Hematopoetisk stamcellstransplantation - Hematopoietic stem cell transplantation

"Benmärgstransplantation" omdirigerar här. För tidskriften förkortad benmärgstransplantation , se Benmärgstransplantation (journal) .

Hematopoetisk stamcellstransplantation
KM Transplantat.JPEG
Benmärgstransplantation
ICD-9-CM 41,0
Maska D018380
MedlinePlus 003009

Hematopoetisk stamcellstransplantation ( HSCT ) är transplantation av multipotenta hematopoetiska stamceller , vanligtvis härledda från benmärg , perifert blod eller navelsträngsblod . Det kan vara autologt (patientens egna stamceller används), allogena (stamcellerna kommer från en donator) eller syngene (från en identisk tvilling ).

Det utförs oftast för patienter med vissa cancerformer av blod eller benmärg , såsom multipelt myelom eller leukemi . I dessa fall förstörs vanligtvis mottagarens immunsystem med strålning eller kemoterapi före transplantationen. Infektion och transplantat-mot-värd-sjukdom är stora komplikationer av allogen HSCT.

HSCT är fortfarande ett farligt förfarande med många möjliga komplikationer; det är reserverat för patienter med livshotande sjukdomar. Eftersom överlevnaden efter proceduren har ökat, har dess användning expanderat bortom cancer till autoimmuna sjukdomar och ärftliga skelettdysplasier ; särskilt malign infantil osteopetros och mukopolysackaridos .

Medicinsk användning

Se även: Förteckning över tillstånd som behandlats med hematopoetisk stamcellstransplantation
Spektrumet av målantigener associerade med tumörimmunitet och alloimmunitet efter allogen HSCT: Värd-härledda T- och B-celler kan induceras att känna igen tumörassocierade antigener, medan donator-härledda B- och T-celler kan känna igen både tumörassocierade antigener och alloantigener.

Indikationer

Indikationer för stamcellstransplantation är:

Malign (cancer)

Nonmalignant (noncancerous)

Många mottagare av HSCT är patienter med multipelt myelom eller leukemi som inte skulle ha nytta av långvarig behandling med, eller redan är resistenta mot, kemoterapi . Kandidater för HSCT inkluderar pediatriska fall där patienten har en medfödd defekt som svår kombinerad immunbrist eller medfödd neutropeni med defekta stamceller, och även barn eller vuxna med aplastisk anemi som har tappat sina stamceller efter födseln. Andra tillstånd som behandlas med stamcellstransplantationer inkluderar sicklecellssjukdom , myelodysplastiskt syndrom , neuroblastom , lymfom , Ewings sarkom , desmoplastisk liten rund celltumör , kronisk granulomatös sjukdom , Hodgkins sjukdom och Wiskott-Aldrichs syndrom . På senare tid har icke-myeloablativa, så kallade minitransplantationsprocedurer (mikrotransplantation) utvecklats som kräver mindre doser av preparativ kemoterapi och strålbehandling . Detta har gjort det möjligt att utföra HSCT hos äldre och andra patienter som annars skulle anses vara för svaga för att klara en konventionell behandling.

Antal förfaranden

År 2006 registrerades 50 417 första HSCT över hela världen, enligt en global undersökning av 1 327 centra i 71 länder som utförts av Worldwide Network for Blood and Marrow Transplantation. Av dessa var 28 901 (57%) autologa och 21 516 (43%) allogena (11 928 från familjedonatorer och 9 588 från orelaterade givare). De viktigaste indikationerna för transplantation var lymfoproliferativa störningar (55%) och leukemier (34%), och många ägde rum antingen i Europa (48%) eller Amerika (36%).

Worldwide Network for Blood and Marrow Transplantation rapporterade att den miljonte transplantationen skulle ha genomförts i december 2012.

År 2014, enligt World Marrow Donor Association , hade stamcellsprodukter som tillhandahålls för icke-relaterad transplantation över hela världen ökat till 20 604 (4 149 benmärgsdonationer, 12 506 donationer av perifera blodstamceller och 3 949 strängblodsenheter).

