Multiresistent tuberkulos - Multidrug-resistant tuberculosis

Multiresistent tuberkulos
Mycobacterium tuberculosis Ziehl-Neelsen fläck 02.jpg
Mycobacterium tuberculosis bakterier sett av mikroskop
Specialitet Smittsam sjukdom

Multiresistent tuberkulos ( MDR-TB ) är en form av tuberkulos (TB) -infektion som orsakas av bakterier som är resistenta mot behandling med minst två av de mest kraftfulla förstahandsmedicinerna mot tuberkulos (läkemedel), isoniazid och rifampin . Vissa former av TB är också resistenta mot andrahandsmedicin och kallas i stor utsträckning läkemedelsresistent TB ( XDR-TB ).

Tuberkulos orsakas av infektion med bakterierna Mycobacterium tuberculosis . Nästan en av fyra människor i världen är infekterade med TB -bakterier. Först när bakterierna blir aktiva blir människor sjuka med TB. Bakterier blir aktiva till följd av allt som kan minska personens immunitet , till exempel HIV, stigande ålder, diabetes eller andra immunkompromitterande sjukdomar. TB kan vanligtvis behandlas med en kurs om fyra standard- eller förstahands-anti-TB-läkemedel (dvs isoniazid , rifampin och eventuellt fluorokinolon ).

Emellertid, med början med den första antibiotikabehandlingen för TB i 1943, vissa stammar av TB-bakterierna utvecklat resistens mot de vanliga läkemedel genom genetiska förändringar (se mekanismer .) För närvarande är majoriteten av multiresistenta fall av TB beror på en stam av TB bakterier som kallas Pekinglinjen. Denna process accelererar om felaktiga eller otillräckliga behandlingar används, vilket leder till utveckling och spridning av multiresistent TB (MDR-TB). Felaktig eller otillräcklig behandling kan bero på användning av fel mediciner, användning av endast en medicin (standardbehandling är minst två läkemedel), att inte ta medicin konsekvent eller under hela behandlingsperioden (behandling krävs i flera månader). Behandling av MDR-TB kräver andra linjens läkemedel (dvs. fluorokinoloner , aminoglykosider och andra), som i allmänhet är mindre effektiva, mer toxiska och mycket dyrare än förstahandsmedicin. Behandlingsscheman för MDR-TB som involverar fluorokinoloner och aminoglykosider kan löpa i 2 år, jämfört med de 6 månaderna med förstahandsbehandling, och kostar över 100 000 US $. Om dessa andra linjens läkemedel ordineras eller tas felaktigt kan ytterligare resistens utvecklas som leder till XDR-TB.

Resistenta stammar av TB finns redan i befolkningen, så MDR-TB kan överföras direkt från en infekterad person till en oinfekterad person. I detta fall utvecklar en tidigare obehandlad person ett nytt fall av MDR-TB. Detta är känt som primär MDR-TB och ansvarar för upp till 75% av fallen. Förvärvad MDR-TB utvecklas när en person med en icke-resistent stam av TB behandlas otillräckligt, vilket resulterar i utvecklingen av antibiotikaresistens hos TB-bakterierna som infekterar dem. Dessa människor kan i sin tur infektera andra människor med MDR-TB.

MDR-TB orsakade uppskattningsvis 600 000 nya TB-fall och 240 000 dödsfall 2016 och MDR-TB står för 4,1% av alla nya TB-fall och 19% av tidigare behandlade fall världen över. Globalt sker de flesta MDR-TB-fall i Sydamerika, södra Afrika, Indien, Kina och fd Sovjetunionen.

Behandling av MDR-TB kräver behandling med andra linjens läkemedel , vanligtvis fyra eller fler anti-TB-läkemedel i minst 6 månader, och eventuellt förlängning i 18–24 månader om rifampinresistens har identifierats i den specifika TB-stammen som patienten har smittats. Under ideala programförhållanden kan MDR-TB-härdningshastigheter närma sig 70%.

