga spårmängder. Dessa allergener inkluderar vete, råg, korn, havre och deras hybrider, kräftdjur, ägg, fisk, jordnötter, sojabönor, mjölk av alla däggdjursarter, mandel , hasselnötter , cashewnötter , paranötter , macadamianötter , valnötter , pekannötter , pistascher , pinjenötter och kastanjer .

Se även

Referenser

Vidare läsning

externa länkar

Klassificering