Ymptyper

Autolog

Autolog HSCT kräver extraktion ( aferes ) av hematopoetiska stamceller (HSC) från patienten och lagring av de skördade cellerna i en frys. Patienten behandlas sedan med högdos kemoterapi med eller utan strålbehandling i avsikt att utrota patientens maligna cellpopulation på bekostnad av partiell eller fullständig benmärgsablation (förstörelse av patientens benmärgs förmåga att växa nya blodkroppar). Patientens egna lagrade stamceller transfunderas sedan till hans/hennes blodomlopp, där de ersätter förstörd vävnad och återupptar patientens normala blodcellsproduktion. Autologa transplantationer har fördelen av lägre infektionsrisk under den immunkompromitterade delen av behandlingen, eftersom återhämtningen av immunfunktionen är snabb. Förekomsten av patienter som upplever avstötning är också mycket sällsynt (och transplantat-mot-värd-sjukdom omöjlig) på grund av att givaren och mottagaren är samma individ. Dessa fördelar har etablerat autologt HSCT som en av de vanliga andra linjens behandlingar för sådana sjukdomar som lymfom .

För andra cancerformer som akut myeloisk leukemi kan den minskade dödligheten hos den autogena i förhållande till allogen HSCT uppvägas av en ökad risk för återfall av cancer och relaterad dödlighet, så den allogena behandlingen kan föredras för dessa tillstånd.

Forskare har genomfört små studier med icke -myeloablativ HSCT som en möjlig behandling för typ I (insulinberoende) diabetes hos barn och vuxna. Resultaten har varit lovande, men från och med 2019 är det för tidigt att spekulera i om dessa experiment kommer att leda till effektiva behandlingar för diabetes.

Allogen

Allogen HSCT involverar två personer - den (friska) donatorn och (patienten) mottagaren. Allogena HSC -givare måste ha en vävnadstyp ( human leukocytantigen , HLA) som matchar mottagaren. Matchning utförs på basis av variabilitet vid tre eller flera loci av HLA -genen, och en perfekt matchning på dessa loci föredras. Även om det finns en bra matchning vid dessa kritiska alleler , kommer mottagaren att kräva immunsuppressiva läkemedel för att lindra transplantat-mot-värd-sjukdom. Allogena transplantatgivare kan vara släkt (vanligtvis ett nära HLA-anpassat syskon), syngene (en monozygotisk eller identisk tvilling av patienten-nödvändigtvis extremt sällsynt eftersom få patienter har en identisk tvilling, men erbjuder en källa till perfekt HLA-matchade stamceller) eller orelaterad (givare som inte är släkt och har mycket nära HLA -matchning). Orelaterade givare kan hittas genom ett register över benmärgsdonatorer, till exempel National Marrow Donor Program i USA Människor som skulle vilja testas för en specifik familjemedlem eller vän utan att gå med i någon av benmärgsregisterdatabankerna kan kontakta ett privat HLA -testlaboratorium och testas med ett blodprov eller munpropp för att se om de kan matcha. Ett " frälsarsyskon " kan avsiktligt väljas ut genom genetisk diagnos före implantation för att matcha ett barn både vad gäller HLA -typ och fri från uppenbar ärftlig störning. Allogena transplantationer utförs också med hjälp av navelsträngen blod som källa för stamceller. I allmänhet, genom att transfusera friska stamceller till mottagarens blodomlopp för att reformera ett hälsosamt immunsystem, verkar allogena HSCT förbättra chanserna för botande eller långvarig remission när de omedelbara transplantationsrelaterade komplikationerna är lösta.

En kompatibel givare hittas genom att göra ytterligare HLA -tester från potentiella givares blod. HLA -generna faller i två kategorier (typ I och II). I allmänhet ökar överensstämmelsen mellan typ-I-generna (dvs HLA-A , HLA-B eller HLA-C ) risken för transplantatavstötning. En felaktig matchning av en HLA typ II-gen (dvs HLA-DR eller HLA-DQB1 ) ökar risken för transplantat-mot-värd-sjukdom. Dessutom är en genetisk obalans så liten som ett enda DNA -baspar signifikant, så perfekta matchningar kräver kunskap om den exakta DNA -sekvensen för dessa gener för både givare och mottagare. Ledande transplantationscenter utför för närvarande tester för alla fem av dessa HLA-gener innan de deklarerar att en givare och mottagare är HLA-identiska.