Mekanism för läkemedelsresistens

TB -bakterierna har naturligt skydd mot vissa läkemedel och kan förvärva läkemedelsresistens genom genetiska mutationer. Bakterierna har inte förmågan att överföra gener för resistens mellan organismer genom plasmider ( se horisontell överföring ). Några mekanismer för läkemedelsresistens inkluderar:

  1. Cellvägg : Cellväggen hos M. tuberculosis (TB) innehåller komplexa lipidmolekyler som fungerar som en barriär för att stoppa läkemedel från att komma in i cellen.
  2. Läkemedelsmodifierande och inaktiverande enzymer : TB -genomet kodar för enzymer ( proteiner ) som inaktiverar läkemedelsmolekyler. Dessa enzymer är vanligtvis fosforylat, acetylat eller adenylat läkemedelsföreningar.
  3. Läkemedelsutflödessystem : TB -cellen innehåller molekylära system som aktivt pumpar ut läkemedelsmolekyler ur cellen.
  4. Mutationer : Spontana mutationer i TB -genomet kan förändra proteiner som är målet för läkemedel, vilket gör bakterierna läkemedelsresistenta.

Ett exempel är en mutation i rpoB -genen, som kodar beta -subenheten i bakteriernas RNA -polymeras. Vid icke-resistent TB binder rifampin beta-subenheten av RNA-polymeras och stör transkriptionsförlängningen. Mutation i rpoB -genen förändrar sekvensen av aminosyror och eventuell konformation av beta -subenheten. I detta fall kan rifampin inte längre binda eller förhindra transkription, och bakterierna är resistenta.

Andra mutationer gör bakterien resistent mot andra läkemedel. Till exempel finns det många mutationer som ger resistens mot isoniazid (INH), inklusive i generna katG , inhA , ahpC och andra. Aminosyraersättningar i NADH -bindningsstället för InhA resulterar tydligen i INH -resistens genom att förhindra hämning av mykolsyrabiosyntes, som bakterien använder i sin cellvägg. Mutationer i katG -genen gör att enzymet katalasperoxidas inte kan omvandla INH till dess biologiskt aktiva form. Därför är INH ineffektivt och bakterierna är resistenta. Upptäckten av nya molekylära mål är avgörande för att övervinna läkemedelsresistenta problem.

I vissa TB -bakterier kan förvärv av dessa mutationer förklaras andra mutationer i DNA -rekombinations-, igenkännings- och reparationsmaskiner. Mutationer i dessa gener gör att bakterierna kan ha en högre total mutationshastighet och att ackumulera mutationer som orsakar läkemedelsresistens snabbare.

Omfattande läkemedelsresistent TB

Huvudartikel: Omfattande läkemedelsresistent tuberkulos

MDR-TB kan bli resistent mot de stora andra linjens TB-läkemedelsgrupper: fluorokinoloner ( moxifloxacin , ofloxacin ) och injicerbara aminoglykosid- eller polypeptidläkemedel ( amikacin , capreomycin , kanamycin ). När MDR-TB är resistent mot minst ett läkemedel från varje grupp, klassificeras det som omfattande läkemedelsresistent tuberkulos (XDR-TB).

I en studie av MDR-TB-patienter från 2005 till 2008 i olika länder hade 43,7% resistens mot minst ett andra linjens läkemedel. Cirka 9% av MDR-TB-fallen är resistenta mot ett läkemedel från båda klasserna och klassificeras som XDR-TB.

Under de senaste 10 åren har TB-stammar uppstått i Italien, Iran, Indien och Sydafrika som är resistenta mot alla tillgängliga första och andra raden TB-läkemedel, klassificerade som helt läkemedelsresistenta tuberkulos, även om det finns en del kontroverser om denna term. Ökande resistensnivåer i TB -stammar hotar att komplicera de nuvarande globala folkhälsosätten för TB -bekämpning. Nya läkemedel utvecklas för att behandla omfattande resistenta former men stora förbättringar av upptäckt, diagnos och behandling kommer att behövas.

Förebyggande

Det finns flera sätt att förebygga läkemedelsresistens mot TB och läkemedelsresistens i allmänhet:

  1. Snabb diagnos och behandling av TB: En av de största riskfaktorerna för läkemedelsresistent TB är problem vid behandling och diagnos, särskilt i utvecklingsländer. Om TB identifieras och behandlas snart kan läkemedelsresistens undvikas.
  2. Slutförande av behandling: Tidigare behandling av TB är en indikator på MDR -TB. Om patienten inte slutför sin antibiotikabehandling, eller om läkaren inte föreskriver rätt antibiotikabehandling, kan resistens utvecklas. Dessutom bidrar läkemedel som är av dålig kvalitet eller mindre i kvantitet, särskilt i utvecklingsländer, till MDR -TB.
  3. Patienter med hiv/aids bör identifieras och diagnostiseras så snart som möjligt. De saknar immunitet för att bekämpa TB -infektionen och löper stor risk att utveckla läkemedelsresistens.
  4. Identifiera kontakter som kan ha fått TB: dvs familjemedlemmar, personer i nära kontakt, etc.
  5. Forskning: Mycket forskning och finansiering behövs för att diagnostisera, förebygga och behandla TB och MDR -TB.

