Medullär sköldkörtelcancer - Medullary thyroid cancer

Medullär sköldkörtelcancer
Andra namn	MTC
Mikrograf av medullärt sköldkörtelcancer med amyloidavsättning (vänster på bilden). Nästan normala sköldkörtel folliklar ses också (till höger på bilden). H & E-fläck .
Specialitet	ÖNH-kirurgi

Medullär sköldkörtelcancer är en form av sköldkörtelcancer som härstammar från de parafollikulära cellerna (C-celler) som producerar hormonet kalcitonin . Medullära tumörer är den tredje vanligaste av alla sköldkörtelcancer och utgör tillsammans cirka 3% av alla fall av sköldkörtelcancer. MTC karakteriserades först 1959.

Cirka 25% av fall av medullär sköldkörtelcancer är genetiska till sin natur, orsakade av en mutation i RET proto-onkogenen . När MTC inträffar i sig kallas det sporadisk medullär sköldkörtelcancer (SMTC). Medullär sköldkörtelcancer ses hos personer med multipel endokrin neoplasi typ 2A och 2B . När medullär sköldkörtelcancer uppträder utan andra endokrina tumörer kallas den familjär medullär sköldkörtelcancer (FMTC).

tecken och symtom

Det viktigaste kliniska symptomet på metastatisk medullär sköldkörtelcancer är diarré ; ibland har en patient spolningsepisoder . Båda förekommer i synnerhet med levermetastaser , och antingen symptom kan vara den första manifestationen av sjukdomen. Spolningen som uppträder i medullärt sköldkörtelcancer skiljer sig inte från den som är associerad med karcinoidsyndrom . I MTC orsakas spolning, diarré och klåda (klåda) av förhöjda nivåer av kalcitoningenprodukter (kalcitonin eller kalcitoningen-relaterad peptid ). Som jämförelse orsakas rodnad och diarré vid karcinoidsyndrom av förhöjda nivåer av cirkulerande serotonin.

Medullärt sköldkörtelcancer kan också producera en sköldkörtelnodul och förstorade livmoderhalslymfkörtlar.

Platser för spridning av medullärt sköldkörtelcancer inkluderar lokala lymfkörtlar i nacken, lymfkörtlar i den centrala delen av bröstkorgen ( mediastinum ), lever, lunga och ben. Spridning till andra platser som hud eller hjärna förekommer men är ovanligt.

Genetik

Mutationer (DNA-förändringar) i RET-proto-onkogenen , belägen på kromosom 10, leder till expression av ett muterat receptortyrosinkinasprotein , benämnt RET (omarrangerat under transfektion). RET är inblandat i regleringen av celltillväxt och utveckling och dess kimlinjemutation är ansvarig för nästan alla fall av ärftlig eller familjär medullär sköldkörtelcancer. Dess könslinjemutation kan också vara ansvarig för utvecklingen av hyperparatyreoidism och feokromocytom . Ärftlig medullär sköldkörtelcancer ärvs som ett autosomalt dominerande drag, vilket innebär att varje barn till en drabbad förälder har 50% sannolikhet att ärva den mutanta RET proto-onkogenen från den drabbade föräldern. DNA-analys gör det möjligt att identifiera barn som bär den mutanta genen; kirurgiskt avlägsnande av sköldkörteln hos barn som bär den mutanta genen är botande om hela sköldkörteln avlägsnas tidigt innan tumören sprids. Bisköldkörteln tumörer och feokromocytom avlägsnas när de orsakar klinisk symtomatologi. Ärftligt medullärt sköldkörtelcancer eller multipel endokrin neoplasi ( MEN2 ) står för cirka 25% av alla medullära sköldkörtelcancer.