Ras och etnicitet är kända för att spela en viktig roll i donatorrekryteringsdrivningar, eftersom medlemmar i samma etniska grupp är mer benägna att ha matchande gener, inklusive generna för HLA.

Från och med 2013 har minst två kommersialiserade allogena cellterapier utvecklats, Prochymal och Cartistem .

Källor och lagring av celler

Att begränsa riskerna för transplanterade stamceller avstötning eller av svår transplantat-mot-värdsjukdom i allogen HSCT, bör donatorn företrädesvis ha samma HLA-typning som mottagare. Cirka 25 till 30% av allogena HSCT-mottagare har ett HLA-identiskt syskon. Även så kallade "perfekta matchningar" kan ha felaktiga mindre alleler som bidrar till transplantat-mot-värd-sjukdom.

Benmärg

Benmärgsskörd

Vid en benmärgstransplantation avlägsnas HSC: erna från ett stort ben hos givaren, vanligtvis bäckenet , genom en stor nål som når mitten av benet. Tekniken kallas benmärgsskörd och utförs under lokal eller generell anestesi .

Perifera blodstamceller

Huvudartikel: Perifer stamcellstransplantation
Perifera blodstamceller

Perifera blodstamceller är nu den vanligaste källan till stamceller för HSCT. De samlas upp från blodet genom en process som kallas aferes . Givarens blod tas ut genom en steril nål i ena armen och passerar genom en maskin som tar bort vita blodkroppar . De röda blodkropparna återförs till givaren. Perifer stamcellsutbyte ökar med dagliga subkutana injektioner av granulocytkolonistimulerande faktor , som tjänar till att mobilisera stamceller från givarens benmärg in i den perifera cirkulationen.

Amnionvätska

Det är möjligt att extrahera stamceller från fostervatten för både autolog och heterolog användning vid förlossningen.

Navelsträngsblod

Navelsträngsblod erhålls när en mamma donerar sitt barns navelsträng och moderkaka efter födseln. Sladdblod har en högre koncentration av HSC än normalt i vuxenblod, men den lilla mängden blod som erhålls från navelsträngen (vanligtvis cirka 50 ml) gör det mer lämpligt för transplantation till små barn än till vuxna. Nyare tekniker som använder ex vivo -utvidgning av navelsträngsblodsenheter eller användning av två strängblodsenheter från olika givare gör att blodtransplantationer kan användas hos vuxna.

Strängblod kan skördas från navelsträngen hos ett barn som föds efter förimplantation genetisk diagnos för HLA -matchning (se PGD ​​för HLA -matchning ) för att donera till ett sjukt syskon som kräver HSCT.

Förvaring av HSC

Till skillnad från andra organ kan benmärgsceller frysas ( kryokonserveras ) under långa perioder utan att skada för många celler. Detta är en nödvändighet med autologa HSC eftersom cellerna måste skördas från mottagarmånaderna före transplantationsbehandlingen. När det gäller allogena transplantationer föredras färska HSC för att undvika cellförlust som kan uppstå under frysnings- och upptiningsprocessen. Allogent navelsträngsblod lagras fryst i en blodtransbank eftersom det endast kan erhållas vid förlossningen . För att kryokonservera HSC måste ett konserveringsmedel, dimetylsulfoxid , tillsättas och cellerna måste kylas mycket långsamt i en frys med kontrollerad hastighet för att förhindra osmotisk cellskada under iskristallbildning. HSC kan lagras i flera år i en frysskåp, som vanligtvis använder flytande kväve .