"Motståndarna till en universell tuberkulosbehandling, med resonemang från vilseledda föreställningar om kostnadseffektivitet, inser inte att MDRTB inte är en sjukdom hos fattiga människor på avlägsna platser. Sjukdomen är infektiös och luftburet. Att behandla endast en grupp patienter ser billigt ut i på kort sikt, men kommer att visa sig katastrofalt för alla i längden. " - Paul Farmer

DOTS-Plus

Gemenskapsbaserade behandlingsprogram som DOTS-Plus, en MDR-TB-specialiserad behandling som använder det populära initiativet Directly Observed Therapy-Short Course (DOTS), har visat stor framgång i världen. På dessa platser har dessa program visat sig vara ett bra alternativ för korrekt behandling av MDR-TB i fattiga landsbygdsområden. Ett framgångsrikt exempel har varit i Lima , Peru, där programmet har sett botemedel på över 80%.

TB -läkare har dock uttryckt oro i DOTS -programmet som administreras i Republiken Georgien eftersom det är förankrat i ett passivt ärende. Detta innebär att systemet är beroende av att patienter kommer till vårdgivare utan att göra obligatoriska visningar. Som medicinska antropologer som Erin Koch har visat passar denna form av implementering inte alla kulturella strukturer. De uppmanar till att DOTS -protokollet ständigt reformeras inom ramen för lokala metoder, kunskapsformer och vardagsliv.

Erin Koch har använt Paul Farmers begrepp "strukturellt" våld som ett perspektiv för att förstå hur "institutioner, miljö, fattigdom och makt reproducerar, stelnar och naturaliserar den ojämna fördelningen av sjukdomar och tillgång till resurser". Hon har också studerat effektiviteten av DOTS -protokollet vid den utbredda tuberkulossjukdomen i det georgiska kriminalvården. Till skillnad från DOTS-passiva fallundersökningar som används för den allmänna georgiska allmänheten, har övervakningen på flera nivåer i fängelsessystemet visat sig mer framgångsrik för att minska spridningen av tuberkulos samtidigt som man ökar bota.

Koch noterar kritiskt att eftersom DOTS -protokollet syftar till att ändra individens beteende utan att ta itu med behovet av att ändra de institutionella, politiska och ekonomiska sammanhangen uppstår vissa begränsningar, såsom MDR -tuberkulos.

Behandling

Se även: Tuberkulosbehandling

Vanligtvis kan multiresistent tuberkulos botas med långa behandlingar av andra linjens läkemedel, men dessa är dyrare än första linjens läkemedel och har mer biverkningar. Behandlingen och prognosen för MDR-TB liknar mycket mer dem som behandlar cancer än dem som är infekterade. MDR-TB har en dödlighet på upp till 80%, vilket beror på ett antal faktorer, inklusive:

  1. Hur många läkemedel organismen är resistent mot (ju färre desto bättre)
  2. Hur många läkemedel patienten ges (patienter som behandlas med fem eller fler läkemedel gör det bättre)
  3. Den ansvariga läkarens expertis och erfarenhet
  4. Hur samarbetsvillig patienten är med behandlingen (behandlingen är svår och lång och kräver uthållighet och beslutsamhet från patientens sida)
  5. Oavsett om patienten är HIV-positiv eller inte (HIV-infektion är förknippad med ökad dödlighet).

Majoriteten av patienter som lider av multiresistent tuberkulos får ingen behandling, eftersom de finns i underutvecklade länder eller i fattigdom. Förnekelse av behandling är fortfarande en svår fråga om mänskliga rättigheter , eftersom den höga kostnaden för andrahandsmedicin ofta hindrar dem som inte har råd med terapi.