Sjuttiofem procent av medullärt sköldkörtelcancer uppträder hos individer utan en identifierbar familjehistoria och tilldelas termen "sporadisk". Individer som utvecklar sporadiskt medullärt sköldkörtelcancer tenderar att vara äldre och har mer omfattande sjukdom vid tidpunkten för den första presentationen än de med en familjehistoria (screening kommer sannolikt att inledas i en tidig ålder i ärftlig form). Cirka 25-60% av sporadiska medullära sköldkörtelcancer har en somatisk mutation (en som förekommer i en enda "parafollikulär" cell) av RET-proto-onkogenen. Denna mutation antas vara den inledande händelsen, även om det kan finnas andra ännu oidentifierade orsaker.

Markörer

Även om den ökade serumkoncentrationen av kalcitonin inte är skadlig, är den användbar som en markör som kan testas i blod .

En andra markör, carcinoembryonic antigen (CEA), också producerad av medullärt sköldkörtelcancer, släpps ut i blodet och det är användbart som serum- eller blodtumörmarkör . I allmänhet är mätning av serum-CEA mindre känslig än serumkalcitonin för att detektera närvaron av en tumör, men har mindre variation till minut och är därför användbar som en indikator på tumörmassa.

Diagnos

Medullärt sköldkörtelcancer vid ultraljud med typiska små förkalkningar (pilar)

Diagnos utförs främst via fin nålaspiration av sköldkörteln för att skilja den från andra typer av sköldkörtelskador. Mikroskopisk undersökning visar ett amyloidstroma med hyperplasi av parafollikulära celler.

Behandling

Kirurgi och strålterapi har varit de viktigaste behandlingarna för medullär sköldkörtelcancer. En plasmanivå av metanefriner bör kontrolleras innan kirurgisk sköldkörtelektomi äger rum för att utvärdera förekomsten av feokromocytom eftersom 25% av de personer som befunnits ha medullär sköldkörtelcancer har den ärftliga formen från MEN2A- syndromet. Odiagnostiserat feokromocytom leder till en mycket hög intraoperativ risk för hypertensiv kris och potentiellt dödsfall.

Kirurgi

En operation för MTC som visar de centrala lymfkörtlarna och sköldkörteln borttagen

En total sköldkörtelektomi med bilateral halsdissektion är guldstandarden för behandling av medullär sköldkörtelcancer och är det mest definitiva sättet att uppnå botemedel hos patienter utan avlägsna metastaser eller omfattande nodinvolvering. Risker för kirurgi inkluderar förlust av vokalkontroll, irreparabel nervskada, dödsfall eller behovet av en andra operation för att rensa kvar kvarvarande sjuka lymfkörtlar om sentinel nodbiopsi var positivt för cancerspridning. Omfattande operation kan vara effektiv när tillståndet upptäcks tidigt, men en risk för återfall kvarstår, särskilt hos patienter med flera positiva lymfkörtlar eller extrakapsulär invasion. Cirka hälften av patienterna har metastaser mot regionala lymfkörtlar vid diagnos.

European Society of Endocrine Surgeons har publicerat rekommendationer för att hantera detta tillstånd hos genbärare. Tidpunkten för operation beror på vilken typ av mutation som finns. För de som är i den högsta riskgruppen rekommenderas operation under det första levnadsåret. I lägre riskfall kan kirurgi försenas upp till tio års ålder, den exakta tidpunkten beroende på mutationen och andra faktorer.

Strålning

Extern strålbehandling rekommenderas när det finns en hög risk för regional återfall, även efter optimal kirurgisk behandling. I denna studie jämfördes patienter som behandlades med extern strålstrålning med en kontrollgrupp. Sjukdomskontroll med strålning var mycket överlägsen i gruppen som fick strålning. Författarna till studien [14] skrev: "hos 40 högriskpatienter (mikroskopisk kvarvarande sjukdom, extraglandulär invasion eller lymfkörtelinvolvering) var den lokala / regionala återfallsfrekvensen 86% vid 10 år med postoperativ extern strålstrålning (25 patienter och 52% för dem utan postoperativ extern strålning (p = 0,049). För att optimera lokal / regional tumörkontroll fortsätter vi därför att ge råd om extern strålstrålning hos patienter med hög risk för lokal / regional återfall. "

Till skillnad från andra differentierade sköldkörtelcancer, finns det ingen roll för radiojodbehandling vid medullär sjukdom.