Konditioneringsregimer

Myeloablativ

Kemoterapin eller bestrålningen som ges omedelbart före en transplantation kallas konditioneringsregimen, vars syfte är att hjälpa till att utrota patientens sjukdom före infusion av HSC och att undertrycka immunreaktioner. Benmärgen kan ableras (förstöras) med dosnivåer som orsakar minimal skada på andra vävnader. Vid allogena transplantationer används konventionellt en kombination av cyklofosfamid med total kroppsbestrålning . Denna behandling har också en immunsuppressiv effekt som förhindrar avstötning av HSC genom mottagarens immunsystem . Post-transplantationsprognosen inkluderar ofta akut och kronisk transplantat-mot-värd-sjukdom som kan vara livshotande. I vissa leukemier kan detta dock sammanfalla med skydd mot canceråterfall på grund av transplantat-mot-tumöreffekten . Autologa transplantationer kan också använda liknande konditioneringsregimer, men många andra kemoterapikombinationer kan användas beroende på typ av sjukdom.

Icke -myeloablativ

En nyare behandlingsmetod, icke-myeloablativ allogen transplantation, även kallad reducerad intensitetskonditionering (RIC), använder doser av kemoterapi och strålning för låg för att utrota alla benmärgsceller hos mottagaren. Istället löper icke-myeloablativa transplantationer lägre risker för allvarliga infektioner och transplantationsrelaterad dödlighet samtidigt som de förlitar sig på transplantat kontra tumöreffekt för att motstå den inneboende ökade risken för canceråterfall. Även om de kräver höga doser av immunsuppressiva medel i de tidiga behandlingsstadierna är dessa doser betydligt mindre än för konventionella transplantationer. Detta leder till ett tillstånd av blandad chimerism tidigt efter transplantationen där både mottagare och donator HSC sameksisterar i benmärgsutrymmet.

Minskande doser av immunsuppressiv terapi tillåter sedan donator T-celler att utrota de återstående mottagarens HSC och inducera transplantat-mot-tumöreffekten. Denna effekt åtföljs ofta av mild transplantat-mot-värd-sjukdom, vars utseende ofta är en surrogatmarkör för uppkomsten av den önskvärda transplantatet kontra tumöreffekten, och fungerar också som en signal för att fastställa en lämplig dosnivå för långvarig behandling med låga nivåer av immunsuppressiva medel.

På grund av deras skonsammare konditioneringsregimer är dessa transplantationer förknippade med en lägre risk för transplantationsrelaterad dödlighet, så tillåt patienter som anses vara för höga för konventionell allogen HSCT att genomgå potentiellt kurativ behandling för sin sjukdom. Den optimala konditioneringsstrategin för varje sjukdom och mottagare har inte fastställts fullt ut, men RIC kan användas för äldre patienter som är olämpliga för myeloablativa behandlingar, för vilka en högre risk för cancerfall kan vara acceptabel.

Engraftment

Efter flera veckors tillväxt i benmärgen är expansion av HSC och deras avkomma tillräcklig för att normalisera antalet blodkroppar och återinföra immunsystemet. Avkomman till givarhärledda HSC har dokumenterats för att fylla många olika organ hos mottagaren, inklusive hjärta , lever och muskler , och dessa celler hade föreslagits ha förmågan att regenerera skadad vävnad i dessa organ. Ny forskning har emellertid visat att sådan otrohet till släktlinjen inte förekommer som ett normalt fenomen.

Chimerismövervakning är en metod för att övervaka balansen mellan patientens egna stamceller och de nya stamcellerna från en donator. I de fall där patientens egna stamceller ökar i antal efter behandlingen, kan behandlingen eventuellt inte ha fungerat som avsett.

Komplikationer

HSCT är förknippat med en hög behandlingsrelaterad dödlighet hos mottagaren, vilket begränsar dess användning till tillstånd som i sig är livshotande. (Ett års överlevnadsfrekvens har uppskattats till ungefär 60%, även om denna siffra inkluderar dödsfall från den underliggande sjukdomen, liksom från transplantationsförfarandet.) Större komplikationer inkluderar veno-ocklusiv sjukdom , mukosit , infektioner ( sepsis ), transplantat-mot-värd-sjukdom och utveckling av nya maligniteter .