En studie av kostnadseffektiva strategier för bekämpning av tuberkulos stödde tre stora policyer. För det första måste behandlingen av smetpositiva fall i DOTS-program vara grunden för alla metoder för tuberkuloskontroll och bör vara en grundläggande praxis för alla kontrollprogram. För det andra finns det ett kraftfullt ekonomiskt fall för behandling av utstrykningsnegativa och extra-pulmonala fall i DOTS-program tillsammans med behandling av smetnegativa och extra-lungfall i DOTS-program som en ny WHO "STOP TB" -metod och den andra globala planen för kontroll av tuberkulos. Sist, men inte minst, visar studien att en betydande uppskalning av alla insatser behövs under de kommande tio åren om millennieutvecklingsmålet och relaterade mål för tuberkulosbekämpning ska uppnås. Om antalet fall för upptäckt av fall kan förbättras kommer detta att garantera att personer som får tillgång till behandlingsanläggningar är täckta och att täckningen sprids i stor utsträckning till personer som inte nu har tillgång.

I allmänhet mäts behandlingskurser i månader till år; MDR-TB kan kräva kirurgi, och dödligheten är fortsatt hög trots optimal behandling. Men goda resultat för patienter är fortfarande möjliga.

Behandlingen av MDR-TB måste utföras av läkare med erfarenhet av behandling av MDR-TB. Dödligheten och sjukligheten hos patienter som behandlas i icke-specialistcentraler är betydligt högre än hos patienter som behandlats på specialistcenter. Behandling av MDR-TB måste göras på grundval av känslighetstestning: det är omöjligt att behandla sådana patienter utan denna information. Vid behandling av en patient med misstänkt MDR-TB, i avvaktan på resultatet av laboratoriekänslighetstestning, kunde patienten startas med SHREZ ( Streptomycin + isonicotinyl Hydrazine + Rifampicin + Ethambutol + pyraZinamid ) och moxifloxacin med cykloserin . Det finns bevis för att tidigare behandling med ett läkemedel i mer än en månad är förknippat med minskad effekt av detta läkemedel oavsett in vitro -test som indikerar mottaglighet. Därför är en detaljerad kunskap om behandlingshistoriken för varje patient avgörande. Utöver de uppenbara riskerna (dvs. känd exponering för en patient med MDR-TB) inkluderar riskfaktorer för MDR-TB HIV-infektion, tidigare fängelse, misslyckad TB-behandling, misslyckande med att svara på standard TB-behandling och återfall efter standard TB behandling.

En genprob för rpoB finns i vissa länder. Detta fungerar som en användbar markör för MDR-TB, eftersom isolerat RMP-resistens är sällsynt (utom när patienter tidigare har behandlats med rifampicin enbart). Om resultaten av en gensond ( rpoB ) är kända för att vara positiva, är det rimligt att utelämna RMP och använda SHEZ + MXF + cykloserin . Anledningen till att behålla patienten på INH är att INH är så potent vid behandling av TB att det är dumt att utelämna det tills det finns mikrobiologiskt bevis på att det är ineffektivt (även om isoniazidresistens så vanligt förekommer med rifampicinresistens).

För behandling av RR- och MDT-TB är WHO: s behandlingsriktlinjer följande: "en behandling med minst fem effektiva TB-läkemedel under den intensiva fasen rekommenderas, inklusive pyrazinamid och fyra kärnan andra linjens TB-läkemedel-en vald från grupp A , en från grupp B, och minst två från grupp C3 (villkorlig rekommendation, mycket låg säkerhet i bevisningen). Om minimiantalet effektiva TB -läkemedel inte kan komponeras enligt ovan, kan ett medel från grupp D2 och andra agenter från gruppen D3 kan läggas till för att få totalen till fem. Det rekommenderas att behandlingen förstärks ytterligare med hög dos isoniazid och/eller ethambutol (villkorlig rekommendation, mycket låg säkerhet i bevisen). " Läkemedel som rekommenderas är följande:

  • Grupp A: Fluorokinoloner (levofloxacin moxifloxicin, gatifloxacin), linezolid, bedaquilin
  • Grupp B: clofazimin, cykloserin/terizidon
  • Grupp C: Andra kärnlinjer (ethambutol, delamanid, pyrazinamid, imipenem-cilastatin/meropenem, amikacin/streptomycin, etionamid/protionamid, p-aminosalicylsyra)