Proteinkinashämmare

Kliniska prövningar av proteinkinashämmare , som blockerar onormala kinasproteiner som är involverade i utveckling och tillväxt av medullära cancerceller, visade tydliga tecken på svar hos 10-30% av patienterna. I majoriteten av respondenterna har tumörmassan minskat med mindre än 30%, men svaren har varit hållbara; svaren har varit stabila i perioder som överstiger 3 år. De viktigaste biverkningarna av denna klass av läkemedel inkluderar högt blodtryck, illamående, diarré, vissa elektriska hjärtavvikelser och trombotiska eller blödande episoder.

Vandetanib , handelsnamnet Caprelsa, var det första läkemedlet (april 2011) som godkändes av US Food and Drug Administration (FDA) för behandling av senstadium (metastatisk) medullär sköldkörtelcancer hos vuxna patienter som inte är berättigade till operation.

Cabozantinib , handelsnamnet Cometriq, beviljades marknadsföringsgodkännande (november 2012) av amerikanska FDA för denna indikation. Cabozantinib som är en potent hämmare av RET, MET och VEGF utvärderades i en dubbelblind placebokontrollerad studie. Det visade sig förbättra total överlevnad med 5 månader för den behandlade kohorten jämfört med placebo, vilket inte var statistiskt signifikant. Cabozantinib var emellertid särskilt effektivt hos patienter med RET M918T-mutationen och förlängde den totala överlevnaden med ungefär två år, vilket fördubblade överlevnaden jämfört med obehandlad patient (4 år jämfört med 2 år). Behandling med cabozantinib krävde många dosreduktioner för att mildra biverkningarna. Det har föreslagits att försöksdosen på 140 mg var överdriven, särskilt hos patienter med lägre kroppsmassa. Pågående prövningar har planerats för att identifiera mer optimala doseringsregimer. Aktivitet har observerats i praktiken vid doser på 1,2 mg / kg.

Prognos

Beroende på källa är den totala 5-åriga överlevnadsgraden för medullär sköldkörtelcancer 80%, 83% eller 86% och den 10-åriga överlevnadsgraden är 75%.

Genom övergripande canceruppsättning i steg I till IV är den 5-åriga överlevnadsgraden 100% vid steg I, 98% vid steg II, 81% vid steg III och 28% vid steg IV. Prognosen för MTC är sämre än för follikulär och papillär sköldkörtelcancer när den har metastaserat (spridit sig) bortom sköldkörteln.

Det prognostiska värdet av mätning av kalcitonin- och karcinoembryonantigenkoncentrationer (CEA) i blodet studerades hos 65 MTC-patienter som hade onormala kalcitoninnivåer efter operationen (total sköldkörtelektomi och lymfkörtel dissektion). Prognosen korrelerade med den hastighet med vilken den postoperativa kalcitoninkoncentrationen fördubblades, kallade kalcitonindubblingstiden (CDT) snarare än den absoluta kalcitoninnivån före eller efter operation:

• CDT mindre än 6 månader: 3 patienter av 12 (25%) överlevde 5 år. 1 patient av 12 (8%) överlevde 10 år. Alla dog inom 6 månader till 13,3 år.
• CDT mellan 6 månader och 2 år: 11 patienter av 12 (92%) överlevde 5 år. 3 av 8 patienter (37%) överlevde 10 år. 4 patienter av 12 (25%) överlevde till slutet av studien.
• CDT mer än 2 år: 41 patienter av 41 (100%) levde i slutet av studien. Dessa inkluderade 1 patient vars kalcitonin var stabilt och 11 patienter som hade minskande kalcitoninnivåer.

Den kalcitonin fördubbling tid var en bättre prediktor för MTC överlevnad än CEA men efter båda testerna rekommenderas.

Referenser

externa länkar