Infektion

Benmärgstransplantation kräver vanligtvis att mottagarens egen benmärg förstörs (myeloablation). Före administrering av nya celler (engraftment) kan patienter gå i flera veckor utan märkbart antal vita blodkroppar för att bekämpa infektion . Detta sätter en patient i hög risk för infektioner, sepsis och septisk chock , trots profylaktiska antibiotika . Dock antivirala läkemedel , såsom acyklovir och valacyclovir , är ganska effektiva vid förhindrande av HSCT relaterade utbrott av herpetisk infektion hos seropositiva patienter. De immunsuppressiva medlen som används vid allogena transplantationer för förebyggande eller behandling av transplantat-mot-värd-sjukdom ökar ytterligare risken för opportunistisk infektion . Immunsuppressiva läkemedel ges i minst 6 månader efter en transplantation, eller mycket längre om det behövs för behandling av transplantat-mot-värd-sjukdom. Transplantationspatienter tappar sin förvärvade immunitet, till exempel immunitet mot barnsjukdomar som mässling eller polio . Så måste transplantationspatienter behandlas igen med barnvacciner när de är avstängda immunosuppressiva läkemedel.

Veno-ocklusiv sjukdom

Allvarlig leverskada kan bero på hepatisk veno-ocklusiv sjukdom (VOD), nyligen kallad sinusformat obstruktionssyndrom (SOS). Förhöjda nivåer av bilirubin , hepatomegali och vätskeretention är kliniska kännetecken för detta tillstånd. Uppskattningen av den generaliserade cellulära skadan och obstruktionen i levervenens bihålor är nu större. Svåra fall av SOS är förknippade med en hög dödlighet. Antikoagulantia eller defibrotid kan vara effektiva för att minska svårighetsgraden av VOD men kan också öka blödningskomplikationer. Ursodiol har visat sig hjälpa till att förebygga VOD, förmodligen genom att underlätta flödet av galla .

Mukosit

Skadan i slemhinnan i munnen och halsen är en vanlig regimrelaterad toxicitet efter ablativa HSCT-behandlingar. Det är vanligtvis inte livshotande, men är mycket smärtsamt och förhindrar att äta och dricka. Mucosit behandlas med smärtstillande läkemedel plus intravenösa infusioner för att förhindra uttorkning och undernäring.

Hemorragisk cystit

Blåsans slemhinnefoder påverkas hos cirka 5% av barnen som genomgår HSCT. Detta orsakar hematuri (blod i urinen), frekvent urinering, buksmärtor och trombocytopeni .

Ymp-mot-värd-sjukdom

Huvudartikel: Graft-mot-värd-sjukdom

Graft-versus-host-sjukdom (GvHD) är en inflammatorisk sjukdom som är unik för allogen transplantation. Det är en attack av den "nya" benmärgens immunceller mot mottagarens vävnader. Detta kan inträffa även om givaren och mottagaren är HLA-identiska eftersom immunsystemet fortfarande kan känna igen andra skillnader mellan deras vävnader. Det kallas lämpligen transplantat-mot-värdsjukdom eftersom benmärgstransplantation är det enda transplantationsförfarandet där de transplanterade cellerna måste acceptera kroppen snarare än kroppen som accepterar de nya cellerna.

Akut GvHD inträffar vanligtvis under de första 3 månaderna efter transplantationen och kan involvera hud , tarm eller lever . Kortikosteroider med hög dos , såsom prednison , är en standardbehandling, men denna immunsuppressiva behandling leder ofta till dödliga infektioner. Kronisk GvHD kan också utvecklas efter allogen transplantation. Det är den huvudsakliga källan till sena behandlingsrelaterade komplikationer, även om det mindre ofta leder till döden. Förutom inflammation kan kronisk GvHD leda till utveckling av fibros eller ärrvävnad, liknande sklerodermi ; det kan orsaka funktionshinder och kräva långvarig immunsuppressiv behandling. GvHD medieras vanligtvis av T -celler, som reagerar på främmande peptider som presenteras på värdens stora histokompatibilitetskomplex .

Ytterligare forskning behövs för att avgöra om mesenkymala stromaceller kan användas för profylax och behandling av GvHD.