För patienter med RR-TB eller MDR-TB, "som inte tidigare behandlats med andrahandsmedicin och där resistens mot fluorokinoloner och andra linjens injicerbara medel uteslöts eller anses vara mycket osannolik, en kortare MDR-TB-behandling på 9–12 månader kan användas istället för de längre regimerna (villkorlig rekommendation, mycket låg säkerhet i bevisen). "

I allmänhet betyder resistens mot ett läkemedel inom en klass resistens mot alla läkemedel inom den klassen, men ett anmärkningsvärt undantag är rifabutin: Rifampicinresistens betyder inte alltid rifabutinresistens, och laboratoriet bör uppmanas att testa det. Det är möjligt att endast använda ett läkemedel inom varje läkemedelsklass. Om det är svårt att hitta fem läkemedel att behandla kan läkaren begära att INH-resistens på hög nivå letas efter. Om stammen endast har INH-resistens på låg nivå (resistens vid 0,2 mg/l INH, men känslig vid 1,0 mg/l INH), kan INH med hög dos användas som en del av behandlingen. När man räknar läkemedel räknas PZA och interferon som noll; det vill säga, när man lägger till PZA till en dos med fyra läkemedel, måste ett annat läkemedel väljas för att göra fem. Det är inte möjligt att använda mer än en injicerbar (STM, capreomycin eller amikacin), eftersom den toxiska effekten av dessa läkemedel är additiv: Om möjligt bör aminoglykosiden ges dagligen i minst tre månader (och kanske tre gånger i veckan därefter) . Ciprofloxacin ska inte användas vid behandling av tuberkulos om andra fluorokinoloner finns tillgängliga. Från och med 2008 rapporterar Cochrane att försök med andra fluorokinoloner pågår.

Det finns ingen intermittent behandling som validerats för användning vid MDR-TB, men klinisk erfarenhet är att det inte ger några sämre resultat att ge injicerbara läkemedel i fem dagar i veckan (eftersom det inte finns någon att ge läkemedlet på helgerna). Direkt observerad terapi hjälper till att förbättra resultaten vid MDR-TB och bör betraktas som en integrerad del av behandlingen av MDR-TB.

Svar på behandlingen måste erhållas genom upprepade sputumodlingar (månadsvis om möjligt). Behandling av MDR-TB måste ges i minst 18 månader och kan inte avbrytas förrän patienten har varit kulturnegativ i minst nio månader. Det är inte ovanligt att patienter med MDR-TB är i behandling i två år eller mer.

Patienter med MDR-TB bör om möjligt isoleras i rum med undertryck. Patienter med MDR-TB ska inte bo på samma avdelning som immunsupprimerade patienter (HIV-infekterade patienter eller patienter på immunsuppressiva läkemedel). Noggrann övervakning av efterlevnaden av behandlingen är avgörande för hanteringen av MDR-TB (och vissa läkare insisterar på sjukhusvistelse om det bara är av denna anledning). Vissa läkare kommer att insistera på att dessa patienter förblir isolerade tills deras sputum är smetnegativt eller till och med kulturnegativt (vilket kan ta många månader eller till och med år). Att hålla dessa patienter på sjukhus i veckor (eller månader) i sträck kan vara en praktisk eller fysisk omöjlighet, och det slutliga beslutet beror på den kliniska bedömningen av den läkare som behandlar den patienten. Den behandlande läkaren bör dra full nytta av terapeutisk läkemedelsövervakning (särskilt aminoglykosiderna) både för att övervaka överensstämmelse och för att undvika toxiska effekter.

Vissa tillskott kan vara användbara som hjälpmedel vid behandling av tuberkulos, men för att räkna läkemedel för MDR-TB räknas de som noll (om fyra läkemedel redan finns i regimen kan det vara fördelaktigt att tillsätta arginin eller vitamin D eller båda, men ett annat läkemedel kommer att behövas för att göra fem). Tillskott är: arginin (jordnötter är en bra källa), vitamin D , Dzherelo , V5 Immunitor .

Läkemedlen nedan har använts i desperation, och det är osäkert om de alls är effektiva. De används när det inte är möjligt att hitta fem läkemedel från listan ovan. imipenem , co-amoxiclav , clofazimin , proklorperazin , metronidazol .

Den 28 december 2012 godkände den amerikanska Food and Drug Administration (FDA) bedaquiline (saluförs som Sirturo av Johnson & Johnson ) för att behandla multiresistent tuberkulos, den första nya behandlingen på 40 år. Sirturo ska användas i en kombinationsbehandling för patienter som har misslyckats med standardbehandling och inte har några andra alternativ. Sirturo är en adenosintrifosfatsyntas ( ATP -syntas ) -hämmare.

Följande läkemedel är experimentella föreningar som inte är kommersiellt tillgängliga, men som kan erhållas från tillverkaren som en del av en klinisk prövning eller medkännande. Deras effekt och säkerhet är okända: pretomanid (tillverkat av Novartis , utvecklat i samarbete med TB Alliance ) och delamanid .

I fall av extremt resistent sjukdom är kirurgi för att ta bort infektionsdelar av lungan i allmänhet det sista alternativet. Centret med den största erfarenheten av detta är National Jewish Medical and Research Center i Denver, Colorado. Under 17 års erfarenhet har de utfört 180 operationer; av dessa var 98 lobektomi och 82 pneumonektomi. Det finns en 3,3% operativ dödlighet, med ytterligare 6,8% som dör efter operationen; 12% upplevde signifikant sjuklighet (särskilt extrem andfåddhet). Av 91 patienter som var odlingspositiva före operationen var endast 4 odlingspositiva efter operationen.

Återuppkomsten av tuberkulos i USA, tillkomsten av hiv-relaterad tuberkulos och utvecklingen av tuberkulosstammar som är resistenta mot de förstahandsbehandlingar som utvecklats under de senaste decennierna-tjänar till att förstärka tesen som Mycobacterium tuberculosis, den orsakande organismen, gör sitt eget förmånliga alternativ för de fattiga. Den enkla sanningen är att nästan alla tuberkulosdödsfall beror på bristande tillgång till befintlig effektiv behandling.

Behandlingens framgångar är fortfarande oacceptabelt låga globalt med variation mellan regioner. 2016-data som publicerats av WHO rapporterade framgångsrika behandlingar av multiresistent TB globalt. För dem som började på behandling för multiresistent TB 56% avslutade behandlingen framgångsrikt, antingen avslutad behandlingskurs eller utrotning av sjukdom; 15% av dem dog under behandlingen; 15% tappades för uppföljning; 8% hade behandlingssvikt och det fanns inga data om de återstående 6%. Behandlingsframgången var högst i Världshälsoorganisationens Medelhavsområde med 65%. Behandlingsframgångarna var lägre än 50% i Ukraina, Moçambique, Indonesien och Indien. Områden med dålig infrastruktur för övervakning av TB hade högre förlustnivåer vid uppföljning av behandlingen.

57 länder rapporterade utfall för patienter som började med extremt läkemedelsresistent tuberkulos, detta inkluderade 9258 patienter. 39% avslutade behandlingen framgångsrikt, 26% av patienterna dog och behandlingen misslyckades för 18%. 84% av den extrema läkemedelsresistenta kohorten bestod av endast tre länder; Indien, Ryssland och Ukraina. Kortare behandlingsregimer för MDR-TB har visat sig vara fördelaktiga med högre behandlingsframgångar.


Latent MDR TB -behandling

TB -förebyggande behandling kan också administreras till kontakter med läkemedelsresistent TB. Behandlingen av latent MDR-TB kan initieras främst med fluorokinolonbaserade behandlingsregimer. Sådana regimer måste individualiseras baserat på läkemedelsensitivitetsmönstret för källfodersisolatet av läkemedelsresistent TB.

Epidemiologi

Fall av MDR -tuberkulos har rapporterats i varje undersökt land. MDR-TB utvecklas oftast under TB-behandling och beror oftast på att läkare ger olämplig behandling, eller att patienter saknar doser eller misslyckats med att slutföra behandlingen. Eftersom MDR-tuberkulos är en luftburet patogen kan personer med aktiv lungtuberkulos orsakad av en multiresistent stam överföra sjukdomen om de lever och hostar. TB -stammar är ofta mindre lämpliga och mindre överförbara, och utbrott förekommer lättare hos personer med försvagat immunsystem (t.ex. patienter med HIV ). Utbrott bland icke -immunförsvagade friska människor förekommer, men är mindre vanliga.