Graft-mot-tumör-effekt

Huvudartikel: Graft-mot-tumör-effekt

Graft-mot-tumör-effekt (GVT), eller "transplantat kontra leukemi", är effekten den fördelaktiga aspekten av GvHD-fenomenet. Till exempel tenderar HSCT -patienter med antingen akut, eller i synnerhet kronisk, GvHD efter en allogen transplantation att ha en lägre risk för canceråterfall. Detta beror på en terapeutisk immunreaktion av de ympade donator T -lymfocyterna mot mottagarens sjuka benmärg. Denna lägre återfallshastighet står för den ökade framgångsfrekvensen för allogena transplantationer, jämfört med transplantationer från enäggstvillingar, och indikerar att allogen HSCT är en form av immunterapi. GVT är den största fördelen med transplantationer som inte använder de högsta immunsuppressiva behandlingarna.

Graft kontra tumör är främst fördelaktig vid sjukdomar med långsam utveckling, t.ex. kronisk leukemi, låggradigt lymfom och i vissa fall multipelt myelom, men är mindre effektivt vid snabbt växande akuta leukemier.

Om cancer återfaller efter HSCT kan ytterligare en transplantation utföras som ger patienten en större mängd donator vita blodkroppar ( donatorlymfocytinfusion ).

Maligniteter

Patienter efter HSCT löper högre risk för oralt karcinom . Post-HSCT oral cancer kan ha ett mer aggressivt beteende med sämre prognos, jämfört med oral cancer hos patienter som inte är HSCT.

En metaanalys visade att risken för sekundär cancer som bencancer , huvud- och halscancer och melanom , med standardiserade incidensförhållanden på 10,04 (3,48–16,61), 6,35 (4,76–7,93) och 3,52 (2,65–4,39) respektive ökade signifikant efter HSCT. Så diagnostiska tester för dessa cancerformer bör ingå i screeningprogrammen för dessa patienter för förebyggande och tidig upptäckt av dessa cancerformer.

Prognos

Prognosen för HSCT varierar mycket beroende på sjukdomstyp, stadium, stamcellskälla, HLA-matchad status (för allogen HSCT) och konditioneringsregim. En transplantation erbjuder en möjlighet till bot eller långvarig remission om de inneboende komplikationerna av transplantat kontra värdsjukdom, immunsuppressiva behandlingar och spektrumet av opportunistiska infektioner kan överlevas. Under de senaste åren har överlevnadsgraden successivt förbättrats i nästan alla populationer och delpopulationer som får transplantationer.

Dödligheten för allogen stamcellstransplantation kan uppskattas med hjälp av prediktionsmodellen skapad av Sorror et al ., Med hjälp av Hematopoietic Cell Transplantation-Specific Comorbidity Index (HCT-CI). HCT-CI härleddes och validerades av utredare vid Fred Hutchinson Cancer Research Center i USA HCT-CI modifierar och lägger till ett väl validerat komorbiditetsindex, Charlson comorbidity index (CCI) (Charlson, et al .) The CCI tillämpades tidigare på patienter som genomgår allogen HCT, men verkar ge mindre överlevnadsprognoser och diskriminering än HCT-CI-poängsystemet.

Risker för givare

Riskerna med en komplikation beror på patientens egenskaper, vårdgivare och aferesproceduren och den kolonistimulerande faktorn som används ( G-CSF ). G-CSF-läkemedel inkluderar filgrastim (Neupogen, Neulasta) och lenograstim (Graslopin).

Narkotikarisker

Filgrastim doseras vanligtvis i 10 mikrogram/kg -nivån i 4-5 dagar under skörd av stamceller. De dokumenterade biverkningarna av filgrastim inkluderar mjältbrott , akut andningssyndrom , alveolär blödning och allergiska reaktioner (uppträder vanligen under de första 30 minuterna). Dessutom sjunker trombocyt- och hemoglobinnivåerna efter proceduren och återgår inte till det normala förrän efter en månad.

Frågan om geriatrik (patienter över 65) reagerar på samma sätt som patienter under 65 år har inte undersökts tillräckligt. Koagulationsproblem och inflammation i aterosklerotiska plack är kända för att uppstå som ett resultat av G-CSF-injektion. G-CSF har också beskrivits för att inducera genetiska förändringar i agranulocyter hos normala givare. Det finns inga statistiskt signifikanta bevis varken för eller emot hypotesen att myelodysplasi (MDS) eller akut myeloisk leukemi (AML) kan induceras av G-CSF hos mottagliga individer.

Åtkomstrisker

Blod tas från en perifer ven hos en majoritet av patienterna, men en central linje till hals-, subklavian- och lårbensvenerna kan användas. Biverkningar under aferes upplevdes hos 20% av kvinnorna och 8% av männen, dessa biverkningar bestod främst av domningar/stickningar, flera linjeförsök och illamående.

Kliniska observationer

En studie med 2 408 givare (i åldern 18–60 år) indikerade att benvärk (främst rygg och höfter) som ett resultat av filgrastim -behandling observeras hos 80% av givarna. Donation rekommenderas inte för personer med en historia av ryggont. Andra symptom som observerats hos mer än 40 procent av givarna inkluderar muskelsmärta, huvudvärk, trötthet och sömnsvårigheter. Dessa symtom återvände alla till baslinjen 1 månad efter donation hos majoriteten av patienterna.

I en metastudie som innehåller data från 377 givare rapporterade 44% av patienterna att de hade negativa biverkningar efter perifert blod-HSCT. Biverkningar inkluderade smärta före insamlingsproceduren som ett resultat av G-CSF-injektioner och generaliserad skelettsmärta efter proceduren, trötthet och minskad energi.

Svåra reaktioner

En studie som undersökte 2 408 givare fann att allvarliga biverkningar (som kräver långvarig sjukhusvistelse) inträffade hos 15 givare (med en hastighet av 0,6%), även om ingen av dessa händelser var dödlig. Givare observerades inte ha högre cancer än normalt med upp till 4-8 års uppföljning. En studie baserad på en undersökning bland medicinska team omfattade cirka 24 000 HSCT -fall perifert blod mellan 1993 och 2005 och fann en allvarlig kardiovaskulär biverkningsfrekvens på cirka en av 1500. Denna studie rapporterade en kardiovaskulärrelaterad dödsrisk inom de första 30 dagarna av HSCT på cirka två av 10 000.

Historia

År 1939 fick en kvinna med aplastisk anemi den första mänskliga benmärgstransfusionen. Denna patient fick regelbundna blodtransfusioner, och ett försök gjordes att öka hennes leukocyt- och trombocytantal genom intravenös benmärgsinjektion utan oväntad reaktion.

Stamcellstransplantation var banbrytande med hjälp av benmärgsbaserade stamceller av ett team vid Fred Hutchinson Cancer Research Center från 1950-talet till 1970-talet under ledning av E. Donnall Thomas , vars arbete senare erkändes med ett Nobelpris i fysiologi eller medicin . Thomas arbete visade att benmärgsceller infunderade intravenöst kunde återbefolka benmärgen och producera nya blodkroppar. Hans arbete minskade också sannolikheten för att utveckla en livshotande transplantat-mot-värd-sjukdom. I samarbete med Eloise Giblett , professor vid University of Washington , upptäckte han genetiska markörer som kunde bekräfta givarmatchningar.

Den första läkaren som utförde en framgångsrik mänsklig benmärgstransplantation på en annan sjukdom än cancer var Robert A. Good vid University of Minnesota 1968. År 1975 utförde John Kersey, även han vid University of Minnesota, den första framgångsrika ben- märgtransplantation för att bota lymfom. Hans patient, en 16-årig pojke, är idag den längsta levande lymfomtransplantatöverlevaren.

Givarregistrering och rekrytering

I slutet av 2012 hade 20,2 miljoner människor registrerat sin vilja att vara benmärgsgivare med ett av de 67 registren från 49 länder som deltog i Benmärgsgivare världen över . Omkring 17,9 miljoner av dessa registrerade givare hade ABDR -typat, vilket möjliggjorde enkel matchning. Ytterligare 561 000 navelblodsenheter hade mottagits av en av 46 nätsblodbanker från 30 deltagande länder. Det högsta totala antalet benmärgsgivare som registrerades var de från USA (8,0 miljoner) och det högsta antalet per capita var från Cypern (15,4% av befolkningen).