Från och med 2013 har 3,7% av nya tuberkulosfall MDR-TB. Nivåerna är mycket högre hos de som tidigare behandlats för tuberkulos - cirka 20%. WHO uppskattar att det fanns cirka 0,5 miljoner nya MDR-TB-fall i världen 2011. Cirka 60% av dessa fall inträffade bara i Brasilien, Kina, Indien, Ryssland och Sydafrika. I Moldavien har det sönderfallande hälsosystemet lett till ökningen av MDR-TB. År 2013 noterades gränsen mellan Mexiko och USA som "en mycket het region för läkemedelsresistent tuberkulos", även om antalet fall förblev litet.

Det har varit känt i många år att INH-resistent TB är mindre virulent hos marsvin, och de epidemiologiska bevisen är att MDR-stammar av TB inte dominerar naturligt. En studie i Los Angeles, Kalifornien, fann att endast 6% av fallen av MDR-TB var grupperade. På samma sätt var utseendet av höga MDR-TB i New York City i början av 1990-talet förknippat med explosionen av AIDS i det området. I New York säger en rapport från stadens hälsomyndigheter att hela 80 procent av alla MDR-TB-fall kan spåras tillbaka till fängelser och hemlösa skydd. När patienter har MDR-TB kräver de längre behandlingstider-cirka två års behandling med flera läkemedel. Flera av de mindre kraftfulla andra linjens läkemedel, som krävs för att behandla MDR-TB, är också mer toxiska, med biverkningar som illamående, buksmärtor och till och med psykos. Teamet Partners in Health hade behandlat patienter i Peru som var sjuka med stammar som var resistenta mot tio och till och med tolv läkemedel. De flesta sådana patienter kräver adjuvant kirurgi för varje hopp om botemedel.

Somalia

MDR-TB är utbredd i Somalia, där 8,7% av nyupptäckta tuberkulosfall är resistenta mot Rifampicin och Isoniazid, hos patienter som behandlades tidigare var andelen 47%.

Flyktingar från Somalia tog med sig en hittills okänd variant av MDR -tuberkulos till Europa. Ett fåtal fall i fyra olika länder ansågs av European Center for Disease Prevention and Control inte utgöra någon risk för den inhemska befolkningen.

Ryska fängelser

En av de så kallade "hot-spots" för läkemedelsresistent tuberkulos finns inom det ryska kriminalvården . Smittsamma forskare Nachega & Chaisson rapporterar att 10% av en miljon fångar i systemet har aktiv TB. En av deras studier visade att 75% av de nyligen diagnostiserade intagna med TB är resistenta mot minst ett läkemedel; 40% av de nya fallen är multiresistenta. År 1997 stod TB för nästan hälften av alla ryska fängelsedöd, och som Bobrik et al. påpekade i sin folkhälsoundersökning, minskade 90% av TB -incidensen till ett följdfall i fångedödligheten under åren efter 1997. Baussano et al. formulera att statistik som denna är särskilt oroande eftersom toppar i TB -incidens i fängelser är kopplade till motsvarande utbrott i omgivande samhällen. Dessutom har stigande fängelsehastigheter, särskilt i länder i Centralasien och Östeuropa som Ryssland, korrelerats med högre TB -frekvenser i civilbefolkningen. Även om DOTS -programmet utökas i ryska fängelser, forskare som Shin et al. har noterat att ingripanden i stor skala inte har haft önskad effekt, särskilt när det gäller spridningen av läkemedelsresistenta stammar av TB.

Bidragande faktorer

Det finns flera delar av det ryska fängelsessystemet som möjliggör spridning av MDR-TB och ökar dess svårighetsgrad. Överbefolkning i fängelser bidrar särskilt till spridningen av tuberkulos; en intagen på ett fängelsessjukhus har (i genomsnitt) 3 meter personligt utrymme, och en intagen i en kriminalvårdskoloni har 2 meter. Specialiserade sjukhus och behandlingsanläggningar inom kriminalvården, så kallade TB -kolonier, är avsedda att isolera infekterade fångar för att förhindra överföring. som Ruddy et al. visa, det finns inte tillräckligt med dessa kolonier för att tillräckligt skydda personal och andra fångar. Dessutom saknar många celler tillräcklig ventilation, vilket ökar sannolikheten för överföring. Bobrik et al. har också noterat matbrist inom fängelserna, vilket berövar intagna den näring som är nödvändig för hälsosam funktion.