Inom USA är rasminoritetsgrupper minst troliga att registreras, så det är minst troligt att de hittar en potentiellt livräddande match. År 1990 kunde bara sex afroamerikaner hitta en benmärgsmatch, och alla sex hade gemensamma europeiska genetiska signaturer.

Afrikaner är mer genetiskt varierade än människor av europeisk härkomst, vilket innebär att fler registreringar behövs för att hitta en matchning. Benmärg och blodtrådsbanker finns i Sydafrika , och ett nytt program börjar i Nigeria . Många människor som tillhör olika raser uppmanas att donera eftersom brist på givare finns i afrikanska, blandade, latinska, aboriginska och många andra samhällen.

Två register i USA rekryterar icke -relaterade allogena givare: NMDP eller Be the Match och Gift of Life Marrow Registry .

Forskning

HIV

År 2007 ett team av läkare i Berlin, Tyskland, inklusive Gero Hütter , utförde en stamcells transplantation för leukemi patienten Timothy Ray Brown , som också var HIV -positiva. Från 60 matchande givare valde de en [CCR5] -A32 homozygot individ med två genetiska kopior av en sällsynt variant av en cellytreceptor . Denna genetiska egenskap ger resistens mot HIV -infektion genom att blockera infästning av HIV till cellen. Ungefär en av 1000 människor med europeisk härkomst har denna ärftliga mutation , men den är sällsynt i andra populationer. Transplantationen upprepades ett år senare efter ett leukemiåterfall. Över tre år efter den första transplantationen, och trots att antiretroviral behandling avbryts , kan forskare inte upptäcka hiv i transplantatmottagarens blod eller i olika biopsier av hans vävnader. Nivåerna av HIV-specifika antikroppar har också minskat, vilket har lett till spekulationer om att patienten kan ha blivit funktionellt botad från HIV, men forskare betonar att detta är ett ovanligt fall. Potentiellt dödliga transplantationskomplikationer ("Berlin-patienten" led av transplantat-mot-värd-sjukdom och leukoencefalopati ) innebär att ingreppet inte kan utföras hos andra med hiv, även om tillräckligt många lämpliga givare hittades.

År 2012 rapporterade Daniel Kuritzkes resultat av två stamcellstransplantationer hos patienter med HIV. De använde dock inte givare med Δ32 -radering. Efter deras transplantationsprocedurer sattes båda på antiretrovirala terapier, under vilka ingen av dem visade spår av HIV i blodplasma och renade CD4 + T -celler med en känslig odlingsmetod (mindre än 3 kopior/ml). Viruset upptäcktes återigen hos båda patienterna en tid efter avslutad behandling.

År 2019 blev en brittisk man den andra som rensades från hiv efter att ha fått en benmärgstransplantation från en virusresistent (Δ32) donator. Denna patient kallas "London -patienten" (en referens till den berömda Berlin -patienten).

Multipel skleros

Sedan McAllisters rapport från 1997 om en patient med multipel skleros (MS) som fick benmärgstransplantation för CML har över 600 rapporter publicerats som beskriver HSCT som framför allt utförts för MS. Dessa har visat sig "minska eller eliminera pågående kliniska återfall, stoppa ytterligare progression och minska handikappbördan hos vissa patienter" som har aggressiv, mycket aktiv MS, "i frånvaro av kronisk behandling med sjukdomsmodifierande medel". En randomiserad klinisk prövning med 110 patienter visade att HSCT signifikant förlängde tiden till sjukdomsprogression jämfört med sjukdomsmodifierande behandling. Långsiktigt utfall hos patienter med svår sjukdom har visat att fullständig sjukdomsförlust efter HSCT är möjlig.

Andra autoimmuna neurologiska sjukdomar

HSCT kan också användas för behandling av utvalda, allvarliga fall av andra autoimmuna neurologiska sjukdomar som neuromyelitis optica , kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati och myasthenia gravis .

Referenser

Vidare läsning

externa länkar