Komorbiditet av hiv inom fängelsepopulationer har också visat sig försämra hälsoutfallet. Nachega & Chaisson formulerar att medan HIV-infekterade fångar inte är mer mottagliga för MDR-TB-infektion, är det mer sannolikt att de utvecklas till allvarlig klinisk sjukdom om de är infekterade. Enligt Stern är hiv -infektion 75 gånger vanligare i ryska fängelsepopulationer än i civilbefolkningen. Därför är fängelserna både mer benägna att infekteras med MDR-TB inledningsvis och uppleva allvarliga symptom på grund av tidigare exponering för HIV.

Shin et al. betona en annan faktor i förekomsten av MDR-TB i ryska fängelser: alkohol- och missbruk. Ruddy et al. visade att risken för MDR-TB är tre gånger högre bland narkotikamissbrukare än icke-användare. Shin et al.s studie visade att alkoholanvändning var kopplad till sämre resultat vid behandling med MDR-TB; de noterade också att en majoritet av försökspersonerna inom deras studie (av vilka många regelbundet använde alkohol) ändå blev botade av sin aggressiva behandling.

Bristande efterlevnad av behandlingsplaner anges ofta som en bidragande orsak till MDR-TB-överföring och dödlighet. Av de 80 nyligen släppta TB-infekterade fångarna i Fry et al.: S studie rapporterade 73,8% inte att de besökte en samhällsavdelning för vidare behandling. Ruddy et al. citera frigivning från anläggningar som en av de främsta orsakerna till avbrott i fångens TB-behandling, förutom bristande efterlevnad inom fängelset och vid återintegrering i det civila livet. Fry et al.s studie listade också biverkningar av TB -behandlingsmedicin (särskilt hos HIV -positiva individer), ekonomiska bekymmer, osäkerhet i bostäder, familjeproblem och rädsla för gripande som faktorer som hindrade vissa fångar från att korrekt följa TB -behandling. De noterar också att vissa forskare har hävdat att de kortsiktiga vinster TB-positiva fångar får, till exempel bättre mat eller uteslutning av arbete, kan avskräcka från att bli botade. I deras artikel från Världshälsoorganisationen, Gelmanova et al. påpekar att icke-anslutning till TB-behandling indirekt bidrar till bakterieresistens. Även om ineffektiv eller inkonsekvent behandling inte ”skapar” resistenta stammar, kan mutationer inom den höga bakterielasten hos icke-vidhäftande fångar orsaka resistens.

Nachega & Chaisson hävdar att otillräckliga TB-kontrollprogram är den starkaste drivkraften för MDR-TB-incidens. De noterar att prevalensen av MDR-TB är 2,5 gånger högre i områden med dåligt kontrollerad TB. Ryskbaserad terapi (dvs inte DOTS) har kritiserats av Kimerling et al. som "otillräcklig" för att korrekt kontrollera TB -incidens och överföring. Bobrik et al. notera att behandling för MDR-TB är lika inkonsekvent; andra linjens droger som används för att behandla fångarna saknar specifika behandlingsriktlinjer, infrastruktur, utbildning eller uppföljningsprotokoll för fångar som återkommer till det civila livet.

Politiska effekter

Som Ruddy et al. notera i sin vetenskapliga artikel, kommer Rysslands senaste straffreformer att minska antalet fångar i fängelseanläggningar kraftigt och därmed öka antalet ex-dömda integrerade i civilbefolkningen. Eftersom förekomsten av MDR-TB starkt förutses av tidigare fängelse, kommer det ryska samhällets hälsa att påverkas starkt av denna förändring. Tidigare fängslade ryssar kommer att återgå in i det civila livet och förbli inom denna sfär; eftersom de lever som civila kommer de att smitta andra med de smittor som de utsattes för i fängelset. Forskaren Vivian Stern hävdar att risken för överföring från fängelsepopulationer till allmänheten kräver en integration av kriminalvård och nationella hälsovårdstjänster för att bättre kontrollera både TB och MDR-TB. Medan andrahandsmedicin som är nödvändiga för behandling av MDR-TB utan tvekan är dyrare än en typisk behandling med DOTS-behandling, hävdar specialist på infektionssjukdomar Paul Farmer att resultatet av att lämna infekterade fångar obehandlade kan orsaka ett massivt utbrott av MDR-TB i civil befolkning, därigenom åsamka samhället en tung vägtull. När MDR-TB sprider sig blir hotet om uppkomsten av helt läkemedelsresistent TB alltmer uppenbart.

Se även

Referenser

Anteckningar

externa länkar

Klassificering